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Area de odontologia - procedimientos quirúrgico para la instalación de mini implantes en un paciente



AREA DE ODONTOLOGIA

CATEDRA: INVESTIGACION V

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICO PARA LA INSTALACIÓN DE MINI IMPLANTES EN UN PACIENTE EDENTULO QUE ASISTE AL CONSULTORIO UNIDAD ODONTOLÓGICA INTEGRAL DE SAN JUAN DE LOS MORROS ESTADO GUARICO.

ODONTOLOGÍA

San Juan de los Morros, Abril de 2010
INTRODUCCION

Desde tiempos muy remotos, el hombre ha estado empeñado en encontrar la forma de reponer dientes naturales perdidos a causas de procesos de caries, enfermedad periodontal, trauma, y algunas otras patología bucales.

Según el artículo de Cuesta (2009), la Implantología inició su desarrollo gracias a un descubrimiento surgido tras numerosos estudios experimentales y clínicos en el campo de la Biología, llevados a cabo por la Universidad de Göteborg, Suecia en los años 60 y en el Instituto para Biotecnología aplicada en Göteborg en los años 70. Dichas investigaciones iban dirigidas a ampliar conocimientos sobre las posibilidades de reparación y regeneración de los tejidos óseos y medulares y también desarrollaron estudios sobre el diseño ideal de los componentes no biológicos que reunieran los requisitos tisulares para producir la oseointegración a nivel molecular.



Es así como descubrimiento de la oseointegración del titanio se produce al comprobar que las camaras microscópicas de titanio que se implantaban en el hueso no podían ser retiradas una vez que habían cicatrizado porque la estructura de titanio se había incorporado completamente al hueso.

Desde ese momento se definió laóseointegración como una conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie de un implante sometido a carga funcional. La idea de aplicar este descubrimiento a la rehabilitación del edentulismo hace surgir en los años 60, tras numerosos estudios en animales, la técnica hoy conocida como Implantología Dental.

La implantología es una especialidad de la odontología que ha demostrado ser de vital importancia, puesto que existe un alto porcentaje de personas que necesitan restituir las piezas dentarias ausentes, con el fin de mejorar la función masticatoria, estabilidad en la relación oclusal fonética y la estética armoniosa y natural de la cara. De hecho, los implantes dentales, existen hace muchos años pero realmente hasta ahora se han estado utilizando de manera rutinaria, debido a que representan una solución que ha demostrado ser exitosa por las múltiples ventajas que ofrece al paciente.

Según Spiekermann (1.995) la implantación se puede definir como el injerto de tejido no vital en un sistema biológico,….actualmente se entiende por implantologia dental el anclaje de material apoplastico en los maxilares con objeto de crear elementos de soporte y sujeción que sustituyan las piezas dentales desaparecidas. (p 72.)



La implantologia quirúrgica exige del especialista unos conocimientos biológicos, biomecanicos y quirúrgicos consolidados, así como una actitud terapéutica orientada al paciente.

Es por esto, que Lindhe (2001) cita a Branemark y Cols., (1985) El propósito principal de la cirugía de implantes es establecer un anclaje para la construcción futura de una prótesis fija. (p 1388.)En virtud de lo expuesto, el presente trabajo pretende estudiar el procedimiento quirúrgico para la instalación de mini implantes en pacientes edentulos y se encuentra estructurado en los siguientes capítulos:

Capítulo I: En donde se plantea el problema objeto de estudio, la justificación de la investigación, con sus objetivos, tanto el general como los específicos, ademas de los alcances y limitaciones.

Capítulo II: En este capítulo se lleva a cabo la revisión bibliografica, a través de los antecedentes y las bases teóricas.

Capítulo III: Después de llevar a cabo la debida revisión documental, se plantea el tipo y diseño de la investigación, el area de la investigación, población, muestra, técnicas e instrumentos de recolección de datos, validez y confiabilidad de los instrumentos, así como las técnicas utilizadas para el analisis de los datos.

El Capítulo IV se presenta el analisis de los resultados obtenidos luego de la aplicación de los instrumentos de recolección de datos.

El Capitulo V se exponen las conclusiones y recomendaciones derivadas del diagnostico, seguidamente en el Capítulo VI se presenta la propuesta y finalmente las referencias bibliograficas y los anexos.

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento y Formulación del problema

La salud y la enfermedad son el resultado de un proceso de interacción permanente del hombre con el medio en que vive, tratando de adaptarse. Es por ello, que La Organización Mundial de la Salud (2006), la salud es definida como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.(Documento online).

Es por esa razón, que la referida organización considero necesario contemplar la salud bucal como prioridad en las políticas generales de la salud, como parte de las acciones basicas de servicio. Dentro de este marco, la odontología es la especialidad médica que se encarga del diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades que afectan a los dientes y a los tejidos adyacentes de la cabeza, cuello y boca.

Visto de esta manera, los términos salud bucal y salud general no deben de ser interpretados como entidades separadas, ya que la salud bucal es integral a la salud general y es esencial a la salud total y al bienestar de todos los individuos. La identificación temprana de los padecimientos bucales puede contribuir al pronto diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades sistémicas.

En todo caso, hay que tomar en cuenta, que no solamente juega un papel relevante la salud, ademas, siendo la boca el reflejo natural del estado de animo de la persona, influye sobremanera la parte estética, donde se conjugan ambas facetas: salud y belleza. Siendo así, los profesionales de la odontología en la actualidad cuentan con grandes avances científicos, con los cuales pueden devolverle a sus pacientes ambas facetas, a fin de que los mismos obtengan dicho beneficio.

Por tanto, la falta de unidades dentarias acarrean una serie de problemas en el equilibrio del aparato masticatorio que pueden arrastrar consecuencias como: perdida de la fuerza del aparato masticatorio, migración de los dientes adyacentes, disfunción y dolor en la región articular, muscular y faciales; así como el desarrollo dehabitos bucales perjudiciales.

En el mismo orden de ideas Bascones (1998), comenta:

La pérdida de uno o varios dientes o molares, causara importantes trastornos oclusales con pérdida de longitud de arcada, mordidas cruzadas y alteraciones masticatorias, que obligan a restituir la integridad del arco dentario mediante mantenimiento o recuperación de los espacios perdidos. (p. 1960).

De esta forma la ausencia de una o algunas unidades dentarias produce alteraciones específicas que pueden causar una gran variedad de problemas en toda persona que las posean, las cuales dificultan la función normal y armónica del aparato masticatorio.

En este sentido reemplazar un diente anterior con un implante y una corona es uno de los mayores desafíos que pueden existir en odontología implantológica estética. Esto se debe a que el nivel de exposición durante sonrisa de un diente anterior es maximo y cualquier desarmonía o defecto se maximiza en esta area. Es así, como un milímetro en el sector anterior es un kilómetro en el resultado final de la corona.



Existen varios aspectos importantes en el éxito de una corona implantosoportada anterior. En primer término la percepción de la estética es diferente para cada persona, de tal manera que una rehabilitación puede ser estéticamente aceptable para un paciente e inaceptable para otro.

Ademas la apariencia de los tejidos duros y blandos que rodean y soportan la restauración, es importante tanto funcional como estéticamente. El aspecto mucogingival, así como la salud del tejido periodontal y periimplantario, la presencia de una papila interdental armoniosa y lacantidad de tejido óseo para el soporte labial, son factores visuales que deben estar en armonía con los tejidos duros y blandos de los dientes adyacentes.

Es relevante tener en cuenta que hoy en día la exigencia estética de los tratamientos ha cambiado, en la actualidad se tiene la tecnología y la experiencia para producir coronas artificiales totalmente imperceptibles al ojo humano las cuales desaparecen entre los dientes vecinos naturales. Claro esta, que la tecnología esta disponible pero es necesario aplicar algunos principios basicos de la odontología para lograr los resultados maximos.

Así mismo la localización tridimensional de un implante dental es un requisito indispensable en el éxito clínico estético del mismo. La localización tridimensional de un implante es la localización en los tres ejes del espacio de un implante. Los tres ejes del espacio para un implante de un diente anterior es el eje vestibular el cual tiene en cuenta la posición hacia adelante o hacia atras, el eje mesiodistal el cual tiene en cuenta la posición del implante en cuanto a sus dientes vecinos, y el eje apico coronal el cual tiene en cuenta que tan instruido o enterrado que da el implante dentro del hueso.

En este orden de ideas, la localización precisa del implante con respecto a estos tres ejes del espacio es lo que va a garantizar que la corona sobre el implante luzca natural. De otra manera si el implante queda 1 milímetro afuera la corona se vera mas larga que la del lado, o si el implante queda muy cercano al diente lateral, la corona del futuro diente va a lucir torcida con respecto a la diente lateral.Finalmente, hay que tomar en cuenta que estos métodos tienen muchos beneficios para el paciente, también, en ocasiones no cumplen con las expectativas, es por este motivo que en la investigación que se lleva a cabo se pretende dar respuesta a las siguientes interrogantes:

¿Qué características y condiciones presenta el paciente edentulo, ¿Cual es el procedimiento quirúrgico para la instalación de mini implantes? ¿Cuales son las ventajas de la instalación de mini implantes en pacientes edentulos?

Objetivos de la Investigación

General

Estudiar el procedimientos quirúrgico para la instalación de mini implantes en un paciente edentulo que asiste al consultorio Unidad Odontológica Integral de San Juan de los Morros Estado Guarico.

Específicos

1. Diagnosticar las características y condiciones presentes en el paciente edentulo que asiste al consultorio Unidad Odontológica Integral de San Juan de los Morros Estado Guarico.

2. Precisar procedimiento quirúrgico para la instalación de mini implantes.

3. Establecer las ventajas de la instalación de mini implantes en pacientes edentulos.

Justificación e Importancia

Los cambios modernos en la concepción de la belleza, han llevado a diferentes especialidades del conocimiento humano, entre ellos la Medicina y específicamente a la Odontología, a desarrollar técnicas y  materiales que cumplan con las exigencias que el medio cada vez impone con  mas rapidez.

Es así como el vertiginoso auge de la Odontología estética en los últimos años, promocionada por los medios de comunicación y estimulada por ladesmesurada oferta y mercadeo de sonrisas perfectas, ha aumentado la curiosidad y el deseo de muchos pacientes por mejorar o cambiar su imagen. Cambios que en algunas ocasiones atentan contra el equilibrio biológico y funcional del sistema estomatognatico.

En este sentido la Odontología estética es una de las especialidades que mas se debe comprometer no solo en ayudar a desarrollar esas técnicas y materiales, sino a difundir de manera muy especial y continua, todos los avances que la tecnología moderna pueda ofrecer.

El objetivo ideal de la odontología moderna es restablecer al paciente su silueta, función, estética, comodidad, habla y salud normales. Se ha incrementado en la profesión odontológica avances de manera significativa, ofreciendo mejores y mas gratificantes resultados a pacientes, tal es el caso de una alternativa protésica como lo es la implantología dental.

Actualmente, mas y mas personas estan poniendo fin a sus problemas de pérdida de dentadura al optar por los implantes dentales, una forma revolucionaria de reponer los dientes perdidos. Los implantes dentales ofrecen una alternativa viable a las limitaciones de las dentaduras convencionales removibles, puentes y dientes ausentes.

El uso de implantes dentales tiene numerosas ventajas que lo convierten en la alternativa mas estética y eficaz en el mercado; entre ellas: Conservar la salud de dientes vecinos, lo que anteriormente no se conseguía con la prótesis parcial fija, ya que se desgastaba estructuras dentarias sanas para ser utilizadas como pilares de estas prótesis. Así mismo Se evita que el paciente lleve una prótesis removible lo cualocasiona problemas de movilidad para el paciente.

Atendiendo a la importancia que reviste el uso de los implantes la presente investigación pretende estudiar el procedimientos quirúrgico para la instalación de mini implantes en pacientes edentulos. A través de la ejecución del propósito planteado es posible conocer acerca de esta herramienta con la que pueden contar los futuros odontólogos, sobre todo durante el desarrollo de la carrera, de esta forma se tendra la información necesaria para poder estudiarla y analizarla y por ende habra una mejor preparación, al tener el conocimiento acerca de los implantes dentales.

Hay que tomar en cuenta que este campo es relativamente nuevo y por ende en la mayoría de los institutos de Pre- grado aún no se ha tomado en cuenta, es por ello que luego de realizada la investigación, la misma podra servir como fundamento de otras investigaciones referidas al tema.

De igual forma, este estudio ayuda a los estudiantes y profesionales de odontología, debido a que proporciona información amplia sobre el uso de los mini implantes como alternativa para mejorar la estética en los pacientes; la cual es considerada hoy por hoy una importante rama para mejorar la salud de la población, ya que la apariencia personal no solo tiene que ver con el hecho de verse bien, sino que también esta íntimamente relacionada con los procesos fisiológicos, los cuales ayudan considerablemente al buen funcionamiento del organismo, por ende al mantenimiento de la salud integral.

Delimitación de la Investigación

La presente investigación se encuentra en el area deOdontología, referida específicamente a la Rehabilitación Protésica con mini implantes, la misma se realizara con la información suministrada por odontólogos que laboran el consultorio Unidad Odontológica Integral de San Juan de los Morros Estado Guarico y se reforzara con el reporte del caso clínico de un paciente de 58 años de edad, quién asistió a consulta por edentulismo parcial superior e inferior , esta investigación se realizó entre los meses de Agosto 2010 a Septiembre de 20

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Hernandez, Fernandez y Baptista, (2006) indican que el marco teórico de un trabajo de grado es donde se analizan y exponen las teorías, los enfoques técnicos, las investigaciones y antecedentes en general que se consideran validos para el correcto encuadre del estudio.

Para Arias (2004), “el marco teórico o marco referencial, es el producto de la revisión documental y bibliografico, y consiste en un recopilación de ideas, posturas de autores, conceptos y definiciones, que sirven de base a la investigación. A continuación se exponen, los conceptos y definiciones que dan sustento a la investigación desarrollada.

Antecedentes de la Investigación

Los antecedentes de la investigación constituyen todo lo relacionado con investigaciones que se han hecho con anterioridad y que guardan relación con el objeto de estudio, con el fin de sustentar, orientar y ampliar todo lo que se ha investigado. En tal sentido, Arias (2004) señala que:

Los antecedentes de la investigación se refieren a los estudios previos relacionados con el problema planteado, es decir, investigaciones relacionadas anteriormente yguardan vinculaciones con el objeto de estudio. En este punto se deben señalar ademas de los autores y el año en que se realizan los estudios los objetivos y principios hallazgos (p. 38).

Según Hernandez, Fernandez y Baptista (2006) “es necesario conocer los antecedentes para no investigar sobre algún tema que ya ha sido estudiado muy a fondo, estructurar mas formalmente la idea de investigación y seleccionar la perspectiva principal desde la cual se abordara la idea de investigación.

Esta sección se refiere a ¿qué se ha escrito o investigado sobre el particular?, o lo que es lo mismo, se trata de la revisión de investigaciones previas relacionadas de manera directa o indirecta con la investigación planteada.

Para la ejecución de este estudio se consultaron diversas investigaciones, las cuales contemplan métodos o teorías que tienen relación con el tema. Estas investigaciones sirven de apoyo, en tanto que permiten conocer como se ha abordado el estudio del tema y la variable con anterioridad. A continuación se describen las mismas.

Chirinos y Rumbos (2008), en su trabajo de grado que lleva por título ¨Principios de la Percepción Estética Implementados en la Odontología Restauradora en pacientes que asisten a consultorios privados de la ciudad de Caracas del Distrito Capital¨, en la Universidad Rómulo Gallegos, para optar al título de Odontólogo en el cual refiere como una investigación de campo con caracter descriptivo, la población constato con un total de 20 odontólogos de la referida ciudad, para la muestra se empleo la misma cantidad de profesionales por el hecho de ser participes de manera noprobabilística, donde para la recopilación de datos se empleo la técnica de observación y como instrumento el cuestionario. Los resultados obtenidos evidenciaron que en la practica clínica todos los principios a excepción de un muy mínimo margen son utilizados a las horas de realizar cualquier procedimiento estético ya sea de orden protésico o restaurador. Por tal motivo se recomendó la inclusión del tema en caracter detallado incurso en el pensum de la catedra de Operatoria y Clínica del Adulto II en el area de odontología de la UNERG.

Es relevante el trabajo anterior, en virtud de que el mismo se refiere a los principios de la estética, algo decisivo a la hora de realizar un implante dental.

Por otra parte, Contreras y Franquiz (2008), llevaron a cabo un trabajo de grado que lleva por título ¨Nivel de Avance de la Implantodontología para el mejoramiento de la Estética Protésica¨, en la Universidad Rómulo Gallegos, para optar al título de Odontólogo, en el cual relata que la terapéutica clasica implicaba mantener los implantes libres de carga hasta que estuviesen osteointegración. Sin embargo, las desventajas de este procedimiento condujeron posteriormente al desarrollo de un nuevo protocolo, en el que los implantes son cargados de forma inmediata tras su colocación. Sin embargo, este nuevo abordaje suscita dudas acerca de su destino último que aún no han sido resueltas. Tomando en consideración estos hallazgo se plantea este estudio, el cual tiene como objetivo Establecer el nivel de avance en implantología para el mejoramiento estético en pacientes de 20 a 45 años en Valle de la Pascua, estado Guarico. Se proponepara ello, un estudio de campo de nivel descriptivo con una muestra de 89 odontólogos des sector público y privado, a los cuales se les aplicara un instrumento de recolección de datos que ser validado y confiabilizado a través de juicio de expertos y la formula 21 de Kuder Richardson. Los datos obtenidos seran analizados a través de las técnicas de la estadística descriptiva.

A medida que se va avanzando el futuro profesional de odontología debe conocer todas las herramientas de que dispone para llevar a cabo un trabajo de implantología, es el caso de la investigación señalada, la cual sirve en este aspecto como sustento para el trabajo que se realiza.

Asimismo, Franco y Bernaez (2008), cuya investigación fue titulada ¨La influencia de la sonrisa estética en la autoestima de mujeres de 20 a 30 años de edad¨, para optar al título de Odontólogo egresado de la Universidad Rómulo Gallegos, tuvo como objetivo primordial analizar la influencia de la sonrisa estética en la autoestima de las mujeres de 20 a 30 años de edad que acuden a la consulta odontológica en la Fundación Clínica Universidad de San Juan de los Morros en el año 2007. El tipo de investigación fue descriptiva según el nivel de conocimiento, y documental de campo de acuerdo con la estrategia utilizada, con una población de 100 mujeres entre 20 a 30 años de edad que asisten a consulta odontológica a la Fundación Clínica Universitaria, cuya muestra fue seleccionada con un muestreo no probabilístico intencional, que represento el 30 % de la población. El analisis de datos se llevo a acabo por procedimientos estadísticos descriptivos, la técnica utilizada paraobtener la información fue un cuestionario. El cual fue validado mediante un juicio a expertos. Los resultados se graficaron a través de cuadros y graficos de torta. Los resultados evidenciaron que las mujeres poseían un nivel bajo de autoestima debido a la apariencia de su sonrisa, también se comprobó que la sonrisa estética tiene una importancia en la sociedad muy notable debido a esta es un instrumento que el individuo y en este caso las mujeres utilizan para comunicarse y relacionarse en su entorno social, familiar, etc. La población encuestada tiene una opinión bastante amplia con respecto a los factores que determinan una sonrisa estética como lo son el tamaño de los dientes, forma, color, alineamiento, simetría y equilibrio. Consideran que estos aspectos son de importancia para poseer una sonrisa estética y que sea agradable a los demas.

Las investigadoras consideran este tópico de suma relevancia, en virtud de que la estética es un factor coadyuvante en el proceso de autoestima, no determinado por la edad, como lo refiere la investigación señalada, por este motivo se tomó como antecedente del trabajo que se lleva a cabo.

También, Blanca (2008), llevo a cabo una investigación titulada “Impacto de la rehabilitación protésica en la autoestima de pacientes del area de odontología de la UNERG¨, quién opto al titulo de Odontólogo egresado de la misma casa de estudio, la investigación efectuada tuvo como objetivo principal establecer el impacto de la rehabilitación protésica en la autoestima de paciente edéntulos que asistieron al area clínica odontológica de la UNERG durante el segundo semestre del año 2007, lamisma fue un estudio de campo, de tipo descriptiva. La población estuvo representada en 360 pacientes que acudieron a la consulta Odontológica del Area Clínica del Adulto de la UNERG. El instrumento de recolección de datos utilizado fue el cuestionario bajo el formato de policotómico contentivo (10) ítems, con alternativa de respuestas Siempre, A veces y Nunca; el cual fue analizado por medio de la frecuencia relativa porcentual. Por lo antes expuesto, este estudio arrojó los siguientes resultados: (1) Las manifestaciones bucales mas comunes en los pacientes que se rehabilitaron protésicamente estan enmarcados por las Afecciones Periodontales y Caries Dental, presentando una serie de características infuncionales y contribuyendo a la incidencia de dichas enfermedades ocasionales principalmente por la deficiente higiene oral, y alterando funciones importantes como la masticación, la deglución y la fonación. (2) Los pacientes edéntulos consultados en la Clínica de la UNERG consideran que ha mejorado su estado de animo después de haberse colocado la prótesis dental, es decir se sienten mejor evaluando con ello su autoestima, ya que pueden relacionarse con mayor falibilidad con su entorno social.

El Impacto de la rehabilitación protésica en la autoestima de pacientes se considera un tema importante en el area de odontología, ya que el paciente puede sonreír abiertamente, lo que lo hace sentir mejor consigo mismo y con su entorno, ello evidencia el porqué se toma como antecedente de la investigación en estudio.

En virtud de los expertos, Pulido y Soto (2008), quienes presentaron una investigación titulada ¨Criteriosque favorecen la osteointegración de implantes dentales según los docentes de la clínica integral del adulto¨, la cual fue realizada par a optar al titulo de Odontólogo de la Universidad Rómulo Gallegos, por tanto expresan; en la actualidad la Implantología Oral es considerada un arte que ha permitido realizar con éxito la sustitución de dientes naturales perdidos por otros dientes artificiales analogas mediante prótesis fijas por raíces de material biocompatible, generalmente titanio, con capacidad de osteointegrarse con los tejidos de soporte, según los criterios del especialista Implantólogo; a fin de diseñar sonrisas hermosas en función y estética al nivel mas alto del paciente. El presente estudio emana una investigación de campo, de tipo descriptivo basado en una investigación documental donde se abordó los criterios que consideran los especialistas a tomar en cuanta para el éxito de la osteointegración de los implantes dentales en el lecho óseo en aquellos casos donde la rehabilitación protésica con implantes dentales es una excelente alternativa. El propósito fue orientado a unificar criterios en conocimientos, materiales y técnicas empleadas que favorezcan los procesos que llevan a la osteointegración de implantes dentales en los maxilares, con bases teóricas y avances científicos de hoy día en nuestro país por medio de una población de docentes odontólogos especialistas seleccionados en los ramos de periodoncia, prótesis y cirugía de la Clínica Integral del Adulto del Area de Odontología de dicha Casa de Estudio, constituyendo la muestra de 11 docentes universitarios (84 % del total por ser la población pequeña). El estudiose encaminó por una investigación de tipo no experimental transeccional descriptivo bajo un enfoque cuantitativo. La forma en que se recogió información en este proceso investigativo fue a través de el analisis documental y la encuesta, cuyo instrumento utilizado fue el cuestionario de 10 preguntas estructuradas con respuestas cerradas dicotómicas el cual fue aplicado a los Docentes Odontólogos Especialistas e Implantólogos. Los datos fueron procesados por el programa computarizado del Sistema EXCEL, 2007, donde la información obtenida confirma la teoría documentada porque un alto porcentaje de los encuestados afirman del Implante dental de Titanio tratado en su superficie externa el mas popular y el mejor, así como la utilización de la Regeneración Tisular Guiada y la Regeneración Ósea Guiada como técnicas en el protocolo quirúrgico ella sea para favorecer la osteointegración y la durabilidad del implante en el lecho óseo y en defectos óseos se hace necesario que dicha institución, propuesto por los Coordinadores y Líderes del Area de Odontología dicte y/o realiza Charlas, Cursos, Foros y Debates Estudiantiles, etc. Tanto para Odontólogos Generales, Profesionales Odontólogos con especialidad como para los Estudiantes de 3er y 4to año de Odontología sobre Implantología Oral y sus interacciones con las demas areas que conforman la Odontología; a fin de lograr en todos ellos conocimientos actualizados.

La investigación señalada revela un sustento importante referido a la osteointegración ya que se ha realizado con éxito la sustitución de dientes naturales perdidos por otros dientes artificiales analogas mediante prótesisfijas por raíces de material biocompatible.

Ademas, Bagnara y Maldonado (2006), en su trabajo de grado que lleva por titulo ¨Infección periimplantaria en el lecho del implante dental con pérdida de osteointegración en pacientes de 40 a 60 años de edad¨, realizado en la Universidad Rómulo Gallegos para optar al titulo de Odontólogo, señala que la rehabilitación dental mediante implantes proporciona un porcentaje de éxito muy elevado como tratamiento innovador, sin embrago, esta técnica posee complicaciones como, la periimplantitis; que conlleva a un inflamación primaria y luego a una perdida del soporte óseo del implante dental. Por lo cual, el objeto de la investigación fue determinar la presencia de infección periimplantaria en el lecho del implante dental con perdida de osteointegración, en pacientes de edad comprendida de 40-60 años de edad, atendidos en la Clínica Santa Rosalía, en San Juan de los Morros, Estado Guarico, durante junio a diciembre del año 2005. La investigación es de tipo descriptiva, de campo y de corte transversal por lo cual se describió y analizó el contexto de los hechos, y al recolección de datos se obtuvo en forma directa de la realidad. La población se conformó por 30 pacientes de edad mayor. Teniendo como muestra 06 pacientes escogidos mediante un muestreo no probabilístico intencional, que representa el 20 % de la población sujeta a estudio. Fueron aplicados dos instrumentos, el primero consistió en un historia clínica odontológica simplificada cuya finalidad fue observar las características clínicas de los tejidos blandos y duros adyacentes al implante dental, en cada paciente; el segundo, fue uncuestionario autoadministrado aplicado a los 06 pacientes que conforman la muestra para determinar el nivel de conocimiento correspondiente al tema. Igualmente, este trabajo también se expone como un estudio de monitorio microbiológico de periimplantitis en cada uno de los casos. Dejando como resultado que en ninguno de los pacientes se presentó infección periimplantaria.

En la investigación anterior se pueden observar las complicaciones que puede traer la periimplantitis; que conlleva a un inflamación primaria y luego a una pérdida del soporte óseo del implante dental, lo cual hay que tomar en cuenta al realizar el tratamiento.

En relación a lo señalado, Hernandez y Rivas (2006), realizaron un trabajo de grado que lleva por título ¨Sondas térmicas como alternativa en la medición y control de la temperatura intraósea durante el fresado en implantología oral¨, el cual fue presentado en la Universidad Rómulo Gallegos para optar al titulo de Odontólogo, en dicho trabajo expresan que la actualidad, y no sólo en el campo científico, los avances estan a la orden del día, la implantología dental no escapa a esta evolución, observandose numerosos tipos de implantes, diferentes marcas comerciales, nuevos procedimientos y equipos mas sofisticados que permiten aumentar el grupo de pacientes que pueden ser sometidos a una cirugía implantologica, haciendo referencia a aquellos casos en los que ya sea por la avanzada edad, o por padecimiento de enfermedades sistémicas en años anteriores estaban muy limitadas. Existen muchos factores que intervienen en el éxito o fracaso de un implante, entre ellos, se encuentra la temperaturaintraósea, el fresado óseo, la condición general del paciente, el tipo y la calidad del hueso receptor, la esterilización y el estado del material utilizado en la cirugía y otros…; uno de los problemas fundamentales en la inserción de un implante endoóseo es el aumento de la temperatura que el hueso sufre durante las operaciones de fresado, necesarias para preparar la cavidad en la que se asentara el implante. El daño térmico a tejidos vivos esta directamente relacionado con los grados de temperatura alcanzados. Las zonas de necrosis ósea que resultan pueden entonces ser reemplazados por tejido conjuntivo cicatrizal no clasificable, que hara fracasar la osteointegración. En virtud de esta problematica se planteó un estudio sobre el uso de sondas térmicas como alternativas en la medición y control de la temperatura intraósea durante el fresado en implantología oral. Métodos: la investigación es de tipo documental, descriptivo y de campo. Resultados: como principal conclusión del ítems mas importante (Número 5) que hacia referencia al uso de un aparato para medir la temperatura en un 100 % de los entrevistados respondió no utilizar ningún método. Del cual se derivo la principal recomendación que es la utilización de un método de medición de la temperatura intraósea durante los procedimientos de labrado en implantología.

El conocimiento de las herramientas disponibles para llevar a cabo un implante, sea del tipo que fuere, fue significativo en la exigencia del antecedente señalado.

Por otro lado, Berdugo y Bolívar (2003), en su trabajo de grado que lleva por título ¨La implantación oral como materia electiva del Area deOdontología de la Universidad Rómulo Gallegos¨, para poder optar al titulo de Odontólogo, su investigación es de campo, descriptivo en la modalidad de proyecto factible, el diseño de la investigación tiene una serie de procedimientos divididos en seis fases, el instrumento de recolección de datos fue el cuestionario aplicado a los estudiantes del 4to año de Odontología de la UNERG y la entrevista estructurada aplicada a los odontólogos y especialistas que laboran en la misma area. Los resultados que arrojaron dichos instrumentos le dieron validez al objetivo 1 y 2 del trabajo, ya que se puedo determinar que los estudiantes y odontólogos del area tienen interés sobre la implantología oral, ya que ambos consideran que son conocimientos basicos de suma importancia para un odontólogo general.

Hay que tomar en cuenta que en el area de pregrado de la Universidad no existe esta materia, sería relevante que a través de trabajos como éste y otros, se pudiera optar a la escogencia de la misma.

Finalmente, Camero y Mata (2003), presentaron una investigación titulada ¨Utilidad de los Principios de Composición Plastica en las Artes Plasticas y en la Odontología Restauradora Estética del Sector Anterior¨, tiene como objetivo fundamental comparar la utilidad de los principios de la composición plastica en la artes con su utilidad en la Odontología restauradora estética del sector anterior bucal. El tipo de investigación es descriptiva, de campo, el diseño fue de tipo no experimental trasversal, para su realización se dividió en 6 fases, que abarcan revisión bibliografica, selección de la población y de la muestra, aplicación detécnicas de recolección de datos, analisis de datos, síntesis, conclusiones y recomendaciones. La población de la investigación esta compuesta por 3 grupos, el primero esta formado por los pacientes que acuden a los consultorios privados de 3 Odontólogos, el segundo grupo esta formado por los residentes del post-grado de estética y prótesis de la Facultad de Odontología de la U.C.V, y el tercer grupo esta formado por los estudiantes de artes plasticas de la Escuela de Arte Cristóbal Rojas. Se realizó un muestreo probabilístico, la muestra correspondida a 90 de los pacientes que acuden a las consultas privadas, por otra parte 3 estudiantes de estética, 3 estudiantes de prótesis y 3 estudiantes de artes plasticas. La recolección de los datos se realizó a través de un cuestionario y una guía de observación. Los datos fueron analizados a través de un método cuantitativo, en los resultados se evidencia primero la alta demanda de tratamientos estéticos en el sector anterior, y segundo queda claro que todos los principios de la composición plastica son usados por los odontólogos al realizar restauraciones con fines estéticos.

Se evidencia que influyen varios factores en la odontología restauradora, el cual es un tema intrínsecamente relacionado con la investigación que se lleva a cabo.

Reseña Histórica de la Implantología Dental

El tercer gran país europeo por su importancia en la implantología de esta época fue España. Vallespín, en Zaragoza, realizó novedosas modificaciones en la técnica de implantes subperiósticos, introduciendo conceptos vigentes hoy en día, como es el realizar la incisión fuera de lacresta alveolar para cubrir perfectamente el implante. Por estoa años Trobo Hermosa ya realizaba, en Madrid, la técnica descrita por él como “reimplantación inmediata de raíces aloplasticas metalicas”. En dicha técnica, tras una extracción dentaria cuidadosa y hemostasia de la herida, atascaba amalgama en el alvéolo seco hasta bel borde gingival, introduciendo posteriormente un dispositivo para retener la prótesis. Murillo colocó en 1954 varios implantes intraalveolares de acrílico que fracasaron. En 1956, Salagaray puso sus primeros implantes yuxtaóseos, en Madrid. En 1957, en Valencia, modificó el diseño de los implantes intraóseos, ideando el implante prismatico hueco y posteriormente escribió, en 1967, el primer libro sobre el tema en España, “Conceptos fundamentales de endoimplantología”. En 1959 se crea la Sociedad Española de Implantología (SEI), una de las mas antiguas del mundo.

En 1974, Salagaray y Sol se enfrentaron en Nueva York, en el Hospital Munt Sinai, a muchos colegas contrarios a los implantes dentales, en un curso impartido. Estos profesionales popularizaron la técnica de implantes yuxtaóseos que lleva su nombre. Otros grandes nombres que colaboraron al auge de la implantología fueron Santino Surós, que diseñó su implante plano intraóseo; Cosme Salomó y su implante endoóseo de esfera y, sobre todo Irigoyen y Borrell, con su implante universal en profundidad de acero inoxidable, estos en 1980 idearon el AB autoroscable y la lamina universal colados en cromo-níquel.

La década de los años sesenta estuvo dominada por el trabajo de Linkow, que desarrolló el implante de rosca de Lew y el de hoja, quepredominó hasta la década de los ochenta. A pesar de muchos esfuerzos bienintencionados, la historia de la implantología dental ha sido analoga a los fuegos artificiales; grandes destellos de excitación seguidos de un desvanecimiento de la escena.

En la conferencia celebrada en Harvard en 1978, se presentaron los estudios experimentales del grupo sueco de Goteborg dirigido por P.I. Branemarck y T. Albrektsson. En 1952, el profesor Branemarck comenzó a realizar una investigación con estudios microscópicos “in vitro” de la médula ósea en el peroné de conejo para conocer mejor la vascularización tras practicar traumatismos óseos. El estudio se llevó a cabo introduciendo una camara óptica de titanio en el hueso del conejo; al ir a retirar esta, se comprobó que era imposible, ya que la estructura de titanio se había incorporado por completo en el hueso, y el tejido mineralizado era totalmente congruente con las microirregularidades de la superficie de titanio. A este hecho se le denominó osteointegración y a partir de entonces se comenzaron a realizar estudios para rehabilitar animales desdentados, que resultaron eficaces, por lo que surgió la idea de crear un sustituto para la raíz de los dientes que estuviera anclado en el hueso. En esta misma línea se han encaminado los trabajos de Adell; en 1982 presentaron los resultados de sus ensayos clínicos a largo plazo sobre una muestra de 2768 implantes colocados en 410 maxilares de 371 pacientes.

Practicamente coincidiendo en el tiempo, Schroder en los años cuarenta desarrolló el concepto de “anquilosis funcional”, equivalente a la osteointegración. Al frente de un equipo querealizó sus trabajos de investigación en Suiza, contribuyó a desarrollar un sistema de implantes que se conoce con el nombre de ITI Bonefit. Su contribución al desarrollo de la implantología, por lo tanto es superponible a la de Branemarck.

Con la publicación de los trabajos de Branemarck en 1965 que demostraban que podía lograrse la osteointegración, la implantología experimentó un cambio muy sustancial. Este descubrimiento se aplicó posteriormente a un revolucionario sistema de implantes, validado en la Universidad de Goteborg con estudios preclínicos y clínicos de larga duración.

En 1967, Shahaus desarrolló los implantes ceramicos roscados y Linkow aportó el implante Ventplant con tornillo autoroscable. Posteriormente, en 1968, partiendo de experiencias previas, apareció el implante endoóseo en extensión, mas conocido como implante laminar, realizado en titanio ligero y resistente a la corrosión.

En 1970, Roberts y Roberts diseñaron el implante endoóseo “lamina de rama”, al año siguiente Salomó idea el implante a esfera, consistente en una esfera y un vastago cilíndrico de tantalio. En 1973, Grenoble colocó por primera vez implantes de carbono de vítreo.

Otro diseño de implantes osteointegrados constituye el IMZ (Intra Movil Zylinder), desarrollado a partir de trabajos de investigació universitarios en Alemania sobre implantes cilíndricos no roscados con tratamiento de superficie a base de plasma de titanio y con un dispositivo de rompefuerzas sobre la base del implante, intentando remedar la resilencia del ligamento periodontal. A principios de los ochenta, Calcitek Corporation desarrolló lacalcitita, hidroxiapatita ceramica policristalina. Mas tarde, a lo largo de esta misma década, son desarrollados por distintos centros de investigación y con apoyo industrial implantes con estructura de titanio recubiertos hidroxiapatita, por lo general endoóseos.

Desde la década de los años noventa, la implantología dental ha conseguido consolidarse como una nueva disciplina quirúrgica dentro del campo estomatológico. Hoy en día, el tratamiento con implantes dentales en pacientes con desdentamiento total o parcial se considera un procedimiento quirúrgico-prostodóncico predecible.

Las mayores exigencias implantológicas y los continuos avances experimentados en este campo han permitido el desarrollo y perfeccionamiento de implantes, aditamentos protésicos y procedimientos quirúrgicos como las técnicas de regeneración ósea y la manipulación de tejidos blandos, mejorando con ello las condiciones de recepción de los implantes y su posterior mantenimiento. Las aportaciones de los investigadores determinaron las bases de la implantología moderna, profusamente desarrollada, con un abanico de posibilidades en constante evolución.

Bases Teóricas

En toda investigación es pertinente tomar en cuenta las diferentes disciplinas y conceptos que estan estrechamente relacionados con el tema en estudio, esos componen las bases de la investigación y conforman la sustentación de los métodos, procedimientos, teorías, enfoques y modelos relevantes relacionados con el objetivo planteado para la consecución del propósito de sustentar la investigación, se realizaron consultas bibliograficas la cuales permitieron obtenerconceptualizaciónes de los diferentes aspectos fundamentales con relación al tema de estudio.

Según Arias (2004) las bases teóricas “comprenden un conjunto de conceptos y proposiciones que constituyen en punto de vista o enfoque determinado dirigido a aplicar el fenómeno problemas planeado”. (p.32).

Para la construcción de las bases teóricas de la presente investigación se procede a continuación a describir cada uno de los términos que tienen relación con el tema propuesto por la investigadora, y de esta manera conocer cada uno de los elementos conceptuales que sirven de base a la investigación.

Rehabilitación Protésica

La Rehabilitación Protésica es la parte de la Odontología encargada de la restauración mediante prótesis dentales de dientes perdidos, grandes destrucciones o de solucionar problemas estéticos, siempre buscando una oclusión y función correcta, de modo de recuperar el bienestar social y emocional que se encuentra disminuido debido al deterioro de la salud bucal.
Mediante las técnicas actuales conseguimos hacer dichas rehabilitaciones mediante prótesis fijas sobre dientes o implantes en mas del 95% de nuestros pacientes, con lo que evitamos la utilización de prótesis removibles que siempre son incómodas y en muchos casos imposibles de soportar.

Objetivos de la Rehabilitación Protésica

1. Restaurar la función y estética perdidas o alteradas.
2. Mantener las estructuras residuales sanas.
3. Contribuir a la salud general del paciente.
4. Construcción de estructuras o elementos que perduren en el tiempo.

Estados Emocionales

Los estados emocionalessegún Burns, (2000) ¨son fenómenos psicológicos que representan modos eficaces de adaptación a ciertos cambios de las demandas ambientales¨. (p.27). Psicológicamente, las emociones alteran la atención, hacer subir de rango ciertas conductas en la jerarquía de respuestas del individuo y activan redes asociativas relevantes en la memoria. Fisiológicamente, las emociones organizan rapidamente las respuestas de distintos sistemas biológicos, incluyendo expresiones faciales, músculos, voz, actividad del SNA y sistema endocrino, a fin de establecer un medio interno óptimo para el comportamiento mas efectivo. Conductualmente, las emociones sirven para establecer nuestra posición con respecto a nuestro entorno, impulsandolos hacia ciertas personas, objetos, acciones, ideas y alejandonos de otras. Las emociones actúan también como depósito de influencias innatas y aprendidas, poseyendo ciertas características invariables y otras que muestran cierta variación entre individuos, grupos y culturas.

Uno de los estados emocionales es, la inseguridad personal, tratandose este como una pieza fundamental en la autoestima, y por ende, en la personalidad de cada individuo, debido a que en el se refleja que una persona tenga el valor, el atrevimiento o ¨la seguridad¨ de realizar una acción sin sentir temor a ser rechazado, o ser objeto de burla de otros individuos.

Autoestima

La autoestima según Burns, (2000) ¨es el sentimiento valoratorio de nuestro ser, de nuestra manera de ser, de quienes somos nosotros, del conjunto de rasgos corporales, mentales y espirituales que configuran nuestra personalidad. Esta se aprende, cambia y lapodemos mejorar¨. (p58). Por otra parte la autoestima es la distancia entre la visión que tenemos de nuestra persona y la imagen ideal que queremos alcanzar. Si hay mucha diferencia entre una cosa y otra, el equilibrio se resentira.

Es a partir de los 5-6 años cuando empezamos a formarnos un concepto de cómo nos ven nuestros mayores (padres, maestros), compañeros, amigos, etcétera y las experiencias que vamos adquiriendo. Según como se encuentre nuestra autoestima, ésta es responsable de muchos fracasos y éxitos, ya que una autoestima adecuada, vinculada a un concepto positivo de sí mismo, potenciara la capacidad de las personas para desarrollar sus habilidades y aumentara el nivel de seguridad personal, mientras que una autoestima baja enfocara a la persona hacia la derrota y el fracaso.

Prostodoncia e Implantes

Toda restauración protestita debe restablecer la función, cumpliendo con los requisitos estéticos particulares del caso y proveer los mecanismos necesarios para mantener la salud durante la parafunción.

En el momento de realizar la historia clínica se ve una serie de puntos que se deben considerar; ahora se vera que influencia tienen esos parametros en nuestra toma de decisión: Cuando se pregunta al paciente como esta el estado actual de su dentadura, acerca de su forma color posición etc. Se da una idea de lo que el espera de su futura restauración. Se debe tomar nota de todos y cada uno de los puntos que el paciente señala para que se este seguro de que al final se ha cumplido con sus expectativas.

El examen de la cara permitira determinar si existe alguna anomalía de crecimiento,asimetría facial, o alteración del, plano oclusal respecto a la línea bipupilar.

La forma de la cara ayudara a elegir la forma de los dientes de la restauración.

Un punto sumamente importante en estos momentos es determinar la forma correcta de la línea de la sonrisa y observar a que altura cae el labio superior, así como si éste tiene un adecuado soporte o bien la perdida de las unidades dentarias y la consecuente reabsorción de la cresta tensión normal.

La evaluación de la prominencia dental que se propone en la historia clínica, mediante radiografías de perfil, es otero factor relacionado con lo dicho anterior

Una comprobación del estado periodontal es indispensable, pues muchas veces se puede rechazar un diente artificial, es decir, no incluirla en la rehabilitación si no posee una buena salud periodontal.

El estado oclusal del paciente debe ser tenido en cuenta desde un principio.

Se cree que siempre es necesario realizar un diagnostico con los modelos montados en relación céntrica, (para los doctores esta es la única posición diagnostica) y así evaluar todos los factores oclusales del caso, determinado la necesidad de correcciones que se haran previamente en cera sobre los modelos; se les dara una idea clara del problema global y los pasos que deberemos seguir. El encerado terapéutico ademas se permitira:

- Evaluar el esquema oclusal propuesto.
- Confeccionar unas cubetas para los provisionales.
- Realizar la férula radiografica y quirúrgica.
- Sirve como registro previo del caso para documentar en la historia clínica.
- Permite una valoraciónestética previa.

Implantología Dental

La Implantología dental tiene como objetivo principal reponer la perdida de unidades dentales y rehabilitar la función estética y masticatoria, para lo que precisa la utilización de algunas técnicas habituales en cirugía maxilofacial. Esta técnica, comienza su desarrollo a mediados de los años 60.

Los implantes son elementos metalicos que se ubican quirúrgicamente en los huesos maxilares, debajo de las encías. Una vez colocados en el lugar, el odontólogo puede colocar sobre ellos las coronas o puentes fijos que reemplazaran a las unidades dentarias perdidas.

 

Implantes Unitarios

La sustitución de un diente en la arcada superior es uno de los tratamientos mas exigentes de la odontología.

Antes de 1990, se realizaron pocos estudios a largo plazo sobre la sustitución de implantes unitarios con implantes osteointegrados.

El fracaso del implante puede provocar pérdida ósea, sobre todo en las zonas anteriores, y puede afectar no sólo a la zona que rodea el implante, sino también al sistema de soporte de los dientes adyacentes. En general, los efectos no se limitan a los tejidos duros, y cualquier pérdida ósea vertical normal se asocia con la recesión del tejido blando, que origina efectos devastadores en la estética de la zona. Como consecuencia, es necesario realizar un injerto óseo, no sólo antes de colocar el implante sino también después del fracaso de un injerto óseo o del implante.

Prótesis de Transición

La restauración de transición de un implante unitario suele ser una prótesis removible sin estabilidad ni retención. En vezde esto, es mejor fabricar una restauración fija adherida con resina para mejorar la función, sobre todo cuando se regenera el hueso de la cresta. La restauración de transición con soporte mucoso aumenta la pérdida ósea en la cresta durante el período de cicatrización del injerto, puede producir pérdida ósea alrededor del implante durante la cicatrización y puede deprimir las papilas interdentales de los dientes adyacentes. Una alternativa es la resina tradicional en una prótesis superpuesta, similar a una cubeta de blanqueamiento en la que se retiene un diente artificial en la zona desdentada.

Desafíos Estéticos

La estética de una corana anterior colocada en un diente natural de la arcada superior suele ser uno de los retos mas difíciles en la odontología restauradora. Fabricar una corona sobre un pilar implantario es aún mas difíciles en la odontología restauradora. Fabricar una corona sobre un pilar implantario es aún mas difícil. El implante suele tener 5 mm. o menos de diametro y tiene una sección transversal redonda. La región del cuello de la corona de un diente anterior natural de la arcada superior esta entre 4,5 y 7 mm. de la sección transversal mesiodistal y nunca es totalmente redonda. El incisivo central y el canino naturales suelen ser mas grandes en la dimensión vestibulopalatina, en la unión amelocementaria, que en la dimensión mesiodistal. La estética cervical de la corona del implante debe adecuarse a un implante de diametro redondo y equilibrar los parametros estéticos y de higiene.

Cuadro NO 2

|Contraindicaciones Locales del Implante Unitario Anterior
|Volumen óseo inadecuado:
|Vestibulopalatino ≤ 5 mm.
|Mesiodistal ≤ 6 mm. para un implante de 3,2 mm., para dejar entre 1 y 2 mm. desde las raíces adyacentes; varía en
|función de los dientes sustituidos.
|Altura.
|Altura inadecuada de la corona.
|Movilidad superior a + 1 en dos a cuatro dientes adyacentes.

Fuente: Misch (2007). 2 da Edición, España, p.374.

Espacio Mesiodistal

Es necesario que el espacio mesiodistal sea apropiado para que el resultado de la restauración con el implante y de los dientes adyacentes sea el adecuado a largo plazo. Un implante debe estar, al menos, a 1,5 – 2 mm. de los dientes adyacentes. Cuando el implante esta a 1 mm. de los dientes adyacentes, cualquier pérdida ósea relacionada con la anchura biológica y la tensión causaría pérdida ósea en el implante y el diente adyacente. Esto puede afectar a la estética de la zona interproximal y a la salud de los surcos del implante y del diente natural. El diametro mas pequeño del cuerpo del implante es de 3,2 mm. Sin embargo, el módulo de la cresta sueletener 3,5 mm. Por tanto, el espacio mesiodistal desdentado debería tener 6,5 mm. o mas. Los implantes unitarios deben fabricarse con un diametro de 2,5 mm. para adecuarse a una dimensión reducida de 5,5 mm.

Altura Ósea

La altura ósea es uno de los factores mas importantes para el implante. A pesar de que la altura global en dirección apical no supone un problema, la altura ósea suele ser deficiente en la cresta del reborde, e influye en gran medida en la posición del implante en relación con los dientes adyacentes, la unión amelocementaria y la configuración del tejido blando. Cuando la zona de un diente tiene una altura ósea inadecuada y los dientes adyacentes también sufren pérdida ósea, es una situación complicada, ya que el crecimiento óseo en la raíz de un diente natural que ha sufrido perdida ósea es impredecible. Por tanto, la altura del hueso que desarrolla en la zona desdentada y en las raíces de los dientes adyacentes no se puede predecir. Es necesario analizar cuidadosamente el campo tridimensional del tejido blando y duro en la zona desdentada y en los dientes adyacentes antes de aplicar una modalidad de tratamiento específica. El resultado suele ser mas estético y mas predecible cuando se injerta tejido blando en la zona donde falta el diente con el fin de restaurar el contorno que se ha perdido. En casos en que la altura ósea en dientes anteriores mide 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria de las raíces adyacentes, pero la altura es deficiente en la posición media del implante, es posible predecir el resultado de un injerto.

Anchura Vestibulopalatina del Hueso

La mayoría de losfactores que provocan la pérdida de un diente conllevan la pérdida de parte o de todo el hueso vestibular en la zona del diente ausente. Ademas, la anchura vestibulopalatina, disminuye un 25 % al año de producirse la pérdida del diente, y rapidamente aumenta hasta el 30 o 40 % al cabo de tres años. La pérdida de la anchura ósea suele darse principalmente en la región vestibular, ya que la tabla vestibular es bastante fina en comparación con la palatina, y suelen darse en zonas retentivas vestibulares por encima de las raíces de los dientes. Es necesario realizar un injerto óseo para restaurar la anatomía del reborde y evitar que la posición sea mas palatina y apical. Por tanto, la mayoría de los implantes unitarios anteriores de la arcada superior necesitan un injerto óseo para lograr que la higiene y la estética cervical sean ideales.

La anchura ósea disponible vestibulopalatina debe ser al menos de 1 mm superior que el diametro del implante. Por tanto, un implante de 3,5 mm. requiere al menos un ancho óseo de 4,5 mm. El diametro del implante se mide en el módulo de la cresta del implante.

Características Anatómicas de los Dientes Anteriores

Estos presentan una primera curvatura: posteriormente, se encuentra el borde incisal que se posesiona en la unión vestibular con los dos tercios palatinos.

La proyección del canal radicular en los dientes anteriores, pasa por el borde incisal.

Desde una vista oclusal, el borde incisal se vería entre el 1/3 vestibular y entre los 2/3 palatinos.

El area funcional de los dientes anteriores se encuentra en su cara palatina, representada por unaconcavidad y donde podemos distinguir los cuatro niveles de la oclusión.

El cíngulo se encuentra, siempre que la anatomía del diente este respetada, en tercio cervical; es decir, que a partir de allí se tendran dos tercios de la cara palatina que correspondan a la fosa.

La longitud aproximada de la corona oscilara entre 9 y 9,5 mm. De promedio; mientras que el area funcional mide de 4,5 a 5 mm.

Dos características basicas:

A) La forma de empotramiento los dientes anteriores presentan una forma de empotramiento en profundidad que les permite absorber mejor las fuerzas laterales.
B) Relación Corono/Radicular Incisivos 2 a 1 Caninos 3 a 1

Absorber mejor las fuerzas laterales.

Posteriores 1 a 1. Absorben mejor las fuerzas verticales.

Consideraciones sobre el Tejido Blando en la Arcada Superior

Recubrimiento del Tejido Blando: Papila Interproximal

En el recubrimiento del tejido blando es de gran necesidad la posición y la arquitectura de las papilas interdentales.

En condiciones ideales, el tejido blando cubre totalmente el espacio interproximal, sin dejar triangulos oscuros, ya que hay ausencia de la luz en la cavidad oral. La distancia desde el margen gingival libre vestibular hasta la altura de la papila interproximal es de 4 a 5 mm. y, por tanto, la altura de la papila interdental suele ser un 50 % de la longitud del diente que queda expuesta; sobre todo cuando la posición del labio superior es alta al sonreír.

El festoneado óseo en la región anterior de la arcada superior comienza unos 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria en el centro de lacara vestibular hasta un punto que se encuentra 3 mm. mas hacia incisal en la región interproximal. El tejido blando se adapta a este festoneado óseo.

Tarnow en 1991, Midió la distancia desde el contacto interproximal hasta la altura vertical del hueso y observó que con frecuencia se cubría totalmente el espacio interproximal con tejido blando. Las distancias variaban de los 3 a los 10 mm, con un 88 % de contactos con el hueso a los 5,6 y 7 mm., de modo que los 6 mm. fueron la medida mas común (40%), seguida de los 5 mm. (25%) y los 7 mm. (22%). En otras palabras, una diferencia de 1 a 2 mm. es muy significativa en el compromiso del tejido blando.

Si se pierde la altura del hueso interproximal, o si el contacto interproximal es mas incisal, es menos probable que el tejido blando cubra el espacio interproximal. Ademas, cuando la distancia entre le contacto y el hueso es de 7 mm., al principio puede haber papila, pero tras la cirugía hay menos de un 25 % de probabilidades que se mantenga esta papila.

Cuanto mas alto sea el festoneado gingival, o la diferencia de altura entra la papila y el margen gingival libre, mayor sera el riesgo de sufrir pérdida gingival tras la extracción. Del mismo modo, una vez que se extrae el diente y cicatriza la zona desdentada, es menos probable que las técnicas quirúrgicas o restauradoras puedan restituir el contorno con un resultado ideal. Por el contrario, cuando el festoneado gingival es mas plano y el tejido interproximal esta cerca de la cresta ósea, la contracción del tejido es mínima y el resultado es mucho mas favorable.

El tejido blando en la zonadesdentada debería tener el mismo color y forma que en los dientes adyacentes. Cuando una unidad dental se pierde, desaparece el fino hueso situado entre los tabiques, y el hueso se remodela de forma festoneada desde palatino hacia la parte mas apical de la tabla vestibular. Las papilas interdentales se deprimen, en comparación con el nivel que tienen entre los dientes adyacentes sanos. La altura de las papilas también se ve afectada como consecuencia de la falta de contacto interproximal con el diente que falta.

Posición de la Cresta Ósea

Evaluar detenidamente el hueso disponible, es vital para la inserción del implante en las zonas de gran importancia estética, ya que este influye enormemente en el recubrimiento del tejido blando, el tamaño del implante, la inserción del mismo (inclinación y profundidad) y, sobre todo, en el resultado fina. Un requisito previo basico para conseguir una restauración implantaria estética es obtener una topografía del tejido duro lo mas próxima a un resultado ideal como sea posible.

La posición ideal de la mitad de la cresta ósea en la zona desdentada sería 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria, en vestibular en los dientes adyacentes. En ciertas ocasiones, la cresta ósea se encuentra por encima de esta posición y al mismo nivel que la unión amelocementaria adyacentes. Con mayor frecuencia, la creta ósea puede estar en una posición mas apical de lo ideal de la zona del implante y en las raíces de los dientes adyacentes. El cambio en el hueso y en el tejido blando tras la pérdida de un diente anterior superior es bastante rapido y tiene unas consecuencias considerables. Encondiciones ideales, el cuerpo del implante no se debe insertar hasta que el hueso y el tejido blando estén dentro de los límites normales.

Diseño del Cuerpo de la Cresta del Implante

Dos complicaciones mas comunes de la situación de un diente anterior con un implante son el aflojamiento del tornillo del pilar y la pérdida ósea en la cresta. Ambos estan relacionados, con el diseño del cuerpo de la cresta. En el caso de los implantes unitarios, se utiliza el cuerpo de un implante con dispositivo antirrotatorio, mayor sera la resistencia a las fuerzas una vez insertado el pilar, lo que se corresponde con una reducción en el aflojamiento del tornillo del pilar. El módulo de la cresta también debe diseñarse para transmitir algunas fuerzas de compresión y de tracción al hueso de la cresta. El metal liso del cuerpo de la cresta transmite fuerza al hueso, que aumentan el riesgo de sufrir pérdida ósea en la cresta. Por tanto, se debe limitar el metal liso a 0,5 mm. para reducir la cantidad de carga sobre el hueso.

Tamaño del Implante

La dimensión mesiodistal medida de incisivo central superior es de 8,6 mm. en los varones y de 8,1 mm. en las mujeres; de un incisivo lateral superior es de 6,6 mm. en los varones y de 6,1 mm. en las mujeres, y de un canino superior es de 7,6 mm. en los varones y de 7,2 mm. en las mujeres.

Es obvio que el cuerpo del implante no debe ser tan ancho como el diente natural o la corona clínica. De no ser así, no se podrían establecer adecuadamente el contorno de emergencia y la región de las papilas interdentales. La dimensión mesiodistal del incisivo central superioren el cuello tiene 6,4 mm., la dimensión del incisivo lateral superior tiene 4,7 mm. y los caninos naturales tiene 5,6 mm. en el cuello. Sin embrago, el nivel óseo de los dientes naturales se encuentra 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria, y las dimensiones del diente natural en este nivel se ven reducidas a 5,5 mm. en los incisivos centrales superiores, 4,3 mm en los incisivos laterales superiores y 4,6 mm. en los caninos superiores. Por tanto, estas últimas dimensiones representan muy de cerca el diametro ideal del implante que debe imitar el perfil de emergencia de un diente natural.

El segundo factor que determina el diametro mesiodistal ideal del implante, es la distancia necesaria desde la raíz de un diente adyacente. La dimensión horizontal de un defecto óseo en forma de cuña alrededor del implante es, aproximadamente, de 1,4 mm. La pérdida ósea vertical incisal alrededor del implante durante el primer año de aplicación de cargas varía desde 0,5 a mas de 3 mm. Cuando el implante esta a menos de 1,5 mm. de la raíz adyacente, el defecto vertical puede convertirse en un defecto horizontal, lo que provoca pérdida ósea en las raíces de los dientes adyacentes. Ademas, la altura del hueso interseptal (entre los implantes) determina, en parte, la incidencia de la presencia o ausencia de las papilas interdentales entre los dientes. Por tanto, la altura del hueso interseptal esta relacionada con el mantenimiento de la papila interdental. Como consecuencia, el implante debe estar al menos a 1,5 mm. de los dientes adyacentes, siempre que sea posible.

La anchura ideal de un implante unitario suele correspondercon la del diente natural ausente a 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria. El diametro del implante mas 1,5 mm. debería ser igual o menor a la distancia entre las raíces de la cresta del reborde.

La anchura ideal del implante no sólo debe imitar la emergencia de un diente natural, sino que también debería contribuir a la conservación del hueso y la salud de los dientes adyacentes. La distancia entre la raíz de los incisivos centrales superiores es aproximadamente de 2 mm. Sin embargo, las raíces naturales del incisivo central al incisivo lateral y del lateral al canino suelen tener un diametro menor que la raíz del diente natural.

La diferencia en el perfil de emergencia de un implante de 4 mm. de diametro y uno de 5 mm. de diametro es inapreciable y no suele ser clínicamente relevante. Un implante de 4 mm. suele utilizarse para restaurar un incisivo central superior de forma unitaria. Los pacientes con bruxismo son la excepción a esta regla, ya que, los implantes de mayor diametro reducen, a largo plazo, el aflojamiento del tornillo del pilar, la pérdida ósea en la cresta y el riesgo de que fracase el cuerpo del implante.

Cuadro NO 3

Diametro de los Dientes Anteriores de la Arcada Superior

|Tipo y Número|Corona Mesiodistal|Cuello Mesiodistal|Corona Vestibulolingual |Cuello Vestibulolingual |Dimensión |
|de Dientes |(mm) |(mm) |(mm) |(mm) |Mesiodistal (2 mm.|
por debajo de la |
| |UAC). |
Dientes Anteriores |
|Incisivo |8,6 |6,4 |7,1 |6,4 |5,5 |
|Central
|Incisivo |6,6 |4,7 |6,2 |5,8 |4,3 |
|Lateral
|Canino |7,6 |5,6 |8,1 |7,6 |4,6 |

Fuente: Misch (2007). 2 da Edición, España, p. 385. UAC: Unión Amelocementaria.

Posición del Cuerpo del Implante

1. Posición Mesiodistal del Implante:

El implante unitario anterior de la arcada superior esta situado en forma precisa en los tres planos. Desde el punto de vista mesiodistal el implante debe colocarse en mitad del espacio y se extiende a 1,5 mm. de los dientes adyacentes. Esto hace que el espacio a cada lado del implante sea exactamente igual.

El agujero incisal varía en tamaño y posición. Cuando dicho agujero es mas grande que lo normal, las raíces de los incisivos centrales estan aún mas lejos unas de otras y que el hueso entre los incisivos laterales y los dientes adyacentes. Cuando se pierde el diente de esta zona, el implante puede invadir esta estructura y darlugar a una profundidad de sondaje de 10 mm. o mas en la superficie mesiopalatina del implante. Cuando se coloca el implante del incisivo central superior, se debe levantar el tejido palatino y sondar el agujero y, si es necesario, colocar el implante en una posición mas distal.

2. Posición Vestibulopalatina del Implante:

La posición media vestibulopalatina del implante ocupa la posición central del reborde desdentado de contorno adecuado. El hueso de la cresta debe tener una anchura de, al menos, 1 mm. mas que el implante por vestibular y palatino. La dimensión vestíbulo palatina del hueso se pierde, principalmente, en el lado vestibular, lo que suele dar lugar a que el implante esta a 1 mm. o mas hacia palatino que la emergencia vestibular de las coronas adyacentes. En las zonas desdentadas que son ligeramente mas estrechas, se debe combinar la distribución del hueso con la colocación del implante.

Puesto que muchos implantes suelen tener 4 mm. de diametro, y el incisivo central y el canino superior tienen 6,4 y 7,6 mm. en el cuello en sentido vestibulopalatino, un desafío protésico sería restaurar la región cervical para devolverle su aspecto natural. El cuerpo del implante se coloca de manera que su posición vestibular esté a mas de 1 mm. del contorno vestibular ideal y, al menos, a 1,5 mm. de los dientes adyacentes. Los contornos subgingivales de las coronas se deben expandir rapidamente desde el margen subgingival en todas direcciones.

La posición del cíngulo del implante puede afectar notablemente a la cicatrización. El cuerpo del implante es redondo y tienen normalmente un diametro de 4 y5,5 mm. El contorno cervical por vestibular de la corona del implante debe ser similar al de los dientes adyacentes para que la estética sea igual.

2. Angulación Ideal del Implante:

La tercera angulación del implante es la denominada angulación ideal del implante. El centro del implante esta situado directamente por debajo del borde incisal de la corona. Puesto que el perfil de la corona se encuentra en dos planos, con el borde incisal mas palatino que la porción cervical, la posición del borde incisal es ideal para la colocación del implante y para compensar gran parte de la pérdida ósea vestibular que se produce con frecuencia antes de la colocación del implante. El angulo de fuerza sobre el implante también mejora, lo que disminuye las tensiones en la cresta sobre el hueso y los tornillos del pilar.

El pilar implantario escogido para un implante unitario anterior de la arcada superior es casi siempre para una restauración cementada. Las coronas unitarias anteriores no requieren restauración cementada. La localización del margen cervical de la corona cementada puede estar en cualquier parte del perno pilar o incluso en el cuerpo del implante, siempre que esté a 1 mm. o mas por encima del hueso. Para una corona cementada se puede utilizar un pilar recto o angulado.

La angulación del cuerpo del implante bajo el borde incisal también se puede utilizar en las restauraciones atornilladas. En estos casos, se coloca un pilar angulado para la retención con tornillo, y el tornillo de fijación de la corona se puede colocar dentro del cíngulo.

Cuando hay un volumen óseo ideal, la utilización de unaplantilla quirúrgica indica el borde incisal y el contorno vestibular de la prótesis final. El borde incisal de la plantilla puede señalarse para las fresas, ya que la posición ideal de la fresa es directamente a través del borde incisal.

3. Profundidad de Implante en el Hueso:

Autores sugieren que el implante se coloque por debajo del hueso de la cresta, a mas de 4 mm. por debajo de la unión amelocementaria, por vestibular, de los dientes adyacentes, para desarrollar un perfil de emergencia de la corona similar al de los dientes naturales, evitar la recesión del tejido blando y soportar el tejido de los dientes naturales adyacentes. Esto proporciona una transición de emergencia de aproximadamente 5 mm. sobre la carga vestibular para conseguir la anchura del diente natural (el margen gingival libre ideal por vestibular esta a 1 mm. por encima de la unión amelocementaria). Las restauraciones en las que la estética es muy importante se pueden fabricar con esta técnica. El grueso de la porcelana subgingival da un buen color y contorno de la corona.

El primer año de función suele corresponder a una pérdida ósea media que varía entre los 0,5 y lo 3 mm., dependiendo en parte del diseño del implante. Ya que se pierden al menos 0,5 mm. del hueso debajo de la conexión entre el pilar y el cuerpo del implante, puede dar lugar a una profundidad de sondaje por vestibular de entre 7 y 8 mm. o incluso mayor. Los instrumentos de cuidado diario no pueden mantener la salud del surco y es muy probable que se desarrollen bacterias anaerobias en la zona. Las regiones interproximales en la cresta del implante, que corresponden conla presencia o ausencia de papilas interdentales, normalmente presentan profundidades de bolsas mayores, que miden mas de 8 o 9 mm. con frecuencia. Por tanto, es probable que se dé una retracción gingival del tejido cuando el implante se coloca a mas de 4 mm. por debajo de la unión amelocementaria adyacente.

Cuando se coloca implante por debajo del cortical de la cresta, el hueso trabecular que rodea el módulo de la cresta es mas débil frente a las cargas oclusales. Cuando se coloca el implante por debajo del hueso de la cresta, aumenta la altura resultante de la corona incisal. A largo plazo, también aumenta el riesgo de retracción del tejido blando, sobre todo con la pérdida ósea adicional en el módulo de la cresta. El resultado son coronas clínicas mas largas, lo que da lugar a espacios triangulares negros en vez de papilas interdentales, y afecta a la estética a largo plazo.

El nivel ideal de la plataforma de un implante de dos fases es similar al nivel óseo ideal tras la pérdida de un diente natural, es decir, 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria del diente adyacente. Esto sitúa la plataforma del implante 3 mm. por debajo del margen gingival libre por vestibular de la cara del implante. Esto proporciona 3 mm. de tejido blando para la emergencia de la corona del implante de la región vestibular media, y mas a medida que las mediciones del tejido blando se realicen hacia la región interproximal.

Durante la cirugía del implante, la colocación de un injerto de tejido conectivo por debajo del tejido vestibular e interproximal mejora el contorno del recubrimiento de tejido blando. Esto aumenta elgrosor del tejido y facilita la remodelación de la papila interproximal, mejora el contorno del reborde y evita que se vea el tono grisaceo del cuerpo del implante de titanio a través de la mucosa vestibular.

La altura ideal del tejido durante el proceso inicial de cicatrización del implante esta nivelada con la altura deseada de la papila interdental.

Los Implantes Autoroscantes
Una modificación de las geometría apical del implante por los fabricantes a permitido la aparición una nueva generación de implantes autoroscantes. El uso de estos implantes constituye un real progreso sobre el punto de vista de la utilización clínica y la estabilidad primaria, esta modificación de la geometría de los implantes no constituye sin embargo una respuesta a los fracasos que se pueden presentar en el sector posterior de los maxilares.
• Doble y triple hélice: Estos presentan un filetaje y ha sido propuesta una doble o triple hélice. Esta modificación tiene como efecto una reducción del número de rotaciones necesarias en la carga implantaria, disminución del calor generado y un aumento de la estabilidad primaria, particularmente en un tejido óseo de consistencia débil.
• Micro filetaje: Un implante presenta un micro filetaje sobre todo en su altura tendría la ventaja teórica de reducir la dificultad de cisallamiento maximo en la interfase hueso implantes. Esta solución esta retenida por la parte coronaria de ciertos implantes.
• Los implantes impactados: Los implantes impactados de forma cilíndrica, deben su estabilidad primaria a la fricción en el tejido óseo y deben sus propiedades al tratamiento aditivo realizado“plasma spray”, sea de titanio o de hidroxiapatita.
Los implantes impactados presentan la ventaja de una cirugía mas rapida que aquellos implantes de tornillo Standard. Sin embargo, la aparición de los implantes de tornillo autoroscantes a reducido esta ventaja ya que los que los utilizan han visto clínicamente que estos son mas retentivos.
La reaparición de dificultades alrededor de los implantes impactados difiere de aquellas que se presentan en los implantes de tornillo, a nivel apical se presentan problemas debido a la carga vertical y a nivel coronal y apical debido a la carga horizontal.
Actualmente, estos implantes no son recomendados, los resultados obtenidos técnicamente son inferiores antes los implantes de tornillos.
• Los Implantes Troncocónicos: Se trata de un tipo de implante cilíndrico con “gradas” que existen bajo la forma impactada o en tornillo pero igualmente los implantes de tronillo presentan una conicidad mas o menos marcada.
Estos implantes cónicos presentan un comportamiento particular en diferentes situaciones clínicas:
En extracción permite implantación inmediata gracias a su forma que se asemeja a un diente monoradicular.
En implantación unitaria, la estrechez del apice limita el riesgo de proximidad radicular, aun en casos de ligera convergencia de apices en los dientes vecinos.
En el sector anterior, la forma troncocónica disminuye el riesgo de perforación de la tabla vestibular y permite la carga del implante en un angulo ligeramente menos vestibularizado.

Carga Progresiva del Hueso

Branemarck desarrolló y publicó los protocolosquirúrgicos y protésicos que permitieran la generación de una interface hueso – implante predecible mediante implantes con forma radicular.

Una vez obtenida la interfase inicial entre el hueso y el implante, se ha confirmado en la segunda etapa quirúrgica posterior a la cicatrización, el momento en el que el implante tiene mas riesgo de fracaso o de producirse pérdida de cresta ósea es durante el primer año. Los fracasos se producen fundamentalmente por un exceso de tensiones o por una baja resistencia de la interface ósea durante la carga inicial del implante.

Misch en 1980, propuso el concepto de carga progresiva o gradual del hueso durante la fase de reconstrucción protésica, como medio para reducir la pérdida de la cresta ósea y el fracaso temprano del implante. A lo largo de estos años, este concepto a sido modificado para incorporar los intervalos de tiempo, la dieta, la oclusión, el diseño de la prótesis y los materiales oclusales.

Misch, demostró que, de 364 implantes colocados en 104 pacientes, se obtuvo una tasa de supervivencia del 98,9 % en el descubrimiento de la segunda etapa quirúrgica, siendo la técnica de carga progresiva, y no encontraron fracaso debido a la aplicación de cargas durante el primer año.

Densidad del Hueso

La ley de Wolf afirma que ¨Todo cambio en la forma o función de los huesos o simplemente en su función es seguida por unos cambios definidos en su arquitectura interna, así como en su morfología externa, atendiendo a leyes matematicas¨. Este fenómeno ocurre en el aparato esquelético, tal como demuestra el hecho de que, cuando los huesos han sido inmovilizadosdurante 3 meses presentan una disminución del 15 % de la lamina cortical y una pérdida amplia de tejido esponjoso.

La disminución de la densidad en los maxilares depende del tiempo que han permanecido desdentados, de la densidad original del hueso, de las inserciones musculares, de la torsión y flexión del hueso de las parafunciones previas y posteriores a la pérdida dentaria, de la influencia hormonal y de alteraciones sistematicas.

El hueso esta regulado por hormonas y factores biomecanicos. En ocasiones que el nivel de calcio es alta, la carga funcional puede completar y aumentar la masa ósea. El hueso responde al aumento de las tensiones, dentro de los límites fisiológicos, con un aumento de la densidad. El grosor de la tabla ósea esta relacionado con la deformación que sufre el hueso alveolar por las fuerzas mecanicas.

La deformación real del tejido óseo indica una reacción en cadena de acontecimientos que genera una respuesta biológica. Las células óseas y la matriz extracelular son los elementos sensibles a la deformación y, por tanto, juega un papel fundamental en la mediación de la interface.

El efecto de las fuerzas aplicadas sobre el hueso no sólo depende de la tasa de carga progresiva, sino también de la magnitud y de la duración. La cíclica es necesaria para causar un cambio significativo en el metabolismo de las células óseas. Las cargas de baja magnitud que se aplican durante muchos ciclos puede generar los mismos efectos anabólicos que se producen cuando se aplican grandes cargas durante un número menor de ciclos.

La resistencia del hueso esta relacionada de forma directa con ladensidad. Cuando se produce un aumento de la densidad del hueso alrededor del implante, también se amplía la resistencia del hueso, lo que evita la pérdida del hueso de la cresta ósea y el fracaso del implante.

Interfase Implante – Hueso

El entorno biomecanico juega un papel complicado en la calidad y en el resultado de la composición de la nueva interfase implante – hueso. La carga funcional sobre el implante genera una mayor influencia biomecanica, lo que normalmente afecta su maduración.

La histología del hueso que esta en contacto con el implante es muy variable y puede afectar a la cantidad de tensiones que el hueso puede soportar dentro de los límites fisiológicos. Los implantes sometidos a cargas constantes permanecen estables en el interior del hueso, con una formación de hueso en las zonas bajo compresión, y con una orientación de las trabéculas acorde con las líneas de tensión. El hueso ideal para soportar un implante es el hueso laminar. El hueso reticular tiene un crecimiento mas rapido y es el primero que ocupa la interfase con el implante. Los estudios de desintometría radiografica computarizada confirman que la interfase implante – hueso disminuye durante los primeros meses tras la colocación del implante.

La mayor cantidad de tensión que se genera sobre un implante se localiza a nivel de la cresta. Una carga funcional prematura o excesiva puede recargar el sistema y producir reabsorción del hueso a este nivel. La tensión que se aplica a un implante también puede provocar su fracaso si se exceden los límites fisiológicos de la densidad ósea que rodea el implante.

Fases dela Carga Progresiva

Durante la fase de descubrimiento de los implantes en la segunda etapa quirúrgica, el cirujano evalúa la movilidad clínica, la pérdida de hueso (horizontal y vertical), la colocación correcta en función del diseño protésico y el angulo de la carga, las zonas de la encía insertada y el grosor de la encía.

Los principios de la carga progresiva revelo mejor aplicación para prótesis cementadas, y tienen menos diligencias en las barras atornilladas de una prótesis removible. Se aconseja un mayor tiempo de cicatrización entre la primera y la segunda etapa quirúrgica, cuando las fuerzas son mayores. Este demora permite una mayor mineralización ósea y la maduración del hueso laminar en la interfase con un implante, antes de que se apliquen las cargas de los tornillos sobre los cuerpos de los implantes.

Carga Inmediata en Implantología Dental

La implantación inmediata, de acuerdo a López, F. (1996), consiste en “la colocación de un implante estéril en un alveolo, acto seguido a la extracción, mediante una técnica aséptica y reglada”. (p. 12), para que esta técnica sea viable se debe contar con una serie de requisitos mínimos:

a. Ausencia de infección apical.
b. Que la causa de la exodoncia no sea una enfermedad periodontal avanzada.
c. Volumen óseo suficiente para fijar 2/3 del implante en íntimo contacto con el hueso.
d. Que el alveolo no sea demasiado ancho en relación con el diametro del implante.
e. La posibilidad de obtener un cierre hermético que impida la contaminación y la migración apical del epitelio.
La formación predecible de una interfase hueso –implante es un objetivo constante de tratamiento en implantología dental. El protocolo quirúrgico en dos etapas, establecido por Branemarck, con el fin de conseguir la osteointegración, incluía varios requisitos previos, entre los que se encuentran 1) la colocación del implante por debajo del hueso de la cresta, 2) la obtención y mantenimiento de un tejido blando que cubriera el implante durante 3 o 6 meses y 3) el mantenimiento sin carga del entorno durante 3 a 6 meses.

Durante los último años, autores han determinado que los implantes con forma radicular pueden osteointegrarse, incluso a pesar de que queden sobre el hueso y a través del tejido blando durante la remodelación incipiente del hueso. Este abordaje quirúrgico ha recibido el nombre de procedimiento implantario en una sola etapa, y elimina la según etapa quirúrgica de descubrimiento del implante. Como resultado, se evitan al paciente las molestias en los tejidos y la cicatrización asociada con la segunda etapa quirúrgica

La carga inmediata de un implante dental no sólo incluye una sola etapa quirúrgica, sino que, en realidad, carga también el implante con una restauración provisional en la misma cita, o poco después. La carga inmediata fue el primer protocolo que se sugirió con los implantes dentales. Estos implantes daban lugar a un amplío espectro de supervivencia clínica. En ocasiones, podía desarrollarse una interfase directa con el hueso, y mantenerse durante mas de 20 años.

Un implante de autorroscado origina una remodelación ósea mayor alrededor del implante durante la cicatrización inicial, en comparación con una técnica de martilleadoóseo y colocación del implante. El implante no debería presentar movilidad durante la colocación, aunque una deformación excesiva procede de una mayor torsión también puede afectar el riesgo de microlesiones en la interfase. El dentista puede pensar que el protocolo de carga inmediata consiste en ajustar el implante del hueso con una fuerza de 45 a 60 N-cm. Aunque esta idea ayuda a asegurar que el implante tiene una fijación rígida, y se encuentra en hueso de buena calidad, la torsión adicional que se utiliza para asegurar o evaluar la fijación de un implante en el hueso puede aumentar realmente la deformación de la interfase y, de este modo, incrementar la magnitud de la remodelación, lo que disminuye la resistencia de la interfase entre hueso – implante.

Traumatismos por Carga sobre el Hueso

Los huesos cortical y trabecular pueden modificarse mediante modelado y remodelación. La remodelación, o remodelado óseo, permite la reparación del hueso tras el traumatismo, o posibilita que el hueso responda a su entrono mecanico local. En su mayor parte, el hueso el laminar, pero durante el proceso de reparación o remodelado puede convertirse en un entramado óseo, con el fin de responder mas rapidamente a la situación.

El hueso laminar y entramado óseo son los tipos principales de hueso encontrados alrededor de un implante dental. El hueso laminar esta organizado y altamente mineralizado, es de tipo óseo mas resistente, presenta el módulo de elasticidad mayor, y se le denomina hueso de soporte de cargas. El entramado óseo esta desorganizado, esta menos mineralizado, es mas débil y mas flexible (módulo deelasticidad menor). El entramado óseo puede formarse a una velocidad de 60 µm por día, mientras que el hueso laminar lo hace a una velocidad de 1 a 5 µm diarias. El abordaje quirúrgico clasico en dos etapas, en implantología dental, ha permitido que la reposición quirúrgica del implante puede separarla de la respuesta inicial de la carga por 3 a 6 meses. El hueso laminar es mas fuerte y capaz de responder al entorno mecanico de carga oclusal. De este modo, una justificación para la carga inmediata no sólo es reducir el riesgo de formación de tejido fibroso, sino también mineralizar la formación del entorno óseo y estimular la maduración del hueso laminar, con el fin de sostener la carga oclusal. El entramado óseo procedente del traumatismo quirúrgico ha sido denominado hueso reparativo, y el que se forma ante una respuesta mecanica puede denominarse entramado óseo reactivo. Una vez que se carga el hueso con la prótesis implantaria, la interfase comienza a remodelarse de nuevo, aunque esta vez el detonante de este proceso es la deformación, en vez de traumatismo derivado de la colocación del implante. Se define la deformación como el cambio en la longitud de un material dividido entre la longitud original, y medido en porcentaje de cambio. Cuando el traumatismo quirúrgico es grande, puede formarse tejido fibroso en vez de hueso. Dicho tejido fibroso puede dar lugar a la movilidad clínica, en vez de a una fijación rígida.

Evolución Histológica a Corto Plazo

Existe un acuerdo general respecto a que el exceso de tensiones sobre una interfase implantaria puede originar sobrecarga y fracaso del implante. La carga inmediata de unimplante no da lugar, necesariamente, a tensiones excesivas. En la respuesta histológica inicial del hueso, en implantes cargados de forma inmediata, se describe un contacto directo entre hueso e implante, con una calidad favorable del hueso, alrededor de los implantes.

Evolución Histológica a Largo Plazo

Piatelli, evaluó en manos, varios meses después de la carga inmediata, las reacciones óseas y la interfase hueso – titanio en implante cargados de forma temprana, y los compararon con otros sin carga situados en la misma arcada. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje del contacto óseo después de 8 meses. Sin embargo, los implantes con carga presentaban menos espacios modulares y un hueso mas compacto.

Tamaño del Implante

La longitud implantaria en la mayoría de los sistemas aumenta en incrementos de 2 a 4 mm. Cada incremento de 3 mm. de longitud puede mejorar la superficie de soporte en mas de un 20 %. El beneficio de aumentar la longitud no se encuentra en la interfase con el hueso de la cresta, sino mas bien en la estabilidad inicial de la interfase entre hueso e implante. La longitud no es un método efectivo para reducir la tensión, ya que no aborda el problema en la región de la superficie funcional de la interfase entre hueso e implante. La longitud del implante es mas relevante en los casos de carga inmediata, en especial, en los tipos mas blandos de huesos. El aumento en longitud implantaria también puede permitir que el implante se engarce en la tabla cortical opuesta, lo que aumenta aún mas la estabilidad inicial del mismo.

La superficiefuncional de cada sistema de soporte implantario se relaciona principalmente con la anchura y el diseño del implante. Los implantes con forma radicular mas anchos proporcionan una superficie mayor de contacto con el hueso que los implantes estrechos. La cresta del reborde es el lugar donde son mayores las tensiones oclusales.

Diseño del Cuerpo Implantario

El diseño del cuerpo implantario debería ser mas específico para este tipo de carga, ya que el hueso no tiene tiempo de crecer en los recesos o zonas retentivas del diseño, o de unirse al acondicionamiento de la superficie, antes de aplicar la carga oclusal.

Un implante con ajuste a presión que tenga un diseño cilíndrico no presenta integración ósea en el día de la colocación el implante. Las macroesferas en una superficie implantaria no muestran hueso adentro o alrededor de las superficies porosas del implante, en el día de su colocación. El acondicionamiento de la superficie del implante, aunque es vital para un implante cilíndrico, es menos relevante durante los protocolos de carga inmediata.

Para un implante roscado, existe hueso en la profundidad de las roscas desde el día de la colocación. Por ello, la superficie funcional es mayor durante el formato de carga inmediata. El número de roscas influye en la cantidad de superficie disponible para resistir a las fuerzas durante la carga inmediata. Cuanto mayor es el número de roscas, mayor es la superficie en el momento de la carga inmediata. Algunos implantes roscados tienen una distancia de 1,5 mm. entre las roscas. Cuanto menor es la distancia entre las roscas, mayor es el número de roscas y lasuperficie correspondiente.

Cuanto mayor es la profundidad del diseño del implante, mayor sera la superficie funcional para aplicar la carga inmediata. La profundidad de roscas de algunos implantes roscados es de 0,2 mm. y el de otros diseños puede alcanzar las 0,42 mm. La superficie funcional de un cuerpo implantario puede influir sobre la tasa de remodelación del hueso durante la carga.

La geometría de la rosca también influye sobre la resistencia de la osteointegración inicial, y sobre la interfase entre hueso e implante.

El diseño de la rosca influye en la tasa de recambio óseo (tasa de remodelación) durante las condiciones de carga oclusal. Ante un diseño de rosca en V, se aplica una fuerza mayor 10 veces superior sobre el hueso, en comparación con una forma de rosca cuadrada. Por ello, la forma de la rosca y el diseño implantario puede reducir los riesgos de la carga inmediata, cuando el hueso se esta reparando del traumatismo quirúrgico.

El diseño del implante influye en la superficie funcional mas que el tamaño implantario. Un implante cilíndrico de mayor diametro tiene menos superficie que uno roscado de menor diametro. Los implantes roscados presentan ventajas considerables en comparación con los implantes ajustados a presión, ya que las características de su diseño no requieren que la integración histológica resista las cargas, y presenta una superficie mayor para resistir las fuerzas oclusales.

Un diseño implantario con extremo cónico presenta algunas desventajas para su aplicación en la carga inmediata, debido a que el implante no engarza de forma física en el hueso cuando seprepara la osteotomía. Ademas, el implante cónico presenta una superficie menor que el implante roscado.

Acondicionamiento de la Superficie Implantaria

Para la carga inmediata, es beneficioso el acondicionamiento superficial que permita un mayor porcentaje de contacto entre hueso e implante por medio de la mineralización ósea.

Los acondicionamientos superficiales son mas difíciles de valorar, y han abarcado desde una superficie lisa mecanizada, pasando por una superficie rugosa, hasta un acondicionamiento con hidroxiapatita. Sin embargo, esta aumentando la evidencia de que el acondicionamiento de la superficie por mecanizado es inferior en los tipos de hueso mas blando.

Situaciones con Reducción de las Fuerzas

1. Factores Derivados del Paciente:

Cuanto mayor es la fuerza oclusal aplicada, mayor es la tensión en la interfase entre hueso e implante, y mayor sera la deformación sobre el hueso. Las parafunciones, como el bruxismo y el apretamiento, representan factores de riesgos significativos, ya que aumentan la magnitud de la fuerza, su duración, y la dirección de la misma es mas horizontal que axial respecto a los implantes. Las cargas parafuncionales también aumenta el riesgo de aflojamiento del tornillo del pilar, o la fractura de la restauración provisional empleada para la carga inmediata. Si esto ocurre, es probable que el implante fracase.

2. Dirección de la Carga Inmediata:

La dirección de la carga oclusal puede influir sobre la tasa de remodelación. Una carga axial sobre un cuerpo implantario mantiene mayor cantidad de hueso laminar, y tiene una tasa deremodelación menor, en comparación con un implante que presenta una carga no axial.

3. Posición del Implante:

La posición de los implantes es tan importante como su número. La posición de los implantes es una de los factores mas importante en la carga inmediata. La mandíbula puede dividirse en tres sectores a lo largo de la arcada: la zona de canino a canino, y a ambos sectores posteriores.

El maxilar requiere mas apoyo de implante que la mandíbula, ya que el hueso es mas denso, y la dirección de las fuerzas es hacia fuera de la arcada en todos los movimientos excéntricos. El maxilar se divide en un mínimo de cuatro a cinco sectores, en función de la intensidad de las fuerzas, y de la forma de la arcada. Los cuatro sectores esenciales son ambas zonas de los caninos y ambas regiones posteriores. Cuando los factores de la fuerza son superiores, se aumentan las regiones del maxilar a cinco, y se incluye la zona de los incisivos.

4. Propiedades Mecanicas del Hueso:

El módulo de elasticidad se relaciona con la calidad de hueso. Cuanta menor densidad tenga el hueso, menor es el módulo. La resistencia del hueso se relaciona directamente con la densidad ósea. Cuanto mas blando es el hueso, mas débiles son las trabéculas óseas. Ademas, la tasa de remodelación del hueso cortical es mas lenta que la del hueso trabecular. Por ello, es mas probable que el hueso cortical mantenga una estructura laminar durante el proceso de carga inmediata, en comparación con el hueso trabecular.

Diagnóstico y Planificación del Tratamiento

Cuando se enfrenta a los pacientes que requieren ser rehabilitados, espreciso determinar cuales fueron, o son, las causas que han llevado a su estado actual, para corregirlas o eliminarlas su rehabilitación.

No todas las oclusiones naturales seran óptimas desde nuestro punto de vista, muchas pacientes se desvían del ideal oclusal y se encuentran en un equilibrio armónico sin patología. Pero cuando ese equilibrio se pierde, el restaurador no tiene mas remedio que llevar al sistema a un ideal teórico, ya que muchos de los factores que juegan un papel importante en el mantenimiento de ese equilibrio no pueden ser controlados.

Es aquí cuando conviene introducir que una “Oclusión Natural’’ es aquella, patología o no, que presenta el paciente y que a medida que se aleje de los ideales teóricos tendra mas o menos un potencial patológico. Una “Oclusión Terapéutica’’ debe ser siempre ideal y presente potencial patológico cero.

Es importante tener presente que el deterioro del sistema no es producido nunca por una sola causa. El deterioro es generalmente el resultado de varios factores que pueden dividirse en factores causales y factores predisponibles.

Un “Factor Predisponible’’ no es capaz de causar la enfermedad y simplemente disminuye la resistencia del huésped al factor causal.

Diagnóstico del Paciente Candidato a Implantes Dentales

“Una rehabilitación implantosoportada sera considerada un éxito si permite al paciente el encontrar una función normal, si la estética y la fonación son respetadas y si la oseointegración se mantiene a lo largo de los años.

El tratamiento debe ir orientando hacia la rehabilitación de la unidad morfofuncionalestomatológica con miras al hombre como un todo.

Se debe considerar tanto el aspecto humano como el biológico y el mecanico El “Aspecto Humano’’ es el mas difícil de los logros a conseguir.

Devolverle al paciente la confianza en si mismo a través de la estética, la fonética y el confort representa el factor fundamental del éxito.

En el “Aspecto Biológico’’ debemos procurar que cada elemento ocupe una posición ideal dentro de la cavidad bucal construyendo prótesis que se adecuen al biotipo individual de cada paciente , con el mínimo de agresividad y maxima eficacia funcional.

En cuanto al “Aspecto Mecanico’’ deberemos incluir todos los elementos que contribuyan de manera eficaz a perpetuar la salud del sistema.

Examen Radiografico

Principios Radiológicos Basicos

El examen radiografico debe ser parecido por un examen clínico integral. Se deben emplear técnicas que brindan toda la información clínica necesaria con las menores dosis de radiación posible.

Cuando se emplean métodos radiograficos, los costes no son solo monetarios.

No menos importantes son los que corresponden a los riesgos de la radiación. Al aumentar el numero de pacientes en los que se considera el tratamiento con implantes, existe el riesgo de que aumente la dosis para la población. Tanto preoparatoria como postoperatoriamente, se requieren radiografías mas a menudo cuando se realiza un tratamiento con implantes que cuando se emplea el tratamiento protésico convencional se debe recordar que la radiografía debe basarse en un examen clínico integral, a partir del cual se determina la información clínicaindispensable que debe ser obtenida por técnicas que usen la menos dosis posible de radiación.

Requisitos Especiales en el Paciente con Afectación Periodontal

La colocación de implantes en el paciente con afectación periodontal requiere prestar una cuidadosa atención tantos a los dientes remanentes como a los sitios potenciales para realizar los implantes. El estado de los dientes remanentes. Debe ser cuidadosamente evaluado para realizar la terapia necesaria antes de iniciar la etapa de implantación. No diagnosticar ni tratar las condiciones patológicas en los dientes remanentes o cerca de ellos puede comprometer seriamente los resultados de la terapia implantar y tan corto como a largo plazo.

Por tanto el paciente debe ser sometido a un examen clínico y radiografico detallado de los dientes y del hueso alveolar circundante. El examen debe incluir los sitios potenciales para implantes para determinar la presencia de condiciones patológicas, restos radiculares, cuerpos extraños y otros factores que podrían requerir una intervención quirúrgica y un periodo de cicatrización subsiguiente antes de poder tomar una decisión para insertar implantes.

Técnicas Radiograficas para las Evaluaciones Preoperatorias Primarias

1- Radiografía Bucal
La técnica radiografica de elección es la técnica paralela intrabucal con proyecciones perpendiculares a la tangente del arco dentario en las areas de interés. Se debe evitar la técnica de la bisectriz porque distorsiona las dimensiones verticales.

La técnica intrabucal proporciona información valiosa sobre la dimensión mesiodistal de la región para la cual se consideranlos implantes. Las radiografías también aportan información sobre la altura ósea disponible en relación con las radiografías intrabucales, se puede determinar en que casos no se podra realizar el tratamiento con implantes debido a la falta de un volumen de hueso disponible.

2- Radiografía Panoramica

La radiografía panoramica puede, dar parte de la información que es necesaria para determinar si se puede contemplar un tratamiento con implantes; su falta de detalles a menudo impide el diagnóstico exacto de las enfermedades relacionadas con los dientes. En las radiografías panoramicas a menudo aparecen distorsiones, sobretodo en lo concerniente a las dimensiones horizontales (Tronje, 1982).

Esto hace que la panoramica sea menos adecuada para las estimaciones exactas de la cantidad de hueso disponible en dirección mesiodistal.

Cuando los implantes vayan a ser insertados entre los dientes, entre un diente y el borde del anterior del seno maxilar, se deben obtener siempre radiografías intrabucales complementarias. Deben ser tomadas con una dirección de haz de rayos perpendicular a la tangente al arco alveolar. Una angulación horizontal inexacta del haz de rayos X puede facilmente hacer que las distancias de interés aparezcan demasiado pequeñas o, menos frecuentemente, demasiado grandes.

Técnicas Radiograficas para Evaluaciones Preoperatorios Secundarias

Un objetivo importante de la evaluación radiografica preoperatorio en el paciente para implantes es determinar la altura y anchura del hueso disponibles para la inserción del implante, el espesor del hueso debe permitir el recubrimientocompleto de todas las roscas del implante, tanto por la cara vestibular como por la lingual. La altura disponible del hueso, por lo tanto, debe ser estimada en aquella parte del hueso alveolar en que hay un espesor de hueso suficiente hasta un límite anatómico específico para ese sitio.

No se pueden obtener estimaciones suficientemente exactas de la anchura y de la altura del hueso sin una tomografía transversal. Para obtener una medición de referencia que pueda ser usada durante la cirugía con el fin de determinar a que profundidad se puede fresar, las mediciones deben ser tomadas desde el borde marginal de la cresta alveolar hasta la estructura anatómica que limita la profundidad hasta la cual se puede realizar la preparación.

Para lograr las condiciones ideales para una integración buena del implante, es importante que se pueda obtener una buena estabilidad del implante durante el período de cicatrización. El factor mas importante, es la presencia de una cantidad suficiente de hueso compacto en el cual se puede anclar el implante. La estabilidad puede ser proporcionada por el hueso compacto de la cresta ósea marginal para la parte marginal del implante.

La estabilidad puede ser proporcionada por el hueso compacto de la cresta ósea marginal para la parte marginal del implante. La estabilidad de su parte ¨apical¨ puede ser lograda, en la parte anterior de la mandíbula.

En el maxilar superior, el borde inferior de las fosas nasales o del seno maxilar puede aportar la estabilidad ¨apical¨ necesaria. De no contar con ninguna de estas probabilidades, la estabilidad de la porción ¨apical¨ puede seralcanzada a veces colocandola en una capa de cortical vestibular o, mas a menudo, lingual. Cuando no se puede usar una capa cortical, una anchura relativamente escasa del hueso maxilar en condición de una cortical marginal gruesa pueden ser las condiciones apropiadas para la estabilidad inmediata del implante. Un hueso alveolar ancho con una capa delgada de hueso compacto en la cresta alveolar aporta condiciones no óptimas para un implante. La presencia de trabéculas gruesas en el hueso esponjoso pueden aportar las condiciones necesarias para conseguir una buena estabilidad primaria.

Se necesita una buena estimación exacta de la distancia entre la cresta ósea marginal y el borde inferior de las fosas nasales o del seno maxilar para elegir implantes de longitud adecuada para ser colocados en el maxilar superior. Antes que elegir un implante que no llegue al borde, se debe usar uno que penetre en la cortical para obtener el anclaje necesario.

Requisitos para la Tomografía Transversal

En una tomografía transversal con las técnicas tomograficas convencionales, se debe tener en cuenta la curvatura de los maxilares. Para cada sitio en que se pretenda realizar el implante, se debe individualizar la ubicación de las capas tomograficas.

Una posición correcta de la capa topografica significa que sea perpendicular a la tangente de la curvatura maxilar y a un plano de referencia horizontal. En el maxilar superior, el plano de referencia es el paladar duro, en la mandíbula el conducto dentario, que en la región premolar a molar a menudo corre paralelo a la base de la mandíbula. Para obtener posiciones correctas de la capatopografica en relación con estos planos de referencia horizontales, la cabeza del paciente puede tener que ser ligeramente inclinada hacia delante o atras. La angulación incorrecta de la capa topografica reduce la visibilidad de las laminas corticales óseas y del conducto dentario y puede llevar a estimaciones incorrectas tanto de la altura como del espesar del hueso.

Tomografía Convencional Frente a la Computarizada

Es preferible la tomografía convencional para un tratamiento con implantes en el paciente parcialmente dentado, no siendo la consideración menor que la tomografía computarizada emite una dosis considerablemente mayores de radiación. Dentro del equipamiento para tomografía convencional, la mejor imagen se obtiene con la tomografía multidireccional – hipocicloidal o espiral, cualidad debida a las sombras fantasmas menos perturbadoras de las estructuras circundantes.

La tomografía computarizada directa, en la cual los planos escaneados se ubican como en la tomografía convencional, requiere una ubicación individual y cuidadosa del paciente en relación con cada región de interés, para obtener imagenes de calidad elevada.

El Caso de un Implante Único

Cuando se ha de insertar un implante entre dientes vecinos, la distancia entre las raíces debe ser bien establecida para asegurarse de que el implante no termina siendo colocado demasiado cerca de cualquiera de los dientes. Se ha demostrado que se puede producir pérdida de hueso marginal en las superficies óseas proximales que miran hacia el implante y que esta pérdida de hueso se hace mas pronunciada cuanto mas cerca del diente sea colocado el implante. Otrofactor puede afectar en los dientes adyacentes es la posición vertical en la cual la parte mas marginal del implante se posiciona en relación con los dientes vecinos.

La estimación mas exacta de la distancia entre dos superficies radiculares vecinas a un especio edéntulo se logra con radiografías intrabucales obtenidas ortorradialmente. Las radiografías panoramicas pueden facilmente mostrar con error esa distancia, como muy larga o muy corta.

En la parte anterior del maxilar superior, se debe tener en cuanta también el conducto palatino anterior (incisivo). En los casos en que la distancia mesiodistal entre el conducto y el pretendido sitio para un implante aparece como demasiado corta en una radiografía intrabucal, se puede usar la tomografía para determinar si existe cantidad suficiente de hueso por la cara vestibular del conducto.

En muchos casos de implantes únicos se puede obtener información suficiente sobre la anchura y altura del volumen de hueso disponible a partir de un buen examen clínico complementando con radiografías intrabucales. Se recomienda la tomografía cuando la historia del paciente, el examen clínico y las radiografías intrabucales llevan a la sospecha de que el hueso maxilar tiene poco espesor. También se recomienda la tomografía cuando se ha de colocar un implante único sobre el conducto dentario inferior.

Radiografía Postoperatoria

Para poder revelar radiograficamente una pequeña discrepancia de ajuste, se deben usar radiografías intrabucales a causa de su resolución geométrica superior. La geometría de la radiación debe ser tal que el haz de rayos X sea dirigido en angulo recto con eleje longitudinal del implante.

A causa de la menor resolución geométrica y de las dificultades en el ajuste de la dirección del haz incidente, no son recomendables las radiografías panoramicas para el control.

Elevadas Exigencias de Calidad de la Imagen

Para que sean significativas, las imagenes en conjunción con la instalación de coronas, así como del seguimiento posterior, deben ser de la mejor calidad posible en cuanto concierne a la densidad y contraste, así como la geometría de la radiación. En lo que se refiere a la geometría de la radiación es de suma importancia que las imagenes sean tomadas con la película paralela al implante y que el haz incidente sea dirigido perpendicularmente al eje longitudinal del implante. Sólo así se podra obtener una estimación correcta del nivel de hueso marginal en relación con algún punto de referencia en el implante. Se han de preferir las radiografías intrabucales para todos los controles se seguimiento. En ausencia de signos y síntomas clínicos, esto es aceptable; en presencia de dolor, supuración y movilidad del implante, se pueden complementar las radiografías obtenidas con la técnica paralela con las radiografías obtenidas con una angulación que permita apreciar la porción ¨apical¨ del implante.

Analisis de las Radiografías Postoperatorias

En las radiografías postoperatorias se compara el nivel de hueso marginal con el de las radiografías obtenidas inmediatamente después de la instalación de las coronas Bragger 1994. Cuando se usan implantes roscados, las proyecciones óptimas en el plano vertical son las obtenidas cuando se ven claramente las roscas de ambos ladosdel implante. Debido a la vía en espiral de giro a la derecha es posible determinar cómo hacer el ajuste de la angulación de los rayos X, si no se ven claramente las roscas de ambos lados. Las roscas difusas del lado derecho del implante indican una dirección del haz del rayo demasiado por encima; las roscas difusas del lado izquierdo indican una dirección demasiado baja.

Un objetivo importante en los controles postoperatorios es determinar una ausencia de osteointegración. Radiograficamente, la falta de osteointegración y, con ello, la falta de estabilidad clínica del implante esta indicada por una línea radiolúcida en torno a la superficie del implante.

En los seguimientos postoperatorios también se deben controlar el estado de los componentes del implante. Aunque con poca frecuencia, producen fracturas del tornillo o del implante mismo. Un signo indirecto de una fractura del tornillo del implante mismos es la reducción localizada y pronunciada del nivel óseo marginal.

Examenes de Seguimiento Posteriores

Durante el primer año de funcionamiento, se producen cambios clínicamente significativos. Son recomendables las radiografías de control 6-12 meses después de la instalación de las coronas. Para un clínico determine si alcanzó un alto índice similar de éxito, se pueden recomendar controles radiograficos cada 2-3 años.

Naturalmente, cualquier signo o síntoma clínico que no pueda ser explicado sin radiografías justifica éstas en cualquier momento.

Radiografía Intrabucal Digitalizada

Esto también pueden contribuir a reducir la dosis de radiación, pues todos los sistemas digitales requieren exposicionesconsiderablemente menores de las películas. Puesto que las radiografías de implantes requiere que estructuras delgadas y, por tanto, bastante radiolúcidas sean visualizadas al mismo tiempo que estructuras mas radiopacas.

Una amplia gama dinamica significa así mismo que las variaciones en las exposiciones ejerzan sólo una influencia limitada sobre la calidad de la imagen.

Las radiografías digitales pueden ser sometidas a un procesado de la imagen, con el cual ésta puede ser alterada. Las posibilidades de pseudocolorización, es decir, de asignación de distintos colores a los diferentes valores de grises, tendría valor para evaluar el hueso que rodea a un implante.

La Mucosa

La mucosa bucal, es muy parecida a la piel, en el sentido que también esta formada por epitelio, siendo su gran diferencia que la piel es queratinizada, mientras que en la mucosa es paraqueratinizada, es decir, que la mucosa no posee la capa de queratina. Con respecto al estrato basal de la mucosa bucal, este es mas próximo al tejido conectivo, teniendo estas la capacidad de dividirse; responsabilizando de la adicción de las células nuevas. El estrato espinoso de la mucosa bucal, estas poseen proyecciones en formas de espinas, es mucho mas ancho que en la piel. El estrato córneo de la mucosa bucal contiene paraqueratina y queratina, aportando esto, una capa delgada de estas células en la superficie; siendo las superficies queratinizadas de la cavidad bucal: las encías, el paladar y las papilas linguales en la lengua. A diferencia con la piel, la mucosa bucal no posee anexos, pero sin embargo contiene glandulas salivalesaccesorias que segregan moco en la superficie de la mucosa para así mantenerlas húmedas. Esta segregación contribuye a que las mucosas tengan un periodo mas rapido de cicatrización, permitiendo su periodo de regeneración mas efectivo que en la piel.
La mucosa bucal se compone en tres zonas: Las encías y el revestimiento del paladar duro, denominados las zonas masticatorias; el dorso de la lengua, el cual se encuentra cubierto de una mucosa especializada y el resto de la mucosa que cubre la cavidad bucal.

Mucosa Periimplantar

Estructura

La estructura y la función de la mucosa que rodea la parte pilar del implante de titanio ha sudo examinada en el hombre y en varios modelos con animales. En un estudio temprano en el perro, Berglundh y cols. (1991) compararon la composición de la encía y de la mucosa en los implantes.

Berglundh (2000), señala al respecto:

Los premolares inferiores de un lado de la mandíbula fueron extraídos y semejaron los premolares del lado contralateral como controles. Después de tres meses de cicatrización, se insertaron los implantes, según las pautas dadas en el manual. Tres meses después se conecta el pilar en un procedimiento de segunda etapa. Los animales fueron colocados en un programa cuidadoso de control de la placa. Cuatro meses después de la conexión de los pilares, los perros fueron examinados microbiológica y clínicamente, tras lo cual fueron tomadas biopsias de los sitios dentarios e implantes. (p.868)

De este estudio se recogió la siguiente información: Los tejidos blandos clínicamente sanos junto a dientes e implantes en el perro presentaban color rosado yconsistencia firme. Los dos tejidos tenían varios rasgos microscópicos en común. Ambas unidades titulares estaban tapizadas por epitelio bucal bien queratinizado que se continuaba con un epitelio de unión que en los sitios de dientes y de implantes de unos 2 mm de largo.

El epitelio estaba separado del hueso alveolar por una zona de tejido conectivo, 1mm de altura. El hecho de que el epitelio de unión después de la segunda etapa quirúrgica –conexión del pilar- nunca llegaba a la cresta ósea, sino que constantemente terminaba a 1 mm del hueso, indica que durante la cicatrización de la herida se inicia y se mantiene una interacción entre el dióxido de titanio en la superficie del implante (pilar) y la porción apical del tejido conectivo supraalveolar y esta zona de interacción no se reconoce como herida.

La existencia de características similares de unión entre la mucosa y la superficie de titanio-epitelio de unión y zona de tejido conectivo, fue posteriormente comprobada por estudios que usaron sistema de implantes diferentes en la primera y segunda etapas.

En un estudio reciente de Abrahamsson y cols (1997), con un modelo de perro beagle se documentó que los pilares de ceramica con base de titanio y de aluminio establecen las condiciones apropiadas para la cicatrización mucosa.

Las dimensiones de adherencia entre mucosa e implante fueron objeto de ulteriores estudios de Berglundth y Lindhe (1996), en un experimento con perros en el cual se usaron implantes de Branemarck System.

Composición

Berglund y cols (1991), examinaron también la composición de los tejidos del compartimientoalveolar en los dientes y en los implantes, en el sitio dentario, el tejido supraalveolar se caracterizaba por la presencia de un cemento acelular fibroso extrínseco en la superficie radicular. Desde el cemento se proyectaban haces de fibras gruesos dentogingivales y dentoalveolares en dirección lateral, coronaria y apical. En el sitio del implante se observó que el tejido supraalveolar estaba organizado de una manera enteramente diferente. Ante todo, no había cemento presente en la superficie del tronco de titanio y, por tanto, las fibras colagenas de la mucosa periimplantar revestían el periostio en la cresta ósea y se proyectaban en todas las direcciones paralelas a la superficie del implante.

Un analisis integral del tejido conectivo reveló que la mucosa periimplantar contenía sustancialmente mas colageno y menos fibroblastos que las regiones correspondientes en la encía. En otras palabras, la porción supraalveolar de la mucosa periimplantar en la interfase de tejido conectivo y titanio tenía las características de un tejido cicatricial, rico en colageno y con pocas células.

El aporte vascular de la encía proviene de dos fuentes:

- La primera son los grandes vasos sanguíneos supraperiósticos, que emiten ramas para formar los capilares de las papilas de tejido conectivo bajo el epitelio bucal y el plexo vascular lateral al epitelio de unión.
- La segunda es el plexo vascular del ligamento periodontal, desde el cual corren ramas en dirección coronaria, pasan la cresta ósea alveolar y terminan en la porción supraalveolar de la encía libre.

Respuesta a la Acumulación de Placa

Larespuesta de la encía y de la mucosa periimplantar a la formación de placa temprana o de períodos mas prolongados fue analizada tanto en experimentos con animales como en estudios con seres humanos.

En experimentos con perros, Berglundth y cols. (1992), y Ericsson y cols. (1992), compararon la reacción de la encía y la mucosa periimplantar a las tres semanas y tres meses de formación de placa de nuevo.

Se concluyó que la colonización microbiana y su establecimiento en los implantes de titanio las mismas pautas que en los dientes (Leonhardt y cols, 1992). Tanto la encía como la mucosa periimplantar respondieron a esta colonización microbiana con la producción de lesiones, se decir, infiltrados de células inflamatorias en el tejido conectivo que inicialmente (hasta tres semanas) fueron similares en cuanto a tamaño y ubicación.

Ponteiro y cols (1994), comunicaron hallazgos similares de un ensayo en voluntarios humanos.

La sugerencia sería que, en la lesión gingival establecida, la destrucción tisular producida durante una fase de degradación debe haber sido compensada plenamente por la reconstrucción de los tejidos ocurrida en una fase posterior de reparación. En la lesión mucosa, sin embargo, a causa de la poca cantidad de fibroblastos, la destrucción de los tejidos durante el intervalo de tres meses predominó sobre la reparación, esto generó un crecimiento adicional y la extensión del infiltrado celular inflamatorio en la mucosa periimplantar.

Cicatrización Ósea Periimplantaria

El acto de introducir un implante en el maxilar, con fine rehabilitadotes, consiste en insertar una estructura detitanio, de forma generalmente cilíndrica, que tiene medios de retención en forma de pasos de rosca e irregularidades; para proceder a esta inserción se perfora el neoalvelo, mediante instrumentos de perforación calibrados, para obtener un contacto íntimo entre el implante y el hueso. La cicatrización de esta herida conduce a la oseointegración del implante.

La cicatrización alrededor de un implante se realiza en dos etapas bien diferenciadas que se denominan cicatrización primaria y cicatrización secundaria.

La cicatrización primaria reproduce desde el momento de la inserción del implante hasta el día hasta el día de su descubierta y consiste en un proceso de remodelación ósea que incluye varias etapas, a saber:

a) Activación
b) Reabsorción
c) Inversión
d) Formación
e) Reposo

Estas etapas se desarrollan de forma general en lapsos predeterminados de tiempo que en su totalidad comprenden los tres meses, a partir de lo cual comienza la fase de reposo.

En ese momento el implante debera ser descubierto para su puesta en carga progresiva, lo que determinara la cicatrización secundaria con el ordenamiento de las trabéculas óseas en dirección de las cargas funcionales. Si por cualquier cosa esta puesta en carga se retrasa, lo único que se consigue es una atrofia ósea alrededor del implante.

Zona Quirúrgica

Examen Preoperatorio

Los dos requisitos primordiales para un tratamiento correcto con implantes son: un buen examen preoperatorio y una minuciosa planificación del tratamiento. El protocolo que sigue puede constituir, por lo tanto, una manera practica de trabajarcon el paciente parcialmente edéntulo:

1. Apreciación Primaria: Cuando le derivan pacientes en busca de tratamientos con implantes el odontólogo prostodoncista debe ante todo identificar los problemas bucales específicos que el paciente tenga. Al paciente se le pueden primero presentar las soluciones protésicas alternativas, de las que la terapia de implantes es sólo una opción. En las situaciones parcialmente edéntulas hay indicaciones para implantes cuando no se aceptan las parciales extraíbles y se desea una reconstrucción fija. También pueden ser indicados los implante sen casos de pérdidas de un solo diente o de brechas muy cortas, sobre todo en personas jóvenes, con el fin de evitar la innecesaria mutilación de los dientes vecinos intactos. Antes de poder sugerir un tratamiento con implantes es importante apreciar si es posible realizar ese procedimiento desde el punto de vista médico anatómico.

Con respecto a la historia médica, se pueden seguir los mismos principios que para cualquier tipo de cirugía bucal y maxilofacial. La situación anatómica en el area considera para los implantes puede ser aproximadamente estudiada en cuanto a la presencia de volumen óseo adecuado mediante la palpación o sondeo a través de la mucosa, ademas, se hara la evaluación de las radiografías panoramicas y periapicales.

En el momento de la colocación del implante no se puede aceptar la presencia de ninguna patología, como estomatitis producida por prótesis, candidiasis, hiperplasia, otros problemas de la mucosa o tumores benignos, restos de raíces, periodontitis, lesiones periapicales, infecciones o quiste residuales delos maxilares. Toda la situación d la boca, y no sólo las areas edéntulas, deben ser examinadas y evaluadas, es decir, hay que ofrecer al paciente un plan total de rehabilitación.

Si se necesita un tratamiento periodontal, ha de ser reconocibles los resultados positivos y se ha de considerar al paciente capas de mantener cuidadosamente una buena higiene de los dientes remanentes y de la reconstrucciones protésicas antes de iniciar la cirugía para los implantes, puesto que un mal control de la placa puede afectar adversamente el tratamiento con implantes.

2. Evaluación Secundaria: Son aquellas, en las que su estado médico así como la salud local y la morfología del hueso en los sitios de los futuros implantes seran analizadas con mas detalle desde un punto de vista quirúrgico.

A. Estado Médico: Los pacientes debe satisfacer las exigencias físicas generales para una cirugía y han de mostrar una constitución psicológica tal que les permita afrontar los procedimientos quirúrgicos propuestos, es decir, mostrar operabilidad general.
En relación con, el sexo del paciente, se halló el mismo grado de éxitos en ambos sexos en los estudios de seguimiento a largo plazo Lekholm y Cols. 1994, Friberg y Cols. 1996. Mas aun, la edad no parece influir para que se produzca la osteointegración, pues los implantes parecen anclarse en el hueso tanto en los jovenes como en los mayores Kondell 1988, Jemt 1993, Thilander 1994. Los pacientes mayores son mas susceptibles a las infecciones y a una cicatrización lenta.

También los implantes colocados en los jóvenes en crecimiento pueden terminar en infraoclusiónOdman 1994, pues no seguiran el crecimiento y desarrollo de los maxilares, sino que mas bien reaccionaran como dientes anquilosados. Antes de insertar en ellos implantes de titanio, se deben estudiar las curvas de crecimiento individuales junto con las radiografías de las zonas de crecimiento de los huesos de la mano, para verificar si ya terminó el crecimiento corporal o si esta a punto de finalizar Koch 1996.

Para la cirugía de implantes, como para cualquier tipo de operaciones, existen algunas contraindicaciones de tratamiento absolutas y otras relativas que deben ser identificadas:

• Enfermedades generales, como un cancer en formación y sida. Tampoco se deben considerar pacientes positivos a VIH.
• Enfermedades cardíacas, debe ser cuidadosamente meditada en pacientes con valvulas cardíacas protésicas y no han de realizarse en quienes hayan sufrido infartos recientes, dentro de los últimos seis meses.
• Hemostasia insuficiente y discrasias sanguíneas, como hemofilia, trombocitopenia, leucemia aguda y agranulocitosis, todas situaciones con riesgo de hemorragia o que puedan limitar la capacidad curativa de los tejidos.
• Medicación anticoagulante o cualquier medicación que conduzca a la hemostasia obstruida, como ASA, lo cual podría generar una hemorragia extensa peri y postoperatoria, así como un gran hematoma postoperatorio.
• Las enfermedades psicológicas también puede acarrear riesgos potenciales, pues estos pacientes suelen tener dificultades para cooperar o falta de interés para mantener una higiene bucal suficientemente buena.
• Las infecciones aguadas no controladas, como las de lasvías respiratorias, pueden influir negativamente en el procedimiento quirúrgico o pueden afectar al resultado del tratamiento.

Salud Local y Morfología Ósea

Es importante examinar el estado de salud de los tejidos blandos y duros de la boca, así como la morfología ósea de las futuras areas de implantes, es decir, juzgar la operabilidad local.

Las evaluaciones clínicas consisten en la inspección y palpación de las areas edéntulas consideradas para implantes, para el fin de comprobar que no persiste patología alguna. Por la vía de la palpación, se realiza una segunda estimación del volumen óseo disponible y cualquier defecto debe ser identificado para considerar la necesidad de hacer procedimientos de agrandamiento.

El examen clínico debe incluir un juicio de las relaciones entres los arcos y de los espacios de los dientes para ver si hay accesibilidad para los instrumentos, así como para la futura construcción protésica. El paciente debe ser capaz de abrir la boca suficientemente como para permitir el acceso de la pieza de mano junto con los trepanos. Al ocluir, la distancia entre arcos mínima debe ser de 5 Mm. para poder albergar un implante. El menor espacio interdentario que debe ser aceptado sin que se produzca daño al sostén periodontal es de alrededor de 7 Mm.

El paso final de la evaluación clínica es tomar impresiones para modelos de yeso que mas tardes seran usados durante la planificación del tratamiento y para la posible confección de guías de la posición y dirección quirúrgicas.

En función de la evaluaciones radiograficas realizadas, también es posible estudiar el volumeny la calidad del hueso presente para implantes, es decir, para aclarar la operabilidad radiografica.

El volumen óseo mínimo necesario para un implante Branemarck estandar (7 mm. de largo y 3,75 mm. de diametro) corresponden a la altura ósea de 7-9 mm. y el espesor vestibulolingual de 4 mm. Solo se pueden aceptar alturas de 7-9 mm. si se trabaja entre lo agujeros mentonianos o cuando se trabaja en los maxilares, donde es posible perforar la segunda corteza sin dañar ninguna estructura importante.

Después de la segunda evaluación, se vuelve a informar al paciente sobre los procedimientos clínicos, riesgos posibles, costes, tiempos para el tratamiento, etc., con el fin de tomar una decisión final de si se sigue o no con la terapéutica sugerida.

Planificación del Tratamiento

Como la colocación es una parte importante de la estrategia del tratamiento, el cirujano periodoncista responsable debe también tomar parte de la planificación detallada, en cuanto a ubicación del implante, es decir, participar en el enfoque del equipo.

Durante la planificación del tratamiento, el modelo de yeso piedra ates mencionado puede ser utilizado con el fin de estudiar cual podría ser la mejor ubicación y dirección de los futuros implantes, teniendo en cuanta que el protesista es quien sabe lograr la mejor solución

Con el fin de estudiar el resultado previsto estético y funcional, se debe realizar un encerado sobre el modelo de yeso piedra, indicando las mejores ubicaciones e inclinaciones para los implantes. Esto es recomendable cuando se trata de las regiones anteriores del maxilar, donde el resultadoestético es mas evidente. El encerad, puede ser de gran ayuda para mostrar el resultado del tratamiento sugerido y, mas adelante, podra servir para confeccionar una guía quirúrgica, cuyo diseño debe ser simple y posible de esterilizar.

Comentarios sobre los Principios para la Colocación de Implantes

Con el fin de crear un resultado favorable y duradero, ante todo es importante comprender que el hueso maxilar es un tejido vivo que no puede ser alterado durante la cirugía.

1. Diseño del Colgajo: Se pueden utilizar dos diseños diferentes de colgajos: incisiones vestibulares o crestales. Cuanto mas ancha es la cresta, mas conveniente es usar la incisión crestal. Si la cresta es alta y estrecha, se recomienda el abordaje vestibular.

Una recomendación general sería ubicar la incisión dentro de la bolsa con el fin de contar con mucosa suficiente para su nutrición y para obtener el mayor recubrimiento mucoso para el implante.

Al levantar la mucosa, también es necesario elevar apropiadamente el periostio junto con el colgajo, específicamente cuando se libera el tejido blando del lado lingual de la mandíbula. También es importante desprender el colgajo apropiadamente del lado vestibular de ambos maxilares, para poder identificar las posibles concavidades o protrusiones de los maxilares, las formas de las raíces dentarias y la estructuras vitales, estructuras que podrían influir luego en la ubicación de los implantes.

2. Fresado Óseo: Tiene suma importancia mantener que le tejido óseo no debe ser expuesto a la formación de calor por fricción durante el fresado. El nivel umbral para undaño de lo osteocitos esta alrededor de los 47 grados, es decir, sólo unos 10 grados por encima de la temperatura corporal Ericsson 1986. Toda cirugía debe ser realizada con una elevación mínima de la temperatura, lo que puede ser logrado con el empleo de una técnica de fresado intermitente, mas el empleo de fresas aguzadas actuando en una secuencia de pasos de presión baja profusa irrigación de solución Adell 1985. Cuando existe hueso denso, se recomienda aún mas el empleo de un trepano anchos con un diametro de 3,5 mm. Cuando se trabaja en hueso blando, el fresado debe realizarse con maxima precisión, pues de otro modo la entrada al sitio del implante puede ser ampliada demasiado.

Si durante el fresado se produce una perforación de la cortical lingual, puede ser un problema, si la perforación se produce en la regiones mandibulares anteriores, siempre que el periostio haya sido adecuadamente liberado al elevar el colgajo por la parte lingual, no se produciran complicaciones adversas. Pero, si la perforación se produce en la regiones premolar o molar de la mandíbula, hay un riesgo obvio de dañar el asa de la vena facialis o de la arteria submentalis, situación que puede derivar una extensa hemorragia, incluso mortal.

Estabilización Cortical

Los implantes insertados deben ser colocados de tal manera que tomen ambas corticales Ivanoff 1996, es decir, la marginal y la apical del implante.

Cuando se trabaja en el maxilar superior, no es un problema en sí lograr la estabilización bicortical Adell 1985, pues el piso de las cavidades sinusales y nasales puede ser perforado intencionalmente con facilidaddurante el fresado. Al mismo tiempo es necesario señalar que después de perforar las bases de los maxilares con fresas es importante medir la profundidad del conducto de modo que el implante no llegue mas alla del piso de las cavidades, sino que sólo toque la cortical con su punta apical.

Elección del Implante

Siempre que sea posible, se debe elegir el implante mas largo como regla general, pues los implantes cortos tienen tendencia a mostrar un índice de supervivencia inferior a los largos Friberg, 1991; Lekholm, 1994. Toodos lo implantes del Sistema Branemark, incluido el de 7 mm, tienen tasas de supervivencia que exceden el 85 % después de los cinco años de seguimiento Lekholm, 1992. Es la calidad de hueso y no la longitud del implante lo importante para el resultado del tratamiento con implantes. Los implantes autorroscantes tienen como finalidad, optimizar la estabilidad inicial y reducir al mínimo el tiempo del procedimiento quirúrgico Lekholm y Zarb, 1985. Si el hueso es muy denso, pueden ser suficientes los implantes cortos de menor diametro 3,75 mm; este sirve de referencia al trabajar la región anterior del maxilar inferior.

Cualquiera que sea el tipo de implante elegido, el objetivo final es lograr una estabilidad inicial en el momento de la instalación y crear una unidad de anclaje duradera para la corona realizada sobre una osteintegración mantenida.

Tiempo de Cicatrización

El factor mas importante en el tiempo de cicatrización, es decir, antes de que los implantes puedan ser cargados, es la calidad del hueso en los sitios implantados. El principio general es que cuanto mas blandosea el hueso, mas prolongado debe ser el tiempo de cicatrización.

Para el maxilar superior es de 5-6 meses, pues el hueso allí normalmente es mas esponjoso Adell, 1998. Cuando hay hueso blando presente, se recomienda extender el tiempo de cicatrización, es decir, cuando se trabaja en las areas posteriores inferiores Lekholm y Zarb, 1985.

Osteointegración

Los implantes dentales del pasado contenían múltiples diseños con una cosa en común: estaban mal documentados y, por lo tanto, no podía ser recomendado su empleo.

Las características comunes de esas presentaciones eran la concentración en uno o dos casos sin mencionar la suerte de una serie de implantes insertados consecutivamente, la presentación de “éxitos” sin criterios claramente definidos y la escasez de información sobre las rutinas seguidas para la revisión de los pacientes o siquiera si alguna vez reaparecían por las clínicas.

Aún se usan dos tipos de implantes del pasado, aunque en números muy reducidos, a saber el implante subperióstico y el implante de hoja. El subperióstico esta constituido por un esqueleto metalico conformado según la anatomía de la arcada e insertado por debajo del periostio. Con estas estructuras no faltaron los informes de supervivencia a largo plazo (Bodine y cols., 1996), pero le produjeron problemas con los tejidos blandos y fracturas de la estructura metalica.

Para el implante de hoja siguen faltando sorprendentemente informes de seguimientos que apoyen el uso de ese sistema diseño fuera del laboratorio experimental. Solo existen un par de estudios controlados que informen del resultado clínicode estos implantes, a pesar de que han estado en uso mas de 25 años. En el estudio mas extenso, Kapur (1989), informó que habían fracasado 35 de 173 hojas insertadas en un seguimiento de cinco años, mientras que otros 43 implantes del mismo estudio mostraron pérdida de hueso superior a un tercio de la altura del implante.

Los implantólogos afirmaron que los implantes de hoja quedaban anclados en un ¨pseudoperiodonto¨ que imitaría la inserción ligamentaria de un diente. Sin embargo, no existe hasta la fecha evidencia histológica de una inserción de naturaleza realmente ligamentaria del implante de hoja en el hueso.

Diferencias entre Osteointegración, Fibrointegración y Biointegración

Desde el punto de vista biológico, el principal aspecto de un implante dental es el tipo y calidad de la interfase que se forma entre el biomaterial que constituye al implante y los tejidos que lo rodean. El tipo de interfase depende de la respuesta celular que tengan los tejidos ante el implante.

Puede haber tres tipos de respuesta tisular ideal alrededor del implante y se dan a nivel de: 1) hueso, 2) tejido conectivo, 3) tejido epitelial.

La respuesta del hueso ante un material biocompatible o bioactivo es una interfase ósea directa con la superficie del implante. El tejido óseo se regenera mediante la proliferación de ostiones (unidades estructurales basicas de hueso compacto), que se intercalan entre: los surcos de los implantes en forma de tornillo, en los poros de implantes ceramicos y a través de las ranuras de los implantes en hoja. La interfase de la oseointegraciñon se produce cuando el hueso seaposiciona directamente sobre la superficie del implante.

Los tejidos pueden responder también formando una capa de colageno entre el implante y el hueso. Las fibras de colageno forman una estructura morfológicamente parecida al ligamento periodontal. Esta respuesta fibrosa se conoce como Fibrointegración.

El implante se fija a hueso por medio de tres procedimientos biológicos:

1. Osteointegración: La oseointegraciñon es una unión directa, firme y duradera entre el hueso vital y la superficie de un material aloplastico. La interfese es netamente ósea y se logra al efectuar un procedimiento quirúrgico atraumatico en el que no se expone al hueso a temperaturas arriba de los 47 grados, también permitiendo que el implante se integre al hueso sin cargas funcionales por un periodo de 3 a 4 meses en el maxilar inferior y de 5 a 6 meses en el maxilar superior. Es importante planificar la distribución de las cargas oclusales cuando los implantes entran en función.

La osteointegración no solo se produce con implantes de titanio puro si no también se da con otras aleaciones de titanio, con vanadio, aluminio y otros materiales biocompatibles.

2. Fibrointegración: Es una unión indirecta del implante al hueso. El. Medio de unión son fibras de tejido conectivo que forman una estructura similar al ligamento periodontal alrededor del implante. La interfase fibrosa se observa radiológicamente como una banda radioluscente que rodea toda la superficie del implanta.

No se ha determinado con exactitud si las fibras de colageno que sostienen al implante estan dispuestas organizadas o desorganizadamente. Teóricamente secree que las fibras de tejido conjuntivo estan organizadas, es decir, esta generalmente dispuestas, estas pueden dar lugar a una interfase de unión entre hueso e implante tan efectiva como la que produce la osteointegración.

3. Biointegración Es una unión directa, firme y duradera entre un hueso vital y una superficie aloplastica revestida por una sustancia bioactiva. La hidroxioapatita promueve la mineralización mas completa alrededor del implante que la conseguida con la osteointegración. Ademas, la interfase biointegrada es seis veces mas fuerte que la osteointegrada.

La sustancia bioactiva actúa como un substrato osteofilico que acelera la proliferación y maduración del hueso. El uso de implantes revestidos de hidroxiapatita promueve la formación de una capa gruesa y densa de hueso laminar mineralizado.

Los implantes revestidos son químicamente mas estables, no despiden oxido en la zona interfase y no causan reabsorción ósea. La biointegración se produce a los 2 o 3 meses de haber efectuado la colocación del implante.

La Osteointegración desde un Punto de Vista Mecanico y Biológico

La osteointegración es una conexión directa entre el hueso y el implante sin capas de tejidos blandos interpuestas. Los problemas para identificar el grado exacto de adherencia ósea condujo a una definición de la osteointegración basada mas en la estabilidad que en criterios histológicos. “Un proceso por el cual se logra una fijación rígida, clínicamente asintomatico, de material aloplastico y que se mantiene en hueso durante la carga funcional.

En la investigación de mas de 100 implantes del tipoNobelpharma, extraídos, se ha observado mas de un 60% de contacto entre el hueso e implante para implantes conservados entre 1 y 18 años. Con el aumento del tiempo de carga es clara la tendencia a que haya mas hueso en contacto con los implantes mandibulares que con los del maxilar superior.

La naturaleza de la unión osteointegrada estaría relacionada con fuerzas químicas y físicas que actúan sobre la interfase. Es sabido que no se produce penetración ósea completa en espacios mucho menores de 100 µm, pero la sustancia ósea se adaptara a las irregularidades de la superficie en la gama entre 1 y 100 µm, lo cual explicaría por qué una modificación de la topografía de la superficie en este nivel ejercera un impacto profundo sobre el poder retentivo del implante.

Los implantes bucales disponibles comercialmente tienen valores promedios de irregularidades de la superficie (Sa), entre 0,5 y 2,5 µm. En los experimentos con animales hay una respuesta ósea significativamente mas intensa a superficies con valores Sa de 1,0-1,5 µm.

La osteointegración es un fenómeno relacionado con el tiempo. Johansson y Albreksson (1987), demostraron que durante las 3-4 primeras semanas después de la inserción del implante no hay signos de osteointegración propiamente dicha. Tres meses después de la inserción del implante había una proporción relativamente alta de hueso en contacto directo con el implante, y una mayor resistencia claramente aumentada al torque de eliminación. La cantidad de hueso y de resistencia al trique aumentaron mas en el modelo de conejo utilizado a los 6 y 12 meses de seguimiento. Yamanaka y cols (1992)investigaron el poder retentivo de los implantes óseis temporales en seres humanos y hallaron una resistencia al torque gradualmente creciente hasta tres años después de la inserción. Tomados en conjunto, estos resultados implican que los implantes no son muy estables en el hueso durante las primeras semanas después de su inserción y que la aplicación de cargas debe ser pospuesta varios meses, para evitar la sobrecarga durante los primeros meses posteriores a la inserción. Estos datos señalan la importancia de diagnosticar la estabilidad de los implantes.

Los primeros intentos por medir la estabilidad de los implantes y, con ello, evaluar su grado de osteointegración fueron mediciones con el Periotest, el cual usa una sonda metalica acelerada con un electromagneto. La duración del contacto de la sonda con el implante se mide con un acelerómetro. Entonces, se relaciona el tiempo de contacto con la movilidad del implante. El Periotest da datos ampliamente diferentes y las mediciones individuales no lograron revelar si un implante no estaba osteointegrado o no.

Meredith y cols (1994, 1996) describieron un enfoque diferente para evaluar la formación de hueso en torno a un implante; mediante medición de la frecuencia de resolución de un pequeño transductor vinculado al implante. Investigaron un grupo de nueve pacientes con 56 implantes Branemark, durante el primer año de su inserción. Hallaron que la frecuencia de la resonancia se elevaba de un promedio de 7.473 Hz en la colocación del implante hasta un promedio de 7.915 Hz, ocho meses después.

Los autores recolectaron datos de otros 523 implantes Branematk en nuevepacientes examinados cinco años después de la colocación del implante y los compararon con las radiografías, con referencia especial a los pasos de risca expuestos y a la longitud de cada pilar. Las observaciones indicaron una clara correlación (r = 0,78), entre el latgo de la parte osteointegrada del pilar del implante y la frecuencia de la resonancia.

El trabajo innovador de Meredith puede conseguir sistemas mejores para medir la estabilidad del implante en un trabajo clínico rutinario en el futuro.

La interfase osteintegrada es relativamente resistente, pero no es inmune a diversos tipos de estímulos externos. Mientras que el lecho cicatrizante en torno de un implante es muy sensible a las lesiones por irradiación o calor, una vez producida la integración de los mismos niveles de trauma no afectarían la unión (Ericsson, 1984; Jacobson, 1985).

Irrupción en la Clínica de los Implantes Osteointegrados

Se ha de comprender la irrupción de los implantes bucales osteointegrados como procedimiento terapéutico clínico controlado. En Suecia, donde el escepticismo acerca de los implantes bucales estaba tan generalizado como en cualquier otra parte del mundo académico, un comité de tres profesores universitarios independientes analizó cuidadosamente en 1977 un estudio de los implantes bucales inventados por Branemarck en la Universidad de Gotemburgo. Los supervisores hallaron que con el establecimiento y mantenimiento de un anclaje directo en el hueso (osteointegración) estos implantes bucales probaban que podían soportar el paso del tiempo y en muchos casos, que producían una respuesta clínica positivay permanente. En el material sueco, Adell y cols (1981), informaron un éxito del 91% en el maxilar inferior y del 81% en el superior, cifras ambas obtenidas tras un seguimiento de cinco años o mas. Los índices de éxito se refiren a mas de 1.000 implantes insertados consecutivamente. Los organizadores de la conferencia de Toronto de 1982 hicieron una réplica del estudio de los implantes osteointegrados en la Universidad de Toronto y pudieron verificar buenos resultados clínicos similares a los encontrados en Suecia.

Factores que Condicionan la Osteointegración

Los factores que estan relacionados con el logro de la oseointegración pueden ser divididos en:

Factores Controlables:

• Técnica quirúrgica.
• Velocidad de rotación.
• Filo del instrumento.
• Forma de irrigación.
• Temp. Liq. De irrigación.
• Vascularización ósea.
• Biomaterial utilizado.

Factores no controlables:

• Microestructura.
• Tipo de biosuperficie.

Técnica Quirúrgica: De ser posible, hay que emplear la técnica de hibernación descrita en el protocolo original de Branemark, aunque estudios recientes han demostrado que esto no es un requisito fundamental. Otro factor importante dentro de este punto es realizar una correcta técnica de TAPPING.

Velocidad de Rotación: Es sumamente importante trabajar observando velocidad de rotación del instrumento, para lo cual los micromotores eléctricos de última generación traen un visor que permite ajustar dicha velocidad. El óptimo es entre 700 y 1.000 rev/min.

Forma y Filo del Instrumento: El diseño de las fresas es muyimportante, puesto que de él depende, en parte, el aumento de la temperatura. Las peores en este sentido son las fresas tipo cañón. De ser posible, el filo sólo debe encontrarse en el extremo para no correr el riesgo de ensanchar el neoalveolo.

Tipo de Irrigación: Es preferible la combinación de irrigación interna y externa que debera ser mantenida unos segundos después de terminado el corte.

Temperatura del Líquido de Irrigación: Se aconseja que el líquido esté refrigerado, a temperatura no debera ser menor de 20 grados para prevenir la lisis celular por choque térmico.

Vascularización Ósea: Se si encuentra un hueso poco vascularizado, se puede utilizar la técnica propuesta por Bert, en 1986, de estimación endoósea.

Es de suponer que si se respeta la técnica y se realiza una correcta selección del caso, se obtendra un resultado satisfactorio. Actualmente se esta empleando con un criterio mucho mas amplio, un concepto que engloba al de oseointegración. Es referente al concepto de biointegración, ya que se ha demostrado que los implantes tienen que ser aceptados biológicamente en la integración de los tejidos con quienes tendran contacto.

De acuerdo a López, F. (2006) “La biointegración como la oseointegración presenta unos criterios biológicos que deben ser respetados a fin de obtener resultados satisfactorios. Los criterios biológicos de la biointegración estan relacionados con: (p. 10).

a) Los Biomateriales:
- Biocompatibilidad.

- Naturaleza.

- Superficie.

- Forma.

- Propiedades físicas.

b) El Lugar Receptor.

Muster en 1981 pretende que seanconsiderados como biocompatibles los materiales implantados en el organismo, a título temporal o definitivo, sin generar trastornos fisiológicos o inmunitarios.

La naturaleza del material, desde hace mas de trece años, ciertos conceptotes como Sandhaus practican con éxito implantaciones y demuestran que la ceramica es bien tolerada, si bien puede liberar iones al organismo que no han podido demostrar en toxicidad. Si bien la utilización de polvo de hidroxiapatita dispuesto sobre la superficie de los implantes con ayuda de antorchas de plasma ha abierto nuevas perspectivas para la integración biológica de los implantes dentales.

Por el momento, Kay en 1986 demostró que los revestimientos de HA (sobre implantes de titanio) confieren una inhibición suelta de iones metalicos, una biointegración mas rapida, una fijación mas sólida de los tejidos óseos y un mejor medio ambiente favoreciendo la cicatrización de los tejidos blandos adyacentes.

Otro parametro a tener en cuenta es la biosuperfície del implante. Las primeras macromoléculas en contacto con la interfase seran influenciadas por la energía de la superficie, por la carga y textura del material y seran capaces de influir en la diferenciación de los tejidos envolventes.

En cuanto a la forma del implante, se sabe que el acto quirúrgico tiene por objeto realizar un alargamiento lo mas geométrico posible de forma que el implante entre inmediatamente en contacto íntimo con las paredes del neoalveolo.

Por otra parte, los trabajos de Jone, conducen sobre la zona de emergencia del implante a realizar, una superficie lisa para evitar que sedepositen bacterias en el fondo del surco periimplantario permitiendo una mejor fijación del atoche epitelial.

El Lugar Receptor

Si bien la calidad ósea es indispensable, se debe tener cuidado con los siguientes extremos:

- Hueso muy mineralizado sin sangre.

- Hueso demasiado esponjoso y con poca vascularización.

Respecto a los tejidos blandos, es importante esperar después de la segunda cirugía a una cicatrización estable de la mucosa. El sulcus periimplantario debe estar creado antes de la toma de impresiones.

Futuro de los Implantes Bucales Osteointegrados

Aunque existe una gran cantidad de investigaciones científicas detras de los implantes osteointegrados, una proporción elevada de las preferencias sobre aparatología y programas estan basadas solamente en datos empíricos.

Sin duda, es razonable discutir un protocolo osteointegrado siempre que se haga de una manera científicamente controlada. Obviemante, se necesita mas investigación basica para conocer los biomateriales óptimos, diseños y superficies de los implantes dentales. No obstante, esos datos tienen que ser interpretados con cierta precaución. Los hallazgos in Vitro pueden tener algún interés científico, pero la capsula de vidrio representa un medio muy artificial privado de torrente sanguíneo e influencias hormonales. Los estudios en vivo con animales a corto y largo plazo proporcionan datos interesantes.

Los que suelen ser clasificados como estudios a largo plazo con animales suelen abarcar un seguimiento de alrededor de un año. Por lo tanto, una vez finalizados los estudios con animales, no se estani a la mitad de camino de la recogida de datos necesarios como introducción para una vasta investigación clínica.

Normas para Realizar Historias Clínicas en Implantología Bucal

Las normas para informes clínicos asentadas por Adell y cols (1981) no fueron seguidas en los tiempos posteriores. Aparecieron nuevos sistemas de implantes bucales e ingresaron al mercado sólo con unos datos esquematicos a corto plazo en animales como evidencia del contacto directo entre el hueso y el implante. Fueron ejemplo de estos productos sin probar y que alcanzaron una gran popularidad los dispositivos cilíndricos huecos y con rosca y los cilíndricos sólidos con hidroxiapatita o sin ella. Estos diferentes tipos de implantes tenían dos cosas en común: se basaban en la evidencia experimental de osteointegración, pero con el desconocimiento del terapeuta de que eran propensos con el tiempo a perder su anclaje óseo debido a la progresiva formación de bolsas en el hueso, hasta resultar a menudo en el fracaso posterior del implante.(Albrektson, 1993). Muchos tipos de implantes con diseño de tornillo fueron incorporados afirmando que era necesaria la documentación, puesto que supuestamente se asemejaban al implante de titanio puro sueco original.

Los implantes de aspecto parecido difieren de otros con respecto a la composición del titanio, la configuración de la rosca y la topografía de la superficie. Las diferencias observadas en la topografía de la superficie solo son tales influiran claramente en los resultados de los estudios experimentales. (Wennenberg, 1996). En estos momentos son insuficientes los conocimientos acerca de quées lo que rige la incorporación de un implante dental y se carece de gran cantidad de información de la composición óptima del biomaterial, el diseño y la terminación superficial de un implante. Por lo tanto, cada implante dental debe basarse en la documentación clínica del producto específico, sin referencia a ningún otro implante de supuesta similitud.

Cuando se escrutan los trabajos que proclaman altos índices de éxitos de los implantes dentales en cinco años, con demasiada frecuencia se encuentran deficiencias, lo que hace difícil interpretar los verdaderos resultados. En un analisis fundamental, sólo el tornillo original de Branemarck mostró estar suficientemente documentado para los cinco años y ese diseño solamente en las regiones centrales de ambos maxilares. (Albrektson y Sennerby, 1991); Lang y Karting, 1994). Pero hay otros diseños que estan bien documentados, como el implante; tornillo de Astra y tornillo roscado Boneloc ITI, aún cuando no hay informes de 5 años enteros.

López, (2007) señala que de acuerdo a Branemarck, en 1977, se define el término osteointegración como “un contacto directo entre el hueso y el implante, sin interposición de tejido fibroso en la interfase” (p. 8)

Esta definición no resistió el paso del tiempo y surgieron ciertas preguntas, como por ejemplo: ¿Cual era el nivel de resolución de ese contacto directo?. El desarrollo de la investigación ha demostrado un contacto directo menor a lo imaginado, lo que llevó a Branematk en 1985 a cambiar la definición; así propuso la siguiente: es una unión estructural y funcional entre el hueso vivo y ordenado y un implante sometido acarga funcional. Esta definición se muestra todavía incompleta.

En la actualidad no existe una definición científica aceptable del término del término, lo único seguro es que el contacto nunca es el 100%, que la interfase hueso implante es completamente fibrosa un mes después de la intervención y que el contacto aumenta con el tiempo hasta alcanzar un maximo del 25% al 85% de la superficie total del implante.

No obstante, de acuerdo a López, F. (2006), “la oseointegración tiene en la practica un sentido preciso, clínicamente una inmovilidad del implante luego de someterlo a carga y la ausencia de síntomas sensitivos o infecciosos son los signos de la oseointegración”. (p. 9).

La oseointegración es completamente reversible si las condiciones de trabajo no son las adecuadas, estando esto íntimamente relacionado con la arquitectura protésica y, por supuesto con la oclusión.

Criterios Clínicos de Éxito o Fracaso del Sistema de Implantes Osteointegrados

La presencia del implante dentro del tejido óseo luego de la intervención quirúrgica, no es considerada únicamente como criterio de éxito de el tratamiento de rehabilitación protésica; para ello es necesario establecer criterios detallados y específicos que constituyan un patrón de valoración clínica real de la situación actual del implante dental en la cavidad bucal.

De acuerdo a las consideraciones estéticas y funcionales que debe cumplir el mismo, como tal, estos son evaluados y clasificados como exitosos cuando cumplen con todos los requerimientos necesarios; a diferencia que en otras ocasiones no suele ser de esa manera.Sin embargo, los casos de fracaso relacionado con implantes dentales, se clasifican en grados; según propone Newman y Flemming (1992):

1. Implante con dudoso éxito: Con osteointegración completa, presentando inflamación, hiperplasia y fístula.
2. Implante con fracaso incipiente: Con destrucción ósea progresiva, con función normal del implante dental.
3. Implante con fracaso: Con infección mantenida que suprime la función.

Según Javanovic (1993), esta clasificación: ¨se basa en manifestaciones clínicas, especialmente de la destrucción ósea periimplantaria, que pueden evolucionar con una transición continua¨ (p.321).

En relación a lo anterior, las manifestaciones clínicas se mencionan a continuación:

1. Inflamación Gingival

Entre los signos clínicos de inflamación gingival se destacan: la gingivitis, edema periimplantario y la hiperplasia. El epitelio que rodea al implante puede crecer en algunas ocasiones alrededor del pilar de la superficie del implante y algunas veces esta puede quedar expuesta en la cavidad bucal. Lo cual forma un area sulcular muy difícil de limpiar durante la higiene bucal.

2. Pérdida Ósea

La reducción contínua del nivel óseo, es un signo característico principal para determinar el fracaso o éxito del implante; el promedio de éxito demanda un promedio de pérdida ósea marginal menor a 1,5 mm durante el primer año luego de instalada la prótesis y restituida completamente la oclusión y posterior a ello la pérdida ósea debe ser oscilar entre los 0,2 mm de pérdida ósea anual.

En el mismo orden de ideas, la radiolucencia enel lecho periimplantario constituye un signo significativo de fracaso, de otro modo se considera exitoso, cuando en dicho caso no se observa perdida del nivel óseo en las radiografías. Donde la radiolucidez alrededor del implante no indica claramente la presencia de tejido fibroso (sin determinar la cantidad).

De acuerdo a lo anterior, Hobo, Ichida, García (1997) hacen mención del trabajo de Hausmann, quien expreso que la resorción ósea es el resultado de:

• La acción directa de productos de placa en las células progenitoras del hueso induce a su diferenciación en osteoclastos.
• Los productos de la placa actúan directamente en el hueso, destruyéndolo a través de un mecanismo no celular.
• Los productos de la placa estimulan las células gingivales, haciendo que estas liberen mediadores que, a su vez, induzcan a las células progenitoras del hueso a diferenciarse en osteoclastos.
• Los productos de la placa hacen que las células gingivales liberen agentes que puedan actuar como cofactores en la resorción ósea.
• Los productos de la placa hacen que las células gingivales liberen agentes que destruyen el hueso mediante una acción química directa, sin osteoclastos.

3. Movilidad

La manifestación de manera clínica de la osteointegración es la ausencia total de la movilidad del implante dental, no obstante, la movilidad luego de un período de cicatrización es un signo de fracaso absoluto.

Por ello Simoza (1991) opina: ¨Las pruebas de movilidad deben ser realizadas sobre implantes no adheridos¨ (p. 50). Por lo cual, se clasifica la movilidad en primariadurante el período de cicatrización y secundaria cuando produce después de realizada la primera evaluación.

4. Dolor y Parestesia

Todo tratamiento odontológico se dice que es exitoso cuando no existe ningún tipo de dolor en la zona tratada. Donde los criterios fundamentales para valorar cada implante se basan en dolor o parestesia de la zona comprometida.

Igualmente Simoza (1991), acuerda que: ¨Para el tratamiento de un implante se considere éxito no debiera causar dolor o parestesia, la presencia de dolor se considera criterio de fracaso¨ (p. 51).

Cuadro NO 4

Criterios de Éxito del Implante

Consencsus Conference, 1978 |Albrektsson y Cols; 1986 |
|Estudio Smith y Zarb; 1989 |
|Movilidad |Movilidad menor de 1 mm. en todas las |El implante unitario no ferulizado no |
direcciones. |debe mostrar movilidad clínica. |
|Radiografía |Pérdida ósea vertical menor de un |Ninguna zona radiotransparente |
tercio de la longitud del implante. |periimplantatia, disminución ósea anual |
|media después del primer año ≤ 0,2 mm. |
|Otros Aspectos |Inflamación gingival. Con respuesta al |Ausencia del dolor, infección, |
||tratamiento. Ningún síntoma de |neuropatía, parestesia o lesión del |
infección, ausencia de o anestesia por |conducto nervioso, rehabilitación |
lesión nerviosa, ausencia de |satisfactoria. |
perforación del seno maxilar o cavidad
nasal.
|Tasa Mínima de Éxito |75 % a los cinco años. |85 % (80 %) a los cinco (diez) años. |

Fuente: Spiekermann (1995). 1 era edición, España, p. 353.

De igual forma Misch (1995), estableció una terminología de fracasos implantarios, el cual se determina a través de seis etapas.

Cuadro NO 5

Terminología Relativa al fracaso Implantario.

|Etapas del Fracaso Implantario |Tiempo |Causa |
|Fracaso Quirúrgico |Primera etapa quirúrgica |Complicación Quirúrgica |
|Fracaso en la Cicatrización Ósea |Desde la fase de la cicatrización hasta|Traumatismo (calor cirugía), |
la segunda etapa quirúrgica. |micromovimiento durante la |
|cicatrización, infección. |
|Fracaso Temprano ante la Carga. |Primer año de la cargaprotésica |Sobrecarga / Bacterias. |
(prótesis provisional).
|Fracaso Intermedio. |Primer año hasta 5 años de función. |Sobrecarga / Bacterias. |
|Fracaso Tardío. |5 – 10 años de función.
|Fracaso a Largo Plazo. |≥ 10 años de función.

Fuente: Misch (2007), España, p. 601.

Del mismo modo Misch (1995), realizó un baremo que determina la calidad del implante, el cual se presenta a continuación:

Cuadro NO 6

Baremo de Calidad de los Implantes Según Misch.

|Grupo |Condiciones Clínicas |Tratamientos |
|I. |Ausencia de dolor o sensibilidad a la |Mantenimiento Normal. |
|Condiciones Optimas |palpación o la función.
Fijación Rígida
≤1,5 mm de pérdida de hueso crestal
original.
≤1 mm de pérdida ósea en los tres años
||anteriores.
Profundidad de sondaje (surco) estable.
|II |Ausencia de dolor o sensibilidad. |Reducir Tensiones. |
|Salud Moderada |Fijación Rígida |Acortar intervalos entre limpiezas. |
≥1,5 mm de pérdida de hueso crestal |Radiografías anuales |
original.
≤1 mm de pérdida en los tres años
anteriores.
≤3 mm de aumento de la profundidad del
surco en los tres años anteriores.
Antecedentes de exudados pasajeros o
negativos.
Ausencia de radiolucidez.
|III |Ausencia dedolor o sensibilidad. |Reducir Tensiones. |
|Implantitis Moderada |Fijación vertical rígida. |Farmacos, antibióticos, clorhexidina. |
mm de movilidad horizontal. |Reentrada quirúrgica. |
≥3 mm de pérdida de hueso crestal |Cambios en la prótesis y/o adición de |
original en los tres años anteriores. |implantes. |
≤3 mm de aumento de profundidad de
sondaje en los tres años anteriores.
Historia de exudados.
Ligera radiolucidez alrededor de parte
del implante
|IV |Dolor a la palpación o la función. |Extracción del Implante |
|Fracaso Clínico |≥1 mm de movilidad horizontal,
movilidad vertical o pérdida progresiva
de hueso. ||
Exudado incontrolable.
Radiolucidez generalizada
|V |Expoliación del implante. |Extracción quirúrgica del implante. |
|Fracaso Absoluto Injerto Óseo. |

Fuente: Simoza (1998), Venezuela, p. 53.

Estética

El rostro es un segmento sumamente importante en la composición estética de un individuo y los dientes antero-superiores, a su vez, asumen un papel fundamental en la estética del rostro. Por ser este grupo de dientes el mas frecuentemente lesionado por traumas y fracturas, es necesario conocer algunos elementos y normas basicas que auxilien en la restauración de la estética de la boca o en la obtención de una sonrisa mas agradable para los pacientes, cuando sea necesario. Este conjunto de normas basicas puede ser especialmente importante en los casos de fracturas coronarias amplias, con pérdida del fragmento dental, donde la reconstrucción dental, sea a través de la técnica directa o indirecta.

Pilkington, en 1936, (citado por Baratieri, 2004) definió la estética dental como “la ciencia de copiar o armonizar nuestro trabajo con la naturaleza, volviendo nuestro arte inaparente”. A pesar de que la odontología siempre ha estado consciente de la importancia de la estética dental.

Uno de los grandes objetivos al colocar implantes eshacer que se confundan con la estructura dental y éstos pasen desapercibidos por el paciente o las personas con las cuales convive. La apariencia general de un implante debe tomar en cuenta las vistas anatómicas, vestibular, palatina, proximal e incisal.

Normas Basicas de Estética Dental

1. Tamaño del Diente:
El tamaño del diente es relevante no solo para la estética dental, sino también para la estética facial. Aunque los dientes deban estar en proporción unos con otros, ellos deben estar también en proporción con el rostro, porque una gran variación en el tamaño del diente para con el rostro podra afectar, adversamente, la obtención de una optima estética. Esta constatación debe ser tomada en cuenta cuando se ejecuten restauraciones que abarquen el borde incisal de los dientes antero-superiores. El problema mayor es cuando se reconstruyen los incisivos centrales y estos se encuentran parcialmente erupcionados, o cuando todos los dientes antero-superiores tienen comprometido el borde incisal.

La referencia de tamaño son los dientes homólogos, el profesional debera de recordar la relación entre el labio superior y la porción expuesta de los dientes anteriores. Un factor importante sobre la relación entre el labio superior y el margen incisal de los dientes anteriores es que cuanto mas expuestos estan los margenes, mas joven parece el paciente. En la juventud el margen incisal de los incisivos superiores es de aproximadamente 2 a 3 mm. mas largo que la línea del labio superior en reposo. En una edad mas avanzada, el margen incisal se encuentra desgastado y no esta expuesta. En otras palabras, si el profesionalcrea un incisivo central superior, que aparezca durante la sonrisa, pero no es visible cuando el labio del paciente esta en reposo, él estara dando un aire ¨anciano¨ a la dentición del paciente.

Se puede verificar que la visibilidad del diente, cuando los labios y la mandíbula estan en reposo, es importante para la estética dental. Ademas de la longitud, de la forma y de la posición del diente. Otros factores que influyen es esta posición dental son el tono muscular y la formación esquelética. La exposición promedio de un incisivo central superior a sido calculada cerca de 1.91 mm para los hombres y de 3.40 mm para las mujeres, lo que indica, de una manera general, que la visibilidad dental parece ser mas significativa para las mujeres. La longitud visible promedio de los incisivos inferiores aumenta. La línea labial y la línea de la sonrisa son, también, relevantes y, cuando los margenes de la restauración pueden ser visibles, hay un argumento a favor de su colocación subgingival. Las líneas labial y de la sonrisa deben ser examinadas antes de comenzar la preparación de un diente anterior, y las ventajas estéticas y posibles desventajas y riesgos periodontales del nivel de colocación del margen deben ser discutidos con el paciente.

El tamaño de los dientes también influye en su ancho aparente. En este principio también es importante la reducción o cierre de diastemas en la región anterior, ya que la relación longitud/ancho tendra que ser alterada y, podra así, perjudicar la apariencia de la sonrisa.

Un marco de referencia importante en la determinación del tamaño de los incisivos centrales superiores serefiere al hecho de que ellos presentan, por lo general, la misma longitud inciso-cervical de los caninos. En el caso de que los incisivos centrales superiores presenten longitudes diferentes, podra haber un serio prejuicio para la apariencia de la sonrisa; sin embargo, muchas veces, aún con una considerable discrepancia de tamaño, no existe el menor comprometimiento de la sonrisa, especialmente si el paciente presenta la línea de la sonrisa baja, sin exponer la región cervical de los dientes antero-superiores durante la conversación o al sonreír.

2. Forma:
La forma dental ideal, es aquella del diente natural del paciente. Cuando no podemos usar como referencia los dientes homólogos del mismo grupo (por ejemplo, incisivos), lo que sería ideal, dientes de otros grupos (ejemplo caninos o incisivos del arco opuesto) pueden, aún aportar elementos auxiliares en la determinación de la forma dental. La forma del rostro, algunas características psicológicas, el sexo y la edad del paciente, también pueden y deben auxiliar en la elaboración de la forma dental. Referencias directas fotografías o modelos de yeso, también pueden ser utilizadas para esta finalidad.

Existen muchas formas de dientes naturales, por lo que ellas pueden ser clasificadas basicamente en tres categorías: cuadradas, triangular y ovalada. En la mayoría de los casos, la morfología dental tiene alguna similitud con la morfología facial, y los dientes que estén presentes en una misma boca poseen una gran semejanza entre sí, en términos de forma y tamaño. En el caso de que este aspecto no sea tomado en cuanta, el profesional podra, en un determinado caso,crear una desarmonía estética entre la forma de los dientes y la forma del rostro o de los dientes homólogos y/o antagonistas.

Cuando la forma del diente es alterada, la dirección y la reflexión de la luz ambiente que incide sobre el diente también cambia. Superficies mas planas y lisas reflejan mas luz directamente al observador y, por lo tanto, parecen mas anchas, amplias y mas próximas. Por otro lado, superficies redondeadas e irregulares reflejan la luz para los lados, reduciendo la cantidad de luz reflejada directamente al observador y pareciendo mas estrechas, menores y mas distantes.

Las tres formas dentales basicas estan, aparentemente, íntimamente relacionadas con ciertas características y crestas de desarrollo vistas por varios angulos, así como la morfología de las superficies vestibulares.

• En los dientes cuadrados, las crestas verticales son bien desarrollas y estan distribuidas uniformemente sobre la superficie vestibular. Las crestas marginales y la central son bien equilibradas y dividen la superficie vestibular en tercios.
• En los dientes triangulares, existe una depresión en la superficie vestibular y, mientras la cresta central no es prominente o bien desarrollada, las crestas marginales son bastante pronunciadas.
• En los diente ovalados, la cresta central es bien desarrollada y espesa, mientras que las crestas marginales practicamente no existen; ellas un angulo redondeado que se dirige para la superficie adyacente.

Las crestas verticales concurren para definir en la superficie vestibular de los dientes antero-superiores un area muy importante para la reflexión dela luz. Esta area puede variar en forma, localización y tamaño, siendo denominada ¨area plana¨. Modificaciones en las dimensiones y localización del area plana pueden contribuir para alterar la longitud y el ancho aparente de los dientes. Las crestas y los surcos horizontales son similarmente característicos. Sutiles variaciones en el contorno y en la forma pueden producir diferentes apariencias.

3. Proporción:
En el cuerpo humano normal, las diferentes partes de su anatomía se encuentran proporcionalmente relacionadas entre sí, lo que contribuye a su estética integral. La proporcionalidad entre los dientes, es un factor importante en la apariencia de la sonrisa. Ella depende de la relación que existe entre la longitud y el ancho de los dientes, así como su disposición en el arco, de la forma del arco y la configuración de la sonrisa. Sí dos dientes tienen el mismo ancho pero longitudes diferentes, el diente mas largo parecera mas estrecho. La relación de ancho y longitud de cada diente con los adyacentes puede tener un efecto significativo en la apariencia visual del conjunto.

Un teorema ampliamente aceptado sobre la proporcionalidad relativa de los dientes visibles en una sonrisa envuelve el concepto de la ¨proporción dorada¨. Formulado originalmente con elementos de Euclides, este concepto ha sido usado a través de los años como una base geométrica para la proporcionalidad en el arte y en la naturaleza. Usando esta fórmula, la sonrisa, cuando es vista de frente, es considerada estéticamente mas agradable, si cada diente tiene aproximadamente 60% del tamaño del diente inmediatamente anterior a él. Laproporción exacta del canino para el incisivo central, siguiendo esta fórmula, es del orden de 0.618 para él. Estas proporciones son basadas en los tamaños aparentes de los dientes, cuando son vistos de frente y no en los tamaños reales de los dientes, individualmente.

La proporcionalidad sostiene que el incisivo central superior tiene una proporción longitud/ancho de 10:8. El ancho del incisivo central superior jamas debera exceder 80% de la longitud. Cuando esta proporción longitud/ancho es ligeramente alterada, en el orden de 10:7 o 10:6, el resultado es un arreglo estético mas agradable.

Artistas, arquitectos y psicólogos comprobaron que las personas prefieren líneas y areas que pueden ser divididas, aproximadamente, en la proporción de 1 para 0.618, o próximo de 5 para 3.

4. Textura de Superficie:
La textura superficial de los dientes anteriores, que es modificada con el paso de los años por el desgaste fisiológico, es uno de los factores mas importantes en la obtención de la restauración estética agradable. Los dientes anteriores en niños y jóvenes presentan una caracterización significativa de su superficie, mientras que en los adultos y ancianos tienden a presentar una textura de superficie lisa en función de la erosión superficial del esmalte, fisiológica o no. Esto no significa que personas adultas no puedan presentar dientes con características de dientes jóvenes.

La superficie de los dientes naturales dispersa la luz y la refleja en muchas direcciones. Cuanto mayor es la cantidad de luz reflejada, mas anchos, claros y cercanos parecen los objetos. Consecuentemente, los detallesanatómicos superficiales necesitan ser minuciosamente observados y reproducidos en las restauraciones. Los implantes dentales deben reflejar la luz de una manera similar a las superficies adyacentes no restauradas. Controlando las areas de reflexión de la luz y sombreado, varias ilusiones que son deseadas pueden ser creadas y, así, contribuir para que las restauraciones se confundan con la estructura dental.

5. Posición y Alineamiento:
La posición y el Alineamiento de los dientes en el arco pueden influir de una manera significativa en la apariencia general de una sonrisa, rompiendo la armonía y el equilibrio de ésta. Una sonrisa, por lo general, es estéticamente mas agradable cuando los dientes estan adecuadamente alineados. Dientes en mal posición o con giroversión no solamente rompen la forma del arco, sino también pueden interferir con la proporción relativa aparente de los dientes.

Si, por un lado, la posición y el alineamiento de los dientes en el arco pueden alterar y perjudicar la apariencia de la sonrisa, por otro, numerosas personas, aún no presentando dientes en buena posición y alineados, pueden ser poseedores de una bella sonrisa. En este sentido, Secord y Backman evaluaron la importancia del alineamiento dental como un atributo físico, en entrevistas a personas, comprobando que la protrusión de los dientes superiores y el alineamiento rectilíneo de los dientes ocuparon el 28 y el 30 lugar, en orden de importancia, respectivamente en una lista de treinta y cuatro variables. La percepción que un individuo tiene de su propia apariencia dental es muy compleja. De estas informaciones se deduceque las irregularidades en la posición dental son vistas de una manera diferentes por el dentista y por el paciente, razón por la cual las necesidades particulares del paciente deben, mas que nunca, ser tomadas en consideración antes de realizar cualquier planteamiento que altere una condición dental existente y aceptada sin restricciones por quien la posee.

6. Color:
El diente normal es policromatico, compuesto por estructuras y tejidos (dentina, esmalte y pulpa), con propiedades ópticas diferentes, estando estos componentes distribuidos de una manera no uniforme alo largo de la corona del elemento dental. La característica policromatica de los dientes se encuentra principalmente relacionada con el color de la dentina y con el espesor del esmalte en las diferentes regiones de la corona dental, aunque el espesor de la dentina y el grado de translucidez del esmalte también interfieran en el color de los dientes. Generalmente las alteraciones de color de un diente o en múltiples dientes anteriores perjudican la apariencia de la sonrisa, sin embargo, numerosas veces, personas portadoras de este tipo de desarmonía conviven con ellas de una manera satisfactoria, sin solicitar cualquier tipo de tratamiento capaz de removerla.

El color, así como la forma, ha sido dividido en tres dimensiones. En cuanto que en la forma estas dimensiones (longitud, ancho y altura) son observadas y entendidas claramente, las tres dimensiones del color (matiz, croma y valor) son, generalmente, confundidas.

• Matíz, puede ser definido como el ¨nombre del color¨ o como ¨el color basico del objeto¨ (azul, verde, amarillo; enOdontología, en la escala Vita-Vitalumin, Vita Zahanfabrik-, esta dimensión representa los colores A, B, C O D, donde A es el rojo – café, B es el amarillo, C es gris y D es rojo – gris).
• Croma, es definido como ¨el grado de saturación del matiz¨ o como la ¨intensidad¨ del color (azul – claro o azul – oscuro; en la escala Vita, A1, A2, A3, etc).
• Valor, a su vez, puede ser definido como el ¨brillo¨ del color, determinando la ¨luminosidad¨ de un color (en la escala Vita, del mayor para el menor valor: B1, A1, B2, D1, A2, C4).

El color A1 tiene el mismo matiz del color A3; mientras que, el color A3 tiene un croma mayor y un valor menor que A1. Por otro lado, el color A2 tiene matiz diferente del color C2, siendo que, en esta comparación, el color A2 tiene un valor mayor. La dimensión croma solamente puede ser usada en la comparación de colores del mismo matiz, y es inversamente proporcional a la dimensión valor.

Los diente naturales son compuestos de muchas tonalidades de colores. La graduación de color ocurre, generalmente desde la región cervical hasta la incisal, siendo la cervical generalmente mas oscura, o con mayor croma. Superficies radiculares expuestas son particularmente oscuras debido a la anuncia de esmalte. Ademas, en muchas personas, los caninos son levemente mas oscuros que los incisivos.

Niños y jóvenes con esmalte espeso, camara pulpar amplia y, como consecuencia, poca dentina secundaria, característicamente presenta dientes claros. Ademas que, los pacientes que poseen piel oscura o bronceada por el sol, usualmente, aparentan tener dientes mas claros debido al contrasteentre los dientes y las estructuras faciales circunvecinas. Con relación a este aspecto, las mujeres, pueden realizar la aparente claridad de sus dientes simplemente usando una tonalidad oscura de maquillaje o de lapiz labial.

El color de los dientes cambia con el paso de los años en función del desgaste del esmalte y de la mayor transparencia de la dentina, de la deposición fisiológica de la dentina peritubular y secundaria y de la absorción de colorantes de la alimentación. Bordes incisales, en pacientes ancianos o con disfunción oclusal, son oscuras, como resultado de la abrasión incisal. Areas cervicales también tienden a oscurecer como resultado de la abrasión/erosión del cuello.

Problemas en la percepción también pueden complicar la selección apropiada del color de la porcelana. Varias fuentes de luz producen diferentes percepciones de colores. Hasta el color del ambiente influye en lo que es visto en la boca. La percepción del color también es influenciado por las limitaciones fisiológicas de los ojos.

La translucidez también afecta el resultado estético. El grado de translucidez es determinado por lo cuanto intensamente la luz penetra en el diente o en la restauración, antes de ser reflejada para el exterior.

7. Forma y Tamaño de los Espacios Interproximales Incisales:
La forma y el tamaño de los espacios interproximales incisales cambian con el paso de los años e influyen en la apariencia de los dientes. Alterando la forma del espacio interproximal incisal, se puede alterar la apariencia visual del ancho. Espacios menores pueden hacer parecer los dientes mas anchos, mientras queespacios mayores pueden hacerlos parecer mas estrechos.

8. Equilibrio:
Algunos autores sostiene que una sonrisa puede ser estéticamente mas agradable cuando los dientes abarcados por ella son simétricos. En especial, destacan la necesidad de tener simetría entre las aristas longitudinales mesiales de los incisivos centrales superiores. Decir que solamente es estéticamente agradable lo que simétrico, nos parece ir contra la naturales humana, ya que los dientes homólogos, a pesar de ser semejantes, raramente son simétricos. Ademas de esto, podemos destacar el hecho de que las personas no son simétricas y, aún así, muchas de ellas son estéticamente muy agradables.

El equilibrio es mas importante que la simetría. Idealmente, los dientes del lado izquierdo del arco deben tener el mismo ¨peso¨ en la composición de la sonrisa que los dientes del lado derecho del arco. Significa, que los demas componentes de la estética (tamaño del diente, visibilidad, forma, color, posición, textura de la superficie, alineamiento, inclinación, espacios interproximales e incisales, puntos de contacto, surcos y crestas de desarrollo y angulos inciso-proximales) deberían estar dispuestos de una manera armónica, mucho mas de que simétrica. De la misma manera que los dientes del mismo arco deben estar en equilibrio entre sí, los dientes superiores deben estar en equilibrio con los dientes inferiores.

De acuerdo con Baratieri (2004) “aplicar las normas basicas de estética sin considerar cada paciente como un individuo con necesidades y características muy particulares es caer en un error grave, como restaurar dientes anterioressin considerar la estética importante” (p. 52) No existe una fórmula científica que se aplique a todos los casos, así como no hay un ser humano igual a otro.

Incisivo central superior. Características

Baratieri, (2004) señala que el incisivo central superior, posee las siguientes características: (p. 73)

-Cara vestibular:
• Es el diente que tiene la corona mas larga. • Es el diente que tiene la corona mas ancha. • El borde incisal esta ligeramente inclinado hacia distal porque el contorno distal de la corona es mas convexo que el contorno mesial.
• El angulo mesio-incisal es correcto y el disto-incisal es mas redondeado. • La raíz es mas larga que la corona. • En el tercio cervical de la raíz esta el arco en el que el angulo vestíbulo-lingual es igual al mesial-distal.
-Cara lingual:
• Presenta un cíngulo descentrado hacia distal. • El reborde marginal mesial es mas largo que el distal.
• La raíz tiene una depresión en el tercio medio.
-Cara proximal:
• El borde incisal esta en línea con el eje de la raíz o desviado hacia vestibular.
-Borde incisal;
• Desde la visión incisal tiene forma triangular en la que la base contribuye el contorno vestibular y los lados y el vértice al contorno lingual.
• El diametro mesio-distal es mayor que vestíbulo-lingual
• También se ve el cíngulo descentrado hacia distal con el reborde marginal mas largo que el distal.
A veces el diente presenta una ligera torsión hacia lingual de su angulo disto-incisal.

Línea de la Sonrisa

Cuando una persona sonríe se abren los labios y los angulos de laboca se proyectan ligeramente hacia fuera delimitando el espacio asignado a los dientes con unos contornos nuevos, la llamada línea de la sonrisa.

Características de la Línea de la Sonrisa

En una sonrisa ideal la línea labial inferior sigue el curso de los bordes incisales de los dientes superiores, tocando ligeramente la cúspide de los caninos y la línea labial superior en una sonrisa moderada no debe exponer mas de 3 mm., de tejido gingival, una sonrisa alta puede exagerar la importancia de las porciones gingivales de los dientes así como resaltar mucho las posibles irregularidades del contorno gingival.
Es de vital atención el curso que sigue la línea incisal de los dientes superiores e inferiores, la cual siempre es irregular y nunca debe parecer como si hubiera sido dibujada con una regla.

Cuando la sonrisa es seguida de una risa amplia la boca se abre y se forma un espacio negro entre los dientes superiores e inferiores conocidos como espacio negativo. El espacio negativo es invadido por los dientes ausentes, fracturados, diastemas, dientes rotados.

Al observar la sonrisa se relaciona la misma con los ejes vertical y horizontal o ejes dentofaciales:

• Eje vertical: Es una línea que corta la línea interpulpar y pasa a través de la columna nasal, filtrum y divide el labio superior e inferior en segmentos iguales. El eje vertical establece la línea media facial y por lo tanto la simetría de la sonrisa y sirve de guía para determinar la inclinación individual de los dientes.

• Eje horizontal: Es una línea imaginaria que pasa por las pupilas de ambos ojos, normalmente paralela al horizonte y sirvede referencia para evaluar y alinear el margen gingival , la posición del borde incisal de los dientes, la orientación del maxilar superior y el plano de oclusión visto de frente.

Los ejes dentofaciales son usualmente perpendiculares uno al otro, cuando ellos no lo son, el eje horizontal se considera primario en la evaluación y desarrollo de la sonrisa.

La línea de la sonrisa puede variar alterando la armonía facial, esta alteración puede deberse a una línea de sonrisa asimétrica, por ejemplo, que cubra porciones de los dientes en forma irregular a ambos lados de la línea media de la cara proporcionando un aspecto asimétrico desagradable; otra alteración que toma importancia es cuando la línea del labio superior al sonreír es alta, en estos casos puede resaltar mucho las posibles irregularidades del contorno gingival.

Funcionalidad de los Implantes Dentales

Tal vez sea el objetivo de mayor importancia en una prótesis, puesto que recuperar la funcionalidad de la una boca es lo basico para el bienestar del paciente, y es lo primero, aunque no lo único de lograrse. Las funciones de la boca que ante todo deben recuperarse son: primero una masticación eficaz (eficiente trituración de los alimentos), sin que la prótesis o el implante interfiera en la deglución, puesto que ambas funciones influyen directamente en algo tan fundamental como lo es la alimentación, y segundo una fonética adecuada que permita al paciente una correcta comunicación, sin que la prótesis interfiera en ella, sino todo lo contrario, que la posibilite.

Ademas de esto, la prótesis y el implante dental no deben interferir en larespiración. En ese sentido, al realizar las mediciones de la función masticatoria, tal como la fuerza del corte y la habilidad de moler los alimentos, se muestran sumamente reducidas en los usuarios de cualquier tipo de prótesis e implantes bucales en comparación con personas con dentición normal. De allí que, muchos estudios han valido la hipótesis de que la función masticatoria disminuye lentamente en presencia de una adaptación funcional o un estado de oclusión premolar, esto significa tener cuatro unidades remanentes oclusales, luego de esto la función masticatoria se deteriora rapidamente.

En ese mismo orden de ideas, la reducción de la eficacia masticatoria puede inducir cambios en la selección dietética e ingesta de nutrientes, con riesgo de perjudicar el estado nutricional, especialmente en adultos mayores. Sin embargo al relacionar la ingesta de nutrientes con el estado de salud oral, considerando el estado de los implantes y cualquier otros tipos de aparatos protésicos, se puede observar que la presencia de dientes naturales y prótesis bien ajustadas se asocia a una mejor calidad de dieta. Sanchez (2001).

Por otra parte, los trastornos fonéticos en el desdentado son muy marcados en el primer período, posteriormente suele compensarse modificando los puntos articulatorios.

En el caso de los Implantes Dentales, estos proveen un sólido soporte en la boca. Mejoran la apariencia, comodidad, autoconfianza y permiten al usuario hablar con mayor claridad, permitiéndole ademas participar en actividades físicas. Mejoran la capacidad masticatoria, por ende se puede disfrutar mas de las comidas nutritivas,contribuyendo a una mejor salud y bienestar.

Costo del Tratamiento con Implantes Dentales.

El costo del implante dental depende del número de implantes y el tipo de procedimiento necesitado. Un tratamiento mas complejo, tal como injertos óseos, subira los costos del tratamiento.

Ventajas del Sistema de Implantes Dentales al ser Comparados con Prótesis Parcial Fija Convencional.

Los tratamientos Protésicos basicos para restaurar desdentados parciales han sido prótesis que abarcan claros inconvenientes al paciente a pesar de cumplir son sus compromisos tanto funcionales como estéticos.

Estas edentaciones eran solucionadas con prótesis parciales fijas o removibles, las cuales ademas de peor aceptación e incomodidad para el paciente afecta a los dientes adyacentes, tanto periodontalmente como aumentando el riesgo de caries, o bien, obligan al tallado de dientes pilares.

En la actualidad se siguen instalando estos tipos de prótesis convencionales, si bien es verdad que los pacientes cada vez reclaman con mayor frecuencia prótesis fijas, que permiten conservar intactos los dientes remanentes.

Esto hace un tiempo era impensable, (a partir del descubrimiento del fenómeno de osteointegración de Branemarck) es hoy una realidad con las posibilidades protésicas que brindan los implantes dentales.

La implantología ofrece una ventaja insuperable con respecto a los tratamientos alternativos: no hay diferencia entre los implantes dentales y los dientes naturales al comer, sonreír o hablar. Ademas, no tenemos que pulir sus otros dientes sanos para insertar un implante, por lo que podremos conservarla sustancia sana del diente.

A los pacientes con una prótesis extraíble les afecta el siguiente problema: debido a la reabsorción del hueso y de la encía tras un corto periodo de tiempo la prótesis ya no se ajusta correctamente. La prótesis empieza a producir dolor. Por el contrario, los implantes dentales mantienen la mandíbula y las encías, porque las fuerzas aplicadas automaticamente durante la masticación se distribuyen uniformemente al implante y a la mandíbula como si se tratara de dientes naturales.

Una ventaja adicional: los reemplazos de dientes colocados permanentemente son beneficiosos para las articulaciones de la mandíbula y la médula espinal. Hemos comprobado que los pacientes tienen a menudo problemas de mandíbula y cuello si tienen prótesis inapropiadas, o han tenido malos reemplazos de dientes o tratamiento de ortodóntico. Dichos problemas de mandíbula y cuello son a menudo el resultado de una mala distribución de las fuerzas de masticación.

Ribeiro, (2009) señala en cuanto a las ventajas de los implantes dentales en su libro 100 Motivos para ir al Dentista (2009):

1. Una de las grandes ventajas de los implantes con relación a las prótesis que se usaban antes, es que debajo de éstos, cuando no son bien higienizados, no aparecen caries y ni se forma placa bacteriana.
2. Otra es que al no necesitar usar los dientes vecinos de apoyo, no son necesarios tratamientos de conductos, que son indispensables en el caso de que estos dientes debieran sustentar la prótesis.
3. Ademas la prótesis sustentada en dos dientes para reponer el espacio perdido entre ellos secobrara como tres coronas porque envuelve el gasto de tres coronas, dos en los dientes y una suspendida. En el caso de los implantes dentales se cobrara solo una porque solo el implante recibe la prótesis.
4. El implante dental es una corona única sin apoyarse en los vecinos y en las prótesis son unidos por atras, que la higienización tuviera que pasar a hacerse por debajo con el uso de cepillos especiales y dificultando en alguno de los casos el paso del hilo dental que debe ser también introducido por debajo.
5. La mayoría de los pacientes reciben la prótesis pro micro tornillo que permiten su remoción siempre que aparezcan sospechas de mala higienización.

Desventajas del Sistema de Implantes Dentales

El Implante dental requiere una inversión mayor que una dentadura parcial removible, en alguno de los casos es un poco mas costoso que una prótesis parcial fija convencional.

Ademas requiere una inversión de tiempo que puede llevar de 3 a 9 meses desde que se inicia el tratamiento hasta que se finaliza.

Los implantes dentales como cualquier procedimiento de cirugía encierran riesgos de infección.

Ocasionalmente luego de instalar los implantes en boca, se pueden perder alguno y necesite reemplazarlo.

Se deben considerar las fuerzas traumaticas, en un diente natural estas fuerzas llevan a una inflamación del ligamento periodontal y aumento de la movilidad, en el implante la sobrecarga de fuerzas es transmitida al hueso circundante, produciendo la fractura de éste o a la fatiga del elemento protésico.

Bases Legales

Las bases legales deben servistas como una serie de principios que regulen y defiendan la actuación del ser humano en una sociedad democratica, honesta y responsable en el uso de los recursos de la misma. Es necesario que en toda sociedad exista una serie de leyes y normas que ayuden a regular las actividades desarrolladas por la misma, para lograr así establecer los derechos y deberes de cada uno de los ciudadanos que la conforman.

La gaceta oficial de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000) estatuye en su artículo N0 83 que:

La salud es un derecho social fundamental, obligación del estado, que lo que lo garantiza como parte del derecho a la vida. El estado promovera y desarrollara políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medias sanitarias y de saneamiento que establezca la ley de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la república.

A través de este artículo de la constitución la carta magna establece que el Estado como tal debe dar respuesta al campo de la salud, ya que esta es un derecho social como tal, por lo cual el estado desarrollara y promovera políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios de salud el cual debe disponer para la sociedad. De igual manera es de suma importancia del derecho a ser protegidos por parte del Estado, menos cierto es, que tiene el derecho y el deber a participaractivamente en la promoción y la defensa de la salud, por lo cual deben cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que se establezcan en el ordenamiento jurídico vigente en Venezuela apegado estrictamente a los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados en la República.

Siguiendo el orden, La gaceta oficial de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000) estatuye en el artículo N0 84 que:

Para garantizar el derecho de la salud, el Estado creara ejercera la rectoría y gestionara un sistema público nacional de salud, de caracter intersectorial, descentralizado y participativos, integrados al sistema de seguridad social, regidos por los principios de gratitud, universalidad, integridad, equidad, integración social y solidaria. El sistema público de salud de prioridad a la promoción de la salud y prevención de las enfermedades, garantizando el tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son prioridad del Estado y no podra, ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en instituciones públicas de salud.

Este artículo de la constitución de la carta magna establece que el estado garantiza la atención totalmente gratuita de los servicios de salud pública, así como la igualdad social y seguridad de los mismos. Dicta también que los bienes de servicio son netamente del estado y que bajo ninguna circunstancia puede ser privatizado ya que estan a la orden de las necesidades sociales y que lascomunidades pueden tomar decisiones de manera organizada sobre la manera de ejecución de planes y políticas sobre las instituciones públicas.

La gaceta oficial de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000) estatuye en su artículo N0 85 que:

El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, que integrara los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizara un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación de las universidades y los centros de investigación, se promovera y desarrollara una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulara las instituciones públicas y privadas de salud.

Este artículo implanta que es obligación del estado la cancelación de financiamientos que sean útil para todo el sistema de salud público nacional, así como también presupuestos que permitan cumplir con las metas des mismo desarrollo, creando así con la ayuda de universidades y centros de investigación profesionales de la salud e industrias de producción de insumos para lo mismo, asimismo regulando las instituciones públicas y privadas.

La gaceta oficial de la ley del ejercicio de la Odontología en la República Bolivariana de Venezuela (1970) estatuye:

Ley del Ejercicio de la Odontología en su Artículo N0 2 señala:

Se entiende por el ejercicio de la odontología la prestación de serviciosencaminados a la prevención, diagnostico y tratamiento de las enfermedades, deformaciones o accidentes traumaticos de la boca, y de los órganos que delimitan o la comprenden. Tales intervenciones constituyen actos propios de los profesionales legalmente autorizados, quienes podran delegar en sus auxiliares aquellas intervenciones claramente determinadas en esta ley y su reglamento.

La ley del ejercicio de la odontología establece que las prestaciones de servicios odontológicos estaran encaminados a la prevención diagnostico y tratamiento de las enfermedades buco dentales, esta línea desarrolla una composición de la estructura de la investigación en la cual se refiere a tratamientos restauradores donde se ha perdido la sensación de bienestar en diferentes ambito ya sea el psicosocial psicoemocional al no sentirse en este estado de auto aceptación en conformidad con su aspecto físico.

El código de Deontología Odontológica refiere en su Artículo N0 1 lo siguiente:

El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud como componente del desarrollo y bienestar social y su proyección efectiva a la comunidad, constituye el deber primordial del odontólogo.

En el código de deontología odontológica en el presente indica que el odontólogo debe fomentar y preservar la salud, por ser un componente en desarrollo de las personas, la investigación se basa en un tema donde se inmiscuye la rehabilitación protésica a través de los implantes dentales adquiriendo parametros altamente estéticos y protésicos concebidos por el profesional de la rama de implantologíaodontológica.

El código de Deontología Odontológica (1978) refiere en su Artículo N0 2:

El profesional de la odontología debe considerar como una de sus obligaciones fundamentales el procurar el estar informado de los avances de los conocimientos científicos. La actividad contraria no es ética, ya limita el acto de grado su capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida.

El artículo considera que es un deber de los odontólogos permanecer en constantes actualizaciones sobre técnicas, procedimientos, dado que es para los investigadores importante para la elaboración de trabajos que aporten información acerca de un tema que no se imparte durante la preparación académica de futuros odontólogos.

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Biointegración: Unión directa, firme y duradera entre hueso vital y una superficie aloplastica revestida por una sustancia biactiva.

Biomecanica: parte de la biología que estudia la forma en la que actúan las fuerzas mecanicas sobre los tejidos de los seres vivos. Estudia las cargas y fuerzas a que esta sometido un implante en la cavidad oral.

Cabeza Móvil: Componente de los implantes dentales que une la porción intraósea con los aditamentos que soportan a la prótesis.

Dolor: Es una experiencia emocional subjetiva y sensorial objetiva, generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso.

Elemento Intraóseo de un Implante: Es la porción de un implante que esta sumergida en hueso.

Epitelio Crevicular: Epitelio del surco gingival. Es un epitelio escamoso estratificado no queratinizado.Fibras de Sharpey: Haces bien organizadas de fibras de tejido conectivo que se insertan por un lado en el cemento de la pieza dental y por el otro en la pared interna del hueso alveolar de los maxilares.

Fibrointegración: Unión indirecta de un implante al hueso. El medio de unión son fibras de tejido conectivo similares a las que forman el ligamento periodontal.

Hiperplasia: Es el aumento de tamaño de un órgano o de un tejido, provocado debido a que sus células han aumentado en número. Puede producirse en los tejidos cuyas células se pueden multiplicar

Implante: Un objeto o material, ya sea de tipo aloplastico, radiactivo o tejido que se inserta parcial o totalmente en el cuerpo con propósitos protésicos, terapéuticos, de diagnóstico o experimentales.

Implantología: Rama de la odontología que trata y estudia el uso de materiales, diseños, técnicas e instrumentos necesarios para insertar implantes sobre, dentro o a través de los maxilares con propósitos terapéuticos, protésicos y restaurativos.

Inflamación: Del latim inflammatio, es la forma de manifestarse de muchas enfermedades. La respuesta inflamatoria ocurre sólo en tejidos conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y distinguir el agente dañino, así como reparar el tejido u órgano dañado.

Interfase: Zona de transición en la que se integran el material del implante y el tejido óseo o fibroso que lo rodea. Superficie que enlaza el implante al hueso circundante. Area de contacto, unión indistinguible entre dos sólidos que se dispersan por procesos químico – biológicos.

Lisis: En el campo de la biología, lisis serefiere al deterioro de una célula debido a una lesión en su membrana plasmatica (exterior). Esta puede ser por medios químicos o físicos (por ejemplo, detergentes fuertes u ondas sonoras de alta energía) o por infección con una cepa de un virus que puede lisar las células.

Neuropatía: Es la propensión patológica hacia la muerte, necrosis o mortificaciones.

Osteointegración: Unión indirecta, firme y duradera entre hueso vital y la superficie oxidada de titanio constitutivo de los implantes de Branemarck.

Parestesia: Se define como la sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patología en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o periférico.

Titanio: Elemento metalico. Su símbolo es TI. Su número atómico 22; peso atómico 47.90; punto de fusión 1675 grados centígrados. Es un sólido de color plateado insoluble en agua. Es resistente al acido nítrico y sensible al acido sulfúrico e hidroclorhídrico. En odontología se utiliza para elaborar implantes por su excelente resistencia a la corrosión. El titanio es una sustancia bioinerte no tóxica.

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CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO

TIPO DE INVESTIGACIÓN

A partir de los objetivos planteados en la investigación, se hizo necesario su abordaje a través de un estudio de caso. El estudio de caso es el tipo de investigación que se caracteriza porque el investigador se centra en el estudio de un objeto o caso particular; ademas él suele apuntar a adquirir la percepción mas completa posible del objeto,considerandolo como un todo (Taylor y Bodgan, 1997)

El diseño de esta investigación fue de tipo no experimental longitudinal, pues se basó en la observación de la evolución de un procedimiento quirúrgico.

POBLACIÓN Y MUESTRA

La población objeto de estudio en esta investigación se basó en un caso clínico de un paciente masculino de 58 años de edad que asiste al consultorio Unidad Odontológica Integral de San Juan de los Morros Estado Guarico y padece de edentulismo parcial superior e inferior.

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Para la recolección de la información se tomo como instrumento la historia clínica del paciente seleccionado que acudió al desde el año 2009 hasta la fecha actual. Se llevo a cabo un registro de observación participante (historia clínica) donde el xxxxxxxx conjuntamente con los investigadores asentó los signos clínicos relacionados con la patología.

TECNICA DE ANALISIS DE DATOS

Los datos fueron codificados e informatizados mediante un sistema de categorías de codificación valido para observaciones. Posteriormente, los datos fueron vaciados en una hoja de recolección de información.

PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

La información se recolectó a partir de la historia clínica del paciente que acudió consultorio Unidad Odontológica Integral de San Juan de los Morros Estado Guarico. Los resultados obtenidos a partir de la observación se registraron en una hoja de recolección de datos de acuerdo a la relevancia del caso en particular.






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