PROTOCOLO DE VENTILACIÓN MECANICA

Introducción
Uno de los tratamientos habituales en la insuficiencia respiratoria aguda que
no responde al tratamiento médico, es la aplicación de ventilación mecanica
mediante la intubación traqueal. Este procedimiento no esta exento de
complicaciones y aumenta la morbilidad en cuanto a la aparición de traumatismos de la vía aérea, neumonía nosocomial y sinusitis. Ademas la intubación puede
prolongar las estancias, tanto en la UCI como en el hospital, debido al tiempo
necesario para el proceso de “weaning” o desconexión de la ventilación mecanica, y para el tratamiento de las complicaciones
En los últimos años la ventilación mecanica, mediante el uso de mascarillas faciales u otros elementos similares, se ha empleado de forma

creciente en pacientes con insuficiencia respiratoria, con el fin de evitar la
intubación traqueal y la aparición de las complicaciones asociadas.
En la actualidad existen numerosos estudios que demuestran que la VMNI es
un método terapéutico eficaz en la reagudización de pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ya que permite una mejoría sintomatica y
fisiológica rapida, reduce la necesidad de intubación, la mortalidad y la estancia
hospitalaria.

Definición:

La ventilación mecanica consiste en la oxigenación artificial a través de maquinas que generan un volumen de gas a presión positiva, que se obtiene por la presencia de un flujo de gas o la producción de una presión dentro de la maquina.
La ventilación mecanica permite la administración de O2 desde21 hasta 100 % de FIO2 y el control del patrón respiratorio de los pacientes que son incapaces de mantener una ventilación adecuada por sí mismo.

A. Tipos de ventiladores: los ventiladores se clasifican de acuerdo al método por el cual se aplica la presión y al ciclado para producir la insuflación de los pulmones.

1. Ventiladores de presión cíclica Benett PR2, BIRD MARK 7 (presión preseleccionada). Terminan la inspiración cuando se alcanza una presión prefijada. El volumen de aire distribuido varía con los cambios en la resistencia de la vía aérea y la compleance pulmonar.
Estos ventiladores son pequeños y no muy costosos; sin embargo su uso es limitado en pacientes que requieren cambios en los parametros ventilatorios.

2. ventiladores de volumen cíclico.- Benett MAI – MA2 + 2 (volumen preseleccionado)
terminan la inspiración cuando se distribuye un volumen prefijado y lo continua haciendo,
sin tener en cuenta los cambios en la compliance pulmonar o resistencia en las vías aéreas.
Estos ventiladores generalmente son grandes y capaces de mantener altas presiones para
Asegurar un volumen de aire constante.

3. Ventiladores Ciclados por tiempo Monoghan, Bouurns. Bear 1 son similares a los de
volumen, excepto que la inspiración termina en un intervalo de tiempo, inspiratorio
especifico.

4. Ventiladores de Alta Frecuencia Proporcionan soporta ventilatorio utilizando pequeños
Volúmenes tidales a frecuencias muy altas (60 a1200 ciclos x minuto) ofrecen ventajas ya que se producen menor cantidad de problemas de depresión circulatoria y barotrauma.
Existen 3 tipos diferentes de ventiladores de alta frecuencia

- VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA A PRESION POSITIVA.- en la cual se emplean frecuencias de 60 a 100 respiraciones por minuto. Este método es basicamente uan ventilación a presión positiva a velocidad.

- VENTILADORES JETA ALTA FRECUENCIA El oxigeno se distribuye a través de una pequeña canula insertada dentro de la traquea por una puntura cricitiroidea o introducida dentro del TET. Este método utiliza pequeñas insuflaciones de gas a alta velocidad y frecuencias de 60 a 600 respiraciones por minutos.

- OSCILACIONES DE ALTA FRECUENCIA Se utiliza ondas oscilatorias de alta frecuencias a través de un TET con manguito desinflado. El intercambio gaseoso a nivel pulmonar, es decir, el movimiento de O2 y CO2 puede ser explicado por difusión.

B. MODOS DE VENTILACIÓN : Existen varios modos de soporte ventilatorio:

1. Ventilación controlada (CMV).- El ventilador provee una cantidad de respiraciones por minuto, con un volumen prefijado y no tienen influencia alguna los esfuerzos que quisiera hacer el paciente para alterar la frecuencia. Se usa mayormente en pacientes en apnea secundario a un daño cerebral, sedación o paralisis de músculos respiratorios.

2. Ventilación asistida controlada (CMV - El esfuerzo inspiratorio del paciente permite que el ventilador distribuya cada respiración ventilatoria mecanica. Puede ajustarsela sensibilidad de la maquina al esfuerzo del paciente, requiriéndose presiones negativas pequeñas o grandes para iniciar el flujo del aire.
Como un mecanismo de seguridad se fija una frecuencia respiratoria y un volumen destinados, de tal manera que si el paciente no inicia la respiración en un tiempo determinado, esta es proporcionada por el ventilador en forma automatica.

3. Ventilación mandatoria intermitente (IMV - El paciente puede respirar espontaneamente mientras que periódicamente recibe un volumen tidal y frecuencia prefijada en el ventilador mecanico. Este modo tiene una serie de ventajas frente a los demas. Así
- Reduce la alcalosis respiratoria.
- Disminuye la necesidad de sedación.
- Mejora la relación ventilación/ perfusión.
- Previene la lucha del paciente con el ventilador.

4. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV - Es similar al anterior, excepto que las respiraciones del ventilador mecanico, estan programadas para coincidir con el patrón respiratorio del paciente.

C. PARAMETROS VENTILATORIOS : Inicialmente se fijan teniendo en cuenta la condición clínica del paciente y los examenes auxiliares (gasometría).

1. Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2 - Se aconseja administrar 100 % de O2 al iniciar la ventilación mecanica, ya que pueden presentarse problemas con el ventilador recién conectado mala posición del TET o ventilación alveolar insuficiente por fallas en la programación. Es importante el control gasométrico a los 20 minutos y evitar el oxígenopuro por mas de 24 horas ya que existe el tremendo riesgo de producir toxicidad por O2.

2. Volumen Tidal (VT Se inicia con volúmenes de 7 – 10 cc. / Kg. de peso.

3. Frecuencia respiratoria .- Se fija inicialmente en 8 a 12 respiraciones por minuto. La frecuencia puede variar de acuerdo al ventilador utilizador y el modo de ventilación elegido.

4. Flujo inspiratorio .- Se refiere a la velocidad del volumen tidal. Un flujo de 60 litros por minuto provee un intercambio gaseoso óptimo, con excepción de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica donde debe ser mayor.

5. Relación Inspiración/ Expiración .- En algunas maquinas puede fijarse directamente, pero generalmente se hace en forma indirecta teniendo en cuenta el volumen, frecuencia y flujo inspiratorio. La relación es de 1 a 2, ya que disminuye el atrapamiento de gas y disminuye la presión intratoraxica.

6. Sensibilidad .- Permite que el paciente, inicie sus respiraciones. No debe ser tan reducida que le exija mayor esfuerzo, ni tan abierta que le desencadena un cuadro de hiperventilación.

7. Presión positiva al final de la respiración (PEEP - Se utiliza para prevenir el colapso alveolar, manteniéndose una presión residual mayor que la atmósfera al final de la espiración. Su instalación debe iniciarse con 5 cm de H2O y su aumento debe ser gradual, tratando de no exceder los 20 cms H2O, por el riesgo de barotrauma.

OBJETIVOS DE VENTILACIÓN MECANICA
- Mantener un patrón ventilatorio adecuado para la oxigenación tisular y eliminar el CO2.
-Favorecer una mayor distribución de gas a nivel alveolar.
- Suprimir el trabajo excesivo respiratorio.

EQUIPO :
- Ventilador (el tipo de acuerdo a patología del paciente).
- Fuente O2.
- Agua estéril para la cascada.
- Pulmón de prueba.

PROCEDIMIENTO :
Preparación del equipo (estéril y operativo)
Llenar la cascada con agua estéril hasta el nivel indicado.
Programación del ventilador de acuerdo a los siguientes parametros
- Modalidad de acuerdo al estado clínico del paciente.
- Frecuencia respiratoria de 16 a 20 por minuto sujeto a modificación de acuerdo a patología y gasometría.
- Presión pico de 18 a 20 cm H2O.
- Volumen tidal de 7 – 10 cc. / Kg. de peso.
- FiO2 al inicio de la ventilación mecanica 100 % (por 15 minutos) y luego de acuerdo a necesidad del paciente.
- Peack Flow de 40 a 60 litros por minuto.
- Temperatura del himidificador 25 a 26 grados F
Probar con el pulmón de prueba y los parametros programados antes de colocarselo al paciente.
Control gasométrico antes de iniciar la V. M
Conectar el ventilador al TET o tubo traqueostomía del paciente.
Auscultar ambos campos pulmonares para verificar pasaje de aire a ambos campos pulmonares.
Valorar y registrar parametros respiratorios en la hoja de monitoreo respiratorio.
Control gasométrico 20 minutos después de iniciada la V. M. para corregir los parametros ventilatorios.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.

1. Con el ventilador :
Ante cualquier cambio o corrección de losparametros ventilatorios no olvidarse de reportar y registrar.
Ante el encendido de alarmas ubicar la falla y corregirla.
Inspeccionar tubos y conexiones de O2 para evitar fugas de aire.
Cambiar el agua residual del humidificador de cascada cada 6 a 12 horas.
Eliminar el agua que se encuentra condensada en los corrugados cada 6 horas.
Efectuar el cambio de tubos y conexiones cada 36 horas.
Cambiar el ventilador cada 72 horas.

2. Con el paciente
Brindar apoyo psicológico en todo momento (si esta conciente).
Mantener en todo momento la permabilidad de la vía aérea.
No dejar nunca solo al paciente en V. M., observar constantemente y comunicar cualquier alteración.
Efectuar ajustes en los parametros ventilatorios de acuerdo a resultados de AGA.
En caso que el paciente no ventile adecuadamente y lucha con la maquina comunicar al médico para su respectiva sedación.
Cambios de posición alternando con la fisioterapia respiratoria, previa nebulización y aspiración de secreciones.
Asegurarse de tener un resucitador manual (Ambú) cerca a la cama del paciente.
Ir modificando las modalidades de ventilación de acuerdo a la mejoría del paciente tanto clínica analítica (AGA) y radiológica para un rapido destete de acuerdo a los siguientes parametros

a. Una estrategia de destete es primero para reducir la FiO2, luego la PEEP si esta usando.
b. Cambiar la modalidad y usar la IMV.
c. Pasar a CPAP.
d. Si tolera bien el paciente estoscambios, retirar la maquina y colocar O2 por TET con tubo en T y venturi.
e. Una vez que se decide extubar al paciente tener el cuidado de que el paciente debe haber sido nebulizado y aspirado luego ser colocado en una posición de un angulo de 60 a 90 grados para movilizar el contenido abdominal lejos del diafragma.

Complicaciones de la ventilación mecanica
Por definición, toda complicación durante la VM es una complicación grave por cuanto todas ellas, al comprometer la ventilación, pueden producir la muerte del paciente. Las podemos clasificar en:
Complicaciones derivadas de los sistemas mecanicos
Se refiere a problemas con valvulas, mangueras, fuente de gases, conexiones, etc., y es tal vez la primera causa de complicaciones evitables. Para prevenir las consecuencias desastrosas que pudieran tener se requiere de monitores y alarmas apropiados, un chequeo periódico de la maquina y un personal altamente competente y entrenado que sea capaz de detectar oportunamente estas complicaciones.
Complicaciones derivadas de la vía aérea artificial
Le sigue en frecuencia a los problemas mecanicos. Puede ocurrir durante la intubación (trauma, aspiración de contenido gastrico, arritmias, etc.), durante la VM propiamente tal (mal posición u obstrucción del tubo, extubación accidental, etc.) o posterior a la extubación (compromiso de los reflejos de la vía aérea y secuelas laringotraqueales principalmente).
Infección pulmonar
Ocurre en hasta mas del 60% (habitualmente 30%) de los pacientes con VM prolongada, con unamortalidad entre 50 y 80%. El diagnóstico es complejo y se basa en tres aspectos clínicos: signos de sepsis (taquicardia, fiebre, leucocitosis), desgarro purulento, y Rx Tórax con una sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. El aislamiento de un germen patógeno merece un comentario especial ya que es difícil distinguir cuando un germen es patógeno de cuando esta sólo colonizando la vía aérea. Se ha demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y vía aérea colonizada por gérmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los principales patógenos en la neumonía nosocomial.
Barotrauma
Es una complicación grave, cuya mortalidad en VM alcanza un 10-35% y aumenta al haber retardo diagnóstico. El barotrauma engloba una serie de patologías (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutaneo, pneumomediastino, pneumoperitoneo y pneumotórax) que tienen en común la presencia de aire fuera de las vías aéreas.
Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía aérea, uso de PEEP y disminución con ciertos modos de VM, no hay nivel de presión o modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que es una complicación que debe ser tenida en cuenta siempre frente a cualquier desadaptación del paciente, aumento en las presiones de vía aérea o hipoxia sin origen claro.
Hoy en día, la génesis del barotrauma esta bastante mas estudiado, especialmente en pacientes con falla respiratoria grave, y es uno de los componentes basicos del daño inducido por la ventilación mecanica.