ABDOMEN AGUDO
DEFINICIÓN
Signos y síntomas de enfermedad intrabdominal que usualmente responden mejor al
tratamiento quirúrgico, de evolución más o menos corta que requiere de
evaluación y decisión rápidas. Tiene una frecuencia de 5-25% de los pacientes
que consultan a Urgencias.
PATOGENIA
Existen tres tipos de dolor en relación con el abdomen agudo
ï Dolor visceral: Producido por distensión,
espasmo, isquemia e irritación química. Es profundo, difuso,
mal localizado y de umbral alto. En procesos severos
se acompaña de hiperestesia, hiperalgésia, hiperbaralgésia y rigidez muscular
involuntaria; estos signos sugieren irritación peritoneal.
ï Dolor somático: Es más agudo y se origina en
el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma.
ï Dolor referido: Se localiza en un área orgánica que proviene del
mismo segmento embrionario o dermatoma del
cual se origina el estímulo doloroso.
La doble inervación sensitiva de la cavidad abdominal por los nervios aferentes
viscerales y los nervios somáticos da lugar a un
patrón clínico de dolor que facilita el diagnóstico.
PERITONEO
Es una membrana serosa formada por una capa superficial de células mesoteliales
y una más profunda de tejido conectivo laxo. Hay dos tipos de peritoneo
ï Parietal: Rodea a los órganos intraabdominales
ï Visceral: Rodea la superficie inferior del diafragma y el suelo
abdominal
El peritoneo parietal, la pared abdominal y los tejidos blandos
retroperitoneales reciben inervación somática correspondiente a las raíces de
los nervios segmentarios, asi:
VÍSCERA INERVACIONES SEGMENTARIAS
Esófago, tráquea, bronquios. Vago
Corazón y cayado aórtico T1-T3 ó T4
Estómago T5-T7
Via Biliar T6-T8
Intestino delgado T8-T10
Riñón T10-L1
Colon T10-L1
Fondouterino T10-L1
Cuello uterino S2-S4
Vejiga S2-S4
Recto S2-S4
Fisiopatología peritoneal
La invasión bacteriana produce dos tipos de respuesta: una local de defensa
propiamente antibacteriana y otra sistémica con manifestaciones hemodinámicas,
metabólicas y neuroendócrinas.
Respuesta peritoneal: El daño celular estimula a las células gigantes con
liberación de sustancias vaso activas y aumento de la permeabilidad vascular;
esto ocasiona entrada de fibrinógeno a la cavidad, que bajo la acción de la
tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la
polimerización de la fibrina que se deposita dentro del abdomen. En pocas horas aparece la infiltración por fagocitos, que engloban
las bacterias; pero también los polímeros de fibrina. Los neutrófilos no
van a retornar a la circulación sistémica y al morir liberan enzimas como
la elastasa y la colagenasa. Normalmente la alfa 1 anti
-tripsina neutraliza las enzimas liberadas por los neutrófilos. Sin
embargo, este mecanismo no es suficiente en la cavidad
peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan el daño celular. Lo anterior
explica bien la rapidez y la extensión de las alteraciones peritoneales en la
presencia de contaminación.
Peritonitis
Inflamación peritoneal de cualquier origen. Puede ser
ï Primaria o espontánea: Infección bacteriana
difusa sin un foco claro de contaminación intraabdominal (Pneumococo, S. Hemolítico), mas común en niños que en adultos.
ï Secundaria: Perforación, infección o gangrena
de un órgano intraabdominal generalmente tubo
digestivo.
ï Terciaria: Síndrome de infección
intraabdominal mal localizada, alteración de la flora microbiana, disfunción
orgánica y alta morbilidad.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Es importante tener en cuenta lossiguientes aspectos
Anamnesis y motivo de consulta
Es importante definir los siguientes aspectos.
- Dolor
Comienzo: Gradual (apendicitis, diverticulitis), súbito (perforación de víscera
hueca, oclusión arterial, cólico biliar).
Distribución: Precisar si tiene o tuvo una localización especifica (embarazo
ectópico roto, ulcera péptica). Localizado → Generalizado.
Migración: Apendicitis
Irradiación: Cólico Biliar (ángulo inferior de la escápula), cólico renal
(testículo).
Asociaciones: con maniobras de
Valsalva, cercanía absceso a vejiga ocasiona dolor a la micción.
Tipo de dolor: Cólico (biliar, obs. intestinal), punzada (úlcera perforada),
sordo y cte (apendicitis). Muy agudo severo (aneurisma roto), urente ( pancreatitis aguda).
- Vómito
Relación temporal: Entre el comienzo del dolor
y el momento del
vomito
Después: Apendicitis, obstrucción baja.
Igual: Perforación de víscera hueca, cólico biliar.
Antes: Obstrucción alta
Aspecto
- Escalofrío - fiebre
- Apendicitis aguda: Pileflebitis o peritonitis difusa.
- Patología Biliar + Ictericia + HipoTA = Colangitis Supurativa
- Estreñimiento: Obstrucción Intestinal.
- Antecedentes G/O
Exámen físico.
- Signos vitales: PA testigo de hipovolemia o hipotensión en cuadros de
reacciones inflamatorias sistémicas. En pancreatitis aguda hay tendencia al
choque, infarto mesentérico. Evaluar taquicardia, fiebre,
frecuencia respiratoria.
- Inspección: Actitud, masas que protruyen, hernias encarceladas, tumoración,
hernia umbilical, cicatrices, distensión abdominal.
- Auscultación: Debe hacerse por 2-3 min.
- Ausencia de peristaltismo = Peritonitis difusa.
- Obstrucción intestinal: Rs aumentados seguido por silencio abdominal.
- Rs aumentados sincrónicos con dolor: Obstrucciónintestino delgado
o pancreatitis aguda inicial.
- Aneurisma aorta abdominal: Soplo.
- Percusión:
- Dolor a la percusión: Denota Inflamación. Misma implicación
que dolor de rebote.
- Gas dentro de la pared abdominal - ruptura de víscera hueca: (divertículo de
colon perforado, úlcera duodenal o gástrica perforada):
- Pérdida de la matidez hepática.
- Resonancia.
- Timpanismo: Distensión de asas.
- Puñopercusión: Apéndice retrocecal, pielonefritis.
- Palpación
- Superficial: Contractura muscular voluntaria o involuntaria: Verificar si
cede con inspiración.
- Contractura de los rectos:
- Generalizada: Peritonitis generalizada.
- Limitada: Peritonitis localizada.
- Palpación profunda:
- Megalias o masas.
- Siempre empezar distal al dolor.
- Rebote: En sitio distal al dolor.
- Circunscrito: Irritación peritoneal localizada.
- En todas las zonas evaluadas: Irritación generalizada.
- Tacto rectal: Masas, abscesos pelvianos, anexos dolorosos, apendicitis
retrocecal y características de la materia fecal.
Signos clínicos.
Signo de Murphy.
Signo
de Mc Burney.
ï Signo de Psoas: Se desencadena extendiendo el
muslo derecho con el paciente tumbado sobre el lado izquierdo. Cuando el
examinador extiende el muslo derecho y estira la musculatura señala la
presencia de un apéndice inflamado encima del músculo psoas.
ï Signo de Obturador: Paciente en decubito
supino gira pasivamente la cadera derecha flexionada, si aparece dolor con esta
maniobra el signo es positivo.
Signo de Blumberg.
ï Signo de Rovsing: Aparicion de dolor en la
fosa iliaca derecha tras comprimir la fosa iliaca izquierda.
ï Signo de Cullen: Es una coloración azulada de
la piel periumbilical (cianosis periumbilical) debida a una hemorragia
subcutánea intraperitonealque puede ser causada por un
embarazo ectópico o por una pancreatitis aguda.
ï Signo de Turner: Es una coloración azul
amarillenta típicamente localizada en los flancos abdominales, la región lumbar
y periumbilicales. Sugieren que hubo hemorragia intra o
retroperitoneal. Se presenta en las primeras 24 horas seguidas de una
enfermedad aguda, tales como: Pancreatitis aguda,
exacerbación de pancreatitis crónica, lesión duodenal, rotura de embarazo
ectópico, ruptura de una aneurisma aórtica y traumatismo abdominal.
CAUSAS PREPONDERANTES DE ABDOMEN AGUDO SEGÚN SEXO Y EDAD DEL PACIENTE
Niños 35 años: Úlcera perforada y pancreatitis
Hombres 20-40 años: Cólico biliar
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
Cuadrante superior derecho: Colecistitis, colangitis, cólico biliar,
pancreatitis aguda, hepatomegalia congestiva, hepatitis, absceso hepático,
apendicitis aguda, úlcera péptica perforada, absceso subdiafragmático, neumonía
basal, pielonefritis, urolitiasis, IAM, entre otras.
Cuadrante superior izquierdo: Aneurisma de aorta, pancreatitis aguda,
esplenomegalia, rotura esplénica, gastritis, ulcera péptica perforada, absceso
subdiafragmatico, neumonía basal, pielonefritis, urolitiasis, IAM, entre otras.
Mesogastrio: Obstrucción intestinal, apendicitis aguda, diverticulitis aguda,
pancreatitis aguda, aneurisma de la aorta, isquemia mesentérica, etc.
Cuadrante inferior derecho: apendicitis Aguda, perforación de ciego, hernia
inguinal estrangulada, cólico nefrítico.
Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis aguda, colitis isquemica,
perforación de colon, hernia inguinal estrangulada, cólico nefrítico.
CLASIFICACION DE BOCKUS PARA ABDOMEN AGUDO
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata
• Apendicitisaguda complicada (absceso o perforación)
• Obstrucción intestinal con estrangulación
• Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación
diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o
sigmoides secundarios a tumor maligno
• Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)
• Aneurisma disecante de aorta abdominal
• Trombosis mesentérica
• Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto
Torsión testicular
• Pancreatitis aguda grave (necrótico hemorrágica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía
• Enfermedad ácido péptica no complicada
• Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
• Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación
alimentaría)
• Infección de vías urinarias, cólico nefro ureteral
• Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por
ovulación o dolor Inter menstrual
• Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
• Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
• Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria,
saturnismo, vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
• Infarto agudo del miocardio
• Pericarditis aguda
• Congestión pasiva del hígado
• Neumonía
• Cetoacidosis diabética
• Insuficiencia suprarrenal aguda
• Hematológicas: anemia de células falciformes, púrpura de Henoch- Schönlein
APOYO DIAGNÒSTICO
Pruebas de laboratorio
Cuadro hemático
Leucocitosis: Indicativo de inflamación, necrosis tisular, adenitis
mesentérica.
Hematocrito alto: Hemoconcentración causada por DHT, la peritonitis es causa
importante de DHT.Hematocrito bajo: indicio de una lesión hemorrágica
Uroanalisis
Piuria: Presente en Infección Urinaria
Hematuria: Enfocaría litiasis urinaria
Glicosuria y cetonuria: Cetoacidosis diabética
Química sanguínea
Glicemia: Aumentada en Cetoacidosis diabética
Calcemia disminuida en pancreatitis
Bilirrubinemia: Elevada en pancreatitis, obstrucción de la vía biliar,
hepatitis, ictericia.
Determinaciones enzimáticos
Amilasemia: Aumentada en pancreatitis, úlcera péptica perforada, infarto
intestinal.
Amilasuria: Aumentada en pancreatitis, más especifica que amilasemia pero menos
usada.
Fosfatasa Alcalina: Aumentada en Ictericia Obstructiva, Hepatitis.
Lipasa: Aumentada en pancreatitis
ESTUDIOS DE IMAGEN
EXAMENES RADIOLOGICOS
Radiografía simple de abdomen:
• Aire localizado: En obstrucción intestinal, abscesos, infección biliar,
necrosis de la pared intestinal, pancreatitis aguda.
• Calcificaciones: Pancreatitis crónica, fibromas uterinos calcificados,
Tumores ováricos, Ateromas en aorta.
• Cálculos: Urinarios, el 90% son radiopacos; biliares el 10%.
• Fecalitos apendiculares: Se observa un 5%.
Radiografía de tórax: Para evidenciar neumoperitoneo,
ante ruptura de víscera hueca.
Ecografía: Útil en la identificación de abscesos hepáticos, Metástasis
hepáticas, Esplenomegalias, liquido libre en cavidad, colecciones intra
abdominales, Quistes ováricos, Embarazo ectópico, Estudio de la vía biliar,
Estudio Renal.
Tomografía axial computarizada: Muestra detalles anatómicos y patológicos,
Sensibilidad y especificidad del 98%, muestra los órganos retroperitoneales, se
pudiera considerar como la Técnica esencial para el estudio de las causas de
abdomen agudo, aunque la disponibilidad es limitada. En Apendicitis aguda
define las alteraciones deun cuadro complicado y diferencia la inflamación peri
apendicular difusa de un absceso. Reconoce
Sangre y otros líquidos de la cavidad abdominal. Muestra una Trombosis
Venosa mesentérica, Delimita la diverticulitis, la Pancreatitis y sus
complicaciones, Peritonitis avanzada, Complicaciones de perforación colon,
Enfermedades del Intestino Delgado, entre muchas otras utilidades.
TRATAMIENTO CLINICO
En primer lugar hay que tener en cuenta que '1/3 de los pacientes con
abdomen agudo tienen dolor inespecífico que nunca permite llegar al
diagnostico'.
MEDIDAS BASICAS
Restringir vía oral
Sonda Nasogástrica
Acceso venoso periférico
Sonda vesical
Analgesia: Es controvertido su uso pero
definitivamente un abdomen realmente quirúrgico persiste a pesar de la
analgesia.
Reanimación: Administración de líquidos, correcciones electrolíticas y ácido
básicas
Manejo de enfermedades concomitantes.
Antibiótico: Se recomienda evitar el uso de estos por
el enmascaramiento del
cuadro con posteriores complicaciones.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
• Signos definitivos de Peritonitis
• Dolor abdominal agudo, localizado con la palpación, intenso o progresivo
• Dolor abdominal y signos de sepsis sin otra causa
• Sospecha de Isquemia intestinal aguda después de estudio completo
• Signos radiológicos: Neumoperitoneo, signos de perforación Gastrointestinal
Según el caso del paciente y la disponibilidad de equipo se puede optar por:
• LAPAROTOMIA: En esta la Incisión se realiza según la patología especifica, si
el Diagnostico es incierto se realizará en la línea media.
• LAPAROSCOPIA: Ofrece buenos resultados en el diagnóstico y tratamiento,
Mayores beneficios y menores complicaciones, debe evitarse en inestabilidad
hemodinámica y distensión abdominal excesiva.
