HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA
Hospital Abel Gilbert Pontón
Departamento: Pediatría
Sala: Escolares
Cama: 119
Historia clínica:

ANAMNESIS
NOMBRE: Luis Tapia Bolaños
EDAD: 7 años
FECHA DE NACIMIENTO: 29 de Abril de 2005
SEXO: masculino
RAZA: Mestizo
ESCOLARIDAD: 3er Año Basico
RESIDENCIA: Guayaquil
PROCEDENCIA: Guayaquil
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: Suburbio oeste entre la 17 y la E

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: Laura Bolaños
EDAD: 35 años
INSTRUCCIÓN: secundaria
RELACIÓN: madre
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: suburbio oeste entre la 17 y la E
RELIGIÓN: católica
OCUPACIÓN: obrera (empacadora de atún)

FECHA DE INGRESO: 29 de Diciembre del 2011
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 04 de Enero del 2012

NOMBRE DEL INTERROGADOR: LEONARDO SANCHEZ VEGA

MOTIVO DE CONSULTA
* Edema facial
* Fiebre
* Dolor de garganta


evolución de la enfermedad actual
Paciente de sexo masculino de 7 años de edad que se encuentra cursando el 6to día de hospitalización con cuadro clínico de 9 días de evolución, en el que presentó FIEBRE MODERADA de 39°C de tipo continua que cede con paracetamol.
Tb la madre refiere que el mismo día después de la aparición de la fiebre el niño presento dolor de garganta y solo era tratada con paracetamol, este dolor duro por 7 dias, sin flema sin tos, con odinofagia.
El edema facial aparece el mismo día de fiebre en la mañana, que se limita a cara y no desaparece en el transcurso del día.
El dia del ingreso (4to diade evolución) presento poliaquiuria con disuria que sigue presentando hasta el momento.
La madre refiere que el niño ha presentado mejoría
Apetito conservado
Peso conservado
Emuntorios: disuria desde hace 4 días

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
PRENATALES:
PRENATALES:
Embarazo único
#de embarazo 4/4 3/4
Controles: 12
Desde cuando: desde el primer mes de embarazo
En donde: Maternidad Sotomayor
Por quien: Ginecólogo
Evolución del embarazo: Vulvovaginitis a los 3meses tratada con ovulos durante el resto del embarazo.
Enfermedades eruptivas: no
Exposición Rx: no
Ecografías: 3

OBSTETRICOS
Edad del embarazo de la madre: 27 años
Llego a término (38 semanas)
Tipo de parto: distócico. (por mala posición intrauterina)
Trabajo de parto: no hubo trabajo de parto porque fue programada la cesarea x lo que no hubo sufrimiento fetal.
Tipo de anestesia: raquídea
Pytocin: no
Uso de fórceps: no
Lugar de parto: Maternidad Sotomayor atendido por ginecólogo

POSTNATALES
Llanto: al nacer
Color: rosado
Oxigenación: no
Alimentación al pecho: a las 6 horas.
Ablactación: a los 6 meses de edad
Integración a la mesa familiar: a los 12 meses de edad, dieta equilibrada.
Alimentación actual: equilibrada
Vacunas: todas las del esquema de vacunación del MSP
ESQUEMA DE VACUNACION DEL MSP |
BCG | 1D(24h) | 1R (6años) | 2R(12años) |
Pentavalente | 1D(2meses) | 2D(4meses) | 3D(6meses) | 1R(1año de la ultima dosis) | 2R(4años) |
Sabin oral | 1D(2meses) | 2D(4meses) | 3D(6meses) | 1R(1año de laultima dosis)
Rotavirus | 1D(2meses) | 2D(4meses)
Influenza | 1vez al año |
SRP | Al año de edad | Refuerzo a los 4 años
Fiebre amarilla | Año edad |

Pero de acuerdo al esquema de la OMS debería tener:
Hepatitis A | 1D (al año de edad) | 2D( año 2meses)
Varicela | 1D(al primer año) | Refuerzo(4años)
Neumococo | 1D2meses | 2D 4meses | 3D 6meses |
Vivotif | A partir de los 2años de edad 3dosis (1capsula cada 48horas)10 Dias antes de salir de viaje a lugares endemicos |
Papilomavirus | A los 10 años de edad 3dosis(0, 1, 6mes) |

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Peso al nacer: no refiere
Peso actual: 25 Kg
Peso ideal: edad*2+8:
7*3+3: 25 Kg
Talla al nacer: no refiere
Talla actual: 122 cm
Talla ideal: edad/5+88:
7/5+88:123 cm
Perímetros: no refiere
Sostén cefalico: 3 meses
Sedestación: 6 Meses
Bipedestación: 12 meses
Deambulación:1 año 3 Meses
Balbuceo: 6 meses
Sus primeras palabras: a los 8 meses.
Habla frases: a los 12 meses
Brotó primer diente: no refiere
Lenguaje: año seis meses
Controló esfínteres: Nocturno: 3 años
Diurno : no refiere
Social: hiperactivo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
* Amigdalitis a repetición desde los 6 años cada 15 días - Amoxicilina 1ccd c/8h
* lesiones frecuentes en extremidades inferiores eritematosas papulares, pruriginosas que evolucionan a costrosas mielicericas. Le prescribieron Ampicilina En un centro de salud

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARESLínea directa:
Padre nada que llame la atención
Madre: Asma bronquial diagnosticada a los 34 años
IVU a repetición desde adolescencia tto: metronidazol pastillas y óvulos
Hermanos/as nada que llame la atención
LINEA INDIRECTA
Línea materna: nada que llame la atención
Línea paterna: abuela diabética
Tía: Tuberculosis (sin contacto con el niño)

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL
Buenos habitos de limpieza
Encuesta social:
Tipo de vivienda: cemento
# De habitaciones: 4
Cuantas personas habitan:6 2 adultos , 4 niños
Servicios basicos: agua potable y luz
Excretas: servicio higiénico
Recolección de basura: por medio del recolector el cual pasa cada 3 días
Sustento económico de la familia: padre
Seguro familiar: ninguno
Entorno de la casa: Ebanistería
Mascotas: un perro dentro de la casa vacunado
Sustento familiar: Ambos
Seguro: IESS

EXAMEN FÍSICO GENERAL
Medidas antropométricas:
•Peso: 22 kg
•Talla: 122 cm
•Perímetro cefalico: 52 cm
•Perímetro toracico: 64 cm
•Perímetro abdominal: 62cm

Signos vitales:
•Temperatura: 36 °C
•FR: 20 por minuto
•FC: 80 por minuto
•Pulso: 80 por minuto
•P.A.: 100/65
EXAMEN FISICO GENERAL
Posición: decúbito dorsal
Actitud: Activa
Facie: palido
Sensorio: orientado
Conducta: pasiva
Tipo de respiración: eupneico
Coloración de la piel: normal
Estado nutricional: eutrófico
Estado de hidratación: conservado
Piel y Faneras: lesiones costrosas mas manchas hipocrómicas
Masas visibles y o palpables: ninguna.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Cabeza:
Forma:normocéfalo
Tamaño: 52 cm
Consistencia: Normal
Pelo: buena implantación
Frente: normal
Ojos: posición simétrica, volumen normal, esclerótica normal, conjuntiva rosada, ausencia de secreción.
Parpados: edema palpebral bilateral
Orejas: bien implantadas, forma y tamaño normal
Nariz: Forma y tamaño normal, fosas nasales permeables
Boca cerrada:
Labios: finos, rosados, simétricos, comisuras intactas
Boca abierta: mucosa húmeda, encías rosadas,
Lengua móvil, tamaño normal
Amígdalas atróficas palidas con criptas sin caseum.
Paladar: indemne
Piezas dentarias: normales
Cuello: nada relevante.
Tórax:
-Inspección: simétrico
-Palpación: Sin zonas hiperalgésicas, ni hipertérmicas, ni existencia de masas palpables. Vibraciones vocales normales Choque de punta: 5to espacio intercostal izquierdo línea medioclavicular
-Percusión: area cardíaca de tono mate, area pulmonar claro resonante
-Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos. Campos pulmonares ventilados.
Abdomen:
-Inspección: Abdomen simétrico, sin alteración
-Palpación: Abdomen blando depresible doloroso. Sin masas palpables ni visceromegalias.
-Percusión: puño percusión (+) en lado izquierdo
-Auscultación: Ruidos Hidroaereos normales.
Extremidades: simétricas, manchas hipocrómicas lesiones costrosas en ambas extremidades inferiores

DIAGNÓSTICOS:
-De crecimiento: Acorde con la edad
-De desarrollo: Acorde con la edad
-De estado nutricional: Eutrófico nutricional
-Diagnóstico clínico: glomerulonefritis post estreptococica
APARATO AFECTO: Aparato renal