Consultar ensayos de calidad


Promoción de la salud y la salud pública - formulación y aplicación de políticas públicas para la salud



PROMOCIÓN DE LA SALUD


Y LA SALUD PÚBLICA


Una contribución para el debate entre las
Escuelas de salud pública de América Latina y el Caribe






4.
DESARROLLO RECIENTE EN CONCEPTOS, MÉTODOS Y PRACTICAS DE La PROMOCIÓN DE LA SALUD


En este capítulo nos referiremos a los cinco grandes componentes de la promoción de la salud, como se definen en la Carta de Ottawa.


1. FORMULACIÓN Y APLICACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD[1]

COMO COMPONENTE CENTRAL DE LA ESTRATEGIA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD, LAS POLÍTICAS PÚBLICAS FAVORABLES PARA LA SALUD FUERON EL TEMA PRINCIPAL DE LA II CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE PROMOCIÓN DE LA SALUD, REALIZADA EN ADELAIDA, AUSTRALIA, EN 1988. EN AQUELLA OCASIÓN QUEDÓ ESTABLECIDO QUE “LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD SE CARACTERIZAN POR EL INTERÉS Y LA PREOCUPACIÓN EXPLÍCITOS DE TODAS LAS AREAS DE POLÍTICAS PÚBLICAS EN RELACIÓN A LA SALUD Y LA EQUIDAD, Y POR LOS COMPROMISOS CON EL IMPACTO DE TALES POLÍTICAS SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN” (WHO, 1988).


EN REALIDAD, NO ES NUEVO EL RECONOCIMIENTO DE LA CONTRIBUCIÓN DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD DE LAS POBLACIONES. SE REMONTA A LOS ORÍGENES DEL ESTADO MODERNO, ALREDEDOR DEL SIGLO XVII, CUANDO YA IMPERABA EL CONSENSO COGNOSCITIVO QUE RELACIONABA EL PROCESO DE PRODUCCIÓN Y LA TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES Y FACTORES AMBIENTALES, AUNQUE CON BASE EN LA TEORÍA PRE-CIENTÍFICA DE LOS MIASMAS. A TRAVÉS DE ORIENTACIONES NORMATIVAS Y DE MEDIACIONES REGULATORIAS O A TRAVÉS DE ACCIONES DIRECTAS EJERCIDAS POR EL ESTADO, LAS PRIMERASMEDIDAS DE ORDENAMIENTO SOCIAL Y URBANO DIRIGIDAS A MEJORAR LA SALUD DE LAS COLECTIVIDADES SE REMONTAN A ESA ÉPOCA.


EL ADVENIMIENTO DE LA ERA MICROBIOLÓGICA, A MEDIADOS DEL SIGLO PASADO, RESTRINGIÓ EL OBJETIVO DE LA ACCIÓN SANITARIA, DESPOJANDOLA DE SU CARACTER DE INTERVENCIÓN SOCIAL Y PONIENDO EL ACENTO EN SU CARACTER TÉCNICO, SECTORIAL, MODELANDO EL PARADIGMA CLASICO DE LA SALUD PÚBLICA Y DE LOS SERVICIOS DE SALUD MODERNOS. A PESAR DE LOS ÉXITOS SANITARIOS ESPECÍFICOS ALCANZADOS POR ESE MODELO BIOMÉDICO, BUENA PARTE DE LOS AVANCES OCURRIDOS A LO LARGO DE ESTE SIGLO EN LOS INDICADORES DE SALUD DEBEN ATRIBUIRSE A LA MEJORÍA DE LOS PATRONES DE VIDA DE LAS POBLACIONES (NUTRICIONALES, HABITACIONALES, LABORALES, ETC.), RESULTANTES DE LAS ORIENTACIONES Y POLÍTICAS DESARROLLADAS FUERA DEL AMBITO DEL SECTOR SALUD.


ENTRE TANTO, DE FORMA CURIOSA Y HASTA PARADÓJICA, LA RELACIÓN ENTRE POLÍTICAS PÚBLICAS Y SALUD VUELVE A GANAR IMPORTANCIA EN LOS ÚLTIMOS AÑOS, NO TANTO POR LOS BENEFICIOS, SINO POR LOS PERJUICIOS GENERADOS POR ELLAS. SON NOTORIOS, A VECES DRAMATICOS, LOS EFECTOS DE LAS POLÍTICAS QUE IMPULSARON LA ECONOMÍA URBANO-INDUSTRIAL A LO LARGO DE ESTE SIGLO: DESIGUALDADES SOCIALES, DAÑOS AMBIENTALES IRREPARABLES EN ALGUNOS CASOS, AMBIENTES SOCIALES MÓRBIDOS, GENERADORES DE SOCIOPATÍAS Y PSICOPATÍAS (VIOLENCIA, DROGAS, ETC.).




EL MOVIMIENTO POR LA RENOVACIÓN DEL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LOS AÑOS RECIENTES ACUÑÓ LA EXPRESIÓN POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD PARA DESIGNAR Y FIJAR LA IDEA, CASI INTUITIVA A ESTA ALTURA, DE QUE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DEBERÍAN SER JUZGADAS Y LEGITIMADAS(O NO), SEGÚN SUS EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LAS POBLACIONES. MAS QUE ESTO, EVOLUCIONÓ DE UNA POSTURA REACTIVA (IMPEDIR QUE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PROVOQUEN DAÑOS A LA SALUD) PARA UNA POSTURA PRO-ACTIVA (INDUCIR A QUE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PRODUZCAN SALUD).


LA IDEA MODERNA DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD ENTRAÑA, POR LO TANTO, UN DOBLE COMPROMISO: EL COMPROMISO POLÍTICO DE SITUAR LA SALUD EN EL TOPE DE LA AGENDA PÚBLICA, PROMOVIÉNDOLA DEL SECTOR DE LA ADMINISTRACIÓN A CRITERIO DE GOBIERNO, Y EL COMPROMISO TÉCNICO DE TOMAR COMO BLANCO DE LA INTERVENCIÓN LOS FACTORES DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD.


LA PERSPECTIVA DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD SE DISTINGUE Y SOBREPASA LA AMPLITUD DE LAS ACCIONES AMBIENTALES DE LA SALUD PÚBLICA TRADICIONAL Y DE LAS POLÍTICAS URBANAS DE EXPANSIÓN DE SERVICIOS Y BIENES DE CONSUMO COLECTIVO. SE TRATA DE UN PLANTEAMIENTO MAS COMPLEJO, QUE DEBE COMPRENDERSE COMO UNA (RE)FORMULACIÓN INNOVADORA TANTO DEL CONCEPTO DE SALUD COMO DEL CONCEPTO DE ESTADO Y DE SU PAPEL ANTE LA SOCIEDAD. SE PUEDE DECIR QUE LA NOCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD SÓLO PUEDE COMPRENDERSE Y DESARROLLARSE A PARTIR DE UNA NUEVA CONCEPCIÓN DE LA SALUD Y DE UNA NUEVA CONCEPCIÓN DEL ESTADO Y DE LA POLÍTICA PÚBLICA.


LA NUEVA CONCEPCIÓN DE LA SALUD ES UNA VISIÓN AFIRMATIVA, QUE LA IDENTIFICA CON EL BIENESTAR Y LA CALIDAD DE LA VIDA, Y NO SIMPLEMENTE CON LA AUSENCIA DE ENFERMEDAD. LA SALUD DEBE SER VISTA COMO RESULTADO DE UN CONJUNTO COMPLEJO DE FACTORES Y SITUACIONES BIOLÓGICAS, SOCIALES, ECONÓMICAS, CULTURALES, CUYA INTERACCIÓN DEFINE CADA MOMENTO Y EN CADALUGAR EL PATRÓN DE SALUD, INCLUSIVE EL CUADRO DE TRANSICIÓN/POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA CONTEMPORANEO. LA SALUD DEJA DE SER UN ESTADO ESTATICO, BIOLÓGICAMENTE DEFINIDO, PARA SER COMPRENDIDO COMO UN ESTADO DINAMICO, PRODUCIDO SOCIALMENTE.


EN ESTE MARCO, LA INTERVENCIÓN PROCURA NO SÓLO DISMINUIR EL RIESGO DE ENFERMEDADES, SINO AUMENTAR LAS PROBABILIDADES DE SALUD Y DE VIDA (TASCA, ), LO QUE ENTRAÑA UNA INTERVENCIÓN MULTI E INTERSECTORIAL EN LOS DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD: HE AQUÍ LA ESENCIA DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD.


PROPORCIONAR SALUD SIGNIFICA, ADEMAS DE EVITAR ENFERMEDADES Y PROLONGAR LA VIDA, ASEGURAR MEDIOS Y SITUACIONES QUE AMPLÍEN LA CALIDAD DE VIDA “VIVIDA”, O SEA, QUE AMPLÍEN LA CAPACIDAD DE AUTONOMÍA Y EL PATRÓN DE BIENESTAR, LOS QUE A SU VEZ SON VALORES SOCIALMENTE DEFINIDOS, QUE SUPONEN VALORES Y ELECCIONES. ASÍ, LA INTERVENCIÓN SANITARIA EN ESA PERSPECTIVA SE REFIERE NO SÓLO A LA DIMENSIÓN OBJETIVA DE LOS AGRAVIOS, SINO A LOS ASPECTOS SUBJETIVOS, RELATIVOS POR LO TANTO A LAS REPRESENTACIONES SOCIALES DE SALUD Y ENFERMEDAD. MAS QUE ELIMINAR FACTORES DE RIESGO, SE TRATA DE ENFRENTAR SITUACIONES DE RIESGO SANITARIO, DONDE EL RIESGO SANITARIO PUEDE SER AFECTADO, DISMINUIDO O AMPLIADO MEDIANTE INTERVENCIONES QUE, A PESAR O MAS ALLA DE SU BASE TÉCNICA, DEBEN SER SIEMPRE SOCIALMENTE CONSTRUÍDAS Y LEGITIMADAS.


ASÍ, LAS POLÍTICAS PARA LA SALUD INVOLUCRAN O TIENEN COMO OBJETO NO SÓLO LOS RIESGOS DE ENFERMAR O MORIR, SINO TAMBIÉN LOS RIESGOS Y OBSTACULOS A LA VIDA CON CALIDAD, CON BIENESTAR, CON AUTONOMÍA. SE INCORPORAN AQUÍ LAS DEMANDAS POR FACILIDADESURBANAS Y COMODIDADES FUNCIONALES ORIGINALES DE LOS GRUPOS DE PORTADORES DE PATOLOGÍAS Y/O DEFICIENCIAS (CERCA DE 10% DE LA POBLACIÓN DE AMÉRICA LATINA) EN LA DEFENSA DE LA CALIDAD DE SU VIDA E, IGUALMENTE, DE SU SOBREVIVENCIA CON CALIDAD Y AUTONOMÍA.


LA NUEVA CONCEPCIÓN DE ESTADO, SUBYACENTE A LA PROPUESTA DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD, ES AQUELLA QUE RESTABLECE LA IMPORTANCIA DE SU CARACTER PÚBLICO Y DE SU RESPONSABILIDAD SOCIAL, O SEA, SU COMPROMISO CON EL INTERÉS PÚBLICO Y CON EL BIEN COMÚN. EN UNA PERSPECTIVA DE REFORMA DE ESTADO, ESTO SIGNIFICA UN ESFUERZO (DISEÑO INSTITUCIONAL) POR SUPERAR DÉFICIT DE EFICIENCIA/EFECTIVIDAD (CAPACIDAD DE HACER LO QUE DEBE SER HECHO) Y DÉFICIT DE REPRESENTATIVIDAD/SENSIBILIDAD (CAPACIDAD DE DEFINIR LO QUE PRECISA SER HECHO, SEGÚN EL INTERÉS Y LAS NECESIDADES DE LA SOCIEDAD).


EN ESTE CONTEXTO, ES POSIBLE SUPERAR LA IDEA DE POLÍTICAS PÚBLICAS COMO INICIATIVAS EXCLUSIVAS O MONOPOLÍSTICAS DEL APARATO ESTATAL. ELABORADAS Y CONVENIDAS EN FOROS PARTICIPATIVOS, EXPRESIVOS DE LA DIVERSIDAD DE INTERESES Y NECESIDADES SOCIALES, LAS POLÍTICAS PÚBLICAS TIENDEN A ESTAR COMPROMETIDAS CON LA SALUD EN TANTO TIENEN SU APLICACIÓN CONTROLADA POR LA PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LA SOCIEDAD. REPRESENTAN ASÍ UNA NUEVA Y MAS ADECUADA REDISTRIBUCIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES ENTRE EL ESTADO Y LA SOCIEDAD.


ES PRECISO OBSERVAR EL HECHO DE QUE, EN EL MUNDO CONTEMPORANEO SE SIENTE EL PESO CRECIENTE DE LA RAZÓN ECONÓMICA SOBRE EL TERRITORIO EPISTÉMICO DE LA SALUD (CARVALHO, 1996), LLEVANDO A QUE LA SALUD SEA TRATADA SOBRE TODO POR SUS RELACIONES CON LA ECONOMÍA,EVALUADA POR VALORES DE MERCADO Y CONSIDERADA COMPONENTE, MAS QUE RESULTADO, DE LAS PROPUESTAS DE “DESARROLLO SOSTENIDO”, “TRANSFORMACIÓN PRODUCTIVA”, ETC. UNA ALTERACIÓN NADA SUTIL EN LOS TÉRMINOS DE LA CLASICA ECUACIÓN DESARROLLISTA QUE, EN LOS AÑOS 50, TANTO PESÓ EN LAS POLÍTICAS SANITARIAS LATINOAMERICANAS, AL DEFENDER LA SALUD HUMANA COMO PREREQUISITO PARA EL DESARROLLO ECONÓMICO. POR ENTONCES, EL PAPEL ECONÓMICO SE REFERÍA AL FACTOR TRABAJO; AQUÍ SE REFIERE DIRECTAMENTE AL FACTOR CAPITAL, QUEDANDO INMEDIATAMENTE SOMETIDA A LA LÓGICA ECONÓMICA DE MERCADO.


SE TRATARÍA DE UN CAMBIO DEL PARADIGMA CONCEPTUAL A LO LARGO DE LOS AÑOS 80 E INICIO DE LOS 90, DEL PARADIGMA DE LA SALUD PÚBLICA PARA EL PARADIGMA DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD. AL ESTABLECER LA “SUBORDINACIÓN DE LOS PRINCIPIOS DE EQUIDAD A LOS DE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y ECONOMÍA EN LOS GASTOS PÚBLICOS” (MELO & COSTA, 1994), LA SELECTIVIDAD DE CLIENTELAS Y LA FOCALIZACIÓN DE PROGRAMAS PASAN A COMPONER, EN EL CUADRO DE ESCASEZ DE RECURSOS, EL CENTRO DE LA AGENDA DE LOS ORGANISMOS INTERNACIONALES Y DE SUS LACAYOS NACIONALES.


SE TIENE ASÍ COMO RESULTADO POLÍTICAS SANITARIAS MINIMALISTAS, EMPOBRECIDAS EN SU RACIONALIDAD TÉCNICA Y MEZQUINDADAS EN SU COMPROMISO SOCIAL. EL ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO NO TIENE COMO MISIÓN DESVENDAR EL COMPLEJO SANITARIO Y QUEDA REDUCIDO AL PAPEL SUBALTERNO DE JUSTIFICAR LIMITADAS ACCIONES INTERSECTORIALES, DESLEGITIMANDO LA DEMANDA ESPONTANEA POR ASISTENCIA E INTRODUCIENDO CESTAS SANITARIAS BASICAS, COMO ESTRATEGIA CASI EXCLUSIVA DEL COMBATE A LA POBREZA. EL OBJETO DE LA SALUD PÚBLICA DEJA DE SER EL COLECTIVO HUMANOHISTÓRICA Y SOCIALMENTE CONSTITUIDO, Y SE RESTRINGE AL GRUPO DE LOS SOCIALMENTE EXCLUÍDOS. LA CONSECUENCIA DRAMATICA ES QUE EL DISCURSO SANITARIO ABANDONA LA CRÍTICA A LA “LÍNEA DE LA POBREZA”, PARA SOMETERSE A LOS LÍMITES POR ELLA DELIMITADOS. EN VEZ DE PRETENDER DESPLAZARLA, COMO PARTE DE LA AGENDA SANITARIA, SE LIMITA A ENFRENTAR SUS CONSECUENCIAS, HACIENDO DE LOS GRUPOS DE EXCLUÍDOS, DESPOJADOS DE CIUDADANÍA E IDENTIDAD, OBJETIVOS ANÓNIMOS DE CUIDADOS SANITARIOS ESTANDARIZADOS (CARVALHO, 1996).


PARA OPONERSE A ESA TENDENCIA, UNA DE LAS TAREAS PRINCIPALES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD ES LA DE TOMAR EN CUENTA ADECUADAMENTE LAS RELACIONES ENTRE SALUD Y ECONOMÍA, ENTRE SALUD Y DESARROLLO. ESTO SERVIRÍA PARA FIJAR, EN NOMBRE DE LA SALUD, LÍMITES ÉTICOS Y HUMANITARIOS A LA RAZÓN ECONÓMICA, Y TAMBIÉN PARA ESTABLECER CON ELLA PACTOS, DONDE EL TEMA DE LA SALUD PUEDA SER REDESCUBIERTO COMO UN VALOR ECONÓMICO. SE IMPONE QUE LA SALUD SEA “DESCOLONIZADA” DE LA ECONOMÍA, INCLUSIVE SUPERANDO EL MITO, HOY DESMENTIDO POR DIVERSOS ESTUDIOS, DE LA VINCULACIÓN INEVITABLE ENTRE DESARROLLO ECONÓMICO Y DESIGUALDAD SOCIAL. AL CONTRARIO, SE PROPONE LA ELABORACIÓN DE NUEVOS CONCEPTOS Y METODOLOGÍAS QUE HABILITEN UNA NUEVA RACIONALIDAD EN EL PROCESO DE FORMULACIÓN DE POLÍTICAS Y DECISIÓN PÚBLICA, DONDE LA DIMENSIÓN SOCIAL, ANTE EL CAMPO TEMATICO DE LA SALUD, PUEDA ASUMIR UN PAPEL NATURAL DE LIDERAZGO, PARTICIPANDO DIRECTA E INTEGRADAMENTE EN LAS DECISIONES DE OTROS SECTORES DE LA POLÍTICA PÚBLICA.


LA DEFENSA Y APLICACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD NO PUEDE NATURALMENTE DEPENDER SÓLO DE PRESCRIPCIONESNORMATIVAS O VALERSE APENAS DE ARGUMENTOS DE SENTIDO COMÚN. COMO YA SE VIÓ, ES PRECISO QUE SE COMPRENDA SU CARACTER DINAMICO E INCIERTO DE ESPACIO SOCIAL CON DISPUTA DE INTERESES Y DESEOS, INVOLUCRANDO INTERESES, HABITOS, VALORES. SERAN SIEMPRE FRUTO DE INTERLOCUCIÓN Y PACTOS ENTRE LOS ACTORES SOCIALES. POR ESO, SU FORMULACIÓN Y ESTRATEGIA DE APLICACIÓN DEBEN CONSIDERAR LAS SITUACIONES REALES, Y NO SÓLO LAS IDEALES.


AQUÍ INDUDABLEMENTE, EL PRIMER DESAFÍO ES EL DE LA EQUIDAD, O EL DE LA DISMINUCIÓN DE LAS DESIGUALDADES SOCIALES, NOTORIAMENTE RESPONSABLES POR UNA PORCIÓN SIGNIFICATIVA DE LA MORBI-MORTALIDAD ÉTICAMENTE INACEPTABLE, AQUÍ ENTENDIDA COMO LA DESIGUALDAD DE ACCESO A LOS MEDIOS QUE PROPORCIONAN SALUD, DESDE LOS SERVICIOS BASICOS HASTA LOS MAS COMPLEJOS.


EN LA CONCEPCIÓN DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD, LAS POLÍTICAS PÚBLICAS SE DESTINAN A DISMINUIR LAS INEQUIDADES EXISTENTES EN LA SOCIEDAD, QUE EVIDENCIAN SER AÚN MAYORES EN AMÉRICA LATINA. A LA VEZ, LAS DESIGUALDADES QUE SE VERIFICAN EN LA SALUD TIENEN SUS RAÍCES EN LAS DESIGUALDADES EN EL ACCESO A UN CONJUNTO BASICO DE PREREQUISITOS PARA LA SALUD. SIENDO ASÍ, LA PRIMERA PRIORIDAD DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES ES ASEGURAR A TODA LA POBLACIÓN: ACCESO A LA ALIMENTACIÓN ADECUADA EN CANTIDAD Y CALIDAD; CONDICIONES HABITACIONALES FAVORABLES A LA SALUD; TRABAJO SEGURO Y RENTA A LA ALTURA DE LAS NECESIDADES; NIVELES EDUCACIONALES QUE FAVOREZCAN LA INTEGRACIÓN SOCIAL MAS PLENA Y UN CONOCIMIENTO MAS ADECUADO. TALES EXIGENCIAS NECESITAN ESTAR EN EL CENTRO NO SÓLO DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE LOS PAÍSES EN DESARROLLO, SINO TAMBIÉN EN LOS MASDESARROLLADOS (CPHA, 1989).


NO SE PUEDE HABLAR DE POLÍTICAS PÚBLICAS FAVORABLES A LA SALUD SIN UNA POSTURA DECIDIDA DE COMBATE CONTRA LA POBREZA. LA ELIMINACIÓN DEL HAMBRE, DE LA SITUACIÓN DE LOS “SIN TECHO” EN LAS CIUDADES, Y DE LOS “SIN TIERRA” EN EL CAMPO, DEL DESEMPLEO, DEL ANALFABETISMO Y DE LA MISERIA, DEBEN CONSTITUIR LOS OBJETIVOS CENTRALES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS EN AMÉRICA LATINA, POR SER CAUSAS PRINCIPALES DEL INTOLERABLE DESEQUILIBRIO SOCIAL Y SANITARIO DE LA REGIÓN.


LA DEFENSA DE ESAS CAUSAS ES UNO DE LOS PAPELES CENTRALES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD, DEBIENDO CONSTITUIRSE EN UN COMPROMISO DE LOS PROFESIONALES DE SALUD, COMO TAMBIÉN DE LAS COMUNIDADES Y MOVIMIENTOS SOCIALES ORGANIZADOS. EL PODER DE DECISIÓN CONFERIDO A ESOS ALIADOS A TRAVÉS DE LA DIFUSIÓN AMPLIA DE LAS RELACIONES ENTRE LA SALUD Y SUS PREREQUISITOS, ASÍ COMO DE LA CONSTRUCCIÓN DE MECANISMOS DE ACTUACIÓN EFICIENTES, ES FUNDAMENTAL EN LA ESTRATEGIA DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD PARA LA REIVINDICACIÓN MEDIANTE POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES.


EN REALIDAD, SE TRATA AQUÍ DE UN PROCESO DE RENOVACIÓN CULTURAL EN QUE DEBERA SER CONSTRUÍDA Y ADOPTADA UNA NUEVA “ESCALA DE VALORES”, CAPAZ DE DAR CUENTA DE UNA NUEVA DISTRIBUCIÓN DE DEBERES Y DERECHOS ENTRE EL ESTADO Y LA SOCIEDAD, ENTRE LOS INDIVIDUOS Y LOS GRUPOS, ENTRE LO PÚBLICO Y LO PRIVADO. LA DISCUSIÓN ÉTICA ES AQUÍ CENTRAL.


ASÍ, LA CUESTIÓN DE LA PARTICIPACIÓN NO DEBE ENTENDERSE COMO CONCESIÓN O NORMATIVIDAD BUROCRATICA, SINO COMO PREREQUISITO INSTITUCIONAL Y POLÍTICO PARA LA DEFINICIÓN DE “LA SALUD QUE QUEREMOS”. NO ES SÓLO UNA CIRCUNSTANCIA DESEABLE,SINO UNA CONDICIÓN INDISPENSABLE PARA LA VIABILIDAD Y EFECTIVIDAD DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS.


ES IMPORTANTE NO PERMITIR QUE LA POSTURA DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD ENTRAÑE UNA SUBORDINACIÓN DE OTROS SECTORES GUBERNAMENTALES A LA ESFERA DE LA SALUD, GENERANDO RESISTENCIAS Y SUSCITANDO AISLAMIENTOS. DOTADAS DE UN FUNDAMENTO COGNOSCITIVO INTERDISCIPLINARIO Y DE INSTRUMENTOS OPERATIVOS INTERSECTORIALES, LAS POLÍTICAS PARA LA SALUD NO DEBERAN LIMITARSE A NORMAS BUROCRATICAS SOCIALMENTE INERTES; SINO QUE DEBEN SUSCITAR O PARTIR DE PACTOS HORIZONTALES CON ALIADOS DE OTROS SECTORES GUBERNAMENTALES Y DE OTRAS COMUNIDADES EPISTÉMICAS, COMO LOS URBANISTAS, LOS EDUCADORES, ETC.


SIN ELUDIR LA ESFERA PROPIA DE LOS MODOS DE VIDA EN LA DETERMINACIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD, LAS POLÍTICAS PARA LA SALUD PUEDEN Y DEBEN REPRESENTAR UN INTERÉS MAYOR POR LOS PROCESOS SOCIALES, ECONÓMICOS, CULTURALES QUE PRODUCEN LAS CONDICIONES MATERIALES Y CULTURALES DE VIDA DONDE SE INSCRIBEN Y MODELAN LOS COMPORTAMIENTOS Y HABITOS INDIVIDUALES. ESE PODRÍA SER UN LUGAR IMPORTANTE PARA EL CONCEPTO Y PARA LAS PRACTICAS DE LA PRODUCCIÓN DE CONDICIONES DE VIDA FAVORABLES.


COMO RECONOCE LA CARTA DE OTTAWA (WHO, 1986), LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD SE MATERIALIZAN A TRAVÉS DE DIVERSOS ACTOS COMPLEMENTARIOS, COMO LEGISLACIÓN, MEDIDAS FISCALES, TASACIONES Y CAMBIOS ORGANIZACIONALES Y POR ACCIONES COORDINADAS EN FAVOR DE LA EQUIDAD EN MATERIA DE SALUD, DISTRIBUCIÓN MAS EQUITATIVA DE LA RENTA Y POLÍTICAS SOCIALES. LA PRESIÓN POPULAR CALIFICADA A TRAVÉS DE PROCESOS DE “DOTACIÓN DE PODER” SOBRE EL EJECUTIVO Y ELLEGISLATIVO, EN CUALQUIER NIVEL DEL GOBIERNO, ES DECISIVA PARA LOS LOGROS DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD. EL PAPEL DEL SECTOR SALUD EN ESTE PROCESO ES EL DE ANIMADOR, ORIENTADOR Y ORGANIZADOR DE LA ACCIÓN INTERSECTORIAL Y COMUNITARIA EN FAVOR DE LA SALUD Y DEL BIENESTAR, COMO PRECONIZA LA OPS EN SU PLAN DE ACCIÓN REGIONAL PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD (OPS, 1994).


AL DISCUTIRSE POLÍTICAS SOCIALES SE ESTAN DISCUTIENDO SUSTANCIALMENTE POLÍTICAS PÚBLICAS, ESTO ES, POLÍTICAS FORMULADAS POR EL PODER PÚBLICO Y EJECUTADAS POR LOS SERVICIOS PÚBLICOS O, POR DELEGACIÓN DEL ESTADO, POR ORGANIZACIONES PRIVADAS, SOBRE REGULACIÓN Y CONTROL PÚBLICO. MIENTRAS TANTO, LAS POLÍTICAS SOCIALES, LA POLÍTICA PARA LA SALUD INCLUIDA, SON EL RESULTADO DE DIFERENTES PROYECTOS QUE, A LA VEZ, EMERGEN DE DIFERENTES ACTORES SOCIALES, GRUPOS, CLASES O FRACCIONES DE CLASES. ASÍ, CADA PROYECTO O PROPUESTA DE POLÍTICA PÚBLICA NO REPRESENTA, EN CUALQUIER CASO, UN PROYECTO TERMINADO, SINO SUJETO A NEGOCIACIONES Y A LA LUCHA POLÍTICA EN DIVERSAS ARENAS Y ESCENARIOS. ES, EN DEFINITIVA, EL RESULTADO DE PROYECTOS EN CONFLICTO Y DE FUERZAS QUE LOS REPRESENTAN EN UN MOMENTO DADO (EIBENSCHUTZ, 1992).


ES EN ESTE CONTEXTO QUE SE DEBE INSERTAR EL TEMA DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD COMO COMPONENTE DE LA ESTRATEGIA DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD. EL ANALISIS DE LOS MÚLTIPLES PROYECTOS DE POLÍTICAS PARA LA SALUD Y DE POLÍTICAS PÚBLICAS Y SOCIALES EN GENERAL, EXPRESIONES DE LOS INTERESES ORGANIZADOS DE LA SOCIEDAD, DEBE SER TOMADO COMO ELEMENTO CENTRAL PARA PRODUCIR LAS ALIANZAS E IDENTIFICAR OBSTACULOS EN LA LUCHA POR LA APLICACIÓN DEPOLÍTICAS FAVORABLES A LA SALUD.


INTERSECTORIALIDAD


LA INTERSECTORIALIDAD PUEDE SER DEFINIDA COMO “EL PROCESO EN QUE LOS OBJETIVOS, LAS ESTRATEGIAS, LAS ACTIVIDADES Y LOS RECURSOS DE CADA SECTOR SE CONSIDERAN SEGÚN SUS REPERCUSIONES Y EFECTOS EN LOS OBJETIVOS, ESTRATEGIAS, ACTIVIDADES Y RECURSOS DE LOS DEMAS SECTORES” (OPS, 1992).


DESDE EL PUNTO DE VISTA CONCEPTUAL, LA INTERSECTORIALIDAD PROCURA SUPERAR LA VISIÓN AISLADA Y FRAGMENTADA EN LA FORMULACIÓN DE POLÍTICAS Y EN LA ORGANIZACIÓN DEL SECTOR SALUD. SIGNIFICA ADOPTAR LA PERSPECTIVA GLOBAL PARA EL ANALISIS DE LA CUESTIÓN SALUD Y NO SOLAMENTE DEL SECTOR SALUD, INCORPORANDO EL MAYOR NÚMERO POSIBLE DE CONOCIMIENTOS SOBRE OTRAS AREAS DE POLÍTICA PÚBLICA, COMO POR EJEMPLO LA EDUCACIÓN, EL MEDIO AMBIENTE, LA VIVIENDA, EL TRANSPORTE, LA ENERGÍA, LA AGRICULTURA, ETC., ASÍ COMO SOBRE EL CONTEXTO SOCIAL, ECONÓMICO, POLÍTICO, GEOGRAFICO Y CULTURAL DONDE ACTÚA LA POLÍTICA. ESAS AREAS INTERACTÚAN ENTRE SÍ Y CON EL AREA DE SALUD, Y EN CONJUNTO UTILIZAN RECURSOS DE LA SOCIEDAD, INFLUYENDO EN LA CALIDAD DE LA VIDA Y EN LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS DE SALUD. SE REQUIERE OBTENER CONOCIMIENTOS TANTO SOBRE LOS ANTECEDENTES, ES DECIR, SOBRE LOS VALORES QUE LLEVARON A LA FORMULACIÓN DE DETERMINADA POLÍTICA, COMO TAMBIÉN SOBRE EL IMPACTO QUE CADA POLÍTICA SECTORIAL TIENE SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN.


POR OTRA PARTE, LA ADOPCIÓN DE LA PERSPECTIVA GLOBAL SUPONE TAMBIÉN CONOCER LA COMPLEJIDAD DE LAS VINCULACIONES INTERSECTORIALES PRESENTES EN CADA PROBLEMA OBJETO DE LA POLÍTICA DE SALUD.


O SEA, LA INTERSECTORIALIDAD PUEDE SER VISTADESDE UNA PERSPECTIVA FUERA Y DENTRO DEL SECTOR SALUD. DESDE FUERA SE RECONOCE LA IMPORTANCIA DE DIVERSAS POLÍTICAS PÚBLICAS SOBRE LA SALUD Y EL CUESTIONAMIENTO DE SUS CONSECUENCIAS SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN EN TÉRMINOS GLOBALES. DESDE DENTRO, SE PLANTEAN INTERROGANTES SOBRE LA INCLUSIÓN DE DETERMINADAS POLÍTICAS EXTRASECTORIALES PARA CADA PROBLEMA CONCRETO DE SALUD.


ESTAS DOS FORMAS DE ENFOQUE INTERSECTORIAL SON COMPLEMENTARIAS Y NO EXCLUYENTES. EN LA PRIMERA, SE LOGRA UNA VISIÓN MAS AMPLIA DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS EN GENERAL, Y DE CADA UNA EN PARTICULAR, Y DE SUS EFECTOS SOBRE LA SITUACIÓN SANITARIA GLOBAL O SOBRE ALGÚN ASPECTO PARTICULAR; EN LA SEGUNDA, SE AÍSLA UN PROBLEMA DE SALUD ESPECÍFICO Y SE INDAGA EL PAPEL DE DIFERENTES SECTORES EN SU DETERMINACIÓN Y SOLUCIÓN, RECLAMANDOSE, ENTONCES, POLÍTICAS, MEDIDAS E INTERVENCIONES.


2. CREACIÓN DE AMBIENTES FAVORABLES PARA LA SALUD

LOS PAÍSES DE AMÉRICA PRESENTAN DISTINTOS PROCESOS DE DESARROLLO ECONÓMICO, ASÍ COMO GRANDES CONTRASTES SOCIALES Y CULTURALES. EN UNO DE LOS EXTREMOS ESTAN LOS PAÍSES MAS DESARROLLADOS, ESTADOS UNIDOS DE NORTE AMÉRICA Y CANADA, CON MODELOS DE DESARROLLO BASADOS EN ECONOMÍAS DE ESCALA, ORIENTADAS PRINCIPALMENTE HACIA EL CONSUMIDOR Y QUE DEPENDEN DE LA PRODUCCIÓN DE PRODUCTOS, BIENES Y SERVICIOS; EN EL OTRO, ENCONTRAMOS A LOS PAÍSES MENOS DESARROLLADOS, CUYA ECONOMÍA AGRARIA DEPENDE, EN GRAN PARTE, DE LA EXPLOTACIÓN DE RECURSOS NATURALES.


AMBOS MODELOS ECONÓMICOS CONDUCEN A REPERCUSIONES POTENCIALMENTE GRAVES PARA EL AMBIENTE: LOS PRIMEROS, POR LOS ELEVADOS PATRONES DE CONSUMO, QUE REQUIEREN GRANDESCANTIDADES DE ENERGÍA Y COMPROMETEN PRINCIPALMENTE LA CALIDAD DE LOS RECURSOS ATMOSFÉRICOS, Y LOS SEGUNDOS POR LA CONTAMINACIÓN DE LOS RECURSOS HÍDRICOS, AGOTAMIENTO DE LOS SUELOS Y EXPLOTACIÓN DE RECURSOS NATURALES NO RENOVABLES.


ASÍ MISMO, AUN CUANDO SE CONSIDEREN EXCLUSIVAMENTE LOS ASPECTOS FÍSICOS, LOS DESEQUILIBRIOS AMBIENTALES ESTAN DIRECTAMENTE VINCULADOS AL MODELO DE DESARROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL.


LA PROMOCIÓN DE LA SALUD SE PROPONE, COMO CAMPO CONCEPTUAL Y DE PRACTICA, ESTABLECER LAZOS ENTRE LA CUESTIÓN DE LA SALUD Y LAS CUESTIONES DEL DESARROLLO HUMANO SOSTENIDO Y, MAS AMPLIAMENTE, DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA ESTRATEGIA DE LA “CREACIÓN DE AMBIENTES FAVORABLES A LA SALUD”. COMO QUEDÓ DEFINIDO EN LA CARTA DE OTTAWA Y, PARTICULARMENTE, EN LA DECLARACIÓN DE SUNDSVALL EL TÉRMINO “AMBIENTE” SE ENTIENDE EN SU CONCEPCIÓN AMPLIA, ESTO ES, NO SÓLO EL AMBIENTE FÍSICO, COMO TAMBIÉN LOS AMBIENTES SOCIAL, ECONÓMICO Y CULTURAL. ACTUALMENTE, UNA DE LAS CUESTIONES CENTRALES PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD ES ENTENDER MEJOR TALES LAZOS Y LAS POSIBILIDADES DE ACCIÓN, EN LA MEDIDA EN QUE ES INSUFICIENTE SABER TAN SÓLO QUE SALUD Y AMBIENTE GUARDAN ESTRECHAS RELACIONES DE DEPENDENCIA MUTUA.


EN EL AREA DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD, LA CARTA DE OTTAWA (OMS, 1986) MENCIONA, ENTRE LOS CINCO CAMPOS DE ACCIÓN PRIORITARIOS, LA CREACIÓN DE AMBIENTES FAVORABLES A LA SALUD. EN ESTE, COMO EN OTROS CONTEXTOS, LA PALABRA AMBIENTE PUEDE TENER MÚLTIPLES CONNOTACIONES. EN EL SENTIDO COMÚN, SE REFIERE AL AMBIENTE FÍSICO O “NATURAL”, QUE CONTIENE AL HOMBRE Y TODAS LAS DEMAS ESPECIES VIVAS. PERO EL CONCEPTO DEAMBIENTE PUEDE AMPLIARSE PARA ENGLOBAR OTRAS DIMENSIONES, COMO EL AMBIENTE SOCIOCULTURAL, EL POLÍTICO Y EL ECONÓMICO, TAN IMPORTANTES PARA LA CUESTIÓN DE LA SALUD, COMO EL MISMO AMBIENTE FÍSICO. LA “NATURALIZACIÓN” DEL CONCEPTO DE AMBIENTE ENCIERRA MÚLTIPLES CONTRADICCIONES, TODA VEZ QUE SE SABE QUE LA PROPIA NATURALEZA ES “CONSTRUIDA” POR LA ACCIÓN DE LOS SERES VIVOS Y, PARTICULARMENTE, DEL SER HUMANO, A TRAVÉS DE SUS ACTIVIDADES ECONÓMICAS, POLÍTICAS Y SOCIALES.


ES EN ESTA DIMENSIÓN AMPLIADA DEL AMBIENTE QUE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD PRESCRIBE LA CREACIÓN DE AMBIENTES FAVORABLES ENTRE SUS CINCO CAMPOS PRIORITARIOS DE ACCIÓN. UN ELENCO MUY IMPORTANTE DE DETERMINANTES DE LA SALUD SE ENCUENTRA SITUADO EN ESTAS DISTINTAS “DIMENSIONES AMBIENTALES”.


LA AGENDA 21, LA CARTA PARA LA ACCIÓN RESULTANTE DE LA GRAN CONFERENCIA DE LAS NACIONES UNIDAS SOBRE EL MEDIO AMBIENTE Y EL DESARROLLO, LA CUMBRE DE LA TIERRA DE 1992, SEÑALA CLARAMENTE QUE NUESTRAS PERSPECTIVAS DE SALUD DEPENDEN DEL “DESARROLLO ADECUADO Y SOSTENIDO DE NUESTRO MEDIO AMBIENTE NATURAL Y SOCIAL” (AGENDA 21, 1992). EN REALIDAD, “LA SALUD NO PUEDE SEPARARSE DE UNA MULTITUD DE ELEMENTOS AMBIENTALES TAN DIVERSOS COMO EL AIRE Y EL AGUA POTABLE, LA POBREZA Y LAS AGLOMERACIONES URBANAS, LOS PRODUCTOS QUÍMICOS Y LOS VECTORES DE ENFERMEDADES, EL EXCESO DE CONSUMO Y EL SUBDESARROLLO, LA TECNOLOGÍA Y EL COMERCIO” (SCHAFFER, 1994).


FUNDAMENTALMENTE, ESTOS ENFOQUES SOBRE LA SALUD EN EL DESARROLLO SOSTENIDO NO SON EXACTAMENTE NUEVOS. EN LA POLÍTICA DE SALUD PARA TODOS DE LA ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD DE 1977 Y EN LA DECLARACIÓN DE ALMA-ATA SOBRE LAATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DE 1978 SE MENCIONA LA RELACIÓN ENTRE LA SALUD, LA PROTECCIÓN AMBIENTAL Y EL DESARROLLO SOCIOECONÓMICO EQUITATIVO.


A DESPECHO DE ESTO, SE DEBE RESALTAR LA ESPECIAL IMPORTANCIA QUE AÚN TIENE PARA AMÉRICA LATINA, COMO PARA EL RESTO DE TODAS LAS DEMAS REGIONES Y PAÍSES DEL MUNDO EN DESARROLLO, LA CUESTIÓN DEL AMBIENTE FÍSICO PROPIAMENTE DICHO, EN SUS DIMENSIONES RELATIVAS AL ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE (OPS, 1990, 1994), EL DESTINO DE LOS DESECHOS DOMÉSTICOS E INDUSTRIALES (BID/OPS, 1997), LA CALIDAD DEL AIRE, EL DRENAJE URBANO, LOS LUGARES DE TRABAJO, OTROS AMBIENTES COLECTIVOS (COMO LAS ESCUELAS, GUARDERÍAS, PRISIONES, HOSPITALES, AREAS DE RECREO, ETC.), LAS VIVIENDAS Y, POR FIN, LA CIUDAD COMO UN TODO. ESTE SIGUE SIENDO UN CAMPO PRIORITARIO PARA LA ACCIÓN DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD. EL PROPIO BANCO MUNDIAL, EN SU INFORME DE 1992, CON EL TEMA DESARROLLO Y MEDIO AMBIENTE, AFIRMA QUE “EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y EL SANEAMIENTO DEBEN SER LAS PRIORIDADES AMBIENTALES” POR SUS EFECTOS EN LA SALUD Y LA PRODUCTIVIDAD, PARTICULARMENTE EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO (BANCO MUNDIAL, 1992).


MAS RECIENTEMENTE, LA CARTA PANAMERICANA SOBRE SALUD Y AMBIENTE EN EL DESARROLLO SOSTENIBLE (OPS, 1995) – RESULTANTE DE LA CONFERENCIA SOBRE EL MISMO TEMA CELEBRADA EN WASHINGTON EN 1995, EN LA QUE SE REUNIERON MINISTROS DE SALUD, AMBIENTE Y ECONOMÍA DE TODOS LOS PAÍSES DE AMÉRICA – AFIRMA QUE “LA PROTECCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD DE TODAS LAS PERSONAS EN UN AMBIENTE QUE PROPICIE SU BIENESTAR DEBE SER EL PRINCIPAL CRITERIO QUE ORIENTE LAS DECISIONES EN LA PLANIFICACIÓN Y LA GESTIÓN DELDESARROLLO SOCIOECONÓMICO” Y QUE “PREVENIR LOS PROBLEMAS DE SALUD Y EL DETERIORO DEL AMBIENTE ES MAS HUMANO Y MAS EFICAZ EN FUNCIÓN DEL COSTO QUE CORREGIR Y TRATAR LOS DAÑOS YA INFLIGIDOS. () ES NECESARIO INCLUIR ESTE CONCEPTO EN LOS PROGRAMAS DE TODOS LOS SECTORES Y ORGANIZACIONES CUYAS ACTIVIDADES PODRÍAN IMPULSAR U OBSTACULIZAR DICHA PREVENCIÓN”.


EL DOCUMENTO DEFIENDE LOS CONCEPTOS DE DESARROLLO ECONÓMICO SOSTENIBLE, UN DESARROLLO SOCIAL SÓLIDO Y EQUITATIVO, UNA CIUDADANÍA INFORMADA Y RESPONSABLE, Y LA PARTICIPACIÓN DE LOS INDIVIDUOS Y DE LAS COMUNIDADES. COMO ESTRATEGIAS ADECUADAS PROPONE LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL AMBIENTE Y LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD – CONCEPTOS QUE SERAN ABORDADOS MAS ADELANTE – Y, ADEMAS, LA EDUCACIÓN DE NIÑOS Y ADULTOS.


PARA LA PROTECCIÓN DE LOS SERES HUMANOS CONTRA LOS PELIGROS PARA LA SALUD QUE SE ENCUENTRAN EN EL MEDIO NATURAL Y EN EL PRODUCIDO POR EL HOMBRE, DEFIENDE LA ADOPCIÓN DE “MEDIDAS INICIALES Y SALVAGUARDAS ESPECÍFICOS, COMO TAMBIÉN LA VIGILANCIA CONTINUA Y LA CAPACIDAD PARA ACTUAR CONTRA LOS PELIGROS AGUDOS Y CRÓNICOS”. ASÍ COMO “EL APOYO AL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS, TECNOLÓGICOS E INFORMATIVOS QUE SE NECESITAN PARA MANEJAR LOS FACTORES AMBIENTALES DETERMINANTES DE LA SALUD HUMANA, A CORTO Y LARGO PLAZO”. ADEMAS DE ELLO, PROPONE QUE AQUELLOS QUE CAUSAN IMPACTO SOBRE EL MEDIO AMBIENTE DEBEN RESPONDER POR TALES EFECTOS Y QUE LOS QUE CONTAMINAN DEBEN PAGAR LOS COSTOS DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS.


SCHAFFER (1994) IDENTIFICA QUE LOS DOS ELEMENTOS PRINCIPALES EN LA ECUACIÓN SALUD-AMBIENTE SON: 1) LA FORMA EN QUE LOS FACTORES AMBIENTALES AFECTAN LASALUD; Y 2) LA FORMA EN QUE LAS TENDENCIAS AMBIENTALES ACTUALES ESTAN ALTERANDO LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD. LOS PRINCIPALES FACTORES AMBIENTALES QUE AFECTAN LA SALUD INCLUYEN:


• EL ABASTECIMIENTO DEL AGUA POTABLE Y EL SANEAMIENTO
• LAS VIVIENDAS Y EL HABITAT
• LA DIETA
• LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL, INCLUIDOS LA CONTAMINACIÓN DEL AIRE EN LAS CIUDADES Y EN LOCALES CERRADOS, LA CONTAMINACIÓN DE LAS AGUAS SUPERFICIALES Y SUBTERRANEAS, LOS DESECHOS PELIGROSO Y LA CONTAMINACIÓN DE LOS ALIMENTOS
• EL EMPLEO DE PRODUCTOS QUÍMICOS
• LOS RIESGOS OCUPACIONALES
• LOS ACCIDENTES Y TRAUMAS EN EL TRANSITO

LAS TENDENCIAS AMBIENTALES QUE AFECTAN LA SALUD SON LAS SIGUIENTES (SCHAFFER, 1994):


• TAMAÑO Y DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN Y MODELOS DE ASENTAMIENTO
• LA POBREZA Y EL SUBDESARROLLO
• EL AUMENTO DEL USO DE RECURSOS: EN LAS ECONOMÍAS DE ALTO CONSUMO, POR EL DESARROLLO INTENSIVO DEL USO DEL SUELO Y DE LAS AGUAS, POR EL DESARROLLO INDUSTRIAL, AGRÍCOLA Y ENERGÉTICO, EL USO INCORRECTO DE PRODUCTOS QUÍMICOS Y LAS DIFERENTES MEDIDAS DE PROTECCIÓN DE LOS TRABAJADORES EN LOS DIVERSOS PAÍSES
• POLÍTICAS MACROECONÓMICAS
• TENDENCIAS TRANSFRONTERIZAS Y MUNDIALES


SE PRESENTA UNA SERIE DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS REFERENTES A DIFERENTES SECTORES Y ACTIVIDADES RELACIONADOS. EL CONOCIMIENTO DE LOS DIRIGENTES DE SALUD Y DE LOS SEGMENTOS POPULARES Y ORGANIZACIONES INTERESADOS POR LA SALUD Y EL AMBIENTE, EN LOS NIVELES NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL, DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESTE CAMPO Y DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS YCORRECTIVAS POSIBLES, CONSTITUYEN EL EJE FUNDAMENTAL PARA LA ACCIÓN DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD. LA REIVINDICACIÓN POR ACCIONES EFECTIVAS DEL ESTADO, Y EL RECLAMO DE UNA COMBINACIÓN DE MEDIDAS ECONÓMICAS, FISCALES, POLÍTICAS Y LEGISLATIVAS PARECE CONSTITUIRSE EN LA LLAVE DE LAS INICIATIVAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LO QUE CONCIERNE A LA CREACIÓN DE AMBIENTES FAVORABLES.


EL DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO Y EL CONOCIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN PUEDEN OBTENERSE MEDIANTE INSTRUMENTOS COMO LOS QUE SE PRESENTAN A CONTINUACIÓN.


3. DESARROLLO DE HABILIDADES PERSONALES[2]
EL RENOVADO INTERÉS POR LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD VUELVE A ADJUDICAR UN SIGNIFICATIVO PAPEL A LA EDUCACIÓN Y SALUD ([3]), PARTICULARMENTE EN EL ENFOQUE DEL DESARROLLO DE HABILIDADES PERSONALES ORIENTADAS AL AUMENTO DE LAS POTENCIALIDADES DE LOS INDIVIDUOS.


COMO ES POSIBLE CONSTATAR EN LA DEFINICIÓN SOBRE ESTE ASPECTO EN LA CARTA DE OTTAWA (1986), EL ÉNFASIS EN LAS HABILIDADES PERSONALES RESULTA DE LA PERCEPCIÓN, POR LAS AUTORIDADES SANITARIAS, DEL CUADRO CARACTERIZADO POR EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN Y EL AUMENTO DE LA MORBILIDAD POR ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS, ASÍ COMO DEL ENTENDIMIENTO DE QUE LAS CAUSAS (O FACTORES DE RIESGO) MAS IMPORTANTES ESTAN RELACIONADAS CON COMPORTAMIENTOS INDIVIDUALES, MODOS DE VIDA O RIESGOS EXISTENTES EN LOCALES DE TRABAJO Y EN EL MEDIO AMBIENTE: “ES ESENCIAL CAPACITAR A LAS PERSONAS PARA QUE APRENDAN DURANTE TODA LA VIDA, PREPARANDOSE PARA LAS DIVERSAS FASES DE LA EXISTENCIA, LO QUE INCLUYE EL ENFRENTAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y CAUSAS EXTERNAS” (WHO,1986)


EXISTEN TAMBIÉN OTROS DETERMINANTES QUE FAVORECEN LA EXPANSIÓN DE PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD: LA MAGNITUD DE LOS GASTOS EN SALUD Y EL AUMENTO DE LOS COSTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD, ESPECIALMENTE LA ASISTENCIA MÉDICA. LOS COSTOS CRECIENTES DE LA ASISTENCIA MÉDICA HAN CONDUCIDO A PROPUESTAS QUE BUSCAN REDUCIR LOS GASTOS A TRAVÉS DE LA RACIONALIZACIÓN DEL MODELO ASISTENCIAL. ESTAS SE EXTIENDEN DESDE EL OFRECIMIENTO DE UNA “CESTA BASICA” Y LA SIMPLIFICACIÓN DE ATENCIONES HASTA LA ADSCRIPCIÓN DE LA CLIENTELA, LA JERARQUIZACIÓN DEL ACCESO, ETC. (CAMPOS, 1981, 1986; SILVA JÚNIOR, 1996).


EN ALGUNOS PAÍSES COMO ALEMANIA, LAS ACTIVIDADES EDUCATIVAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD GENERALMENTE COMPRENDEN CURSOS DE CAPACITACIÓN DE LOS INDIVIDUOS CON VISTAS A MEJORAR EL RÉGIMEN ALIMENTARIO Y DISMINUIR EL ESTRÉS, O ESTIMULAR LA REALIZACIÓN DE EXAMENES PREVENTIVOS, DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CANCER DE MAMA O DE PRÓSTATA.


PROGRAMAS DE ESTE TIPO TIENEN VARIAS LIMITACIONES IMPORTANTES. POR UN LADO, SE ORIENTAN PARA LIDIAR CON FACTORES ASOCIADOS A ENFERMEDADES (FACTORES DE RIESGO) Y NO PARA LA MEJORA DE LAS CONDICIONES DE VIDA Y DE SALUD DE LAS PERSONAS. POR OTRO LADO, SON DE ORIENTACIÓN MONOLÓGICA, ES DECIR, LA PRACTICA EDUCATIVA SUPONE UNA RELACIÓN CENTRADA EN LA TRANSMISIÓN DE UN SABER ESPECIALIZADO DIRIGIDO A UNA POBLACIÓN LEGA.


LAS EXPERIENCIAS CON GRUPOS DE HIPERTENSOS HAN REVELADO LAS LIMITACIONES DE ESTE TIPO DE ENFOQUE. EL ESTUDIO DE ROCHA (PORTO, 1990:71) SOBRE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL LEVE Y MODERADA PERMITE COMPRENDER QUE LOS COSTOS REDUCIDOS PUEDEN COMBINARSECON UNA MAYOR RESOLUCIÓN, AUTOASISTENCIA Y SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES EN LA MEDIDA EN QUE INCLUYAN LA DIMENSIÓN COGNOSCITIVA DE LA ENFERMEDAD COMO PARTE DEL PROCESO TERAPÉUTICO.


SE PERCIBIERON ELEMENTOS DE COMUNICACIÓN EN PROGRAMAS DE CONTROL DE HANSENIASIS Y SE LOS TRANSFORMÓ EN OBJETO DE ESTUDIO DE UN PROYECTO INTEGRADO DE INVESTIGACIÓN (CONVENIO, 1995). SE ENCONTRÓ QUE LA RESOLUCIÓN DEL PACIENTE SUPONE CONDICIONES QUE SOBREPASAN LA COBERTURA DE SERVICIOS Y LA INTERVENCIÓN MÉDICA.


LOS HALLAZGOS DE LAS INVESTIGACIONES REÚNEN, ENTRE OTROS ASPECTOS, CONSIDERACIONES SOBRE EL SIGNIFICADO TERAPÉUTICO DE LOS CONCEPTOS COMUNES DE ENFERMEDAD, LA BÚSQUEDA DE COOPERACIÓN EN LOS TRATAMIENTOS DE LARGO PLAZO Y LA OFERTA DE APOYO A LOS PACIENTES (FITZPATRICK, 1990).


SE DESPRENDE DE LAS CONSIDERACIONES PRESENTADAS ANTERIORMENTE QUE LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD DEBEN ABANDONAR EL SUPUESTO DE INDIVIDUOS ABSTRACTOS (RACIONALES, CAPACES DE IDENTIFICAR INTERESES Y ESCOGER, ENTRE LA OFERTA DE SERVICIOS, LOS MAS ADECUADOS), SUBSTITUYÉNDOLO POR UNA CONCEPCIÓN EN LA CUAL LA SALUD Y LA PÉRDIDA DE LA SALUD SON FENÓMENOS O PROCESOS SOCIALES REPRESENTADOS POR LAS PERSONAS EN PROCURA DE UN ESTADO DE “BIENESTAR” Y DE FELICIDAD QUE EN CIERTO MOMENTO SE TRANSFORMA EN SUFRIMIENTO E INFELICIDAD. EL SENTIMIENTO ASOCIADO A TALES REPRESENTACIONES ES EL DE PODER FÍSICO Y MENTAL, Y DE DIGNIDAD O, INVERSAMENTE, DE PÉRDIDA DE PODER Y DE CONTROL SOBRE SÍ MISMOS (STOTZ, 1993). BIENESTAR Y FELICIDAD, PODER FÍSICO Y MENTAL, DIGNIDAD, SON ELEMENTOS QUE COMPONEN LA REPRESENTACIÓN DE LA SALUD EN SUS VÍNCULOS CON LAPRACTICA SOCIAL DE LAS PERSONAS, CON LOS DIFERENTES NIVELES DE INTERACCIÓN SOCIAL, DESTACANDOSE LA IMPORTANCIA DEL TRABAJO COMO ELEMENTO DE IDENTIDAD SOCIAL, DE LOS RITOS SOCIALES QUE CONSAGRAN LA SOCIALIZACIÓN DE LOS INDIVIDUOS EN SUS DIFERENTES PAPELES SOCIALES, ETC.


PARTICULARMENTE INTERESANTE ES EL TRAZO CULTURAL QUE ATRIBUYE A LA SALUD DE LAS PERSONAS UNA SUERTE DE PROVISIÓN DE BIENES, MATERIALES Y SIMBÓLICOS, OBTENIDOS A TRAVÉS DE SUS VÍNCULOS SOCIALES: AQUÍ SE TRATA DEL “CÚMULO” DE CONDICIONES FAVORABLES A SU BIENESTAR Y FELICIDAD, COMO DISPONER DE UNA CASA PROPIA, UNA BUENA ALIMENTACIÓN, UNA REMUNERACIÓN ADECUADA, NO SER ENVIDIADO POR LOS OTROS, ETC. LA SALUD, DE ESTE MODO, ES ASIMILADA A LA CATEGORÍA DE PROVISIÓN.


UN ENFOQUE EDUCATIVO CONSECUENTE CON TAL PERSPECTIVA, DEBE CONSIDERAR QUE EL DESARROLLO DE LAS HABILIDADES PERSONALES ES IMPORTANTE PARA ENFRENTAR LA DEPENDENCIA DE LOS MÉDICOS Y DE CAPACITAR A LAS PERSONAS PARA HACER LAS COSAS MEJOR (O IGUAL) QUE LOS PROFESIONALES DE SALUD. PERO, POR OTRO LADO, UN ENFOQUE BASADO EXCLUSIVAMENTE EN LA CAPACIDAD DE LOS INDIVIDUOS DESCONOCE DETERMINACIONES QUE MUCHAS VECES LES PASAN DESAPERCIBIDAS O ESTAN MAS ALLA DE SUS POSIBILIDADES DE ACCIÓN. POR ESO MISMO, LA CONTRIBUCIÓN MAYOR DE LA EDUCACIÓN Y SALUD EN PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD CONSISTE EN SU PROPENSIÓN DE FACILITAR LAS CAPACIDADES DE LOS INDIVIDUOS PARA ADQUIRIR EL MAXIMO CONTROL SOBRE SUS VIDAS – LO QUE SUPONE, NECESARIAMENTE, INTERVENIR EN LAS RELACIONES SOCIALES SOBRE LAS QUE LAS PERSONAS CONSTRUYEN SUS VIDAS (BROWN, 1987).


UN CONCEPTO CADA VEZ MAS PRESENTE EN EL DEBATESOBRE EL DESARROLLO DE HABILIDADES PERSONALES PARA LA SALUD HA SIDO EL DE “RESILIENCIA”. MANGHAN, REID Y STEWART (1996) DEFINEN LA “RESILIENCIA” COMO “LA CAPACIDAD DE INDIVIDUOS Y SISTEMAS (FAMILIAS, GRUPOS Y COMUNIDADES) PARA ENFRENTAR CON ÉXITO ADVERSIDADES O RIESGOS SIGNIFICATIVOS. ESTA CAPACIDAD CAMBIA CON EL TIEMPO, ES REFORZADA POR FACTORES DE PROTECCIÓN DISPONIBLES A LOS INDIVIDUOS, SISTEMAS Y AMBIENTE, Y CONTRIBUYE AL MANTENIMIENTO DE LA SALUD”. ES UN CONCEPTO ORIGINARIO DE LA FÍSICA, DICIÉNDOSE DE ELLA QUE ES LA “PROPIEDAD POR LA CUAL LA ENERGÍA ALMACENADA EN UN CUERPO DEFORMADO VUELVE CUANDO CESA LA TENSIÓN CAUSANTE DE LA DEFORMACIÓN ELASTICA” (NOVO DICCIONARIO AURELIO).


EN AMÉRICA LATINA, LA OPS DIVULGÓ UN CONJUNTO DE TEXTOS SOBRE “RESILIENCIA” (KLOTIERENKO ET AL, 1996, 1997; GROTBERG, 1996). LA IDENTIFICACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE INDIVIDUOS, FAMILIAS Y COMUNIDADES RESILIENTES PUEDE CONTRIBUIR A FORMULAR Y APLICAR PROGRAMAS Y PRACTICAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD QUE BUSQUEN EL REFUERZO DE ESTA PROPIEDAD INDIVIDUAL Y COLECTIVA, LO QUE PUEDE RESULTAR EN MAS SALUD Y MEJOR CALIDAD DE LA VIDA.


UN PUNTO IMPORTANTE DEL MODO COMO LAS PERSONAS, AL CONSTRUIR SUS VIDAS, OPERA MENTALMENTE, ES EL RELATIVO A LA FORMA DE OPERAR DEL PENSAMIENTO. QUEREMOS AQUÍ RECUPERAR EL CONCEPTO DE “BRICOLEUR” Y DE ACCIÓN QUE LE ES INHERENTE, LA “BRICOLAGE”, A TRAVÉS DE LAS CUALES LÉVI-STRAUSS INTENTÓ ESTUDIAR EL “PENSAMIENTO SALVAJE”, PARA LA MODERNA ANTROPOLOGÍA SOCIAL (DA MATTA), INCORPORANDOLA AL CONJUNTO DE LOS SABERES DISCIPLINARIOS DEL AREA TEMATICA DE LA EDUCACIÓN Y SALUD. LA “BRICOLAGE” ES UNA OPERACIÓNQUE CONSISTE EN REMENDAR COSAS O HACER OBJETOS A PARTIR DE PEDAZOS DE OTROS OBJETOS. LA “BRICOLEUR” ESTARÍA MARCADA POR LA PREOCUPACIÓN CON LA TOTALIDAD, CON EL RECURSO A UN REPERTORIO LIMITADO Y CONSTANTEMENTE ACTUALIZADO POR DIFERENTES COMBINACIONES, PARA LO CUAL SE HACE USO DE LA IMAGINACIÓN. DE ALLÍ APARECERÍAN RESULTADOS “BRILLANTES E IMPREVISTOS” PARA EL PENSAMIENTO CIENTÍFICAMENTE ORIENTADO.


TAL VEZ RESULTE INTERESANTE RECONCEPTUALIZAR LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LOS TÉRMINOS DEFINIDOS POR LA CARTA DE OTTAWA, COMO EL “PROCESO DE FACILITACIÓN DE LA COMUNIDAD PARA ACTUAR EN LA MEJORA DE LA CALIDAD DE LA VIDA Y SALUD, INCLUIDA LA LUCHA POR EL CONTROL DE ESTE PROCESO”.


4. REFUERZO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA[4]
LOS DISTINTOS ENCUENTROS INTERNACIONALES SOBRE PROMOCIÓN DE LA SALUD HAN DESTACADO ESPECIALMENTE EL “REFUERZO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA”. DE ESTA FORMA, LA PALABRA “COMUNIDAD” APARECE CON FRECUENCIA EN LOS DOCUMENTOS DE LAS CONFERENCIAS. EN LA CARTA DE OTTAWA, PRODUCTO FINAL DE LA PRIMERA CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE PROMOCIÓN DE LA SALUD, SE PRECONIZA LA “CAPACITACIÓN DE LA COMUNIDAD” PARA UNA “PARTICIPACIÓN EN EL CONTROL DE ESTE PROCESO” (WHO 1986). LA AYUDA RECÍPROCA, DONDE “CADA UNO CUIDA DE SÍ MISMO Y DE LOS OTROS” ES UNO DE LOS TEMAS CENTRALES DE LA PROPUESTA DE “INTENSIFICAR LA AUTOASISTENCIA Y EL APOYO SOCIAL PARA DESARROLLAR SISTEMAS FLEXIBLES DE REFUERZO DE LA PARTICIPACIÓN POPULAR EN LA DIRECCIÓN DE LOS ASUNTOS DE SALUD” (WHO, 1986).


TANTO LA DECLARACIÓN DE ADELAIDA (WHO, 1988) COMO LA CARTA DE OTTAWA (WHO, 1986) HACEN NOTAR QUE “LA ACCIÓN COMUNITARIA ES UNPUNTO CENTRAL EN LA PROMOCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA LA SALUD”, POR LAS CUALES LAS COMUNIDADES BUSCAN “LA POSESIÓN Y EL CONTROL DE SUS PROPIOS ESFUERZOS Y DESTINO”. EN EL MISMO ESPÍRITU, LA DECLARACIÓN DE SUNDSVALL (1991) PROPONE REFORZAR LA CREACIÓN DE AMBIENTES SANOS “A TRAVÉS DE ACCIONES COMUNITARIAS () DE MAYOR CONTROL SOBRE LA SALUD Y EL AMBIENTE () Y MAYOR PARTICIPACIÓN EN LOS PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES”. FINALMENTE, LA DECLARACIÓN DE BOGOTA (OPS, 1992) SUGIERE QUE LA ACCIÓN COMUNITARIA PODRÍA “FORTALECER LA CAPACIDAD DE LA POBLACIÓN PARA PARTICIPAR EN LAS DECISIONES QUE AFECTAN SUS VIDAS Y PARA OPTAR POR MODOS DE VIDA SANOS () A TRAVÉS DEL DIALOGO DE DIFERENTES SABERES”.


ES EVIDENTE QUE LOS DOCUMENTOS RESULTANTES DE LA PARTICIPACIÓN DE REPRESENTANTES DE CENTENARES DE PAÍSES, CON ORIENTACIONES POLÍTICAS Y VISIONES DIFERENTES DEL MUNDO, NECESARIAMENTE TENÍAN QUE SER GENÉRICOS PARA PODER LLEGAR A UN CONSENSO. AÚN ASÍ, EN TODOS LOS DOCUMENTOS EXISTE LA TENDENCIA A UNA CIERTA “NATURALIZACIÓN” DE LO QUE SERÍA LA ACCIÓN COMUNITARIA, COMO SI NO HUBIERA UN PUNTO DE PARTIDA PARA SU EXISTENCIA. SEMEJANTE A LA CATEGORÍA “PARTICIPACIÓN POPULAR”, TANTO EN EL SENTIDO DE LAS PALABRAS COMO EN LA AMBIGÜEDAD DE SU DEFINICIÓN, LA “ACCIÓN COMUNITARIA” ES UN TÉRMINO COMPUESTO DE PALABRAS CUYA DEFINICIÓN NO SE REALIZA AUTOMATICAMENTE.



5. REORIENTACIÓN DEL SISTEMA Y DE LOS SERVICIOS DE SALUD[5]

LA REORIENTACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD PARA AFIRMARLOS COMO ESPACIO DE LA SALUD Y NO EXCLUSIVAMENTE DE ATENCIÓN A LA ENFERMEDAD, EXIGE UN PROCESO DE CONSTRUCCIÓN SOCIAL QUE EXIGIRA CAMBIOS QUESE PRODUCIRAN, CONCOMITANTE Y DIALÉCTICAMENTE, EN LA CONCEPCIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD, EN EL PARADIGMA SANITARIO Y EN LA PRACTICA SANITARIA. Y, COMO CONSECUENCIA, EN EL ORDEN GUBERNAMENTAL DE LA SALUD EN LA CIUDAD (VER LA FIGURA SIGUIENTE).


FIGURA
CATEGORIA SENTIDO DEL CAMBIO
CONCEPCIÓN DE SALUD-ENFERMEDAD NEGATIVA ==> POSITIVA
PARADIGMA SANITARIO: FLEXNERIANO ==> PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD
PRACTICA SANITARIA ATENCIÓN MÉDICA ==> VIGILANCIA DE LA SALUD
ORDEN GUBERNATIVA DE LA CIUDAD GESTIÓN MÉDICA ==> GESTIÓN SOCIAL
__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________
FUENTE: MENDES, E.V.M. (1996).
TALES CAMBIOS ALCANZAN LOS CAMPOS POLÍTICO, IDEOLÓGICO Y COGNOSCITIVOTECNOLÓGICO (MENDES, 1996). EL CAMBIO SERA POLÍTICO PORQUE INVOLUCRA DIFERENTES ACTORES SOCIALES, PORTADORES DE DIFERENTES PROYECTOS QUE DEBEN, PARA IMPONERSE, ACUMULAR CAPITAL POLÍTICO. TIENE TAMBIÉN UNA DIMENSIÓN IDEOLÓGICA, YA QUE, AL ESTRUCTURARSE EN LA LÓGICA DE LA ATENCIÓN DE LAS NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIÓN, IMPLÍCITAMENTE OPTA POR UNA NUEVA CONCEPCIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Y POR UN NUEVO PARADIGMA SANITARIO, CUYA IMPLANTACIÓN TIENE NÍTIDO CARACTER DE CAMBIO CULTURAL. FINALMENTE, PRESENTA UNA DIMENSIÓN COGNOSCITIVOTECNOLÓGICA QUE EXIGE LA PRODUCCIÓN Y UTILIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS Y TÉCNICAS COHERENTES CON LOS SUPUESTOS POLÍTICOS E IDEOLÓGICOS DEL PROYECTO DE PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD. ESTOS CAMBIOS, ADEMAS DE SER LENTOS, EXIGEN UN PERÍODO DE TRANSICIÓN EN QUE LO NUEVO CONVIVE CON LO VIEJO.


LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE UN NUEVOSISTEMA DE SALUD ESTA FUNDADA EN TRES CATEGORÍAS CENTRALES: LA CONCEPCIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD, EL PARADIGMA SANITARIO Y LA PRACTICA SANITARIA. ESTAS TRES CATEGORÍAS, QUE SE INTERINFLUENCIAN, EN UN MOMENTO DADO Y EN UNA DETERMINADA SOCIEDAD, SE ACUMULAN Y DETERMINAN LA FORMA COMO SE ESTRUCTURA LA ORDEN GUBERNATIVA DE LA CIUDAD.


LA CONCEPCIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

UNA REFORMA A FONDO DE UN SISTEMA DE SALUD SIGNIFICARA EL CAMBIO DE UN SISTEMA DE CREENCIAS VIGENTE POR OTRO EMERGENTE. SERA UN PROCESO NECESARIAMENTE LARGO, SOBRE TODO PORQUE DEBE OCURRIR EN UN AMBIENTE DEMOCRATICO, EN EL CUAL SE DESENVUELVE LA NEGOCIACIÓN ENTRE DIFERENTES ACTORES SOCIALES PRESENTES EN LA ARENA POLÍTICA DE LA SALUD.


LA CONCEPCIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD HA EVOLUCIONADO CONSIDERABLEMENTE, DE UNA MAYOR VINCULACIÓN CON LAS ENFERMEDADES Y LA MUERTE, ESTO ES, APROXIMACIONES NEGATIVAS, HASTA CONCEPCIONES MAS VINCULADAS A LA CALIDAD DE LA VIDA DE LA POBLACIÓN, UN PUNTO DE ENCUENTRO, UN PRODUCTO SOCIAL, O SEA, UNA APROXIMACIÓN POSITIVA.


DE LA CONCEPCIÓN MONOCAUSAL, APOYADA EN LA TEORÍA DE LOS GÉRMENES, SE MIGRÓ A UNA CONCEPCIÓN ECOLÓGICA, EN LA CUAL AGENTES Y FACTORES DETERMINANTES DE CARACTER INDIVIDUAL – EDAD, RAZA, SEXO, RENTA, ETC. – ESTAN EN RELACIÓN CON LOS HUÉSPEDES EN DETERMINADO AMBIENTE. AMBAS TEORÍAS DETERMINAN EL PREDOMINIO DEL PENSAMIENTO CLÍNICO SOBRE EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD, REFORZANDO RESPUESTAS UNILATERALES, MARCADAS POR UNA VISIÓN CLÍNICA Y QUE SE LOCALIZAN EN EL ESPACIO DE LA ATENCIÓN PRESTADA A LAS PERSONAS (CASTELLANOS, S/FECHA).


MODELOS EXPLICATIVOS MASCONTEMPORANEOS (LALONDE, 1974; BLUM, 1979; DEVER, 1980) BUSCAN ARTICULAR CUATRO DIMENSIONES EXPLICATIVAS DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD: BIOLOGÍA HUMANA, ESTILOS DE VIDA, MEDIO AMBIENTE Y SERVICIOS DE SALUD (VER EL MODELO PROPUESTO POR LALONDE EN PAGINAS ANTERIORES DE ESTE INFORME). SURGEN, ENTONCES, NUEVAS CONCEPCIONES DE SALUD MAS GLOBALIZANTES, QUE ARTICULAN LA SALUD CON CONDICIONES DE VIDA Y QUE LA CARTA DE OTTAWA Y TODO EL MOVIMIENTO CONTEMPORANEO DE LA PROMOCIÓN SOCIAL INCORPORARON PLENAMENTE.


PARA HERZLICH (1969), POR EJEMPLO, LA SALUD CONSTITUYÓ UN MODO DE RELACIÓN DE TIPO EQUILIBRIO-DESEQUILIBRIO DEL HOMBRE CON SU MEDIO, DONDE INTERVIENEN FACTORES HUMANOS, CONDICIONES ECOLÓGICAS Y ESTRUCTURAS SOCIALES. A PARTIR DE ALLÍ, DESAPARECEN LAS RAZONES PARA LA SEPARACIÓN ARTIFICIAL ENTRE ACCIONES PREVENTIVAS, CURATIVAS Y DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD, PUES EL AMBIENTE SOCIAL PUEDE TENER UN PAPEL CURATIVO IMPORTANTE, ASÍ COMO LA EXISTENCIA DE SERVICIOS FIABLES DE SALUD PUEDE EJERCER UNA FUNCIÓN PREVENTIVA POR EL SENTIMIENTO DE CONFIANZA QUE CREA EN LA POBLACIÓN (HOUSE, J.S. ET AL, 1988).


LA EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL LATINOAMERICANA, A PARTIR DE LA CATEGORÍA REPRODUCCIÓN SOCIAL, DESTACA LA IMPORTANCIA DE UN MARCO EXPLICATIVO DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD QUE VINCULA A LA SALUD CON LAS CONDICIONES DE VIDA POR MEDIO DE LA INTERRELACIÓN ENTRE LAS DIMENSIONES BIOLOGÍA, ECOLOGÍA, CONCIENCIA Y CONDUCTA, Y PROCESOS ECONÓMICOS (CASTELLANOS, 1990).


SALUD ES, ENTONCES, EL RESULTADO DE UN PROCESO DE PRODUCCIÓN SOCIAL QUE EXPRESA LA CALIDAD DE LA VIDA, LO QUE SIGNIFICA LA CONDICIÓN DE EXISTENCIA DE LASPERSONAS EN SU VIVIR COTIDIANO, YA SEA INDIVIDUAL, O COLECTIVAMENTE, LO QUE PRESUPONE, INCLUSIVE, DETERMINADO NIVEL DE ACCESO A BIENES Y SERVICIOS ECONÓMICOS Y SOCIALES.

LOS CAMBIOS DEL PARADIGMA SANITARIO

LA REFORMA SANITARIA DEBERA TENER EN CUENTA LA INTRODUCCIÓN DE CAMBIOS EN EL PARADIGMA QUE PERMITAN TRANSITAR DEL PARADIGMA FLEXNERIANO A OTRO, DENOMINADO PARADIGMA DE LA PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD.


CONSOLIDAN EL PARADIGMA FLEXNERIANO LAS RECOMENDACIONES DEL FAMOSO INFORME FLEXNER, PUBLICADO EN 1910 POR LA FUNDACIÓN CARNEGIE, QUE SE EXPRESA POR MEDIO DE UN CONJUNTO DE ELEMENTOS, A SABER: EL MECANISMO; EL BIOLOGISMO; EL INDIVIDUALISMO; LA ESPECIALIZACIÓN; LA TECNIFICACIÓN Y EL CURATIVISMO (PARA MAYORES DETALLES, VER MENDES, E.V. 1996, OP.CIT.). ESTE PARADIGMA HA REGIDO LA ENSEÑANZA MÉDICA Y LAS PRACTICAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD DESDE SU DIVULGACIÓN. LA NATURALEZA BIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES, SUS CAUSAS Y CONSECUENCIAS; LA INSTITUCIÓN DEL OBJETO INDIVIDUAL DE LA SALUD Y LA ALIENACIÓN DE LOS INDIVIDUOS, EXCLUYENDO DE SU VIDA LOS ASPECTOS SOCIALES; LA ESPECIALIZACIÓN, CON SUS DIMENSIONES IDEOLÓGICA Y ECONÓMICA; LA TECNIFICACIÓN DEL ACTO MÉDICO; EL ÉNFASIS EN LOS ASPECTOS CURATIVOS FUERON EL RESULTADO DE LA APLICACIÓN, PUEDE DECIRSE HASTA DEFORMADA DE LAS PROPUESTAS DE FLEXNER SOBRE LOS SISTEMAS DE SALUD CONTEMPORANEOS.


EL PARADIGMA FLEXNERIANO ES COHERENTE CON EL CONCEPTO DE SALUD COMO AUSENCIA DE ENFERMEDAD Y CONSTITUYE UN ANCLA QUE PERMITE SUSTENTAR LA PRACTICA SANITARIA DE LA ATENCIÓN MÉDICA. PARA SUPERARLO HAY QUE BUSCAR LA CONSTRUCCIÓN DE UN NUEVO PARADIGMA QUE PERMITA DARCUENTA DE LA SALUD VISTA EN SU POSITIVIDAD Y COMO UN PROCESO QUE PUEDE MEJORAR O DETERIORAR CONFORME LA ACCIÓN DE LA SOCIEDAD SOBRE LOS FACTORES QUE LE SON DETERMINANTES, SOBRE EL ESTADO DE SALUD ACUMULADO Y SOBRE LAS CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA DE LA SALUD.


EL PARADIGMA DE LA PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD, CUYOS FUNDAMENTOS ESTAN EN LA TEORÍA DE LA PRODUCCIÓN SOCIAL: SALVO LA NATURALEZA VIRGEN, TODO LO QUE EXISTE ES PRODUCTO DE LA ACCIÓN HUMANA EN LA SOCIEDAD. ASÍ, LA PRODUCCIÓN SOCIAL ABARCA LA PRODUCCIÓN DE BIENES Y SERVICIOS ECONÓMICOS Y NO ECONÓMICOS, TODO LO QUE EL SER HUMANO CREA A PARTIR DE SUS CAPACIDADES POLÍTICAS, IDEOLÓGICAS, COGNOSCITIVAS, ECONÓMICAS, ORGANIZATIVAS Y CULTURALES, COMO UN PROCESO DE PRODUCCIÓN SOCIAL QUE ALTERA, A LA VEZ, ESAS PROPIAS CAPACIDADES (MATUS, 1987).


LA PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD, ADEMAS DE DAR CUENTA DE UN ESTADO DE SALUD EN PERMANENTE TRANSFORMACIÓN – POR SER PASIBLE DE ACUMULACIÓN Y DESAGREGACIÓN – PERMITE ROMPER CON LA IDEA DE UN SECTOR SALUD, ERIGIÉNDOLA COMO PRODUCTO SOCIAL RESULTANTE DE HECHOS ECONÓMICOS, POLÍTICOS, IDEOLÓGICOS Y COGNOSCITIVOS. LO QUE SIGNIFICA NECESARIAMENTE INSCRIBIRLA, COMO CAMPO DE CONOCIMIENTO, EN EL ORDEN INTERDISCIPLINARIO Y, COMO PRACTICA SOCIAL, EN EL ORDEN INTERSECTORIAL, LO QUE COINCIDE PLENAMENTE CON EL CONCEPTO DE SALUD COMO EXPRESIÓN DE CALIDAD DE LA VIDA.


LOS CAMBIOS DE LA PRACTICA SANITARIA

LA PRACTICA SANITARIA ES LA FORMA COMO LA SOCIEDAD, EN UN MOMENTO DADO, ESTRUCTURA LAS RESPUESTAS SOCIALES A PARTIR DEL CONCEPTO DE SALUD VIGENTE Y DEL PARADIGMA SANITARIO HEGEMÓNICO.


EL CONCEPTO DE SALUD,TOMADO EN SU NEGATIVIDAD COMO AUSENCIA DE ENFERMEDAD, Y EL PARADIGMA FLEXNERIANO ESTRUCTURAN UNA RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA SOBRE LA FORMA DE LA PRACTICA DE LA ATENCIÓN MÉDICA, EN LOS MARCOS DE LA MEDICINA CIENTÍFICA. LA PRACTICA DE LA ATENCIÓN MÉDICA PRETENDE, POR LO TANTO, OFRECER A LA POBLACIÓN LA MAYOR CANTIDAD POSIBLE DE SERVICIOS DE SALUD, REDUCIDOS A SERVICIOS MÉDICOS, OFERTADOS INDIVIDUALMENTE Y DESTINADOS A TRATAR LAS ENFERMEDADES O A REHABILITAR LOS PACIENTES PORTADORES DE SECUELAS, POR MEDIO DE LA CLÍNICA Y CON LA INTERMEDIACIÓN CRECIENTE DE TECNOLOGÍAS.


CADA VEZ MAS ENFERMOS Y MAS ENFERMEDADES HABRAN DE ENFRENTARSE CON CADA VEZ MAS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA, INDEPENDIENTEMENTE DE QUE LOS FACTORES DETERMINANTES ESTÉN ORIENTADOS A LA PRODUCCIÓN SOCIAL DE LAS ENFERMEDADES. ESTA PRACTICA SE INSTITUYE COMO ACCIÓN RETROSPECTIVA, UNA VEZ INSTALADA LA ENFERMEDAD, NEGANDO UNA EFICAZ ACTUACIÓN PROSPECTIVA, CAPAZ DE INTERRUMPIR LOS FLUJOS DE DETERMINACIÓN PATOLÓGICA.


ESTA PRACTICA SANITARIA DISOCIA LA CLÍNICA DE LA EPIDEMIOLOGÍA, EXCLUYENDO LOS COMPONENTES COLECTIVOS DE LA ENFERMEDAD Y LA ÍNDOLE SOCIAL DE LA SALUD.


LA LÓGICA DE ESTA PRACTICA SANITARIA ESTA EN QUE EL SISTEMA DE SALUD RESPONDE SOCIALMENTE A LOS PROBLEMAS SANITARIOS DE LA POBLACIÓN EN EL AMBITO ESTRICTO DE LAS CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA DEL ESTADO DE SALUD MEDIANTE LA OFERTA DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. EN CONSECUENCIA, SI HAY SERVICIOS MÉDICOS DISPONIBLES, LA SALUD DEBE MEJORAR, Y SI ESTOS SERVICIOS SON PARA TODOS, LAS DISPARIDADES DE SALUD DEBEN ATENUARSE. TAL LÓGICA NO ENCUENTRA RESPALDO EMPÍRICO PORQUE ELHECHO DE TENER MAS SERVICIOS MÉDICOS NO QUIERE DECIR QUE SE TENGA MAS SALUD, Y PORQUE LA EQUIDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA NO GARANTIZA LA EQUIDAD EN MATERIA DE SALUD, COMO LO DEMUESTRAN LOS ESTUDIOS REALIZADOS EN VARIOS PAÍSES DEL MUNDO.


POR ESTAS RAZONES SE IMPONE LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE UNA NUEVA PRACTICA SANITARIA, LA VIGILANCIA DE LA SALUD. EL TÉRMINO VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA SURGE, POR PRIMERA VEZ, EN UN DOCUMENTO SOBRE MALARIA, DE LA OMS, EN 1963. EN LA 21A. ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD, EN 1968, SE APROBÓ SU EXTENSIÓN A LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS. POSTERIORMENTE, EL CONCEPTO DE VIGILANCIA SE ORGANIZÓ COMO OTRA PRACTICA SINGULAR, A FIN DE VIGILAR EL CONSUMO DE PRODUCTOS POR LA POBLACIÓN, SURGIENDO DE ALLÍ LA VIGILANCIA SANITARIA, QUE POSTERIORMENTE FUE INCORPORANDO OTROS OBJETOS DE VIGILANCIA.


ESTA NUEVA PRACTICA SANITARIA, LA VIGILANCIA DE LA SALUD, NO ES UNA MERA ARTICULACIÓN ENTRE LAS VIGILANCIAS SANITARIA Y EPIDEMIOLÓGICA, PUES IMPLICA OPERACIONES NO MÉDICAS SOBRE LOS DETERMINANTES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD. LA VIGILANCIA DE LA SALUD ES UNA NUEVA FORMA DE RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA A LOS PROBLEMAS DE SALUD BASADA EN EL CONCEPTO POSITIVO DE SALUD Y EN EL PARADIGMA DE LA PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD.


POR CONSIGUIENTE, ESTA PRACTICA HA DE RECOMPONER EL FRACCIONAMIENTO DEL ESPACIO COLECTIVO DE EXPRESIÓN DE LA ENFERMEDAD EN LA SOCIEDAD, Y AL MISMO TIEMPO ARTICULAR LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL Y COLECTIVA Y ACTUAR SOBRE TODOS LOS NUDOS CRÍTICOS DE UN PROBLEMA DE SALUD, CON BASE EN UN SABER INTERDISCIPLINARIO Y EN UN QUEHACER INTERSECTORIAL.


LA VIGILANCIADE LA SALUD ENTRAÑA UNA ACCIÓN INTEGRAL SOBRE LOS DIFERENTES MOMENTOS O DIMENSIONES DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD, QUE VARIARAN SEGÚN LOS DIFERENTES MODELOS HEURÍSTICOS PROPUESTOS (TEIXEIRA, 1994).


POR MEDIO DEL MODELO DEL CAMPO DE LA SALUD, LALONDE (1974) PROPONE, COMO YA SE MENCIONÓ EN ESTE INFORME, LAS DIMENSIONES DE LA BIOLOGÍA HUMANA, EL AMBIENTE, LOS ESTILOS DE VIDA Y LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN A LA SALUD, EN RELACIÓN A LAS CUALES SE MONTARAN LAS OPERACIONES DE VIGILANCIA DE LA SALUD. PARA PAIM & TEIXEIRA (1993) ESTAS DIMENSIONES SON: NECESIDADES SOCIALES DE SALUD, GRUPOS DE RIESGO, SITUACIÓN DE EXPOSICIÓN (EXPUESTOS), INDICIOS DE EXPOSICIÓN (SOSPECHOSOS), INDICIOS DE DAÑOS (ASINTOMATICOS) Y ÓBITOS, SECUELAS, ENFERMEDADES Y AGRAVIOS. SEGÚN ESTE MODELO, LA VIGILANCIA DE LA SALUD ADMITE DIFERENTES NIVELES DE CONTROL: EL CONTROL DE LOS DAÑOS (CONTROL III), EL CONTROL DE LOS RIESGOS (CONTROL II) Y EL CONTROL DE LOS CONDICIONANTES Y DETERMINANTES (CONTROL I).


CARDINAL & PAGEAU (1992) PROPONEN UN MODELO CUYAS DIMENSIONES SON LOS FACTORES DETERMINANTES (HABITOS DE VIDA Y MEDIO AMBIENTE DEMOGRAFICO, ECONÓMICO, SOCIOPOLÍTICO Y FÍSICO), EL ESTADO DE SALUD (SALUD FÍSICA, SALUD SOCIAL Y SALUD PÚBLICA) Y LAS CONSECUENCIAS (MORBILIDAD Y MORTALIDAD). UNA CIUDAD SANA – EL OBJETO DE ESTE MODELO HEURÍSTICO – RESULTARÍA DE ACCIONES DE VIGILANCIA DE LA SALUD SOBRE TODAS ESTAS DIMENSIONES.


CASTELLANOS (S/FECHA) PRECONIZA EL MODELO DE REPRODUCCIÓN SOCIAL, QUE IMPLICA CUATRO DIMENSIONES: LOS PROCESOS PREDOMINANTEMENTE BIOLÓGICOS, LOS PROCESOS PREDOMINANTEMENTE ECOLÓGICOS Y LOS PROCESOS ECONÓMICOS.TALES MOMENTOS CONSTITUYEN AMBITOS DE ACCIÓN DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD, QUE OPERA INTENTANDO MODIFICAR LOS PERFILES DE PROBLEMAS DE SALUD, CAMBIANDO LOS PROCESOS DE REPRODUCCIÓN SOCIAL A NIVEL DE ESTAS DIMENSIONES.


LA VIGILANCIA DE LA SALUD COMO PRACTICA SANITARIA ES, POR LO TANTO, LA RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA A LOS PROBLEMAS DE SALUD EN TODAS SUS DIMENSIONES. CON ELLA SE ORGANIZAN LOS PROCESOS DE LA LABOR SANITARIA MEDIANTE OPERACIONES INTERSECTORIALES, ARTICULADAS POR DIFERENTES ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN: LA PROMOCIÓN DE LA SALUD, LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES, Y LA ATENCIÓN CURATIVA (TERRIS, 1990).


FRENTE A UN PROBLEMA SANITARIO, LA VIGILANCIA DE LA SALUD TRATARA DE COMBINAR, DE FORMA ÓPTIMA, EN EFICACIA Y EFICIENCIA SOCIALES, LOS TRES TIPOS DE ACCIÓN. ESTA CLARO QUE VARIARAN CONFORME A SU CAPACIDAD RELATIVA DE IMPACTAR LOS PROBLEMAS Y DE DAR SOSTENIBILIDAD A UN ESTADO DE SALUD, VARIANDO DE LA MENOR FUERZA, LA ATENCIÓN CURATIVA, A LA MAYOR FUERZA, LA PROMOCIÓN DE LA SALUD, DIFERENCIANDOSE TAMBIÉN SEGÚN EL AMBITO DE ACCIÓN.


POR FIN, LA NUEVA PRACTICA SANITARIA DE VIGILANCIA DE LA SALUD NECESITA, PARA SU CONSTRUCCIÓN, ESTAR CIMENTADA EN TRES PILARES BASICOS: EL TERRITORIO, LOS PROBLEMAS DE SALUD Y LA INTERSECTORIALIDAD.


LOS CAMBIOS EN LA ORDEN GUBERNATIVA DE LA CIUDAD

LA PRACTICA DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD VA A EXIGIR NUEVA RACIONALIDAD GUBERNATIVA DE LA CIUDAD. EL GOBIERNO DE LA CIUDAD, PARA PRODUCIR SOCIALMENTE SALUD, NO PUEDE ESPECIALIZAR UNA SECRETARÍA, PORQUE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE SALUD NO ESTAN BAJO CONTROL DE ESTA BUROCRACIASINGULAR. LA SALUD, COMO PRODUCTO SOCIAL, RESULTA DE UNA ACCIÓN CONCERTADA DEL GOBIERNO, BAJO EL LIDERAZGO DE UN PREFECTO MUNICIPAL. EL PREFECTO, COMO GESTOR SOCIAL, ES UN ACTOR POLÍTICO QUE DIRIGE LA PRODUCCIÓN DE SALUD EN LA CIUDAD. BAJO SU DIRECCIÓN, EL GOBIERNO EN CONJUNTO DEBE ACTUAR ORGANICAMENTE PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS SOCIALES QUE SE MANIFIESTAN EN EL TERRITORIO DE LA CIUDAD. EN ESTE SENTIDO, EL LOCUS DEL GOBIERNO DE LA SALUD SE DESPLAZA DE LA SECRETARÍA DE LA SALUD A LA PREFECTURA COMO ARTICULACIÓN DE GOBIERNO.


LA GERENCIA SOCIAL EXIGE LA COORDINACIÓN DE LOS ESFUERZOS GUBERNAMENTALES Y ESTA CENTRADA EN LA IDEA DE LA INTERSECTORIALIDAD.


EL PROYECTO ESTRUCTURANTE DEL CAMPO DE LA SALUD PARECE SER EL DE LA CIUDAD SANA, ENTENDIDA COMO UNA CIUDAD EN QUE TODOS LOS ACTORES SOCIALES – GOBIERNO, ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES, FAMILIAS E INDIVIDUOS – ORIENTAN SUS ACCIONES PARA TRANSFORMAR LA CIUDAD EN UN ESPACIO DE PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD, CONSTRUYENDO UNA RED DE SOLIDARIDAD CON EL FIN DE MEJORAR LA CALIDAD DE LA VIDA DE LA POBLACIÓN.




[1] TEXTO PREPARADO POR EL PROF. ANTONIO IVO DE CARVALHO
[2] Texto preparado por los Profs. Eduardo Navarro Stotz y Victor Vincent Valla
[3] Entendemos por Educación y Salud un area tematica colocada en el entrelazamiento de disciplinas sociales y de las ciencias de la salud.
[4] Texto preparado pelos Profs. Victor Vincent Valla y Eduardo Navarro Stotz
[5] Este texto es un resúmen del capítulo IV (Un nuevo paradigma sanitario), del libro de Mendes, E.V.(1996). Una Agenda para la Salud. Sao Paulo: Hucitec.




Política de privacidad