–DORSO--

El dorso es la cara posterior del tronco, incluye, piel y tejido celular, músculos superficiales y profundos, columna vertebral, costillas, medula espinal y meninges, así como sus nervios y vasos segmentarios.
Su estructura principal es la columna vertebral conformada por las vertebras y los discos intervertebrales, esta estructura se extiende desde el craneo hasta el vértice del cóccix. Su principal función es proteger la medula espinal y los nervios espinales, soportar el peso del cuerpo sobre el nivel de la pelvis, proporcionar un eje, y es importante en la postura.

Vertebras

La columna consta típicamente de 33 vertebras: 7 cervicales, 12 toracicas, 5 lumbares, sacras y 4 coccígeas. En el adulto las 5 sacras estan fusionadas para formar el sacro, y después de los 3º años se fusionan las coccígeas para formar el cóccix.

La columna vertebral es relativamente flexible debido a que esta formada por pequeños huesos, vertebras, unidos entre si por discos intervertebrales, y en conjunto, cada una esta unida a la otra mediante articulaciones cigapofisiarias sinoviales, que facilitan y controlan la flexibilidad de la columna vertebral.

Estructura y función

Las vertebras varían en diferente grado de acuerdo a la región en la que se localicen, pero esencialmente su estructura es la misma, una vértebra típica se compone de un cuerpo vertebral, un arco vertebral y 7 apófisis.
El cuerpo vertebral es la parte anterior, de mayor volumen, aporta la fortaleza a la columna vertebral y soporta el peso del cuerpo. Su tamaño va aumentando conforme se desciende por lacolumna. El cuerpo se compone de hueso vascular trabecular, rodeado por una delgada capa externa de hueso compacto. Los espacios intertrabeculares estan ocupados por medula ósea roja (tejido hematopoyético).

Las mayor parte de las caras superior e inferior del cuerpo vertebral estan revestidas por discos de cartílago hialino. En muestras de laboratorios este cartílago esta ausente y el hueso parece esponjoso excepto en la periferia, en la cual un reborde epifisario o anillo de hueso liso se fusiona con el cuerpo vertebral.
Las epífisis superior e inferior se unen al centrum, que es el centro de osificación primario de la masa central del cuerpo vertebral.
El arco vertebral se halla posterior al cuerpo vertebral y esta formado por 2 pedículos y laminas. Los pedículos son apófisis cilíndricas y cortas, que se proyectan hacia atras desde el cuerpo vertebral y se reúnen para formar 2 laminas óseas planas y delgadas que confluyen en la línea media. El arco vertebral y la cara posterior constituyen las paredes del agujero vertebral, cuya sucesión en la columna vertebral articulada constituye el conducto vertebral que contiene la medula espinal y las raíces de los nervios espinales que surgen a partir de ella, junto con las meninges, tejido adiposo y vasos.

Las escotaduras vertebrales se aprecian lateralmente en la parte superior e inferior de cada pedículo. Las escotaduras vertebrales superior e inferior de las vertebras adyacentes y los discos intervertebrales que las conectan forman los agujeros intervertebrales, en los cuales se localizan los ganglios sensitivos de los nerviosespinales de la columna vertebral.

En una vértebra típica surgen 7 apófisis: una espinosa media que se proyecta posteriormente desde el arco vertebral, en la unión de las laminas; dos apófisis transversas proyectadas Posterolateralmente desde las uniones de los pedículos y las laminas; y cuatro apófisis articulares, 2 superiores y 2 inferiores, que surgen también de la unión de los pedículos con las laminas.

Las apófisis espinosas y transversas sirven de inserción a los músculos profundos del dorso y facilitan la acción de los músculos que fijan o modifican la posición de las vertebras.
Las apófisis articulares ayudan a mantener alineadas las vertebras adyacentes, impiden el desliz de una vértebra hacia adelante sobre otra inferior.

Características regionales de las vertebras.

Cada vertebra es diferente pero comparte ciertas características con algunas otras que la hacen perteneciente a una de las regiones de la columna vertebral.

Vertebras cervicales.

Forman el esqueleto del cuello, y por tanto son las mas pequeñas de las vertebras móviles. Sus discos intervertebrales son de menor tamaño que los de las vertebras inferiores, pero en relación con las vertebras que une, son gruesos. Su grosor relativo, la orientación casi horizontal de las caras articulares y la escasa cantidad de masa circundante permite que la región cervical posea una gran variedad de movimientos posibles.
La característica mas peculiar delas vertebras cervicales es el agujero transverso en las apófisis transversas, los cual son atravesados por las arterias y venas vertebrales, excepto en la C7 quesolo transmite pequeñas venas accesorias.

Cada de las apófisis transversas finalizan lateralmente en 2 proyecciones, un tubérculo anterior y uno posterior que sirven de inserción a los músculos laterales, elevador de la escapula y escalenos.
Ramos anteriores de los nervios espinales pasan sobre las apófisis transversas en los surcos para los nervios espinales, situado entre los tubérculos.

Las vertebras C3-7 son las vertebras cervicales típicas. Sus agujeros vertebrales son grandes para acomodar la intumescencia cervical de la medula espinal, por el papel de esta región en inervación de miembros superiores.
Las vertebras cervicales adyacentes se articulan de tal modo que permiten libremente la flexión y la extensión, un cierto grado de flexión lateral, pero restringen la rotación. El margen supero lateral elevado es el uncus, apófisis unciforme.
Las apófisis espinosas de C3-6 son cortas y bífidas, y la de la C7 es larga por lo cual se le llama vertebra prominente.

Las 2 vertebras cervicales mas superiores son atípicas. La C1 (atlas), carece de cuerpo vertebral y apófisis espinosa, y se compone de 2 masas laterales que soportan el cuerpo del craneo. Las apófisis transversas del atlas surgen de dichas masas, por lo cual estan situadas mas lateralmente que las de las vertebras inferiores, lo que la hace la vertebra mas ancha.

Las caras articulares superiores de las masas laterales son de forma cóncava reniforme y se articula con los cóndilos occipitales. Los arcos anterior y posterior, cada uno con un tubérculo en el centro de su cara externa. El arco posterior contieneen su cara superior el surco de la arteria vertebral.

La vertebra C2 (axis), es la mas robusta de las v. cervicales. Sobre esta rota la C1, pues el axis posee 2 superficies planas, las caras articulares superiores. Su característica distintiva es la apófisis odontoides que se proyecta hacia arriba desde el cuerpo vertebral. El diente del axis se sitúa inmediato anterior a la medula espinal y sirve como pivote para la rotación de la cabeza.
El diente del axis se mantiene en su posición, sujetado a la cara posterior del arco anterior del atlas, mediante el ligamento transverso del atlas, que evita el desplazamiento posterior de la apófisis y anterior del atlas.

Vertebras toracicas.

Se hallan en la parte superior del dorso y proporcionan alojamiento a las costillas. La característica principal de las vertebras toracicas son las fositas costales para su articulación con las costillas.
Las vertebras T5-8 presentan características típicas de las vertebras toracicas. Sus apófisis articulares se extienden verticalmente, con caras articulares pares que definen un arco centrado en el disco intervertebral, este arco permite rotación y cierta flexión lateral en esta región. La unión de la parrilla costal, la orientación vertical de las caras articulares y el solapamiento de las apófisis espinosas limitan los movimientos.

Las vertebras T1-4 comparten algunas características con las cervicales, las T1 es atípico porque posee una apófisis espinosa larga y casi horizontal, también posee una fosita costal completa sobre el borde superior de su cuerpo vertebral para la 1ª costilla y unahemifosita en el borde inferior que contribuye a la superficie articular para la 2ª costilla.
Las vertebras T9-12 poseen algunas características de las vertebras lumbares (apófisis accesorias, mamilares). La mayor parte de la transición de la región toracica a la lumbar se da solo en la T12.

Anatomía de superficie de las vertebras cervicales y toracicas.

Pueden verse varias de las apófisis espinosas, la mayoría de ellas pueden palparse cuando el dorso esta flexionado y las escapulas traccionadas.
La apófisis espinosa de C7 es la mas evidente y justo por encima del vértice visible se pude palpar la apófisis espinosa C6. La apófisis espinosa de C2 puede palparse en la profundidad de la línea media por debajo de la protuberancia occipital externa.

Las cortas apófisis espinosas C3-5 pueden palparse en la profundidad del surco nucal.

La T1 es la mas prominente inferior a la C7. Apófisis espinosas de otras vertebras pueden ser visibles en individuos delgados y palpables incluso en obesos.
Un cambio súbito en la alineación de dos apófisis espinosas adyacentes puede indicar la luxación unilateral de una articulación cigapoficiaria; sin embargo, una ligera mala alineación puede ser consecuencia de una fractura de la apófisis espinosa.

En la mayoría de las personas las apófisis transversas de las vertebras toracicas pueden palparse a los lados de las apófisis espinosas.

Vértebras lumbares.

Se hallan en la parte inferior del dorso. Debido al peso que soportan tienen un cuerpo muy voluminoso. Sus apófisis articulares se extienden verticalmente, con caras articularesorientadas inicialmente en sentido sagital, pero se orientan coronalmente conforme desciende la columna.

Las caras de L5-S1 se orientan completamente coronal. Las articulaciones superiores, sus caras de las apófisis articulares inferiores de la vertebra superior orientada lateralmente, son asidas por las caras de las apófisis superiores de la vertebra inferior a modo que facilitan la flexión y la extensión pero se impide la rotación.

Las apófisis transversas se proyectan postero-superior y lateralmente, y en su superficie posterior cada apófisis cuenta con una apófisis accesoria, que sirve de inserción para músculos intertransversos. En la superficie posterior de las ap. Articulares superiores se encuentren apófisis mamilares, donde se insertan el multífido e intertransversos de la espalda.

La vertebra L5, se distingue por el gran tamaño de su cuerpo y de las apófisis transversas, es la mayor de todas las vertebras móviles debido a que soporta el peso de toda la parte superior del cuerpo, el cual lo transmite a la base del sacro (cara superior de la S1).

Sacro

Esta formado por cinco vertebras sacras fusionadas en el adulto. Localizado entre los huesos iliacos y forma la pared y techo posterosuperior de la mitad posterior de la pelvis. Su forma es de acuerdo a la disminución de tamaño que experimenta las masas laterales durante el desarrollo. Proporciona fuerza y estabilidad a la pelvis y transmite el peso del cuerpo a la cintura pélvica que esta unida a los miembros inferiores.
El conducto sacro es la continuación del conducto vertebral en el sacro. Contiene el haz deraíces de los nervios espinales que surgen por debajo de la vertebra L1. En las superficies pélvicas y superior del sacro se hallan cuatro pares de agujeros sacros por donde surgen los ramos posterior y anterior de los nervios espinales, siendo mas grandes los agujeros pélvicos que los dorsales.

La base del sacro es la cara superior de la S1, que se articula con la L5. El borde anterior sobresaliente del cuerpo de la S1 se denomina promontorio sacro, y es un punto de referencia obstétrico. El vértice del sacro presenta una cara oval que se articula con el cóccix.
El sacro esta inclinado de tal modo que su articulación con la L5 en el angulo lumbosacro varia de 130° a 160°.

La superficie pélvica del sacro es lisa y cóncava. En el niño las vertebras estan conectadas por cartílago hialino y separadas por discos intervertebrales. Su fusión comienza después de los 20.
Su cara dorsal es rugosa, convexa y presenta cinco crestas longitudinales prominentes. La cresta media sacra, representa las apófisis espinosas fusionadas de las 3 ó 4 vertebras sacras superiores. Las crestas sacras intermedias corresponden a las apófisis articulares fusionadas y las crestas sacras laterales son las puntas de las apófisis transversas.

Las característica de cara dorsal del sacro: hiato del sacro se produce por ausencia de las laminas y apófisis espinosas de S5, este lleva al conducto del sacro, su profundidad es variable y depende de la mayor o menos presencia de la apófisis espinosa y laminas de S4; astas del sacro, representan las apófisis articulares inferiores de la S5 y se proyectan inferiormentea cada lado del hiato del sacro.
La superficie lateral del sacro tiene una forma parecida a la oreja (cara auricular), y es la parte sinovial del la articulación sacro iliaca.

Cóccix

Es un pequeño hueso triangular que suele estar formado por la fusión de 2 vertebras coccígeas rudimentarias. La Co1 puede estar separada de las fusionadas. Es cóccix es el residuo del esqueleto de la eminencia caudal embrionaria. La superficie pélvica del cóccix es cóncava y lisa, la superficie posterior presenta unas apófisis articulares rudimentarias.

Sus cortas apófisis transversas estan conectadas con el sacro y sus rudimentarias apófisis articulares forman las astas coccígeas, que se articulan con las del sacro. Las ultimas 3 vertebras se fusionan en la época media de vida. Al aumentar la edad Co1 se fusiona con el sacro y las restantes entre sí para formar un solo hueso.
El cóccix proporciona inserciones a parte de los músculos del glúteo mayor y coccígeo, ligamento anococcigeo.

Anatomía de superficie de las vertebras lumbares, el sacro y el cóccix.

Las apófisis espinosas de las lumbares se visualizan facilmente al flexionar el tronco. La apófisis espinosa de la L2 sirve para estimar la posición del extremo inferior de la medula espinal. En una línea horizontal que cruza las crestas iliacas pasa sobre la L4 y el disco intervertebral L4-5 y es útil de referencia para hacer una punción lumbar.

El triangulo sacro esta formado por las líneas que unen las 2 espinas iliacas posteriores superiores y la parte superior de la hendidura interglutea. Es una zona frecuente de esguince en laparte baja del dorso. El hiato del sacro puede palparse en el extremo inferior del sacro.
El vértice del cóccix puede palparse a 2.5 cm superior al ano.

Osificación de las vertebras

Las vertebras comienzan a osificarse al final de periodo embrionario u 8ª semana y desarrollan 3 centros de osificación primarios: un centrum endocondral y dos centros pericondrales, uno en cada mitad del arco neural.
Al nacer, las vertebras típicas y las sacras superiores constan de 3 partes óseas unidas por cartílago hialino. Las vertebras sacras inferiores y las coccígeas son completamente cartilaginosas y se osifican durante la infancia. Ambas mitades se articulan en las articulaciones neurocentrales. Las mitades del arco neural comienzan a fusionarse entre si durante el primer año de la región lumbar a la toracica y cervical.

En la pubertad se desarrollan cinco centros de osificación secundarios en las vertebras típicas: el vértice de la apófisis espinosa, vértice de las apófisis transversas y 2 epífisis anulares, una el borde superior y otra en el borde inferior del cuerpo.

Las epífisis anulares hialinas, se denominan placas de crecimiento epifisiario y forman la zona a partir de la que crece el cuerpo vertebral en altura. En la vida adulta las epífisis se fusionan con el cuerpo vertebral lo que da origen al margen liso elevado, el anillo epifisiario.

En la región cervical, los agujeros transversos se desarrollan como hiatos entre los 2 centros de osificación laterales.
Todas las bases de las apófisis transversas se desarrollan a partir del elemento costal, por lo cual la barra dehueso maduro que se proyecta se denomina apófisis costiforme.

Variaciones vertebrales

Por algunos errores de desarrollo puede haber 32 o 34 vertebras en lugar de 33. Las variaciones en las vertebras dependen de la raza, sexo y factores del desarrollo. Comúnmente el hombre tiene mas vertebras y las mujeres menos.

PATOLOGÍAS

Osteoporosis del cuerpo vertebral

Trastorno metabólico común que se detecta con un estudio radiológico sistematico. La osteoporosis es consecuencia de la desmineralización de los huesos por alteración del equilibrio entre el depósito y la resorción de calcio por lo cual disminuye la calidad de tejido óseo.
Se puede observar en radiografías la menos radio densidad del hueso trabecular. La osteoporosis afecta principalmente las trabecular horizontales, por lo que se puede observar líneas verticales en los cuerpos vertebrales.

Laminectomía

Es la escisión quirúrgica de una o mas apófisis espinosas y las laminas adyacentes e incluso a la extirpación de la mayor parte del arco vertebral.
Esta se practica para tener acceso al conducto vertebral y exponer la medula espinal así como las raíces de algunos nervios espinales. También se practica para aliviar la presión sobre la medula espinal por algún tumor, algún disco herniado o hipertrofia.

Luxación de las vertebras cervicales

Debido a su orientación mas horizontal, las vertebras cervicales pueden luxarse en traumatismos cervicales con menos fuerza que la necesaria para fracturarlas. Puede ocurrir una luxación ligera sin afectar la medula espinal debido al diametro de esta zona. Si en laluxación no hay un salto de carilla articular las vertebras pueden regresar a su lugar y en una radiografía no mostraría algún daño a la medula espinal pero en una resonancia magnética aparecerían las lesiones al tejido blando.

Fractura y luxación del atlas

Debido a que las mayores porciones de masa estan orientadas externamente las fuerzas verticales las comprimen en los cóndilos occipitales y el axis, fracturando el arco anterior o posterior e incluso ambos y si la fuerza es suficiente rompe el ligamento transverso y resulta en una fractura de Jefferson o por estallido la cual no implica normalmente un lesión a la medula espinal.

Fractura y luxación del axis

Las fracturas del arco vertebral del axis son de la lesiones mas frecuentes, que habitualmente se producen en la columna ósea formada por las apófisis articulares superior e inferior del axis, la parte interarticular. La fractura es denominada espondilosis traumatica de C2 y ocurre por hiperextensión de la cabeza sobre el cuello.
En fracturas graves el cuerpo de C2 se desplaza hacia delante con respecto de C3, y probablemente lesione la medula espinal y el tronco del encéfalo, lo que puede originar una tetraplejía o la muerte.

Estenosis espinal lumbar

Es el estrechamiento del agujero vertebral en una o mas vertebras lumbares, es una anomalía que pudiese ser hereditaria. El tamaño de los nervios va aumentando a medida que desciende en la columna pero por el contario el tamaño de los agujeros disminuye.
La estenosis de un solo orificio vertebral lumbar puede comprimir una o mas raíces de los nervios espinales queocupan el conducto vertebral inferior.
El tratamiento quirúrgico consiste en una laminectomia descompresiva.

Costillas cervicales

Es un elemento costal desarrollado en la C7 que se convierte parte de la apófisis transversa por delante del agujero transverso, el tamaño puede variar desde una pequeña protuberancia hasta una costilla completa.

Anestesia epidural caudal

Se inyecta un anestésico local en el tejido adiposo del conducto sacro que rodea las porciones proximales de los nervios sacros. La solución anestésica difunde hacia arriba y extraduralmente, donde actua sobre los nervios espinales S2-Col. La altura hasta donde asciende el anestésico se controla por la cantidad inyectada y la posición del paciente.

Lesiones del cóccix

Una caída brusca sobre las nalgas puede causar una sufusión hemorragica subperiostica dolorosa o una fractura de cóccix o una fractura-luxación de la articulación sacro coccígea. Puede haber desplazamiento y en ocasiones es necesario extraer el hueso afectado para aliviar el dolor.

Fusión anormal de las vertebras

En un 5% de las personas la L5 esta parcial o totalmente fusionada al sacro, hemisacralización y sacralización de la L5. En otras personas la S1 separada del sacro y fusionada parcial o totalmente a la L5, lumbarización de S1.

Efecto del envejecimiento sobre las vertebras.

El crecimiento longitudinal de las vertebras prosigue durante toda la adolescencia y se detiene entre los 18 y 25 años.
En la época media y la vejez disminuyen la densidad y la fortaleza óseas, por lo que las superficies articulares se arqueangradualmente hacia dentro a manera que las caras superior e inferior de la vertebras se vuelven mas cóncavas y los discos se hacen mas convexos. La pérdida ósea y el cambio morfológico de los cuerpos vertebrales pueden ser causantes de disminución de talla que se presenta en la vejez. El desarrollo de las concavidades puede producir un aparente estrechamiento del espacio intervertebral radiológico basado en la distancia entre los bordes de los cuerpos vertebrales pero no se debe interpretar como una pérdida de grosor del disco intervertebral.
El envejecimiento de los discos y el cambio morfológico de la vertebras provoca que aumente las fuerzas compresivas en la periferia de los cuerpos vertebrales y suelen desarrollarse osteófitos en torno a los bordes del cuerpo vertebral.
Como la alteración de la mecanica aumenta las fuerzas que inciden sobre las articulaciones cigapofisarias, aparecen osteófitos en las fijaciones de las capsulas articulares y ligamentos accesorios.
El crecimiento oseo o cartilaginoso en las edades avanzadas se consideran un proceso patológico, espondilosis en los cuerpoes vertebrales y artrosis en las articulaciones cigapofisarias.

Anomalías de la vertebras

Algunas veces la epífisis de una apófisis transversa no se fusiona, por lo que hay que ser cuidados para no interpretarlo como una fractura en una radiografía o TC.
La espina bífida, es ocurre cuando los arcos neurales de L5 o S1 no se desarrollan normalmente y no se fusionan por detras del conducto vertebral.
En los casos graves de espina bífida o espina bífida quística, uno o mas arcos no se desarrollancompletamente. Esta es asociada con hernia de las meninges y/o de la medula espinal.
Las formas graves ocurren por defectos del tubo neural.

Columna vertebral

Es una estructura conjunta que consta de 33 vertebras y sus componentes que las unen.
Proporciona el nucleo central en torno al cual se producen los movimientos del tronco.

Articulaciones de la columna vertebral

* Articulaciones de los cuerpos vertebrales
* Art de los arcos vertebrales
* Art craneovertebrales
* Art costovertebrales
* Articulaciones sacro ilíacas

Articulación de los cuerpos vertebrales

Sus articulaciones son sínfisis destinadas a soportar peso y tener fortaleza. Las articulaciones adyacentes estan conectadas por discos y ligamentos.
Los discos unen los cuerpos vertebrales para formar para formar una columna continua semirrígida, que en conjunto los discos componen el 20-25% de la longitud total de la columna. Permiten movimientos entre las vertebras adyacentes, su deformidad elastica le permite absorber los choques. Cada disco intervertebral se compone de un anillo fibroso, que es abultado y consta de laminillas concéntricas de fibrocartílago, estos anillos se insertan en los rebordes epifisarios, en las caras articulares de los cuerpos vertebrales, formados por la fusión de las epífisis anulares.
La vascularización del anillo disminuye hacia su parte central y solo esta inervado en su tercio externo.

El núcleo pulposo es el centro del disco intervertebral. En el nacimiento contiene un 88% de agua y es mas cartilaginoso que fibroso. Su naturaleza semilíquida causa laflexibilidad y la elasticidad de la columna.
No hay discos intervertebrales entre C1 y C2. Los discos varían de grosor según las diferentes regiones, y aumenta a medida que se desciende en la columna vertebral.

Las articulaciones o hendiduras uncovertebrales se desarrollan comúnmente después de 10 años de edad entre las apófisis unciformes de C3 o C4 a C6 o C7. Las articulaciones uncovertebrales son lugares donde con frecuencia se forman espolones óseos en los últimos años.
El ligamento longitudinal anterior es una potente banda fibrosa que cubre y conecta las caras anterolaterales de los cuerpos y discos intervertebrales, se extiende desde la cara pélvica del sacro hasta el tubérculo anterior de la vertebra C1 y el hueso occipital por delante del agujero magno; las partes superiores reciben los nombres específicos ligamentos atlantoaxial y atlantooccipital. Este ligamento es el único que limita la extensión.

El ligamento longitudinal posterior es estrecho y débil, pasa por dentro del conducto vertebral, a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales. Se fija a los discos intervertebrales y menos a la cara posterior de los cuerpos vertebrales, desde C2 hasta el sacro. Posee varias terminaciones nerviosas.

Articulaciones de los arcos vertebrales

Son art cigapofisiarias, son sinoviales planas formadas entre las apófisis articulares superior e inferior, estan rodeadas por una capsula articular. Las capsulas de la región cervical son delgadas y laxas. La capsula esta unida a los bordes de las superficies articulares de las apófisis articulares.

Las artcigapofisiarias permiten movimientos de deslizamiento entre la apófisis articulares. El margen de movimiento es determinado por el tamaño del disco intervertebral. Las art cigapofisiarias estan inervadas por ramas articulares procedentes de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios espinales.

Ligamentos accesorios de las articulaciones intervertebrales

Las laminas de los arcos vertebrales adyacentes estan unidas por bandas anchas de tejido elastico amarillo, ligamentos amarillos, los cuales se extienden desde la lamina superior a la inferior. Unen las laminas de las vertebras adyacentes y forman secciones alternas de la pared posterior del conducto vertebral.

Las apófisis espinosas adyacentes estan unidas por ligamentos interespinales débiles y por ligamentos supraespinosos, potentes y fibrosos. Los delgados ligamentos interespinosos conectan las apófisis espinosas adyacentes y se insertan desde la raíz hasta el vértice de cada apófisis. Los ligamentos supraespinosos conectan los vértices de las apófisis espinosas desde C7 hasta el sacro, se fusionan en la zona superior con el ligamento nucal en el dorso del cuello.
El ligamento nucal esta compuesto por un grueso tejido fibroelastico que se extiende en forma de banda desde la protuberancia occipital externa y el borde posterior del agujero mango hasta las apófisis espinosas de las vertebras cervicales.

Articulaciones craneo vertebrales

Son dos tipos, las atlantooccipitales y las atlantoaxiales, ambas son de tipo sinovial sin discos intervertebrales. Articulaciones atlantooccipitales. Permiten losmovimientos de flexión y extensión de la cabeza, así como la inclinación lateral. El craneo y la C1 estan conectados por las membranas atlantooccipitales anterior y posterior, extendidas desde los arcos anterior y posterior de la C1 hasta los bordes anterior y posterior del agujero magno. Articulaciones atlantoaxiales. Son 2 laterales que son sinoviales planas de tipo deslizante, y una articulación media que es de tipo trocoide. En conjunto permiten que la cabeza gire de lado a lado.

En la rotación de la cabeza el craneo y C1 giran sobre C2, y el diente de C2 sirve de eje que se mantiene en una cavidad o collarín formado en la parte anterior del atlas y en la parte posterior por el ligamento transverso del atlas. El ligamento cruciforme del atlas se compone del ligamento transverso del atlas y los fascículos longitudinales.

Los ligamentos alares se extienden desde los lados del diente del axis hasta los bordes laterales del agujero magno.
La membrana tectoria es una continuación superior del ligamento longitudinal posterior, que pasa posterior sobre la articulación atlantoaxial media y sus ligamentos.

Curvaturas de la columna vertebral

En la columna vertebral se presentan 4 curvaturas: cervical, toracica, lumbar y sacra. Las cifosis toracica y sacra son cóncavas anteriormente y las lordosis cervical y lumbar son cóncavas posteriormente.
Las cifosis son curvaturas primarias que se desarrollan durante el periodo fetal en relación con la posición del feto. Las lordosis son curvaturas secundarias que se producen a consecuencia de la extensión desde la posición de flexión fetal,aparecen al final de periodo fetal.

La lordosis cervical se hace evidente cuando el lactante empieza a levantar la cabeza estando en decúbito prono. La lordosis lumbar se nota cuando el lactante comienza a adoptar la postura erguida, mantenerse en pie y caminar. La cifosis sacra difiere en ambos sexos, en la mujer es mas reducida.
Las curvaturas de la columna le aportan una flexibilidad adicional a la proporcionada por los discos.

Vascularización de la columna vertebral

Esta irrigada por ramas periosticas y ecuatoriales de las arterias cervicales y segmentarias y sus ramas espinales, las cuales se encuentran en todos los niveles de la columna.
Las ramas periosticas y ecuatoriales se originan a partir de dichas arterias al cruzar las superficies externas de las vertebras. Las ramas espinales penetran en los agujeros intervertebrales y se dividen. Las ramas anterior y posterior del conducto vertebral pasan al cuerpo vertebral y al arco respectivamente y dan ramas ascendentes y descendentes. Las ramas anteriores del conducto vertebral emiten arterias nutricias hacia delante, al interior de los cuerpos vertebrales. Las ramificaciones de las ramas espinales continúan como arterias radiculares o medulares segmentarias distribuidas a las raíces anterior y posterior de los nervios espinales y la medula espinal.

Las venas espinales forman plexos a lo largo de la columna, dentro y fuera del conducto vertebral: los plexos venosos vertebrales internos y los plexos venosos vertebrales externos. Las venas basivertebrales se forman dentro de los cuerpos vertebrales y emergen de losorificios en las superficies de los cuerpos vertebrales y drenan en los plexos venosos anteroexternos y los anterointernos donde pueden formar senos longitudinales. Las venas intervertebrales reciben venas de la medula espinal y de los plexos venosos vertebrales.

Nervios de la columna vertebral

La columna recibe inervación de los ramos meníngeos de los nervios espinales, son los únicos que surgen de los nervios espinales mixtos. 2 a 4 finos ramos meníngeos emergen a cada lado de todos los niveles vertebrales. También inervan el periostio y especialmente los anillos fibrosos y el ligamento longitudinal anterior.

Las fibras nerviosas al periostio, los anillos fibrosos y los ligamentos inervan los receptores del dolor. Las fibras de los anillos fibrosos y ligamentos inervan también los receptores propioceptivos.

PATOLOGÍAS

Envejecimiento de los discos intervertebrales

Con la edad los núcleos pulposos se deshidratan, pierden elastina y proteoglucanos, e incrementa su colageno, por lo que los discos se hacen mas duros y resistentes a la deformación. Con los años el núcleo se deseca y se vuelve granuloso, con esto el anillo fibroso asume un papel creciente en el reparto de la carga vertical y de las tensiones y fuerzas concomitantes.

Hernia del núcleo pulposo

Es una protrusión del núcleo pulposo gelatinoso en el interior del anillo fibroso o a través de él.

Las hernia de núcleo pulposo suelen extenderse posterolateralmente, donde el anillo fibroso es delgado y no recibe refuerzo de los ligamentos longitudinales anterior o posterior. Un disco intervertebral herniadoposterolateralmente tiene mas probabilidades de ser sintomatico por la proximidad de las raíces de los nervios espinales. La dorsalgia localizada procedente de un disco herniado, es un dolor agudo y se produce por la presión sobre los ligamentos longitudinales y la periferia del anillo fibroso.

El dolor en la parte media y baja del dorso puede producirse por una ligera protrusión posterolateral de un disco intervertebral lumbar a nivel L5-S1 que afecta a las terminaciones nociceptivas de la región.

La ciatica se produce a menudo por la hernia de un disco intervertebral lumbar que comprime y afecta el componente L5 o S1 del nervio ciatico, ademas de que los agujeros intervertebrales de la región lumbar se hacen mas pequeños y aumenta el tamaño de los nervios lumbares, lo cual explica porque la ciatica es tan común.

Fractura del diente del axis

La fractura se produce debido a que el ligamento transverso del atlas es mas potente que el diente de C2. La mas frecuente es en la base. Son inestables debido a que el ligamento transverso se sitúa entre los fragmentos y el fragmento separado deja de recibir aporte vascular y se produce una necrosis avascular.

Rotura del ligamento transverso del atlas

Si se rompe el ligamento del transverso del atlas que libre el diente del axis y origina una subluxación atlantoaxial, una luxación incompleta de la art axial media. Lo mas probable es q ocurra una compresión de la medula espinal por rotura o agenesia del ligamento transverso que por fractura del diente.
En ausencia de un ligamento competente, la medula espinal cervical altapuede quedar comprimida entre el arco posterior aproximado del atlas y el diente del axis, con tetraplejia o puede comprimir la medula oblongada y producirse la muerte.

Rotura de los ligamentos alares

Estos son débiles, por consiguiente la flexión y la rotación combinadas de la cabeza pueden desgarrar uno o ambos ligamentos alares, lo que aumenta la amplitud de movimientos del lado opuesto.
Traumatismos y patología de las articulaciones cigapofisiarias

Estas tienen interés clínico por su proximidad a los agujeros intervertebrales, a través de los que surgen los nervios espinales del conducto vertebral. Cuando estas articulaciones se lesionan afecta a dichos nervios y se produce dolor a lo largo de los dermatomas y espasmos derivados de los miotomas asociados.

Dorsalgia (dolor de espalda

Hay cinco estructuras que reciben la inervación en el dorso y pueden ser origen de dolor: las estructuras fibroesqueleticas como el periostio, ligamentos y anillos fibrosos; las meninges; articulaciones sinoviales; músculos intrínsecos del dorso; y tejido nervioso. De las anteriores, las 2 primeras son inervadas por los ramos recurrentes de los nervios espinales y las 2 siguientes, por los ramos posteriores.

La lumbalgia suele ser un dolor muscular, articular o fibroesqueletico. El dolor muscular se relaciona con espasmos reflejos que producen isquemia. El dolor de las art cigapofisiarias suele asociarse con el envejecimiento o con enfermedad de las articulaciones.

Curvaturas anormales de la columna vertebral

Las cifosis toracica excesiva se caracteriza por un aumento anormalde la curvatura toracica, esta anomalía puede producirse a causa de una erosión de la parte anterior de una o varias vertebras.

La lordosis lumbar excesiva se caracteriza por una inclinación anterior de la pelvis con una mayor extensión de la vertebras lumbares.

La escoliosis se caracteriza por una curvatura lateral anormal que se acompaña de rotación de las vertebras.

Las deformidades de la columna vertebral son causa de escoliosis estructural, la cual en ocasiones se combina con alguna de las otras curvaturas excesivas.

Músculos del dorso

Existen 2 grupos principales de músculos en el dorso, los extrínsecos que son los superficiales e intermedios que producen y controlan los movimientos de los miembros superiores y respiratorios, y los intrínsecos que incluyen a los que actúan sobre la columna, producen los movimientos y mantienen la postura.

Músculos extrínsecos del dorso

Los extrínsecos superficiales: trapecio, dorsal ancho, elevador de la escapula y romboides; son axioapendiculares posteriores que producen y controlan los movimientos de miembros superiores.

Los extrínsecos intermedios: serrato posterior; son músculos delgados, designados como respiratorios superficiales. Se describen junto con los de la pared toracica. El serrato posterior superior esta situado profundo al romboides y el inferior, al dorsal ancho.

Músculos intrínsecos del dorso

Los intrínsecos de dorso estan inervados por ramos posteriores de los nervios espinales y actúan para mantener la postura y controlar los movimientos de la columna. Estos se extienden desde la pelvis hasta elcraneo y estan encerrados por la fascia profunda que une al ligamento nucal, a los vértices de las apófisis espinosas, al ligamento supraespinoso y a la cresta media del sacro; se une lateralmente a las apófisis transversas cervicales y lumbares.
Las porciones toracica y lumbar constituyen la fascia toracolumbar. Se distribuyen en capas superficial, intermedia y profunda.

Capa superficial

Los esplenios estan situados en las caras lateral y posterior del cuello. Se origina en el ligamento nucal y se insertan en las apófisis transversas de las C1 a C4 o a las apófisis mastoides.

Capa intermedia

Los erectores de la columna estan situados en un surco a cada lado de la columna. Se dividen en 3 columnas: iliocostal, longisimo y espinoso. El origen común de las 3 columnas es un tendón que se inserta en la parte posterior de la cresta iliaca, ligamentos sacroiliacos y apófisis espinos lumbares.

Capa profunda

Son los músculos transversoespinosos: semiespinosos, multífidos y rotadores. Se originan de las apófisis transversas y espinosas y se insertan en ellas, en las laminas entre ambas.
El semiespinoso se origina en la mitad de la columna y se divide en 3 partes de acuerdo a sus inserciones superiores: semiespinoso de la cabeza, toracico y cervical. El multífido esta compuesto por cortos haces musculares triangulares.

Los rotadores e originan en las apófisis transversas de las vertebras y se insertan en la unión de la lamina y las apófisis transversas o espinosa de la vertebra superior o 2 segmentos mas arriba.

Los interespinosos, intertransversos y elevadores delas costillas son músculos profundos menores, relativamente escasos. Los 2 primeros conectan las apófisis espinosas y transversas, respectivamente.

Anatomía de superficie de los músculos del dorso

El surco medio posterior cubre las apófisis espinosas de las vertebras, continua superiormente con el surco nucal.

Los músculos erectores producen abultamientos verticales a cada lado del surco medio posterior en cual finaliza en el area triangular que cubre el sacro y es remplazado por la hendidura interglutea.

PATOLOGÍAS

Distensiones y esguinces

El esguince dorsal afecta solo al tejido ligamentoso o a su inserción ósea, sin luxación ni fractura. Se produce por contracciones excesivamente potentes en relación con movimientos de la columna vertebral.
La distención dorsal se produce por una contracción muscular muy fuerte. En la distención se produce estiramiento o desgarro microscópico de las fibras musculares.

Como mecanismos de protección, los músculos del dorso presentan espasmos tras una lesión. El espasmo es una contracción súbita e involuntaria de uno o mas grupos musculares.

Disminución del riego sanguíneo del tronco del encéfalo

Cuando en las arterias vertebrales disminuye el flujo sanguíneo, el giro prolongado de la cabeza puede producir aturdimiento, mareo y otros síntomas por interferencia en el flujo sanguíneo del tronco encefalico.

Contenido del conducto vertebral

Medula espinal

Es el principal centro reflejo y vía de conducción entre el cuerpo y el encéfalo. Esta protegida por las vertebras, sus ligamentos y sus músculos asociados, lasmeninges espinales y el LCR.

Es una prolongación de la médula oblongada. En su extremo inferior se adelgaza progresivamente y puede finalizar a un nivel alto.
Presenta 2 engrosamientos relacionados con la inervación de los miembros: la intumescencia cervical, desde C4 a T1; y la intumescencia lumbosacra, desde T11 a S1.

Raíces de los nervios espinales

La porción de medula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces constituye un segmento de medula espinal.

Para designar los nervios espinales cervicales se emplea la misma numeración que para las vertebras que forman el borde inferior de los agujeros intervertebrales a través de los que salen los nervios del conducto vertebral. Los nervios espinales inferiores llevan la mis designación numérica que las vertebras que forman el borde superior del agujero de salida.
Las raíces de los nervios lumbares y sacros son las mas largas para alcanzar los agujeros intervertebrales lumbares, sacros y coccígeos.

A partir de la punta del cono medular, el filum terminal desciende entre las raíces de los nervios espinales en la cola de caballo. El filum terminal es un elemento de fijación del extremo inferior de la medula espinal y las meninges espinales.

Meninges espinales

Son la duramadre, la aracnoides y la piamadre, estas rodean, sostienen y protegen la medula espinal y las raíces nerviosas espinales.

Duramadre espinal

Esta compuesta por tejido fibroso resistente y algo de tejido elastico. Esta separada del periostio óseo y de los ligamentos que forman las paredes del conducto vertebral por el espacioepidural, que es ocupado por el plexo venoso vertebral interno. El espacio epidural discurre a lo largo del conducto vertebral, termina superiormente en el agujero magno, lateral, en los agujeros intervertebrales, e inferiormente, en donde se sella el hiato del sacro con el ligamento sacrococcigeo.
La duramadre recibe fibras de los nervios meníngeos.

Aracnoides espinal

Es una delicada membrana avascular de tejido fibroso y elastico que tapiza el saco dural espinal y sus vainas radiculares durales.
No esta unida a la dura espinal, pero se mantiene contra su superficie interna por la presión del LCR.
La hemorragia en esta capa crea un espacio patológico en la unión dura-aracnoides, donde se forma un hematoma subdural.
Se encuentra separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo que contiene LCR.
Piamadre espinal

Es delgada y transparente, sigue estrechamente todos los elementos superficiales de la medula espinal.
Esta suspendida en el saco dural por el filum terminal y los ligamentos dentados derecho e izquierdo, que constan de una lamina fibrosa de piamadre que se extiende a mitad de camino entre las raíces nerviosas anterior y posterior, desde las superficies laterales de la médula espinal.

Espacio subaracnoideo

Se localiza entre la aracnoides y la piamadre, contiene LCR.la cisterna lumbar es un agrandamiento del espacio subaracnoideo en el saco dural por debajo del cono medular, y se extiende desde L2 hasta el segundo segmento del sacro.

Vascularización de la medula espinal y de las raíces de los nervios espinales

Arterias de la medula espinal y de lasraíces nerviosas

Las arterias que irrigan la medula espinal son ramas de las arterias vertebrales, cervicales ascendentes, cervicales profundas, intercostales, lumbares y sacras laterales. Tres arterias longitudinales irrigan la medula espinal: una arteria espinal anterior y 2 posteriores.

La arteria espinal anterior es formada por la unión de las ramas de las arterias vertebrales y discurre inferiormente en la fisura media anterior, también origina arterias surcales penetran en la misma fisura e irrigan dos tercios del area transversal de la medula espinal.

Cada arteria espinal posterior es una rama de la arteria vertebral o de la arteria cerebelosa inferior posterior.

Por si solas las arterias espinales anterior y posterior pueden irrigar solo la corta parte superior de la médula espinal. Las arterias medulares segmentarias anterior y posteriorderivan de las ramas espinales de las cervicales ascendentes, cervicales profundas, vertebrales, intercostales posteriores y lumbares.
La gran arteria medular segmentaria refuerza la circulación en dos tercios de la medula espinal, incluida la intumescencia lumbosacra.
Venas de la medula espinal

Suele haber tres venas espinales anteriores y tres posteriores. Estan dispuestas longitudinalmente, comunican libremente entre si y drenan en hasta 12 venas medulares anteriores y posteriores y venas radiculares. Las venas de la medula espinal se unen a los plexos venosos vertebrales internos que pasan superiormente por el agujero magno para comunicarse con los senos durales y las venas vertebrales en el craneo.