LA FIEBRE REUMÁTICA

Es una enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo, cuya característica. .Principal es el daño a las fibrillas de colágeno, que se expresa como una reacción inflamatoria compromete principalmente el corazón, las articulaciones y el sistema nervio central, posterior a una infección faríngea o de la amígdala por estreptococo del grupo A y luego de un periodo de latencia de 3 semanas .La importancia reside en su capacidad de causar fibrosis de las válvulas cardiacas

ETIOLOGÍA

El agente etiológico es el sistema inmune al desarrollar anticuerpos contra estreptococo beta hemolítico del grupo A y persistir éstos después de que la infección haya sido superada. Ocurre por factores que aún no se han aclarado, aunque por lo general se le atribuye un mecanismo autoinmune, presentándose como una inflamación difusa del tejido conjuntivo.

EPIDEMIOLOGÍA

La fiebre reumática afecta principalmente y tiende a ser recurrente en niños de 5-15 años de edad. Es la causa más común de cardiopatías en personas entre los 5-30 años de edad en países subdesarrollados, donde también es la principal causa de muerte por enfermedades cardíacas en menores de 45 años. La fiebre reumática tiene una incidencia muy baja en los países desarrollados y relativamente alta en los países en vías de desarrollo. Alrededor del 3% de las personas con infecciones causadas por estreptococos y sin tratamiento desarrollan fiebre reumática. La desnutrición es un factor eptocócica.

CUADROCLÍNICO.

El cuadro clínico se presenta de 2 a 3 semanas después de haberse producido la faringoamigdalitis.
1. Astenia
2. Adinamia
3. Anorexia
4. Febrícula
5. Artritis-Artralgia
6. Pancarditis (es cuando el ataque agudo afecta las tres capas del corazón).
1. Pericarditis - Caracterizado por dolor pericárdico el cual es continuo y empeora con la respiración y movimientos de flexión del tronco.
2. Miocarditis - Provoca insuficiencia cardíaca, taquicardia, disnea, hepatomegalia congestiva y cardiomegalia.
3. Endocarditis- Afecta principalmente las válvulas cardíacas, prioritariamente: válvula mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar.
7. Corea de Sydenham - Cursa con debilidad muscular, trastornos emocionales y fasciculaciones.
8. Nódulos de Meynet- Subcutáneos, firmes e indoloros. Dura de 1-2 semanas, se presentan en la superficie de extensión de las articulaciones.
9. Eritema marginado - Se caracteriza por manchas redondeadas, confluentes y de borde eritematoso, se presentan en el tronco.
La duración de un ataque reumático puede durar de 3 semanas a 6 meses siempre y cuando sea controlado y no exista una nueva infección estreptocócica que lo prolongue signos y síntomas.

SIGNOS Y SINTOMAS.

CRITERIOS MAYORES

1. Miocarditis: inflamación del músculo cardíaco, el cual puede manifestarse como insuficiencia cardíaca con dificultad respiratoria, pericarditis acompañado con estertor crepitante o un soplo cardíaco.
2. Poliartritismigratoria: una migración temporal inflamatoria de grandes articulaciones, comenzando usualmente en las piernas y migrando hacia arriba.
3. Corea de Sydenham (baile de San Vito): una serie de movimientos rápidos característicos y sin propósito de la cara y brazos, por lo general tardía en la enfermedad.
4. Nódulos subcutáneos (un tipo de nódulo de Aschoff): colección de colágeno, firme e indolora, en el dorso de la muñeca, la parte de afuera del codo y el frente de las rodillas. Estos ahora ocurren muy infrecuentemente.
5. Eritema marginado: un salpullido o erupción en la piel, duraderos que comienza en el tronco o brazos en la forma de una mácula y que se extiende hacia afuera formando un anillo enrojecido con un centro descolorado. Este es una reacción que nunca empieza en la cara y empeora con el calor.

CRITERIOS MENORES
1. Fiebre
2. Artralgias: dolor de articulación sin inflamación.
3. Presencia de antecedentes faringo-amigdalares por estreptococo grupo A, sea por un cultivo positivo o una elevación serológica de antiestreptolisina O
4. Irregularidades de laboratorio, como VSG acelerada, incremento en la proteína C reactiva o leucocitosis.
5. Anormalidades en el electrocardiograma, como un alargamiento del intervalo PR
6. Fiebre reumática previa o cardiopatía reumática inactiva (CRI).

[OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS.
* Dolor abdominal
* Epistaxis o hemorragias nasales
* Lesiones cardíacas durante un ataque agudo
- Miocarditis (porcuerpos de Aschoff), endocarditis (lesiones valvulares) y/o pericarditis fibrosa.

MEDIDAS DIAGNOSTICAS.

Cultivo de exudado faríngeo.

No es muy útil para el diagnóstico de fiebre reumática activa ya que cuando aparecen los signos y síntomas de la enfermedad el cultivo puede ser negativo. En caso de ser positivo, permite saber la presencia del estreptococo beta hemolítico en la faringe de pacientes con fiebre reumática.
Biometría hemática. Muestra leucocitosis con neutrofilia propia de una infección estreptocócica y aumento de la sedimentación globular. Puede presentarse discreta anemia normocítica-normocrómica si el proceso tiene algún tiempo de duración. Es necesario destacar que la velocidad de sedimentación, pese a existir actividad reumática evidente, puede estar normal. Tal hecho sucede en casos de insuficiencia cardíaca, corea o como resultado de tratamiento esteroideo. 

Proteína Creactiva. Positiva por lo general en su jetos con actividad reumática y es reflejo de la magnitud del proceso inflamatorio. En general, tiende a variar paralelamente con la velocidad de sedimentación y no son específicos para fiebre reumática 

Antiestreptolisina O. Son anticuerpos específicos de la instalación de una infección estreptocócica y aparecen después de 2 semanas. Se miden en unidades Todd, pudiendo existir normalmente en el suero hasta 200 unidades. Durante la agresión estreptocócica asciende notablemente en la segunda semana, alcanzando su máximo en la cuarta y sexta semanapara luego disminuir gradualmente. Aproximadamente 80% de los pacientes con fiebre reumática aguda tienen una concentración de antiestreptolisina O eleva da por arriba de 333 U.I.Todd y puede durar así hasta 3 meses. Es importante hacer notar que la elevación de las antiestreptolisinas solo muestra que el paciente está o estuvo en contacto con un estreptococo pero no certifica la presencia de fiebre reumática. |
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TRATAMIENTO.
En las Tablas III y IV se resumen los esquemas de manejo antibiótico recomendados para erradicar la enfermedad y la profilaxis secundaria. La penicilina benzatínica sigue siendo el tratamiento de primera elección para la prevención primaria de la fiebre reumática. Este medicamento acorta el cuadro de faringo-amigdalitis aguda y erradica la bacteria de la faringe. Por este último motivo, debe darse al diagnosticarse la FR aguda. La vía intramuscular es la más confiable tanto para asegurar el tratamiento total inicial como para el tratamiento crónico. Otras alternativas aceptadas son macrólidos, cefalosporinas orales y otros agentes beta-lactámicos, sobre todo en pacientes alérgicos a la penicilina, sin embargo, no se garantiza que el curso completo de antibióticos se cumpla pues muchos pacientes suspenden el tratamiento al ver mejoría clínica y por aparición de efectos secundarios, entre otros motivos.

El esquema de tratamiento anti-inflamatorio recomendado va a depender de la presencia o no de carditis moderada a severa. Si la hay, se recomienda dar prednisona2 mg/kg/día (máximo 60 mg/d) en una o dos dosis por día por 3 a 4 semanas, luego se suspende paulatinamente en 6 a 8 semanas. En carditis muy severas se puede iniciar la terapia utilizando bolos de metilprednisolona.
Si hay artritis severa sin carditis significativa se sugiere dar aspirina 100 mg/kg/día (máximo 4 gr/d) en 4 dosis por 3-4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderlo en 6-8 semanas. Algunos anti-inflamatorios no esteroides como el naproxeno han sido usados con éxito para esta patología. La corea debe tratarse con haloperidol a 0.5 –1mg/kg/día (máximo 5 mg/d). Este medicamento disminuye la severidad del cuadro aunque los trastornos del comportamiento pueden no mejorar. El ácido valproico, la carbamacepina y el fenobarbital también han sido utilizados exitosamente. El tratamiento debe mantenerse por 8 a 12 semanas.

VI. Recaídas:
Las recaídas son el resultado del abandono del régimen de profilaxis secundaria o de la presencia de cepas resistentes del EBHGA en la faringe. Estas son más frecuentes en los primeros 5-6 años después del primer episodio. Las condiciones de mayor riesgo de recaída de FR incluyen: alta exposición a infecciones estreptocócicas (centros de salud, escuelas), bajo nivel socioeconómico y hacinamiento. Cada recaída conlleva un riesgo de carditis y el riesgo es mayor si ya existe lesión valvular del cuadro anterior. La duración de la profilaxis secundaria va a depender del número de ataques previos, del tiempo transcurrido desde el último ataque, elriesgo de exposición a infecciones por estreptococo, la edad del paciente, y la presencia o ausencia de secuelas cardíacas. Por lo tanto, la duración de la profilaxis secundaria debe adaptarse a cada individuo, tomando en cuenta los siguientes lineamientos:
1. La duración de la profilaxis en caso de fiebre reumática sin carditis es de 5 años desde el último brote hasta cumplidos los 20 años de edad.
2. Los individuos con cardiopatía reumática deben continuar la profilaxis durante toda la vida.
3. La profilaxis debe continuarse durante el embarazo con antibióticos no tóxicos para el feto.
4. Los pacientes con cardiopatía reumática y reemplazo valvular siguen en riesgo de recaídas por lo que requieren profilaxis para toda la vida.

COMPLICACIONES.

*  Estenosis Mitral
* Se denomina estenosis mitral a la disminución del área del orificio de la válvula, que dificulta en mayor o menor grado el flujo diastólico de la aurícula al ventrículo izquierdo.
*  Insuficiencia Mitral
* Es aquella situación en la que se produce reflujo sistólico de sangre de ventrículo a aurícula izquierda.
 
 Valvulopatia Aortica.
Estenosis Consiste en la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo que se localiza a nivel valvular, aunque puede darse también por encima y debajo de ese nivel. Insuficiencia Consiste en la incapacidad de los velos valvulares aórticos para cerrar el tracto de salida del ventrículo izquierdo con reflujo sanguíneo desde la aorta endiástole.

ACCIONES DE ENFERMERIA

* Reposo absoluto en cama durante toda la duración del brote agudo es muy importante. La duración varía entre 2 semanas en la poli artritis simple y 3 meses en la carditis grave.
* Reducir la fiebre.
* Administración de tranquilizantes y anticonvulsivantes.
* Balance hidroelecrolítico.
* Proporcionar dieta adecuada: hiperprotéica e hiposódica
* Control de signos vitales.
* Brindarle apoyo psicológico
* Vigilar reacciones adversas a los medicamentos.
* Orientar al paciente y los familiares sobre el tratamiento y la prevención de las infecciones respiratorias estreptocócicas.

Referencias
Bisno AL, Stevens DL. Streptococcus pyogenes. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 198.
Actualizado: 5/9/2010
Versión en inglés revisada por: Linda Vorvick, MD, Seattle Site Coordinator, Lecturer, Pahtophysiology, MEDEX Northwest Division of Physician Assistant Studies, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.
Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.
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