La relación médico-paciente

Resumen
Se presenta una revisión de los distintos aspectos de las relaciones interpersonales con las particularidades especificas que tienen lugar entre el médico, el paciente y familiar y los cambios que ha experimentado esta relación a través del tiempo. Se definen sus características y clasificación en activa-pasiva, cooperativa guiada y de participación mutua. Se detallan las diferentes etapas y la importancia de cada una de ellas, así como las deficiencias mas frecuentes. Se refleja lo que esta ocurriendo en países capitalistas con sistema neoliberal, donde la salud esta en manos de empresas privadas y seguros, que convierten los servicios médicos en una forma mas de comercio. Por último, se comenta el impacto del desarrollo tecnológico de los años actuales, tanto en sus aspectos positivos como negativos.

Palabras clave: Ética, relación médico-paciente, atención médica, practica clínica.

Introducción
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de caracter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el médico y su paciente, en la cual el médico en su condición de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible,1 pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención médica.2 Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre los hombres,desde la mentalidad magica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales.3
Las características del médico en esta interrelación las resumió Hipócrates hace mas de 2000 años cuando consideró que el médico debía reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabiduría, humanidad y probidad.
Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parametros establecidos por Pedro Lain Entralgo: 4

Saber ponerse en el lugar del otro.
Sentir como el o ella.
Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.
De acuerdo con esta introducción se puede definir la relación médico-paciente (RMP) como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud.1
Difícilmente esta relación humanitaria puede estar presente si el médico no establece con el enfermo una relación temporal, psicológica, manual, profunda, solidaria y profesional. Jamas pudiera ser una relación interpersonal a través de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un contexto humano.5
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la mas utilizada por su sentido practico es aquella que establece tres formas distintas.6
Relación activo-pasiva.
Relación de cooperación guiada.

Relación de participación mutua.
La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación mas participativa,como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón.
La relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que estan en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.
La relación de participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad.
Aspectos relevantes de la relación médico paciente
El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con el paciente debe estar caracterizada por
El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto contenido social.
La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.
Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana como es promover o restablecer la salud.
Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.
Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrogénicas.
Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las características personales del médico y del paciente. Por parte del médico, es fundamental que conozca su caracter, sus debilidades, su nivel de información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuandodebe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social.8
Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los objetivos que persigue el paciente, el estado afectivo de ambos y la posición de cada uno. El médico como profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posición de superioridad, por lo que el médico debe con su actuación equilibrar esta situación. Otro aspecto fundamental en la RMP lo constituye las vías de comunicación. Esta comunicación puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen físico y por último el instrumental utilizado como complemento.
El Dr. Ricardo Gonzalez propone diferentes etapas en el curso de la entrevista médica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relación médico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros).1 Estas etapas son las siguientes:
Recepción. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significación, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro.
Identificación. La toma de los datos de identidad conducido habilmente permiten conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características sociodemograficas.
Interrogatorio. Esta es la etapa mas importante de la RMP. Elinterrogatorio constituye uno de los aspectos mas difíciles de la historia clínica y el que requiere mas tiempo, capacidad y dedicación. Inicialmente el paciente expresara libremente su sintomatología sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al medico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente.
En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las deficiencias cometidas por médicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los múltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.9
Examen físico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y dedicación, el examen físico resulta también de suma importancia. Debe tener un orden sistematico, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u órgano que se sospeche sea él mas afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas.
Investigaciones complementarias. Es deber del médico explicar las investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia.
Información final. El ultimo paso, que no por ser el último deja de ser importante, lo constituye la información al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunión al alta en el caso del ingresado,donde debe explicarse con detalle cual es el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.
Tanto la información insuficiente como su exageración pueden ser causa de iatrogenia. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cual es su pronóstico.
Este es un aspecto muy delicado que el médico tiene que manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la información

El médico como educador.
Roles y virtudes del médico

El médico desemeña diversos roles en su quehacer profesional. Como
señala el Dr. A. Goic en su libro 'El Fin de la Medicina' (2002), entre los
roles mas relevantes del médico (principalmente clínico) estan el de
entrevistador, diagnosticador, terapeuta, estudiante y educador.

El médico como entrevistador. En la inmensa mayoría de los casos, para
percatarse de las dolencias del enfermo, el médico tiene que apoyarse en su
mundo subjetivo: escuchar las expresiones verbales y percibir las
expresiones no-verbales de su relato. Sólo el paciente puede decimos qué
es lo que lo perturba, tal como él lo percibe y en su lenguaje, y es a
partir de su relato que se pone en marcha todo el proceso intelectual del
diagnóstico. Por eso es que, un primer rol del médico, es ser un fino
entrevistador, y, junto con ello, escuchar con atención y observar con
perspicacia. Para ello debe conocer el proceso de comunicación humana y los
factores que la favorecen o perturban y poseerhabilidades para extraer de
su entrevista con el enfermo los datos que le permitan orientarse en el
diagnóstico. Esto incluye no sólo la obtención de antecedentes respecto de
los síntomas somaticos que aquejan al enfermo, sino que también de los
síntomas emocionales que lo perturban y que pueden estar en la raíz del
síntoma por el que consulta; de ahí que la investigación de la personalidad
del paciente es un elemento fundamental para el diagnóstico.

El médico como diagnosticador. Para ejercer su rol de diagnosticador, el
médico tiene que conocer ampliamente la patología, tanto somatica como
psicológica, saber cuales son los síntomas específicos y sus
características y la combinación de síntomas que definen una determinada
enfermedad y cuales son manifestaciones inespecíficas, comunes a muchas
enfermedades. Ademas, cual es la combinación de síntomas que distinguen
una enfermedad de otra, lo que lo introduce en el campo del diagnóstico
diferencial de las enfermedades. Igualmente, debe ser un examinador experto
y minucioso, de modo que pueda extraer otros datos, ahora de caracter
objetivo, que complementan la historia clínica y ayudan a la formulación
diagnóstico. Es su obligación, conocer la batería de examenes de
laboratorio y exploraciones diagnósticos disponibles, sus indicaciones y
riesgos, con el fin de proceder a solicitar los que sean pertinentes, para
confirmar o aclarar el diagnóstico tentativo que ha formulado. Por último
conociendo las limitaciones que los examenes tienen, ser habil parainterpretar los resultados de esos examenes y exploraciones a la luz del
cuadro clínico del enfermo.

El médico como terapeuta. El médico es fundamentalmente terapeuta pues en
último término, todo lo que el médico hace esta dirigido al tratamiento del
enfermo. Es claro que no hacemos diagnósticos para solazamos de nuestra
habilidad y conocimientos, sino para esforzamos por curar al paciente. El
diagnóstico es un pre-requisito del tratamiento; sin embargo, es sólo un
instrumento valioso, indispensable para decidir el tratamiento, pero
instrumento al fin. Para ser un buen terapeuta, el médico debe poseer
amplio conocimiento de toda la gama de herramientas terapéuticas de que
dispone hoy la medicina, no sólo las de orden medicamentoso -específicas y
sintomaticas-, sino que también las relativas al reposo, la dieta, la
terapia psicológica y física. Las características de su personalidad y
conductas, su paciencia, calidez y acogida, son igualmente factores
terapéuticos muy valiosos. Según Goic, no esta demas subrayar que el rol
terapéutico del médico se extiende hasta las fronteras mismas de la muerte.
El cuidado del enfermo terminal, que esta viviendo el momento final de su
existencia, pone a prueba la idoneidad, buen juicio y compasión del médico.
Es sugestivo constatar que la palabra «théraps», de origen anatolio
significa cuidador y servidor. En efecto, la misión del médico como
terapeuta es servir a su enfermo y cuidarlo.

El médico como estudiante. El médico no sólo es un escolar en la Escuela
demedicina sino que tiene que serlo a lo largo de toda su vida profesional
activa, con el fin de mantener al día sus conocimientos. No podemos
olvidar que en la escuela de medicina sólo se entregan los conocimientos y
destrezas fundamentales para iniciarse en la practica de la profesión. La
formación se completa mediante el estudio permanente y la experiencia. La
lectura crítica de la literatura médica, la asistencia a cursos, seminarios
o talleres de actualización y la participación activa en congresos médicos
y en las sociedades científicas y profesionales, contribuyen al
perfeccionamiento del médico y a mantener alerta su mente y su espíritu
para servir mejor a sus pacientes. Por su decisiva importancia en el
perfeccionamiento profesional, la denominada educación continua debe formar
parte del habito de los médicos e inculcarse tempranamente en la escuela de
medicina.

El médico como educador. Le corresponde al médico, en primer lugar, educar
a su paciente sobre la naturaleza de su enfermedad; las medidas posibles
para sanarse, el pronóstico de su afección y los estilos de vida que puede
adoptar para evitar que se agrave la afección que padece y evitar que
enferme nuevamente. También educar a la familia, para que sepa cuidar de su
enfermo y prevenir la recaída de la enfermedad, así como estimular habitos
familiares positivos con el fin de conservar y mejorar la salud. Le es
propio, también, ser un educador de la comunidad en todo aquello que
promueva la -salud y el bienestar. Goic añade que un rol educadortambién
importante es el que le corresponde desempeñar respecto a sus pares y a los
estudiantes de medicina, esté o no vinculado a instituciones de educación
formal. La medicina se aprende a través de una cadena ininterrumpida de
enseñanza de conocimientos, habilidades y actitudes transmitida por los
propios médicos. Es obvio, que los médicos aprendemos de otros médicos que
nos han antecedido generacionalmente. Esta labor educativa del médico la
debe ejercer, no sólo en los ambientes universitarios, sino que en
cualquier hospital o consultorio donde se desempeñe, por modesto o alejado
de los grandes centros que sea, sin esperar otro reconocimiento que la
conciencia de estar cumpliendo con una exigencia de su profesión. Es
también una obligación médica extender la educación al personal
profesional, técnico o de servicio, con el cual se relaciona.

Cual sea el campo laboral que elija el médico, tendra una
responsabilidad social educadora. Esto esta vinculado a su rol profesional
específico y a su caracter de líder social. El médico educa al ofrecer
información al paciente (sobre su enfermedad, alternativas de tratamientos
riesgos y efectos segundarios etc), al dialogar y favorecer su
participación en la toma de decisiones médicas, al discernir junto a él lo
que es mas conveniente para su situación particular y al fomentar su
responsabilidad en el cuidado de su salud. El reconocimiento de que los
pacientes disponen cada vez mas de medios de información alternativos (por
ejemplo internet, TV etc) y autilizar métodos no tradicionales de
tratamiento implica un nuevo desafío educador en tanto ya no sólo implica
ofrecer un 'saber' sino lograr evaluar la información disponible, negociar
y ofrecer el mejor consejo según los valores y actitudes personales del
paciente. Como líder social, el médico ejerce su rol educador también en
otro sentido pues constituye un modelo todo el tiempo y no sólo para los
demas miembros del equipo de salud donde habitualmente le corresponde
asumir un rol de liderazgo. Se ha de reconocer la fuerza e impacto que
tiene la palabra y el comportamiento del médico para su paciente, familia y
el grupo social en general. En la relación con el paciente y su
comunicación, el médico actúa constantemente (y no siempre consciente o
voluntariamente) como modelo para los demas. Al ejercer sus diversos roles
de entrevistador, diagnosticador y estudiante y al relacionarse con sus
colegas y el equipo de salud el médico desempeña esta función social. El
efecto que esto tenga dependera en última instancia de la persona que ha
llegado a ser el médico en su vida.

Siguiendo nuevamente a Goic (2000) el médico debe poseer atributos
personales que sean concordantes con la prosecución del propósito de la
medicina, cual es, cuidar de la salud y procurar el bienestar humanos, es
decir, prestar un servicio al prójimo. En otras palabras, es difícil o
talvez imposible que una persona ejecute un acto de bien aisladamente, en
tanto que sus otros actos cotidianos propenden al mal. El sanar a los
enfermos, porlo tanto, no es un acto aislado del médico en su condición de
tal, sino que se sitúa en el marco mas amplio de su personalidad moral y
los habitos personales que facilitan la practica de actos buenos.

En este contexto Goic (2000) se pregunta por las virtudes que permiten al
médico ejecutar sus diversos roles. En su reflexión Goic (2000) parte con
la escuela hipocratica donde se sostenía que el médico puede y debe ser
sabio para ser buen médico. Esta sabiduría incluye el desprendimiento, la
modestia, la dignidad, prestigio, juicio, calma, capacidad de réplica
integridad, lenguaje sentencioso, conocimiento de lo que es útil y
necesario para la vida, rechazo de la impureza, alejamiento de la
superstición, excelencia divina. Como señala Goic este constituye un
abrumador catalogo de virtudes. Si bien, obviamente no es facil distinguir
aquellas cualidades que parecen ser mas pertinentes a la condición médica
señala que las siguientes probablemente resuman las principales: idoneidad,
responsabilidad, honestidad, compasión y prudencia.

Idoneidad. Esto se refiere a que el médico sea competente y posea las
aptitudes necesarias para ejercer su oficio. Ciertamente, poco se lograría
si un médico fuese respetuoso, cortés y amable con sus pacientes pero
ignorante de su oficio y, en consecuencia, estuviera impedido de formular
un diagnóstico correcto y de prestar una ayuda terapéutica efectiva. Esta
obligación profesional y ética, también alcanza a los estudiantes en la
etapa de su formación como médicos. Por eso,es perentorio que el médico
posea los conocimientos, habilidades y destrezas propias de su profesión y
las mantenga vigentes a través del estudio y la reflexión crítica de la
experiencia que ha acumulado a través de los años. La ignorancia
constituye una vulneración primaria, tanto de la idoneidad como de la ética
profesional.

Responsabilidad. Implica la obligación, primariamente profesional y moral,
y, en ocasiones legal, de responder por su enfermo y- por los actos que
lleva a cabo en el ejercicio de su acción médica. Yo, como médico
responsable, lo soy en la medida que asumo plenamente el cuidado de un
paciente que ha requerido mis servicios profesionales en un acto de
confianza en mí. Esto significa guiar el diagnóstico y tratamiento
mantener con él un vínculo aun cuando lo derive a un especialista, asumir
las complicaciones o vicisitudes de la evolución, no abandonarlo
intempestivamente y acompañarlo en su muerte si llegara a ocurrir. La
responsabilidad profesional es, dijimos, el otro nombre de la ética.

Honestidad. El paciente y la sociedad esperan que el médico sea una
persona recta, honrada, proba y justa y que, en cada uno de sus actos como
médico y como persona, se exprese esta virtud. La honestidad tiene que
revelarse en todas las acciones médicas: el diagnóstico y tratamiento, la
exploración de laboratorio y la fijación de los honorarios profesionales.
Ademas, en decir la verdad del diagnóstico y pronóstico aunque en ocasiones
prudentemente no se diga toda la verdad, solicitar sólolos examenes
indispensables, así como prescribir únicamente los medicamentos necesarios.

Compasión. Compasión es «padecer con», lo que supone transponer los
límites de nuestra propia individualidad que nos separa irreductiblemente
del que padece y de su sufrimiento. La compasión no es simple sentimiento
de lastima, expresado verbalmente, sino que es acción, como es acción la
propia medicina. Esta disposición espiritual no es incompatible con la
serenidad y objetividad que el médico debe mantener ante su enfermo
especialmente en situaciones de riesgo vital. En efecto, la compasión tiene
en el caso del médico un límite, que es aquel que no le impida mantener un
cierto desprendimiento relativo, una cierta objetividad ante el sufriente
indispensable para que no se nuble su entendimiento ni se inhiba o paralice
su acción médica. Al tiempo que se esfuerza por traspasar su propia
individualidad para compadecerse del otro, la debe retener para que su
acción no se transforme en un simple dolor y llanto compartido con el que
sufre, sino que en acción terapéutica efectiva. En la compasión esta el
fundamento del sentido humanitario, espíritu de servicio público y sentido
social que deben poseer el médico y la medicina. En lenguaje cristiano, la
llamamos caridad, que esta basada en el amor al prójimo.

Humanitarismo. Este es visto como una extensión de la virtud de la
compasión. El humanitarismo es una cualidad que implica para el médico no
sólo la preocupación debida por sus propios enfermos, sino que tambiénpor
el bienestar humano en general, aplicando principios humanitarios en sus
opiniones y acción como miembro ilustrado de la sociedad. Lo podemos
asimilar a la filantropía de los antiguos griegos, es decir, al amor por la
humanidad.

Prudencia. Virtud necesaria para administrar sabiamente el conocimiento de
que el médico dispone. La prudencia es la virtud del sentido de la
realidad y lo prudente es lo conforme a esa realidad; implica el uso
primario y concreto de la inteligencia de un modo flexible, con el fin de
adaptarse a situaciones nuevas. En la practica profesional esto se traduce
en la sensatez del médico para manejar los problemas que enfrenta,
evidenciada en la selección, adaptación y uso habilidoso de sus
conocimientos y destrezas para el alivio o curación de sus enfermos;
ademas, en estar alerta a posibles imprevistos, obrando con cautela y
siendo cuidadoso y previsor. La audacia y temeridad no son compatibles con
una profesión que tiene que lidiar con la vida y la muerte humanas y cuyo
quehacer, ademas, se mueve muchas veces, como señalamos, en la
incertidumbre diagnóstica y terapéutica.

Seguramente a todos nosotros nos gustaría que, estando enfermos, nos
atendiera un médico que fuese a la vez idóneo, responsable, honesto,
compasivo y prudente. Las expectativas individuales y sociales en el
médico son reconocidamente altas, pero al cultivo y ejercicio de estas
cualidades debiera aspirar todo médico, contribuyendo de este modo a
resaltar la nobleza de la profesión y su propia dignidad.