USO DE LA TÉCNICA VINSOT MODIFICADA PARA UNA FALECTOMIA PARCIAL EN 11 CABALLOS EN ESTACION

DESCRIPCION DEL CASO: 6 castrados y 5 sementales fueron evaluados desde enero del 2007 a abril 2009 de las siguientes patologías que requerían falectomía: parafimosis crónica (7), carcinoma de células escamosas del pene (3) y priapismo (1).

HALLAZGOS CLINICOS: ninguno de los 7 caballos con parafimosis era capaz de retraer el pene. La cronicidad de la parafimosis en 6 caballos era de 2 semanas a 2 meses y se desconocía en el 7º caballo. Los caballos con parafimosis habían sido tratados sin éxitos. El caballo con priapismo lo había desarrollado debido a la administración de acepromacina 2 días antes de referenciarlo y fue tratado sin éxito mediante la administración intracavernosa de fenilefrina e irrigacion del tejido cavernoso antes de la cirugía. Los tres caballos con carcinoma de celulas escamosas del pene lo habían desarrollado 2 años antes y habían sido tratados con aplicaciones repetidas de agentes quimioterapeuticos y criogenos en las lesiones.

TRATAMIENTO Y RESULTADOS: los 11 caballos fueron sometidos a falectomía parcial mediante la tecnica Vinsot modificada. Las modificaciones de la técnica original incluían:
la realización de una uretrostomía lineal, la modificación del emplazamiento y la forma de la uretrostomía, la aplicación de un torniquete de latex, la castración de los sementales y la realización del procedimiento en estación. La intervención fue técnicamente facil de llevar a cabo, bien tolerada porlos caballos y con unos resultados estéticos aceptables para los propietarios. Ademas a penas tuvo complicaciones postquirúrgicas. El seguimiento a largo plazo se obtuvo de los propietarios de 10 caballos durante 454 días después de la cirugía y 2 propietarios informaron de un moderado “scalding” como único efecto adverso

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA CLÍNICA

La técnica de Vinsot modificada para la falectomía parcial fue efectiva y puede ser usada en caballos que no son candidatos a anestesia general bien sea por razones económicas o médicas.

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Once caballos ( seis castrados y cinco sementales) fueron evaluados en el hospital universitario veterinario A&M de las patologias que requerían falectomia desde junio del 2007 hasta abril del 2009. Diez eran American Quarter Horses y uno un Thoroughbred. Las edades estaban comprendidas entre los 2 y 28 años y el peso corporal entre 266 y 512 kg.

Siete caballos fueron traidos al hospital para el tratamiento de la parafimosis cronica debido a una marcada debilidad fisica (2 castrados y 4 sementales) o un traumatismo en el pene durante la monta (1 semental). Un caballo castrado fue admitido en el hospital para el tratamiento de priapismo como consecuencia de la administración de acepromacina, y 3 caballos castrados fueron admitidos por carcinoma de celulas escamosas de las glandulas del pene, proceso uretral, porcion libre del pene, o una combinación de estas. El semental con parafimosis secundaria a un accidente durante lamonta tenia tambien orquitis no septica bilateral.

Ninguno de los 7 caballos con parafimosis podia retraer el pene. La cronicidad de la parafimosis en 6 de estos caballos estaba comprendida entre 2 semanas y 2 meses y era desconocida en el 7º caballo. Los caballos con parafimosis habían sido tratados con hidroterapia, un crema emoliente, aplicación de un torniquete y sujeción del pene con un soporte especial para ello. El caballo con priapismo secundario a la administración de acepromacina, lo había desarrollado 2 días antes de enviarlo al hospital y había sido tratado con administración intracavernal de fenilefrina e irrigacion del tejido cavernoso. Los 3 caballos con carcinoma de celulas escamosas del pene la habian desarrollado hace 2 años y habían sido tratados mediante la aplicación repetida de agentes criogenos y quimioterapeuticos en las lesiones.

Se juntó a los 5 sementales con una yegua ovariectomizada en el hospital para garantizar que eran incapaces de tener una ereccion. Mientras ninguno de los sementales fueron capaces de tener una ereccion, 2 de ellos mostraron buenos signos de libido. La enfermedad del pene de los 11 caballos fue considerada intratable. Dos caballos debilitados fueron anestesiados en el hospital con la intención de realizar una falectomia tradicional, pero los caballos fueron incapaces de mantener una buena presión arterial durante la anestesia y se tuvo que suspender, no pudiendo llevar a cabo la cirugía.

Para evitar someter a una anestesia general a los caballos con una malacondicion fisica (n=6) o por las restricciones económicas impuestas por los propietarios (n=5), se decidió realizar una falectomía con los caballos en estación. La tecnica de Vinsot modificada de la falectomia parcial fue elegida por su simplicidad, comparada con otras tecnicas de falectomia parcial.

Para preparar los caballos para el procedimiento quirúrjico, se les sdministró Flunixin Meglumine mg/kg , IV) , Penicilina Procainica G ( 22000 UI / Kg, IV) , y Suero Antitetanico (1 ml SC) una hora antes de la cirugía. Cada caballo fue colocado en un potro de contención durante la intervención. La cola fue enrollada y atada a un lado del caballo con una cinta elastica. El perine y el pene ( y el escroto en sementales) fueron lavados de forma aséptica con povidona yodada jabonosa y agua. Una uretrostomia subisquiatica fue realizada cuando la lesión en el pene se encontraba justamente distal al prepucio. La uretrostomía distal se realizó en aquellos casos en los que la alteración se encontraba confinada en las glandulas o en la porción libre del pene, entre el anillo y el orificio prepucial.

En todos los caballos se utilizo un acial durante la administración del anestesico local. Dos caballos requirieron el uso de sedación que se llevo a cabo con xilacina -1 mg/kg IV). Para aquellos caballos en los que se practicó una uretrostomía subisquiatica, la piel fue anestesiada con 5 ml de Mepivacaína al 2% via SC en la linea media perineal aproximadamente 2-3 cm ventral al ano. La porción externa del pene fueanestesiada mediante un bloqueo subcutaneo en anillo, para lo cual se usó una dosis de 20ml de Mepivacaína al 2% administrado proximalmente al lugar de la falectomía parcial. Aquellos caballos en los que se practicó una uretrostomía distal tan solo recibieron un bloqueo en anillo del pene. Se insertó una sonda a través del orificio uretral distal hasta la vejiga para facilitar el reconocimiento de la uretra durante la uretrostomía. Cuando el caballo era un semental que requeria castración se aplicó 10 ml de mepi al 2% en la parte ventral del escroto a cada lado del rafe escrotal y en cada cordón espermatico. Los sementales fueron castrados después de la amputación peneana mediante la técnica semiabierta.

Para llevar a cabo laa uretrostomía subisquiatica se realizó una incisión cutanea de 4 cm de longitud en la linea media del periné, 2-3cm ventral al ano. La incisión se extendía entre los musculos retractores del pene y músculo bulboesponjoso, el cuerpo esponjoso del pene y la mucosa uretral situada sobre la sonda uretral. Se creo un estoma uretral permanente suturando la mucosa uretral al borde de la incisión de la piel mediante una sutura simple no continua de Poligliconato (2/0). La uretrostomia distal se realizo de manera similar entre el anillo y el orificio prepucial sobre la parte ventral del pene aprox 1cm proximal al presunto sitio de amputación del pene.

Despues de haber practicado la uretrostomia, la sonda uretral fue retirada y se aplicó un torniquete unos cuantos cm proximal al sitio propuesto para laamputación mediante el uso de una herramienta de castración (bander) y un tubo de latex especial. El torniqute se realizó dandole varias vueltas a la sonda de latex incluyendo una de ellas en el anillo de castración, y clampando.

Cuando se realizó una uretrostomía distal, la banda del torniquete se situó 1 cm distal a la incisión, y el mecanismo que funciona a modo de engranaje fue apretado al maximo. La grapa de metal (clamp) fue entonces puesta para evitar la pérdida de tensión, a modo de refuerzo y la vuelta mas caudal fue seccionada por una cuchilla que fue provista por el mismo fabricante del instrumento. El pene fue simplemente seccionado 2 cm distal a la banda del torniquete, y no se cerro el tejido. No surgió ninguna complicación en ninguno de los caballos. Los siete caballos con parafimosis y los dos con carcinoma de celulas escamosas fueron intervenidos mediante uretrostomia perineal subisquiatica debido al extenso daño del tejido cercano al orificio prepucial. En los dos caballos restantes se llevo a cabo una uretrostomía distal entre el anillo y el orificio prepucial.

El tubo se dejo en su lugar con el fin de producir necrosis del tejido del pene distalmente. El lugar de amputación se dejó cicatrizar por segunda intención una vez que el tubo y el tejido necrotico distal del pene cayeron. Ninguno de los caballos desarrollo hemorragia en el lugar de la amputación, asi como estranguria o disuria tras la cirugía: Dos de los caballos padecieron una moderada hemorragia por la zona perineal de la uretrostomíadespues de cada micción durante un día después de la intervención. Todos los caballos parecían comodos con una temperatura rectal, FC Y R entre los límites establecidos.

No se administraron antibióticos ni antiinflamatorios posquirúrgicos. Ocho de los caballos permanecieron hospitalizados entre 24 y 48 horas antes de ser dados de alta. En tres de los caballos el procedimiento se realizó en el campo. Se realizó un examen físico completo cada 12hs a aquellos caballos que fueron hospitalizados,y ademas se mantuvieron vigilados para detectar posibles hemorragias procedentes de las zonas quirurgicas asi como incomodidad, estranguria, disuria y hematuria. Tras el periodo de hospitalización, se aleccionó a los propietarios para seguir vigilando la integridad del pene asi como la presencia del tubo, descargas por el sitio de amputación, presencia de sangre en la orina, y la correcta curación de las zonas de abordaje. Tambien se les recomendó resguardar a los caballos en un padock y aislar de las yeguas a los caballos castrados durante 30 dias. Los propietarios de aquellos caballos que presentaban cierta debilidad física recibieron instrucciones sobre la alimentación, tratamiento antiparasitario, antihelmintico y cuidado dental.

El seguimiento fue posible con la totalidad de los casos via telefonica con los propietarios, a los que se les pregunto específicamente sobre cuando cayó el torniquete, la apariencia del lugar de amputación así como la presencia de estranguria, hematuria o fístula en el lugar de amputación. De los11 caballos uno fue eutanasiado 2 semanas despues por una extremidad fracturada. El seguimiento del resto de caballos se obtuvo entre 27 y 752 días. Los propietarios comentaron el correcto estado de los caballos incluyendo aquellos que habían sido intervenidos fuera del hospital. Los propietarios también informaron que el tubo usado como torniquete y el tejido distal cayeron entre 3 y 4 semanas después de la cirugía. Los caballos desarrollaron una mínima descarga purulenta por la zona de amputación del pene durante este tiempo. También informaron sobre la buena apariencia del pene una vez se curó. Todos los caballos tuvieron una buena cicatrización de la uretrostomía y no tuvieron perdidas de orina por el sitio de la amputación. Dos de los 5 sementales que fueron castrados a la vez que la amputación del pene desarrollaron una ligera tumefacción escrotal 3 días despues de la cirugía y necesitaron de apertura manual de las incisiones escrotales para fomentar el drenaje ventral. El caballo con priapismo al que se intervino con la uretrostomía distal desarrollo moderado “scalding” de las extremidades posteriores que fue disminuyendo gradualmente a medida que el caballo aprendió la postura para orinar. El semental intervenido por uretrostomía perineal subisquiatica debido a una parafimosis secundaria a un trauma durante la monta desarrolló moderado “scalding” de la cola atribuible a la reticencia de levantar la cola durante la micción. Esto no disminuyó en todo el periodo posoperatorio.

DISCUSIÓN

Las causas parallevar a cabo la falectomía parcial en caballos incluyen: parafimosis crónica
( ya sea primaria o secundaria a priapismo, debilidad; paralisis iatrogénicas; traumatismos en la monta o enfermedad sistémica), neoplasias demasiado extensas para realizar un tratamiento local o que no responden al tratamiento, y estenosis de la parte distal de la uretra. La falectomía parcial esta considerada generalmente como un procedimiento a tener en cuenta en sementales y habitualmente se lleva a cabo con los caballos anestesiados para facilitar la intervención. Las técnicas para la falectomía parcial incluyen la Vinsot, Williams y Scortt que se usan para amputar diferentes longitudes de la porción libre del pene. caballos con lesiones mas amplias que involucran la lamina prepucial interna requieren falectomía con resección en bloque con o sin retroversión peneana.

Se ha descrito que la falectomía parcial con anestesia local en caballos en estación puede ser util para caballos no candidatos a someterse a una anestesia general o cuyos propietarios no puedan costear la anestesia y la intervención. Independientemente de la técnica que se utilice, el reto a la hora de practicar una falectomía parcial, acarrea comprimir el tejido del cuerpo del pene inmediatamente proximal a la transacción peneana y crear un nuevo orificio uretral. Las complicaciones de la falectomía parcial incluyen hemorragia en el cuerpo del pene con posible rotura de las suturas de compresión, edema con obstrucción urinaria y constricción uretral. Tambien puedehaber hematuria postoperatoria con una duracion de hasta 5 semanas y resolución espontanea. El resultado de los caballos que fueron sometidos a falectomía parcial bajo anestesia general fue bueno, pero que nosotros sepamos solo existe un estudio de falectomía parcial con el caballo en estación.

La modificación de la técnica Vinsot de la falectomia parcial, la diferenciamos de la técnica original en el material usado en el torniquete del pene, la forma y la localización de la uretrostomia, la realización del procedimiento en estación, y la castración simultanea de los sementales. Ademas, en la técnica original se utilizó una sutura larga no absorbible para el torniquete del pene.
La cinta que se usa normalmente para ligar el cordón umbilical se utilizó para comprimir el cuerpo del pene. En este estudio, se utilizó un torniquete para mantener una presión continua y maxima en los tejidos subyacentes del pene y así evitar la hemorragia de los tejidos del cuerpo del pene.
Con el uso de una buena anestesia local, el torniquete no produjo molestias en ninguno de los caballos de este estudio, tampoco durante la cirugía ni en el período postoperatorio. Los caballos no tuvieron incremento de las frecuencias respiratorias y cardiacas después de la cirugía y ninguno de los tubos de compresión se soltaron prematuramente.

Con la técnica de Vinsot modificada de la falectomía parcial, la uretrostomía se puede realizar en el area subisquial o entre el anillo y el orificio prepucial, dependiendo de la extensión de la lesión enel pene. En 8 de los caballos de este estudio, la lesión era evidente por encima el orificio prepucial. Realizando la uretrostomía en el area subisquiatica se pudo amputar una mayor parte del pene que con la técnica de Williams, Scout, o Vinsot. Ademas, el primer autor afirmó que la uretrostomía subisquiatica fue mas facil de realizar que la uretrostomía distal y mas segura debido a que los veterinarios no tenían que estar debajo del abdomen. Un ventaja adicional de la uretrostomía subisquiatica fue que disminuyó el riesgo de obstrucción uretral debido a la presencia de edema después de la operación por la colocación del tubo proximal a la zona de la uretrostomía.

En la técnica de Vinsot, se realiza una uretrostomía triangular en la cara ventral del pene, quietando una porción de piel, tejido subcutaneo, ms bulboesponjoso y cuerpo esponjoso del pene. Se propuso quitar esta porción de piel para crear un gran estoma que no creara constricción. En nuestra técnica modificada se realizó una incisión lineal a través de estos mismos tejidos sin resección. Ninguno de los caballos desarrollaron constricción en el lado de la uretrostomía y tuvieron menos hemorragia en la orina en el período postoperatorio, comparado con los caballos que habían sido sometido a técnicas de falectomía tradicionales.
Ademas, la baja condición corporal de los caballos que tenían parafimosis secundaria a una extrema debilidad física, simplificó la realización de una uretrostomía perineal subisquial ( la mucosa utretral se suturó a la piel paracrear un estoma permanente debido a la tracción muscular). Realzando una uretrostomía lineal, en el area subisquial o en la porción libre del pene, no se produjo constricción uretral en ningún caballo.

El desarrollo de técnicas en estación para la amputación del pene, es útil para caballos que no son buenos candidatos para una anestesia general o cuyos propietarios no pueden costear dicha anestesia. Cinc de los caballos de este estudio estaban severamente debilitados. Los caballos con esta condición corporal no toleran bien el estrés de una anestesia general. De hecho, dos de estos caballos fueron anestesiados para realizar una falectomía tradicional y fueron incapaces de mantener una presión arterial adecuada por lo que se suspendió la anestesia antes de la cirugía. Este procedimiento se desarrollo como una alternativa a al falectomía tradicional, para usar en caballos en estación debido a estos dos casos.

Los caballos que se someten a una falectomía parcial utilizando los métodos descritos anteriormente desarrollan una hemorragia de moderada a marcada durante la micción. Otros estudios han revelado que el 83 % de los caballos tienen hemorragia postoperatoria, y en raras ocasiones estos caballos han necesitado una segunda intervención para controlar la hemorragia. Se cree que la hemorragia,a pesar de la compresión con suturas, se origina en los cuerpos cavernosos, particularmente en el cuerpo esponjoso. Los caballos que se sometieron a la técnica modificada no tuvieron hemorragia en el lado de la amputación. Sóloel caballo con parafimosis debida a un accidente durante la monta, desarrolló hematuria postoperatoria. La hemorragia se produjo en la uretrostomía perineal en lugar de en la zona de amputación, y el sangrado permaneció sólo durante las 12 h postoperatorias y fue mínimo. La ausencia de hemorragia con esta técnica modificada es una mejora considerable comparable con otras técnicas descritas recientemente.

Dos caballos del estudio se salpicaban la cola al orinar tras la operación El caballo con priapismo al que se realizó la uretrostomía distal aprendió una postura para la micción en la que disminuía ( el scalding) la salpicadura de orina en la cola. El semental en el que se realizó la uretrostomía subisquial no aprendió a levantar la cola durante la micción por lo que continuaba manchandose el pelo de la cola. No se produjo “scalding” de la piel del perine y ninguno de los caballos tuvieron perdidas de orina por la zona de la amputación.

Tradicionalmente, se ha recomendado que los caballos enteros deben ser castrados tres o cuatro semanas antes de la falectomía. Teóricamente el tiempo entre la castración y la falectomía debe ser el suficiente para que se reduzca la testosterona circulante y mejore el comportamiento el semental. Esto reduciría el riesgo de que el caballo tuviera una erección durante la cirugía y rompiera las suturas que ejercen compresión sobre e tejido cavernoso. En este estudio los 5 sementales fueron castrados inmediatamente después de la falectomía. Tiene que considerarse que estos sementalestenían parafimosis crónica y eran incapaces de mantener una erección durante la recela. Dos de los sementales desarrollaron edema prepucial y escrotal y se les tuvo que abrir manualmente las incisiones de la castración para establecer un drenaje ventral. Aunque ésta puede ser una complicación común después de la castración, en un principio nos mostramos reticentes a ejercitar de forma agresiva a los caballos por miedo a comprometer la integridad del torniquete paneano. Una vez ganada cierta experiencia con este procedimiento nos sentimos lo suficientemente seguros como para afirmar que el entrenamiento rutinario tras la castración no afecta al emplazamiento del tubo.
El seguimiento de los casos se obtuvo mediante llamadas telefónicas a los propietarios, un caballo fue devuelto al hospital para tenerlo en observación durante 30 días tras la ciugía.
Este caballo desarrolló parafimosis secundaria a la debilidad física y se le realizó una uretrostomía y una falectomía parcial durante su primer ingreso hospitalario.
En el segundo examen se observó que el sitio de amputación del pene había adherencias hacia la lamina internadle pliegue interno del prepucio. Se le practicó una endoscopia de uretra y la zona de amputación aparecía completamente curada. Había una pequeña acumulación de orina en la uretra distal al lugar de la uretrostomía. Parecía que durante el proceso de cicatrización del caballo se habían formado adherencias entre la zona de amputación peneana y la envoltura dando lugar a una fimosis, aunque el desarrollode l fimosis no fuera una consecuencia relevante en este caballo. Probablemente ese no habría sido el lugar correcto para realizar la uretrostomia.
La técina Vinsot modificada demostró que no son necesarios ni equipos sofisticados ni un costoso equipo quirúrgico. La cinta se adquirió vía fabricante por 250$. El resto de instrumental consistió en una sonda urinario y material quirúrgico general. En nuestro hospital el coste de este nuevo procedimiento cuesta una décima parte de la falectomía tradicional con el caballo anestesiado. El desarrollo de esta técnica nos da la posibilidad de que hasta el cliente mas modesto, pueda permitirse realizar este procedimiento que no requiere de una anestesia general.

The bander device ha sido muy utilizada para castrar toros maduros e inmaduros y se ha demostrado que con anestesia local lo toleran bien. Los propietarios de estos caballos tenían experiencia en usar el bander para emasculación de terneros y toros; sin embargo, los propietarios de otros caballos sin esa experiencia pueden necesitar que se les asegure que el uso del bander en este método de falectomía es humanitario y efectivo. Debería avisarse a los propietarios que el tubo y la porción del pene se desprenderan y las complicaciones podrían incluir un ligero sangrado de la uretrostomia perineal y “scalding”. El posible desatamiento prematuro del tubo y la consiguiente hemorragia del tejido del cuerpo del pene pueden ser motivos de preocupación pero esta complicación no se produjo en los caballos de este estudio.

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