Manejo de Conductos curvos en Endodoncia
: Caso Clínico de Retratamiento
RESUMEN
El manejo de conductos curvos en endodoncia requiere de tiempo, paciencia y
destreza por parte del operador, y mucha
colaboración por parte del
paciente. Una adecuada limpieza, desinfección, conformación y
obturación del
conducto radicular, en la mayoría de los casos, evita la
aparición de lesiones de origen bacteriano a nivel apical o bien el
mantenimiento de estas lesiones en dientes que son retratados. En este estudio se describe un caso clínico de
retratamiento de una primera molar mandibular mediante tratamiento
endodóntico convencional con sus respectivos pasos, para lograr signos
de reparación tisular a nivel apical. PALABRAS CLAVE
Curvatura, retratamiento, reparación del tejido
periapical.
ABSTRACT
The management of curves root canals in endodontic therapy requires time,
patience, operator’s skill and patient cooperation .
An appropriate root canal cleaning, and filling helps to
avoid apical lesions and maintenance of bacterial lesions in retreatments.
A case of a lower first molar retreatment is described, as well as all the
procedures to achieve favorable apical tissues healing. KEY
WORDS
Curved root canals, retreatment, healing process.
Introducción Uno de los mayores retos de la endodoncia es el de lograr
una adecuada limpieza, desinfección, conformación y
obturación de conductos radiculares que presenten curvaturas marcadas,
conocidas tambiéncomo dilaceraciones, que dificultan alcanzar la zona
correspondiente a la constricción apical o unión cemento
dentinaria. En muchas ocasiones esta zona no puede ser correctamente
desinfectada, conformada y obturada, lo que genera problemas posoperatorios
como son la aparición de lesiones a nivel de los tejidos periapicales o,
en el caso de retratamientos, el mantenimiento de éstas lesiones por la
incapacidad de erradicar los agentes irritantes causantes de la lesión,
situación que obliga, en muchos casos, la realización de
tratamientos endodónticos quirúrgicos para estimular la
reparación tisular a nivel apical o lateral de la raíz, ya que
también se pueden ver involucrados conductos laterales o accesorios.
Para abordar una pieza dental que presente una marcada curvatura a nivel
radicular , se debe realizar un ade* Especialista en Endodoncia Profesor
invitado Facultad de Odontología Publicación Científica
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cuado examen diagnóstico, valorar clínica y
radiograficamente la anatomía radicular, el que estemos en la
capacidad de abordar las estructuras anatómicas que cuentan con un
difícil acceso, así como también tomar en consideración
el pronóstico de realizar el tratamiento endodóntico convencional
versus el tratamiento endodóntico quirúrgico. El manejo de
conductos curvos en endodoncia demanda tiempo, paciencia y destreza por parte del operador, así como también cooperación por parte del paciente ya que
éste estara sometido a un tratamiento, la mayoría de las
veces, un tanto cansado y que tiende a requerir devarias citas hasta lograr ser
finalizado. El objetivo de este artículo es
mostrar, mediante la solución de un caso clínico, el manejo de
curvaturas en endodoncia, la técnica utilizada y el procedimiento
efectuado para lograr un resultado favorable con signos de reparación
tisular posoperatoria.
Manejo de Conductos curvos en Endodoncia : Caso
Clínico de Retratamiento
Descripción de caso Paciente femenina de 12 años de edad,
estudiante, vecina de Tibas. Se presenta a la Clínica de
Endodoncia con la siguiente queja principal: “Me duele la muela cuando
muerdo desde hace una semana y tuve inflamada la encía”. La madre
de la paciente refiere que a la niña se le realizó un tratamiento endodóntico en la primera molar
mandibular derecha 6 meses antes y hace una semana presentó un absceso
que requirió tratamiento de urgencia en una clínica privada, en
la cual le realizaron drenaje del
absceso a través de la mucosa vestibular. La paciente es referida para
valoración de la pieza y determinar si el tratamiento que requiere es un
retratamiento o un cirugía endodóntica .
Al examen clínico se observa la primera molar
mandibular derecha mesializada, ausencia de la segunda premolar mandibular
derecha, la molar esta restaurada con una resina Clase I desajustada en
los margenes. A la prueba de percusión vertical y
horizontal responde positivamente con dolor, así como también
a la palpación vestibular a nivel de mucosa gingival. El sondeo es normal , no presenta movilidad y se observa tejido
cicatrizal a nivel de mucosa gingival donde le fue realizado el drenaje.
Alexamen radiografico se observa el tratamiento endodóntico
previo defectuoso en cuanto a nivel y calidad de la obturación, el
material de obturación se observa corto, aproximadamente 5 mm en la
raíz mesial y 4 mm en la raíz distal con respecto al apice
radiografico. Se observa una marcada curvatura en la raíz distal
hacia mesial de aproximadamente 40º a partir de la unión del tercio medio y apical
radicular, la raíz mesial presenta también una curvatura hacia
mesial del
tercio apical de aproximadamente 35 º. Se observa ademas, una
amplia zona radio lúcida a nivel apical que abarca ambas raíces
que se extiende hacia la zona de la furca (Figura 1).
Al hacer la recolección de los datos de los
antecedentes de la pieza y de las características clínicas y
radiograficas que presenta, se valora la posibilidad de realizar el
retratamiento versus la realización de la cirugía
endodóntica. Por tratarse de una paciente menor de edad y para
evitar desgastar, durante el proceso
quirúrgico, gran cantidad de tejido dental radicular y someter a la
paciente a un tratamiento agresivo, se decide realizar el retratamiento
mediante endodoncia convencional. En la primera sesión se realiza
anestesia troncular al 2 % (Scadonest) del campo operatorio con dique de hule 5
x 5 (Hygienic) la cavidad de acceso se lleva a cabo con broca redonda de
diamante No. 4 y, una vez removida la restauración se procede a la
localización de los conductos radiculares con una broca Endo Z
(Dentsply, Maillefer). Se localizan tres conductos, uno
distal y dos mesiales. La fase inicial de ladesobturación de los
conductos se lleva a cabo con brocas Gates Glidden No. 4 y No. 3 (Dentsply,
Maillefer) hasta aproximadamente la unión entre el tercio cervical y
medio de la raíz para ensanchar suficientemente los conductos en su
porción inicial y permitir un adecuado acceso a
la zona apical (Stabholz A., 1995). El resto del material de
obturación se remueve utilizando una punta recta de ultrasónico
CPR-5S (Spartan). Se utiliza una gota de cloroformo en cada conducto para
disolver los residuos de gutapercha junto con limas manuales Flexofile (Maillefer)
No. 25 y No. 30 de 25 mm, utilizando movimientos de cuarto de vuelta.
Posteriormente, se seca el conducto con puntas de papel hasta que se observen
limpias y secas y se procede a irrigar con hipoclorito al 5.25 %, así
como también a trabajar en cada conducto con una lima Flexofile No. 10
(Maillefer) para retomar la longitud de trabajo, la cual se logra establecer en
los conductos mesiales con el localizador apical (Root ZX, J Morita) a 22 mm
cada uno con referencia en las cúspides mesio vestibular y mesio lingual
respectivamente y se preparan ambos conductos con una técnica Crown
–Down con limas rotatorias de Niquel Titanio K3 Taper 0.4 y 0.6 (Sybron
Endo) hasta una lima apical principal No. 35 taper 0.4. Se utiliza este sistema
de limas rotatorias ya que permiten una adecuada preparación del tercio
apical y demuestran ser bastante eficientes en la remoción de la
gutapercha en retratamientos (Masiero A., 2005), en la primera sesión no
se logra alcanzar el tercio apical de la raíz distal (Figura 2) se colocóen
la cavidad una torunda de algodón estéril y cemento provisional
Cavit (3M ESPE) En la segunda cita se logra retomar la curvatura de la
raíz distal con una lima Flexofile No. 10 de 25 mm curvada hacia mesial,
tratando de simular la curvatura de la raíz junto con la
utilización de una sustancia quelante
Figura 1. Radiografía inicial
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Clínico de Retratamiento
Figura 2. Desobturación y determinación longitud de trabajo
conductos mesiales
Una vez finalizado el tratamiento, se refiere la pieza para ser restaurada
definitivamente con resina compuesta (Figura 5) y se mantiene en control
clínico y radiografico durante cuatro meses. A los cuatro meses y
una semana se evalúa a la paciente , la cual se encuentra
asintomatica a la percusión vertical, horizontal y a la
palpación tanto vestibular como lingual, de la mucosa gingival. La
paciente no presenta tampoco tracto fistuloso. Se toma una radiografía
periapical que evidencia una notable reparación de los tejidos
periapicales de la raíz mesial y distal, así como también
a nivel de la zona de la furca (Figura 6).
(RC Prep, Premier) y movimientos de fuerza balanceada (Schafer E., 1996),
(Figura 3) el resto de la instrumentación se lleva a cabo con limas
manuales Flexofile (Maileffer) curvadas para permitir el acceso al tercio
apical, tratando de curvar la lima hasta una forma que coincida con la del
conducto en la radiografía (Buchanan L., 1991), se utiliza una
técnica Step Back(Luiten DJ., 1995 ) de preparación con
movimiento de limado anticurvatura, que consiste en hacer presión sobre
la pared contraria a la curva, en este caso la pared distal del conducto
distal, se llega a una lima apical principal No. 30 taper 0.2. En esta cita se
decide obturar los conductos radiculares con gutapercha (Dentsply, Maileffer) y
cemento Tubli Seal (Sybron Endo) con la técnica de compactación
lateral (Figura 4)
Figura 5. Radiografía final
Figura 6. Control a los cuatro meses Figura 3. Instrumentación
raíz distal Se le explica a la paciente y a su madre que es necesario
mantener la pieza en control clínico y radiografico
periódico. Discusión El éxito de un tratamiento
endodóntico depende de muchos factores, uno de los mas
importantes pasos del tratamiento es la preparación del sistema de
conductos radiculares ya que determina la eficacia de los procedimientos
posteriores tales como la creación de un espacio adecuado para el
desbridamiento, desinfección y obturación de los conductos que
involucre la mayor parte de la anatomía radicular ( Peters O.A., 2004 )
Sin embargo, la gran cantidad de variables anatómicas que suelen
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Figura 4. Prueba de conos
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sentarse, asï como la relativa inhabilidad del operador para
visualizar estas variables mediante radiografías, genera manejos
inadecuados de conductos radiculares con anatomías complejas. (Nagy
C.D., 1997) Se deben considerar idealmentetres objetivos principales en el
manejo de los conductos radiculares: 1- Identificación, acceso y
ensanchamiento del
conducto radicular principal. 2- Establecimiento y mantenimiento de la longitud
de trabajo durante el proceso de conformación o
preparación radicular. 3- Selección del tamaño de la
preparación a nivel apical que permita una adecuada preparación y
obturación tridimensional del conducto radicular.
Desafortunadamente, en múltiples ocasiones las curvaturas radiculares en
una remoción asimétrica del
material dentinario y, por lo tanto la formación de gradas y
transportaciones del
conducto, impiden un adecuado acceso al tercio apical (Ida R.D., 1995). Para
lograr un adecuado manejo de piezas dentales que presentan curvaturas marcadas
a nivel del sistema de conductos radiculares, se hace necesario tomar en
consideración el grado de la curvatura ( Schneider S.W., 1971),
localización del tercio radicular en que inicia la curvatura,
eliminación completa de interferencias que impidan un acceso de la lima
en línea recta hasta la primer curvatura de la raíz, una adecuada
irrigación con hipoclorito de sodio idealmente al 5.25% (Peters O.A.,
2004), utilización de sustancias humectantes y quelantes que estimulen
la remoción de tejido inorganico del sistema de conductos
radiculares (Hulsmann M., 2003), así como una adecuada cavidad de acceso
y ensanchamiento de los tercios cervical y medio del conducto radicular, para
favorecer el acceso al tercio apical. Las técnicas de preparación
mas utilizadas son la técnica Crown Down conocida también
como técnicaanterógrada de preparación, que consiste en
ensanchar secuencialmente el conducto radicular en sentido corono apical
(Barbizam, 2002), se puede realizar con solo limas manuales o bien
conjuntamente con instrumentos rotatorios de acero inoxidable como las brocas
Gates Glidden o instrumentos rotatorios de Niquel Titanio (
NiTi) como las limas K3 en este caso ( Ankrum M., 2004) . La otra
técnica de instrumentación mas comúnmente
utilizada, es la técnica Step Back también conocida como
técnica telescópica, que consiste en una preparación
secuenciada en sentido apicocoronal; la escogencia de una u otra técnica
depende basicamente, de cada caso en particular y del criterio
clínico, ya que se ha demostrado
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que ambas técnicas son efectivas (Luiten DJ., 1995) si se llevan a cabo
adecuadamente, ademas ambas presentan altos porcentajes de éxito
a largo plazo. En cuanto a la técnica de obturación lateral que
se utilizó en este caso, existe evidencia de
que es tan exitosa como otras tales como la obturación
de conductos radiculares mediante la utilización de gutapercha
termoplastificada. El éxito del
tratamiento endodóntico en dientes que presentan curvaturas acentuadas y
en general, radica en una adecuada limpieza, desinfección
conformación y obturación tridimensional del sistema de conductos radicuales, que
permita controlar los agentes bacterianos y la eliminación de su aporte
nutricional, con el fin de evitar la prevalencia de lesiones apicales
posteriores al tratamiento endodóntico (Chen S., 1997). Conclusiones - Para un buen manejo de conductos
curvos enendodoncia, es necesario realizar una adecuada cavidad de acceso que
permita la entrada de los instrumentos en línea recta sin interferencias
hasta la zona de la primera curvatura radicular. - Debe realizarse un adecuado ensanchamiento de los tercios cervical y medio
de la raíz, para evitar cometer errores como:
gradas, obstrucción y transportación del conducto. - Realizar movimientos de
limado anticurvatura y escoger la técnica de instrumentación,
así como
el instrumental y equipo que mejor se adapte a cada caso. - Realizar una
exhaustiva irrigación con hipoclorito de sodio y utilizar sustancias
quelantes. - Considerar siempre la posibilidad de realizar tratamientos
conservadores antes de otros mas invasivos, según cada caso
clínico. - Tomar en cuenta nuestras habilidades y limitaciones a la hora
de decidir el plan de tratamiento. Bibliografía 1-
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