RESUMEN:

Determinar la afectación neuro-muscular, y detectarla precozmente, es la piedra fundamental ante este tipo de pacientes, distinguir los signos y síntomas de una afección neurológica, nos da ventaja en el accionar preventivo a futuras patologías

PALABRAS CLAVE:

Sensibilidad, reflejo, alteración biomecanica, diagnóstico


INTRODUCCIÓN:

Dentro de la gran cantidad de enfermedades neurológicas que se conocen, muchas de ellas tienen afectación en las extremidades inferiores y por tanto en los pies. De esta forma, se provocan alteraciones biomecanicas cuyo patrón de marcha llega a dificultar la sobremanera la actividad cotidiana de los pacientes. Para estas personas el caminar, subir escaleras, levantarse de una silla, puede llegar a ser un problema. Algunos ejemplos de enfermedades neurológicas que suelen afectar al pie son y extremidad inferior son: la espina bífida, el Charcot-Marie-Tooth, la paralisis cerebral infantil, el Parkinson, etc. El ejemplo del Charcot-Marie-Tooth es muy ilustrativo: enfermedad neurológica genética herediatria que empieza afectando los pies provocando dedos en garra y aumento de la bóveda plantar, de ahí que en ocasiones el podólogo sea el primero en detectar la enfermedad.

Existen diferentes alteraciones que afectan a la conducción nerviosa en el pie y extremidad inferior, de forma que alteran el patrón de marcha ydificultan la vida diaria del paciente. Un ejemplo muy evidente es el traumatismo en el nervio ciatico poplíteo externo que provoca un pie equino varo adquirido. Otros ejemplos son: el ACV con afectación de un lado del cuerpo, etc.

Un dermatoma es el area de piel inervada por una raíz o nervio dorsal de la medula espinal.
EL miotoma es el conjunto de musculos invervados por una raíz o nervio dorsal de la medula espinal.
A nivel del pié
Nervio tibial posterior
Este nervio entra en el pie a través del túnel del tarso posterior al maléolo medial. En el túnel, el nervio es lateral a la arteria tibial posterior y origina ramas calcaneas mediales  que atraviesan el retinaculo flexor para irrigar el talón (N. CALCANEO). A medio camino entre el maléolo medial y el talón el nervio se bifurca en dos nervios:
        -Un gran nervio plantar interno.
        -Un nervio plantar externo mas pequeño.
Nervio plantar interno
Es el principal nervio sensitivo de la planta del pie. Inerva la piel de la mayor parte de los dos tercios anteriores de la planta. Las superficies adyacentes de los tres dedos mediales y la mitad del cuarto.
Ademas de esta gran area de piel también inerva a tras músculos intrínsecos: el abductor del dedo gordo el flexor corto de los dedos y el primer lumbrical
Nervio plantar externo
Es un nervio sobretodo motor (inerva todos los músculosintrínsecos del pie excepto los tres del plantar interno), aunque también inerva una banda de piel situada sobre la cara lateral de los dos tercios anteriores de la planta, así como las superficies plantares adyacentes del quinto dedo y la mitad lateral del cuarto.
Nervio tibial anterior (peroneo profundo
Da lugar a ramos sensitivos generales para la piel de las caras dorsales adyacentes del primer y segundo dedos y para el espacio interdigital que existe entre ellos.
También inerva al extensor corto de los dedos y los dos primeros músculos interóseos dorsales.

Nervio musculo-cutaneo (peroneo superficial
Es sensitivo para la mayor parte de piel situada sobre la cara dorsal del pie y los dedos, excepto la que hay sobre las zonas adyacentes del primer y segundo dedos y la que hay sobre la cara lateral del pie y el quinto dedo.
Nervio sural (safeno externo
Es un ramo cutaneo del nervio tibial que se origina en la pierna. Inerva la piel situada en la cara lateral del pie y la superficie dorsolateral del quinto dedo.
Nervio safeno (safeno interno
Ramo cutaneo del nervio femoral. Inerva la piel de la cara medial de la porción proximal del pie.

TRATAMIENTO

La exploración clínica, la plataforma de presiones y el estudio biomecanico en este tipo de pacientes tiene gran importancia, para determinar la afectación neuro-muscular y la alteraciónbiomecanica resultante. También es necesaria una exploración de la sensibilidad superficial y profunda ya que en muchos casos estas afectaciones se acompañan de neuropatía periférica de los pies. Con todos estos datos la instauración de un tratamiento ortopodológico tiene una base mas firme.
Dependiendo de la gravedad y afectación neurológica el tratamiento ortopodológico aplicado puede ser muy diferente: soportes plantares, férulas supramaleolares, ortesis digital. Estos tratamientos incrementan la calidad de vida del paciente y en algunos casos, es esencial para el día a día de la persona.

DISCUCIÓN


PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA LA SENSIBILIDAD
Para la realización de las pruebas se debe tener en cuenta las siguientes reglas:

- El paciente debe tener los ojos cerrados en la realización de las pruebas.
- Las pruebas se tienen que valorar simétricamente (en las dos extremidades).
-Los estímulos deben ser lo mas puros posibles.
-Se debe empezar con una simulación en la extremidad superior  de la maniobra.

Los instrumentos que vamos a emplear para realizar estas pruebas específicas son los siguientes
- Martillo de reflejos.
- Un diapasón a una vibración de 128Hz.
- Monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g.
- Palillo de punta roma y puntiaguda.

A continuación se exponen las pruebas neurológicas por orden, no es necesario seguir un orden estricto pero sí recomendable  Valoración del estímulo vibratorio. Palestesia: En una neuropatía es el primero que se pierde.
El paciente se sitúa de cúbito prono.
El diapasón graduado (Riedel Seiffert) permite un estudio semicuantitativo. Esta prueba se valora en los relieves óseos (maléolos) y en la punta del dedo gordo.
Una vez activado, el índice calculado informa sobre el estado de atenuación de la señal vibratoria. El paciente debe indicar cuando no percibe ya la vibración.
Si la percepción vibratoria cesa antes de la graduación 4(hipopalestesia, palanestesia), de manera simétrica, se sospecha la neuropatía.

- Valoración de sensibilidad superficial: Para pacientes diabéticos.
Para realizar la prueba es necesario el monofilamento de Semmes-Weinstein, se lleva a cabo una demostración sobre la utilización del monofilamento delante del paciente, en el dorso de su mano. A continuación, se apoya el monofilamento de calibre 5'07 en la pulpa de los dedos de los pies y en la planta frente a las cabezas metatarsianas, evitando las zonas de hiperqueratosis. Cuando el paciente muestre signos de falta de percepción en alguno de los puntos probados se debe considerar a este como de 'alto riesgo podológico'.

- Valoración del dolor
Con el palillo de punta roma presionando en la punta del dedo gordo, preguntar al paciente si siente dolor, en caso de que no sienta dolor sera signo de neuropatía.- Valoración frío calor: Utilizando el manguito del martillo o del diapasón asegurarse que el paciente percibe la sensación de frío. Con una bolsa caliente hacer lo propio y asegurarse de que siente calor.


EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS.

Maniobra de Jendrassik: Primero se debe pedir al paciente que se agarre las manos con fuerza y tire de ellas, para conseguir la despolarización de las fibras musculares. Seguidamente, pedir al paciente que efectúe una contracción muscular activa en un territorio a distancia, percutir con el martillo en la zona rotuliana, y en el tendón de Aquiles(mayor complicación para encontrarlo).

Signo de Babinsky: Se valora el borde externo de la planta del pie raspando con un objeto romo que produzca una molestia moderada, desde el talón hacia los dedos, tomando una curva a nivel de los metatarsianos. La respuesta normal es de flexión plantar de los dedos, si es positivo este signo se obtiene una flexión dorsal o extensión del primer dedo y una apertura en abanico del resto de los dedos. Este reflejo no es diagnóstico en niños de 0 a 1 años.

CONCLUCIÓN:

El diagnóstico precoz, es la base en la prevención de patologías relacionadas a la afectación neurológica, a través del mismo nos anticipamos a la aparición de problemas mayores, úlceras, desviaciones, pie equino, pie talo, dedos en garra, supraductus e infraductus,