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Historia clínica - partes de la historia clìnica, anamnesis, motivo de consulta, antecedentes

HISTORIA CLÍNICA


INTRODUCCIÓN:

Correspondió a Hipócrates, 500 años A.C., sistematizar el método clínico, dando a la anamnesis y el examen físico una estructura que difiere poco de la actual; y por mucho que sea el entusiasmo para aceptar los modernos aparatos, la piedra angular de la medicina todavía es la Historia Clínica.
La experiencia demuestra que los recursos tecnológicos disponibles sólo se aplican de manera adecuada y con el maximo beneficio para el paciente a partir de una anamnesis y examen físico correcto.
Por mas paradójico que pueda parecer en esta época de maquinas y aparatos, se necesita prestar especial atención a la anamnesis.
Los examenes complementarios, inclusive los ejecutados por las computadoras, aumentan continuamente la posibilidad de identificar con precisión y rapidez los cambios organicos provocados por diferentes enfermedades, pero conforme estos recursos evolucionan y se vuelven mas complicados, exigen del médico una buena orientación clínica para la elección de los examenes mas útiles y adecuados en cada caso y para interpretar con espíritu crítico los resultados.



Podríamos entonces, argumentar que 'quien practica una anamnesis y examen físico adecuado' tiene los elementos para emitir conclusiones diagnósticas, las cuales a su vez permitiran tratamientos correctos.

La Historia Clínica es un documento que permite almacenar toda la información sobre el estado de salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripción y minuciosa elaboración permitira a cualquier facultativo interpretar y analizar demanera pertinente un caso en concreto.

Debido a que la Historia Clínica (Anamnesis, Examen Físico, etc.) es un documento Médico-Legal, durante su redacción se tiene que poner énfasis en:

1. Evitar tachones.
2. NO utilizar SIGLAS o ABREVIATURAS.
3. Letra legible.
4. NUNCA dejar espacios en blanco (a no ser que no pueda interrogarse. Por ej. Antecedentes Gineco – obstétricos en sexo masculino).
5. En todo el expediente (excepto motivo de consulta) se utilizara terminología médica.
6. En caso de no saber la terminología médica debe ser transcrito con las palabras del paciente, y estas deberan colocarse entre comillas ( “___”). Ej: Paciente refiere “chorrío”…
7. En antecedentes, revisión por sistemas, y examen físico cuando no se encuentren datos positivos, DEBERA trazar una línea en el espacio correspondiente, lo que indicara que esas areas fueron interrogadas y/o examinadas.





PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA

La Historia Clínica que se utilizara en la Unidad Didactica de Semiología presenta los siguientes apartados:

1. Datos generales
2. Motivo de Consulta
3. Historia de la Enfermedad Actual
4.
Antecedentes
a. Patológicos
b.
No patológicos
5. Revisión por sistemas
6.
Perfil social
7.
Examen Físico
8.
Lista de Problemas

ANAMNESIS

DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos del paciente
Sexo
Fecha de Nacimiento
Edad
Estado Civil
Religión
ProcedenciaResidencia
Profesión
Ocupación
Raza
Etnia
Escolaridad
Alfabeta/Analfabeta
Teléfono
Informante: Nombre del familiar o persona que da la información



A continuación se daran detalles de importancia a tomar en cuenta en la redacción de ellos:

Edad:
Se anotara en años, excepto en pacientes pediatricos hasta la edad de un año, en los que debera redactarlo en meses. Ejemplo: Edad: 10 meses.

Estado civil:
Soltero, unión de hecho, casado (de no convivir juntos, se especificara en perfil social en situación familiar con la palabra: separado, divorciado o viudo).

Religión: Se le preguntara al paciente a qué grupo religioso pertenece.

Profesión:
Es el título o diploma obtenido después de haber finalizado en un Sistema de Educación Formal o Informal, Ejemplo:
Informal:
Carpintero (diploma o título dado por el INTECAP)
Formal:
Bachiller en Ciencias y Letras
Médica y Cirujana

Cuando el paciente no posea una profesión, se redactara: NINGUNA

Ocupación:
Se denomina así a la actividad que el paciente se dedica o en lo que trabaja, independientemente de que tenga o no alguna formación institucional para ello. Ejemplos: Cantinero, lavandera, etc.

Cuando el paciente no ejecute ninguna actividad laboral debido a ser jubilado, se debe redactar: Ninguna.

Cuando es un paciente pediatrico, debera colocar una línea.

Raza:
Se anotara solamente si se considera que el paciente es de raza pura, que a saber son:
1. Blanca
2. Negra
3.
Amarilla
4.
Cobriza

Debido al mestizaje dado en el país, los guatemaltecos no contamos con razas puras; por dicha razón de ser el pacienteguatemalteco se colocara en este apartado una línea.




Etnia:
Se le preguntara al paciente de que etnia se considera y se redactara:
Indígena (grupos mayas)
No indígena (Por ej.; garífunas, xincas)

Escolaridad:
Último año cursado en un sistema de Educación Formal (independientemente si fue aprobado o no). Por ejemplo: 3ro. Primaria, 5to. Semestre de Pedagogía.

Cuando el paciente no haya asistido a un sistema de educación formal, se redactara: NINGUNA

Solo en el caso que se dé la situación anterior se procedera a llenar el espacio: ALFABETA o ANALFABETA.

LA CASILLA DE INFORMANTE (Nombre de la persona que da la información) DEBERA LLENARSE ÚNICAMENTE CUANDO NO SEA EL PACIENTE EL QUE DA LA INFORMACIÓN



MOTIVO DE CONSULTA
Es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su tiempo de evolución. Para su redacción se recomienda:

1. Anotar la molestia principal (solamente una, en caso de referir el paciente mas de una, debe valorar con criterio clínico aquella que lo obligó a consultar).

2. Redactarse con las palabras del paciente (pudiendo estas ser terminología médica o no); no se deben colocar entre comillas.

3. Para determinar el tiempo de evolución se debera considerar el tiempo transcurrido desde el inicio de la molestia hasta el día que consultó con el primer facultativo (médico particular, institución de 1ro., 2do o 3er. nivel etc.). Cuando el paciente presenta una enfermedad crónica, al anotar el tiempo de evolución no debe considerarse desde que le diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudización de la misma. Por ejemplo: En el caso de un paciente de 14 años deedad, con antecedente de Asma Bronquial desde los 10 años de edad, y que consulta por disnea desde hace 3 días, el motivo de consulta es: disnea de 3 días de evolución.


Tome en cuenta que estas recomendaciones son solo para la Unidad Didactica de Semiología, dado que debera entrevistar a pacientes hospitalizados.

Ejemplo:
Dolor de estómago de 8 días de evolución.
Cefalea de 1 semana de evolución.

Es importante hacer mención que el tiempo de evolución de la molestia no esta indicando precisamente la duración del mismo. Ejemplo: Convulsiones de 1 día de evolución (en este caso no indica que ha estado convulsionando durante 1 día, sino que hace 1 día presentó convulsiones).

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Se inicia indicando quien es la persona que proporciona la información de la historia de la enfermedad o parte de ella.
Continúe describiendo cronológicamente la primera manifestación del cuadro clínico.

A continuación 2 ejemplos:
a. Motivo de Consulta: Tos de 10 días de evolución.
Historia de la enfermedad: Paciente refiere que hace 10 días inicia con tos seca……por lo que consulta el día de hoy.

b. Motivo de Consulta: Tos de 5 días de evolución.
Historia de la enfermedad: Paciente refiere que hace 10 días inicia con rinorrea bilateral (caracterizar la rinorrea), la cual…….hace 5 días inició tos (caracterizar la tos) por lo que decidió consultar el día de hoy.

En el primer caso el paciente consulta el mismo día que se elaboró la historia de la enfermedad; en el segundo caso la paciente llevaba 5 días enferma cuando inicio con la molestia (la tos) que la hizo consultar.
Para determinar el períodode evolución de la Historia de la enfermedad, debera considerar el tiempo transcurrido desde que inició el primer síntoma o signo, hasta el día en que usted esté realizando la historia clínica.

Como se describió anteriormente en motivo de consulta, cuando las personas presentan enfermedades crónicas y consultan por descompensación o agudización de la misma (Diabetes, Hipertensión arterial, Asma bronquial, hemorragia gastrointestinal superior o inferior, Lupus Eritematoso Sistémico, etc.) el tiempo de evolución, se cuenta desde el inicio de la descompensación o agudización y no desde que se le diagnosticó la enfermedad.

No se deben mencionar todos los síntomas al mismo tiempo, sino caracterizar uno por uno, de acuerdo a la cronología de aparición.

A continuación se presentan 2 ejemplos, el primero es la manera incorrecta, y el 2do. la manera correcta:

1. Paciente refiere que hace 5 días inició con lumbalgia, claudicación y fiebre. La lumbalgia inició de manera brusca, severa……, la claudicación era en el miembro inferior derecho…

2. Paciente refiere que hace 5 días inició con lumbalgia de aparecimiento brusco, severo, lancinante, no irradiado que no cede ante ninguna situación, decide no tomar tratamiento alguno, hace 3 días inicia claudicación de miembro inferior derecho …..

A continuación daremos un ejemplo de cómo debe caracterizarse un síntoma:

En el caso de dolor, los aspectos mínimos a describir son:

A parecimiento
L ocalización
I ntensidad
C aracter
I rradiación
A livio o aumentan (factores que lo disminuyen o aumentan)

Por ejemplo, en una cefalea: Súbita, frontal, moderada, pulsatil, irradiacióntemporo-parietal bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo.

También debe describirse si el paciente ha recibido algún tratamiento farmacológico o no. Por ello debe obtener información acerca del nombre del mismo y hacer referencia si fue automedicado o recetado por algún facultativo.

Si el paciente ha sido evaluado por otro facultativo, debe describir lo siguiente:
Diagnóstico o impresión clínica
Tratamiento
Resultados de examenes de Gabinete

Ejemplo:
Paciente refiere que hace 5 días inició con epífora izquierda constante, sintiendo en ese mismo instante sensación de arenilla. Debido a que cuadro no cede hace 4 días consultó con facultativo quien no le dio diagnóstico, pero le recomienda ungüento tópico el cual se aplicó cada 12 horas durante 1 día, como cuadro no cede, hace 3 días fue a centro de salud donde el Médico le indica que presenta conjuntivitis por lo que le recetan Cloranfenicol, 2 gotas en cada ojo cada 4 horas por dos días. Por no obtener mejoría decide consultar.

En resumen debe recordar que la Historia de la Enfermedad actual debe escribirla en orden CRONOLOGICO, debe CARACTERIZAR cada uno de los síntomas presentados por el paciente y debe describir la EVOLUCIÓN de cada síntoma hasta el día de la entrevista.


ANTECEDENTES

Todos los padecimientos escritos en antecedentes TIENEN que haber sido DIAGNOSTICADOS por FACULTATIVO, de no ser así, NO DEBEN escribirse.


Antecedentes Patológicos
Familiares:
Parentesco con el enfermo (grado de consanguinidad) y Diagnóstico.

Médicos
Diagnóstico, hace cuanto o que edad tenía cuando se diagnosticó, dónde se diagnosticó,tratamiento y complicaciones.

Quirúrgicos
Procedimiento quirúrgico, diagnóstico o indicación, hace cuanto tiempo o qué edad tenía cuando se realizó el procedimiento, donde se realizó y complicaciones.


Traumaticos:
Diagnóstico, hace cuanto tiempo o qué edad tenía cuando se diagnosticó, tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, donde se realizó y complicaciones.

Alérgicos:
Diagnóstico, tipo de manifestación, hace cuanto o qué edad tenía, donde se diagnosticó y tratamiento.

Gineco-obstétricos:
Se indican todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos propios de la mujer; por ejemplo: afecciones de las mamas (mastitis), órganos femeninos tanto internos (quistes ovaricos) como externos (vulvo-vaginitis), cesareas (indicación materna o fetal), hijos nacidos muertos y abortos. Ademas debe redactarse, hace cuanto o qué edad tenía cuando se diagnosticó, donde se diagnosticó y tratamiento.



Vicios y Manías:
Por estos se entienden todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente, por ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohólicas y drogas.

Debera anotarse el nombre del vicio o manía, hace cuanto tiempo, durante cuanto tiempo, cantidad consumida en un período. Si lo dejó, anotar hace cuanto tiempo lo dejó.

Antecedentes No Patológicos
Los incisos números 1 al 4 TIENEN que llenarse en TODOS los niños menores de 12 años de edad.


1. Prenatal:
a. Controles del embarazo, alimentación y suplementos vitamínicos.
b. Estado de salud o presencia de enfermedades y medicamentos.
c. Grupo y Rh, pelvimetría y ultrasonogramas.
d. Algún otro procedimiento ya sea invasivo o no.

2. Natal:
a. Lugar donde nació ytipo de atención.
b. Tipo de Parto y alumbramiento.
c. Duración del parto.
d. Uso de sedación o anestesia.
e. Procedimientos realizados.

3. Posnatal:
a. Peso y talla.
b. APGAR (frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta motora y color), o estado del bebé al nacer: color, llanto y respiración.
c. Algún signo como fiebre, hemorragia, taquipnea, cianosis, etc.,
d. Anomalías congénitas.

4. Desarrollo:
a. Fechas o edad en que el niño por primera vez:
Sostuvo la cabeza, sonrisa social, balbuceo, se sentó, caminó, inicio del habla, vocabulario y control de esfínteres.
b. Desenvolvimiento escolar, social y familiar.
c. Nutrición:
i. Lactancia materna.
ii. Edad de ablactación
iii. Complementos Vitamínicos y Hierro.

5. Inmunizaciones:
Se debera redactar cuales posee, cuantas dosis y a que edad se administraron. No debe redactarse: COMPLETO, INCOMPLETO O COLOCAR UNA LÍNEA.

En pacientes adultos debe interrogarse sobre Hepatitis B, Rubéola, Parotiditis, Sarampión, Neumococo, Influenza y Tétanos.
Si el paciente no recuerda que inmunizaciones ha recibido debe colocar NO RECUERDA, si no ha recibido ninguna dosis, anotar NINGUNA.


Alimentación:
Si en su dieta se incluyen los 3 grupos basicos de alimentos, se escribira: Balanceada.
De no darse el caso anterior, entonces se debera redactar que grupo predomina en la dieta. Ejemplo: No balanceada, predominio de carbohidratos.
Ademas debera escribirse cuantas veces al día se alimenta.

Habitos:
Micción, defecación, sueño (cuantas horas) y actividad sexual (activo o inactivo). La tendencia sexual deberaanotarse en Perfil Social.
Se deben describir los habitos previos a su padecimiento actual u hospitalización.

Gineco-obstétricos:
Menarquia, ciclo menstrual (cada cuando sucede el ciclo y su duración en días, no anotar regular o irregular), fecha de última menstruación (año o edad si no recuerda la fecha exacta) número de gestas, partos, hijos vivos y métodos de planificación familiar.
En pacientes postmenopausicas debera recabarse siempre esta información.
CUANDO SE ESTA EVALUANDO A UN PACIENTE DE SEXO MASCULINO, EN ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS TANTO PATOLÓGICOS, COMO NO PATOLÓGICOS DEJAR ESOS ESPACIOS EN BLANCO


REVISIÓN POR SISTEMAS

A diferencia de las demas partes de la anamnesis, esta debe ser un interrogatorio dirigido, en donde debe preguntar acerca de cada síntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo de evolución y tratamiento instituido (Síntoma + caracterización + tiempo de evolución + tratamiento). Ejemplo: Cefalea de aparición súbita, localización generalizada, intensidad moderada, caracter sordo, que no irradia, que alivia al cerrar los ojos, de 5 días de evolución. Se ha automedicado aspirina 500 mgs. Cada 6 horas.

Para la redacción, debera tomarse en cuenta que el síntoma debe estar presente en el momento del interrogatorio.

Debera anotarse síntomas que se presenten de forma cíclica o intermitentemente aunque no estén presentes al realizar la entrevista. Un ejemplo de lo enunciado anteriormente sería: rinorrea acuosa, bilateral, abundante, contínua y no fétida, cada vez que se expone al polvo de 2 años de evolución, no ha recibido ningún tratamiento.

Si los síntomas que sedescriben tienen relación con la enfermedad actual, NO deberan ser descritos en la revisión por sistemas, sino que se redactaran en la historia de la enfermedad en el orden cronológico correspondiente.




Ejemplos de la descripción de síntomas:
Conducta: se interrogara por estado de animo (tristeza, apatía, decaimiento, etc.), ademas debera anotarse el tiempo de evolución y tratamiento.
Sistema osteo-muscular: Artralgia de rodilla derecha, de aparición brusca, de intensidad moderada, de caracter sordo, que no irradia y alivia al reposo, de 2 meses de evolución, sin tratamiento.

PERFIL SOCIAL
Esta constituido por los siguientes aspectos:

1. Vivienda: Tipo de construcción, número de habitaciones, servicios basicos.
2. Situación Familiar y Social: Personas que integran el hogar, relación con ellos y con personas que convive.
3. Ingreso económico: Quienes lo aportan y cuanto aportan.
4. Animales: Tenencia o convivencia (dentro de la casa).
5. Tendencia sexual (si es pertinente).

Ejemplo:
Paciente vive en casa formal, cuenta con 5 habitaciones y todos los servicios basicos. Su hogar esta constituido por esposa y una hija de 2 años con los que tiene buena relación. Paciente tiene un ingreso mensual de Q 5,000.00, no poseen animales.


EXAMEN FÍSICO

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: En libras o kilos.

Talla: En metros o en centímetros. A los pacientes pediatricos se anota su longitud (hasta los 2 años de edad). En pacientes adultos que no puedan adoptar la posición de pie, se anotara también la longitud.

Circunferencia Cefalica (C.C.): En menores de 2 años de edad.

I.M.C. (Índice de Masa Corporal): sin dimensionales.SIGNOS VITALES

Temperatura:
Cuantos grados centígrados y en qué area fue tomada.

Presión Arterial:
Debe medirse en ambos miembros superiores e idealmente en posición sentado (ver documento de toma de presión arterial).

Frecuencia respiratoria

Frecuencia cardiaca

Pulso:
Frecuencia y localización anatómica de la toma.

RECORDAR: colocar las dimensionales de los signos vitales.

Nota: de no ser posible obtener alguna medida antropométrica o un signo vital en el momento de la evaluación por cualquier razón (ejemplo: que el paciente tenga un sello de heparina o una venoclísis en el area de toma de presión arterial) debera redactarse LA RAZON POR LA QUE NO SE REALIZÓ.

INSPECCIÓN GENERAL Y EVALUACIÓN DE ÓRGANOS O AREAS ANATÓMICAS

Se describiran UNICAMENTE los hallazgos patológicos.


El orden de trascripción de los hallazgos, en general sera:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación

Debera recordarse que el orden de evaluación para abdomen es diferente:
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación

En caso de que un órgano o area anatómica sea normal, se trazara una línea que indica que fue examinado, pero que estaba normal.

Se recomienda leer el documento de examen físico mínimo.

BIBLIOGRAFÌA:
1) Argente, Horacio A. “Semiología Médica: Fisiopatología, semiotécnica y propedéutica: Enseñanza basada en el paciente”. Horacio A. Argente y Marcelo E. Alvarez. 1ª Ed. Buenos Aires: Editorial: Médica Panamericana, 2005.

2) Surós Batló, Antonio. “Semiología médica y técnica exploratoria”. Antonio Surós Batlló y Juan Surós Batlló. 8av. Ed. México D.F. Editorial Masson S.A., 2001.





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