Laparotomía exploradora
PREPARACION PREOPERATORIA
* Iniciaremos colocando al paciente cuidadosamente sobre la mesa de operaciones. Es importante que el paciente se coloque sin presión en los codos, talones, u otras prominencias óseas, ni debe ser estirado de los hombros en hiperabducción.
* Todo el abdomen se afeita, al igual que la parte inferior del pecho cuando un procedimiento abdominal superior se ha previsto.
* El primer ayudante con guantes estériles pondra campos estériles mucho mas alla de los límites superior e inferior del campo operatorio, como pared de las areas no estériles. Limpiara enérgicamente el campo abdominal con gasas bañadas con una solución antiséptica (yodo).

* La incisión debe ser cuidadosamente planificada antes de que los puntos de referencia anatómicos queden ocultos por los paños estériles. La incisión mas común es una línea media que va entre los dos músculos rectos del abdomen, alrededor del ombligo, y a través de la línea alba (Figura 1). Para los procedimientos en la pelvis, la incisión se extiende hasta el pubis, mientras que para la cirugía abdominal superior, la incisión puede extenderse hacia arriba y sobre el xifoides.
* Después de la preparación, el abdomen esta amurallada con campos estériles colocados transversalmente en el xifoides y el pubis y longitudinalmente sobre cualquier músculo recto. Algunos cirujanos prefieren sellar aún mas el campo con una cortina de plastico adhesivo que pueden estarimpregnados con una solución antiséptica. Esta técnica es particularmente útil en pacientes que tienen estomas intestinales pre-existentes, tubos, u otros procesos que pueden contaminar el campo operatorio.
INCISIÓN Y EXPOSICION
Al hacer la incisión, se debe mantener el bisturí con el pulgar en un lado y los dedos de la otra. Esta incisión se puede hacer de tres maneras:
1. Podemos tomar una gasa estéril con la mano izquierda y tirar de la piel en el extremo superior de la incisión, la gasa se desplaza hacia abajo de la incisión, siempre manteniendo la piel tensa de modo que el cuchillo hace una incisión limpia.
2. Es también es posible tensar la piel de lado a lado con los dedos índice y el pulgar (Figura 2) a cada lado de la futura incisión.
3. En tercer lugar, podemos optar por utilizar la mano izquierda en un lado mientras el primer ayudante pone la suya en el otro lado para ejercer tensión lateral en la piel, permitiendo así crear una incisión limpia con el bisturí.
La incisión se realiza hasta la línea blanca de fondo que puede ser difícil de encontrar en el paciente obeso.

Los vasos sanguíneos se sujetan cuidadosamente con pinzas hemostaticas pequeñas y se ligan bien o cauterizan. Tan pronto como se ha logrado la hemostasia en la capa superficial de grasa, aplicamos compresas de gasa empapadas en solución salina de manera que la capa de grasa es protegida de la desecación o mas lesiones. Esto también ayuda a proporcionar una visiónclara de las paredes subyacentes (Figura 3).
Con pinzas de disección dentadas el cirujano y primer ayudante levantan y sujetan la aponeurosis profunda y el peritoneo para asegurarse de que no vísceras en su alcance.

Con la punta del bisturí el cirujano hace una pequeña abertura en el lado de la tienda de peritoneo elevados y no en su vértice (Figura 6). La abertura lateral permite la entrada de aire de tal manera que las estructuras adyacentes caen. Esta abertura puede agrandarse con tijeras o con bisturí. Es conveniente introducir sólo la parte de la hoja que se pueda visualizar claramente con el fin de evitar cortar las estructuras internas tales como intestino que puede estar adherido al peritoneo parietal.
Después de haber extendido la incisión hasta el límite superior, el cirujano puede insertar el dedo índice y medio de la mano izquierda debajo del peritoneo en dirección a la pelvis.

Si se encuentra líquido anormal se toma en ese momento una muestra para cultivo. Las grandes colecciones de liquido en el abdomen deben ser removidos por aspiración.
Los bordes de la línea alba fascia y el peritoneo adyacentes se agarran con Kochers con cuidado para evitar la inclusión y la lesión de vísceras subyacentes. Se debe tener cuidado en la región del ombligo, ya que a menudo, encontramos uno o dos vasos sanguíneos importantes en la capa de grasa entre la fascia y el peritoneo. Estos pueden ser captados con pinzas hemostaticas y ligarse.
Cuidadosadicionales deben ser tomados en el extremo inferior de la abertura. La incisión peritoneal debe llegar solo por debajo de la vejiga, que se ve y se identifica como un engrosamiento palpable. En general, la incisión peritoneal no debe ser tan larga como la apertura de la cara, ya que subvaloración puede hacer el cierre difícil.
Incisiones pequeñas pueden ser preferidas por el paciente, sin embargo, una incisión inadecuada puede dar lugar a un procedimiento prolongado y mas difícil para el cirujano.

CIERRE

* PRIMER PLANO:
Si el peritoneo y la vaina posterior del recto estan separados, el primer ayudante aproximara las paredes con pinzas Kelly y sujetara el cabo donde principia el súrgete, para hacer tracción (Figura 9), llevando a cabo la oclusión de las dos capas como si fuera una. La sutura se inicia fuera de la herida a nivel del punto mas inferior de la incisión (Figura 10).

En cada extremo de la herida debe hacerse eversión del peritoneo y de la vaina posterior del recto, aplicando una sutura a través de la superficie peritoneal, cerca del angulo de abertura. Estas suturas de tracción impiden el desgarro y la prolongación de la incisión.
Las suturas de cierre pueden ser absorbibles o no absorbibles. El peritoneo puede cerrarse con un súrgete simple con catgut crómico 0/0, o mediante puntos separados de colchonero (Sarnoff) de seda 00, con 1 cm de separación entre los mismos.
Se introduce la aguja en sentido vertical desde la superficie peritonealy se debe incluir siempre la vaina posterior del recto para tener mayor tejido en la “toma” y mayor firmeza al cerrar la herida.
Es importante lavar la herida con solución salina tibia hasta lograr la eliminación de todas las partículas de grasa y sangre, mediante aspiración aunque después de esta técnica suele ser necesario ligar los puntos sangrantes. Es preciso que los bordes de la aponeurosis no contengan grasa, para su mejor identificación.
* SEGUNDO PLANO:
Generalmente la aponeurosis se cierra con puntos separados de seda de 00 separados por intervalos de 1 cm. También podemos utilizar Vicryl, Dexon o Nylon monofilamento grueso 1/0 y realizar súrgete simple o anclado (Figura 13). Sin embargo para lograr una oclusión particularmente firme y evitar quiza el uso de suturas de retención, puede recurriste a la aplicación del punto en “8” (Figura 19). Las suturas se colocan de 1 a 2 cm de distancia ya sea una técnica interrumpida o continua (Figura 14).

Una vez hechos todos los nudos, el ayudante sostiene tensos los hilos por tracción de sus extremos, para facilitar el corte de los mismos. Las suturas de seda se pueden cortar en 2 mm del nudo y las suturas absorbibles o sintéticos requeriran varios milímetros mas, ya que los nudos pueden deslizarse.
En ocasiones, es necesario el uso de suturas de retención, especialmente en pacientes debilitados con factores de riesgo de dehiscencia, tales como; edad avanzada, obesidad, desnutrición, pacientes contos crónica, o heridas contaminadas.

El uso mas frecuente de las suturas de retención, sin embargo, es para una reconexión de una evisceración secundaria postoperatoria o la interrupción de espesor total de la pared abdominal.
* ÚLTIMO PLANO:
La piel se puede cerrar con puntos simples, de seda 4/0. También puede ser suturada con puntos de sutura intradérmicos de catgut fino o seda 4/0. Otra manera es con puntos de Sarnoff con hilo de algodón. (Figura 29). Estos puntos se colocaran a 1 cm de separación entre punto y punto y a 0.5 cm de la línea de sutura. Esto crea un patrón uniforme agradable.
La sutura de colchonero vertical es especialmente adecuada para los casos en que los bordes de la piel no se encuentran en nivel de aproximación.

Cuando todas las suturas se atan, se mantienen en la mano izquierda del cirujano y en forma secuencial se cortan con las tijeras (Figura 30), dejando aproximadamente cabos de 1 cm
Algunos cirujanos utilizan grapas metalicas para el cierre de la piel. Su ventaja es la velocidad de aplicación (Figura 39) y la facilidad de extracción (Figura 40). Algunos prefieren colocar las grapas ampliamente y el uso de las cintas de papel adhesivo entre ellos.

Por último, limpiamos la pared con una gasa húmeda y protegemos la herida con gasas estériles, para absorber la pequeña cantidad de suero y la sangre que evacua en el período postoperatorio.
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