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Informe de pediatria - rinorrea



I. INTRODUCCIÓN
El rinovirus se ha dado a conocer como el virus causante del resfriado común, ya que estan implicados en aproximadamente el 50% de infecciones de las vías respiratorias altas (1). Así pues, a la edad de dos años, el 80% de los niños ha sufrido una infección por rinovirus virológicamente documentado, y mas del 90% tiene anticuerpos específicos de rinovirus. (2
Es mas frecuente en los preescolares; presentandose con tres a nueve resfriados por año, uno cada seis semanas. Se incrementa a 12 episodios por año en guarderías y en programas de educación preescolar. (3)
Ademas el rinovirus se considera uno de los principales agentes etiológicos de las enfermedades respiratorias altas porque de los mas de 200 virus que provocan dichas infecciones, un tercio de ellos son rinovirus. El rinovirus induce inmunización de por vida, no obstante se conocen mas de 100 serotipos de rinovirus y se requiere mucho tiempo desarrollar inmunidad a todos ellos. (4)


En la fisiopatogenia esta implicada la liberación de mediadores inflamatorios producidos por la acción del virus sobre el epitelio; así pues, “El rinovirus invade las células epiteliales del tracto respiratorio superiora través de la nariz, boca y ojos, los Rinovirus se unen a las células gracias a la interacción con receptores celulares específicos, el 80% de los Rinovirus interacciona con ICAM-1 (de la superfamilia de las inmunoglobulinas, importante para la activación y migración de linfocitos), provocando la liberación de mediadores de la inflamación, que alteran la permeabilidad vascular, causando edema y laconsiguiente obstrucción nasal, y estimulan el sistema colinérgico, ocasionando rinorrea y, raramente, broncoconstricción” (5). La trasmisión del rinovirus es principalmente por contacto directo o con secreciones nasales infectadas.
Las mucosas del tracto respiratorio constituyen barreras que impide la entrada de la mayoría de los agentes infecciosos, algunos de estos, como los rinovirus, son particularmente habiles para burlar esta primera línea de defensa. El rinovirus al adherirse firmemente a las células de la mucosa del tracto respiratorio, causa daño al epitelio y logra penetrarlo. Rapidamente, por las señales de alarma y la liberación de sustancias quimioatrayentes lanzadas por las células epiteliales del tracto respiratorio, llegan al sitio de infección células fagocíticas tales como macrófagos y neutrófilos, estos, durante los dos o tres primeros días haran un gran esfuerzo por identificar e ingerir a las células infectadas por rinovirus para desactivar a las partículas virales. Al mismo tiempo, estas células, así como las células del epitelio, liberan al medio extracelular grandes cantidades de unas proteínas conocidas como citoquinas, a las que podríamos definir como las “hormonas del sistema inmunológico” (6). Particularmente los interferones (IFN) alfa, beta y gamma inciden sobre la multiplicación viral disminuyendo el número de partículas virales que entran a las células epiteliales, reduciendo el número de receptores para el virus, así como inhibiendo la transcripción de proteínas virales. Estos primeros eventos causan inflamación de las membranas nasales, salida de proteínas ylíquido de los capilares y vasos linfaticos hacia el tejido subyacente, así como incremento en la producción de moco. Así, los primeros síntomas de un resfriado son escurrimiento nasal y dolor de cabeza.


Sin embargo, si la infección es mayor que el trabajo de limpieza que estas células pueden realizar, sera necesario reclutar a otros elementos del sistema inmune, y hacer uso de los sofisticados mecanismos de reconocimiento molecular que rigen a la inmunidad adaptativa. Ademas de inducir la síntesis de interferones, rinovirus es capaz de estimular la producción de otras citoquinas como son TNF-a, IL-1, IL-12, así como de otras proteínas que funcionan como quimiocinas y que, ademas, controlan el trafico de linfocitos.
Los síntomas iniciales pueden incluir estornudos, secreción nasal, dolor de garganta, escalofríos, la presencia de una fiebre leve es común, pero, excepto en niños pequeños, la fiebre tiende a ser menor que el asociado con la influenza. La duración de la enfermedad es en su mayoría alrededor de 7 días, pero la fase aguda de 3-4 días. (7

La rinorrea es uno de los primeros síntomas del resfriado común y se asocia con los estornudos y la activación refleja de los nervios parasimpaticos que estimulan las secreciones nasales de las glandulas nasales, y gran parte de la secreción se produce a partir de los conductos nasales que entran en la parte anterior de la nariz. Esta descarga nasal asociada con infección del tracto respiratorio superior es una compleja mezcla de elementos derivados de las glandulas nasales y lagrimales, las células caliciformes, células plasmaticas yexudado de plasma de los capilares, y la contribución relativa de estas distintas fuentes varía con el curso temporal de la infección y la gravedad de la de la respuesta inflamatoria.
El color de la secreción nasal puede cambiar de claro a amarillo a verde en el curso de infección del tracto respiratorio superior y este cambio de color se relaciona con el reclutamiento de leucocitos en la luz las vías respiratorias y es un sello distintivo de la enfermedad de las vías respiratorias. Los neutrófilos y los monocitos pro-inflamatorias tienen granulos azurófilos que deben su color verde a la mieloperoxidasa proteína verde. La secreción nasal con pocos leucocitos es de color blanco o claro, con un creciente número de leucocitos de la secreción nasal es amarillo (verde palido) y con un gran número de leucocitos se convierte en el color verde. Mucha de la literatura se refiere a los cambios de color en el esputo y las vías respiratorias inferiores, pero los mismos conceptos se aplican a las vías respiratorias superiores y flujo nasal. (7) Las concentraciones de histamina en las secreciones nasales no aumentan. Por días 03/05 de la enfermedad, descarga nasal mucopurulenta puede llegar a ser a partir de leucocitos polimorfonucleares que han migrado al sitio de infección en respuesta a factores quimiotacticos, tales como la interleuquina-8. Transporte mucociliar nasal se reduce notablemente durante la enfermedad y puede verse afectada durante semanas. Tanto la inmunoglobulina secretora y los anticuerpos séricos estan involucrados en la resolución de la enfermedad y la protección de la reinfección(8).

Por otro lado esta rinorrea muchas veces es acompañada de estornudos. El estornudo es un reflejo involuntario, implica una respuesta inflamatoria en nariz y la nasofaringe, mediada por receptores de histamina, que estimulan al nervio trigémino. La estimulación del trigémino genera una respuesta a partir del centro del estornudo en el tronco cerebral, y es la causa de la activación del reflejo motor y ramas parasimpaticas del nervio facial, activando los músculos respiratorios, provocando el estornudo. El lagrimeo asociado y secreción nasal son generados a través de las ramas parasimpaticas del nervio facial, lo que se evidencia también en que los ojos estan siempre cerrados durante el estornudo debido a la activación de los músculos faciales. (7)


La tos constituye un reflejo de protección que puede ser causado por la respuesta inflamatoria en la nariz y la garganta que se extiende a la laringe y la traquea. Se cree es originada por una hiperreactividad del reflejo, y esto puede deberse a los efectos de los mediadores inflamatorios como la bradicinina y las prostaglandinas en las terminaciones nerviosas sensoriales de la vía aérea. En las infecciones respiratorias altas puede estar asociada con una tos seca improductiva que no tiene ninguna función útil y puede causar pérdida de sueño y cansancio.
La tos productiva que se produce en el curso de infecciones respiratorias altas y puede estar relacionado con la inflamación y la infección que se extiende a las vías respiratorias inferiores y dispara la producción de moco y la expectoración. Los virus del resfriado común nosuelen causar un daño significativo al epitelio vía aérea, mientras que resfriado común a menudo se presenta con poco o ningún síntoma de la tos.
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Diccionario
1.
nombre
1. tos
2. verbo
2. toser
3. cantar

El resfriado común también esta asociado con escalofríos y el antídoto estandar es tomar alguna bebida caliente. Una sensación de escalofríos puede ser la primera etapa en el desarrollo de fiebre asociada con vasoconstricción y temblores que tienden a aumentar la temperatura corporal. Aunque en general se que acepta que los receptores del frío de la piel señalizan la sensación de frío, la sensación de escalofríos asociado con resfrío común puede deberse a un efecto central de citoquinas y no estar relacionado con la temperatura de la piel.
La fiebre es usualmente asociada con leves o severas infecciones virales. La fiebre es poco común en los resfríos en adultos, pero es común en infantes, esto presumiblemente porque los adultos han sido expuestos a numerosos virus del resfrío y las infecciones posteriores no desencadenan una fuerte respuesta inmunitaria, mientras que en los infantes los virus son nuevos y causan una mayor liberación de citoquinas inducidas por la fiebre que en el adulto.
Citoquinas estan implicadas como endógenos pirógenos que son liberados de los macrófagos y otros leucocitos en respuesta a la infección, y hay considerable evidencia del efecto pirético y antipirético de las citoquinas. IL-1 e IL – 6 son consideradas las mas importantes citoquinas para la inducción de fiebre, se considera que éstascruzan la barrera hematoencefalica o interactúan con las terminaciones del nervio vago para señalar el centro de control de la temperatura en el area ventro-medial preóptica del hipotalamo para aumentar el punto de ajuste térmico. Las citoquinas inducen la síntesis de ciclooxigenasa 2 dependiente de prostaglandina en el area ventro-medial preóptica del hipotalamo. (7

La cefalea es un síntoma común asociado con Infecciones respiratorias altas, pero el mecanismo de dolor de cabeza es desconocida puede estar relacionado con liberación de citoquinas por los leucocitos. El mecanismo de dolor de cabeza causado por citoquinas es desconocida, pero es interesante que el dolor de cabeza inducido por las citoquinas se acompañe de síntomas como fatiga, anorexia, malestar, nauseas y la depresión, y estos síntomas se asocian generalmente con infecciones respiratorias altas. Las citoquinas aumentan los niveles de prostaglandina E2 (PGE2) en el cerebro y LCR por lo tanto es probable que las prostaglandinas estan involucradas en el dolor de cabeza, tal vez como un mediador definitivo, es por ello que se usa medicamentos para esto como son los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como la aspirina, el paracetamol y el ibuprofeno son los tratamientos estandar para el dolor de cabeza. (7

Alrededor del 50% de los pacientes con síntomas del resfriado común puede experimentar algunas molestias como dolores musculares. Mialgia es un síntoma de la respuesta de fase aguda de la infección y existe evidencia de que este síntoma es causado por los efectos de las citoquinas en el músculo esquelético. Eldesglose de la proteína muscular en respuesta a la infección viral del tracto de las vías respiratorio superior puede ser visto como beneficioso, ya que moviliza las proteínas y aminoacidos que pueden ser convertidos en el hígado para opsoninas y otros componentes de la respuesta inmune. Hay algunas pruebas que indican que mialgias asociadas a la infección esta relacionada con la formación de PGE2 en los músculos y las articulaciones en respuesta a citoquinas circulantes. (7

El diagnóstico de resfriado común se basa en el reconocimiento de un síndrome definido en lugar de síntomas específicos. Pese a todo esto, el diagnóstico etiológico es difícil de realizar y no esta indicado por ser un cuadro clínico de caracter banal, no existir un tratamiento etiológico eficaz y porque los resultados se obtendrían cuando el paciente ya habría evolucionado de forma favorable. (9

No hay cura definitiva para el resfriado común, pero todos tenemos nuestras curas favoritas para los síntomas del resfrío. En USA fueron entrevistados 292 padres de diferentes orígenes culturales. Todos utilizan antipiréticos de venta libre y los analgésicos. La mayoría también recurrió al tradicional té de hierbas o la sopa de pollo, y se frota los descongestionantes como alcanfor. Similar asunto se da en nuestro país y sobre todo en nuestra localidad nosotros hemos observado que en la consulta pediatrica es frecuente tratar el resfrío sobre todo con antipiréticos 10)

La fiebre es una queja muy común en los niños. Los padres estan preocupados por la fiebre y sus posibles complicaciones, es común un temorexagerado. Los padres tienen una comprensión limitada de la fiebre y poca o ninguna información acerca de su papel beneficioso en las enfermedades. Estas preocupaciones de los padres los llevan a un mayor uso de antipiréticos y de los servicios de salud. Ademas, a menudo existe una percepción generalizada entre los pediatras que la fiebre es peligrosa. Sobre todo por su relación estrecha con la muerte y daño cerebral que es la complicación mas grave. En la practica corriente se produce un uso liberal de antipiréticos lo que lleva a una necesidad y demanda indicadas incluso para abolir un bajo grado de fiebre. (arch child 2008)(11)Escuchar

I. PROBLEMA
¿SON RECOMENDABLES LOS ANTIPIRÉTICOS EN EL TRATAMIENTO DEL RESFRIADO COMÚN POR RINOVIRUS?

II. HIPÓTESIS
Los antipiréticos no tienen ningún beneficio en el tratamiento del Resfriado Común por Rinovirus.

III. OBJETIVOS

a. OBJETIVO GENERAL: DETERMINAR LA UTILIDAD DE LOS ANTIPIRÉTICOS EN LA REMISIÓN DE SÍNTOMAS DEL RESFRIADO COMÚN POR RINOVIRUS.

b. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

* DETERMINAR DESVENTAJAS DEL USO DE ANTIPIRÉTICOS EN EL TRATAMIENTO DE RESFRIADO COMÚN POR RINOVIRUS.
* SUGERIR UN ADECUADO TRATAMIENTO DEL RESFRIADO COMÚN.

IV. JUSTIFICACIÓN

Se realiza esta investigación con la finalidad de encontrar evidencia que respalde si es o no recomendable el uso de antipiréticos en el tratamiento para resfriado común por rinovirus.
Ademas, la realización de este trabajo de investigación se debe a que es un requisito a cumplir en el plan curricular del curso de PEDIATRÍA I para el año 2011.V. MATERIAL Y MÉTODOS:

Se utilizó la técnica de seminario investigativo, en base al libro Selección de Medicamentos Esenciales de medicina basada en evidencias (12), que sugiere el camino para realizar una correcta investigación:
* Formulación de la pregunta
* Búsqueda exhaustiva de información
* Integración a través de la apreciación critica teniendo en cuenta validez, impacto y aplicabilidad del tema escogido.
* Integración y reevaluación la información obtenida.
El esquema de cada seminario es el siguiente:

Mediante este proceso se definió el problema y se procedió a buscar información reciente y específica relacionada con el problema, utilizando principalmente las bases de datos: PUBMED, EBSCO, MEDLINE, SCIENCE DIRECT; ademas de libros y revistas. La información encontrada ha sido sintetizada y analizada cuidadosamente, mediante la misma técnica (de seminario investigativo) para luego elaborar el informe final.

VI. RESULTADOS
Se revisó 12 artículos de Bases de Datos: Cochrane, Science Direct, Ebsco y Ovid y que tuvieron como criterios de inclusión Tratamiento del Resfriado Común y de toda la bibliografía consultada se obtuvo como sustento en común que el Resfrío Común tiene como agente causal en su mayoría, al Rinovirus y que los tratamientos considerados con antipiréticos no generan ningún beneficio en la remisión de la enfermedad, mas por el contrario alarga el cuadro.
Entre la información mas destacada seleccionamos la siguiente:
* La Fiebre es benéfica porque tiene Efectos sobre el Rinovirus. Es así que la replicación del Rinovirusdisminuye mucho cuando se aumenta la temperatura corporal, ya que el rinovirus se replica a una temperatura de 33 – 35 º C, ademas el Rinovirus no replica de manera eficiente ya de por si a la temperatura corporal. Esto puede explicar por qué los rinovirus se replican bien en las fosas nasales y el arbol traqueobronquial superior e inferior y en el tracto respiratorio inferior; el período de incubación es de aproximadamente 2 a 4 días. (13)

* Y en relación a los efectos de la fiebre durante el resfriado común sobre los mecanismos de defensa, ésta induce los siguientes efectos (14):
1. La movilidad de células polimorfonucleares humanas aumenta significativamente con una temperatura de 42 ºC comparada con 37 ºC.
2. Luego que los leucocitos polimorfonucleares migran a la región inflamada, la temperatura local elevada favorece su permanencia en ese sitio.
3. Fagocitosis y destrucción de bacterias efectuada por leucocitos se potencia a una temperatura de 40 ºC comparada con 37 ºC.

VII. DISCUSIÓN

De los resultados obtenidos se puede dejar en claro que los antipiréticos no tienen ningún beneficio sobre el Resfriado Común por Rinovirus ya que la fiebre que como sintomatología se produce, en muchos casos es leve o no se produce y en el caso que la fiebre se produciera este tiene un efecto beneficioso ya que promueve el trafico de Linfocitos a través de las vénulas de endotelio alto, usando receptores ICAM 1, mediado por un mecanismo de señalización de IL–6, hacia los nódulos linfaticos periféricos, donde se da el primer contacto con los microorganismos, logrando asíatacar de manera pronta a los microorganismos invasores (15). En la actualidad existen investigaciones que sugieren que la fiebre es un mecanismo de defensa contra la infección, por lo tanto no sería beneficioso el tratamiento con antipiréticos porque lo único que se conseguiría es que se prolongue la evolución de la enfermedad; siendo indicados solamente en los casos de mala tolerancia subjetiva a la fiebre, o en caso haya una alteración de la condición general del menor (16)
Los resfriados por Rinovirus en niños en edad preescolar se diferencian de las de los adultos de la siguiente manera: 1. la fiebre es común en los niños durante los primeros 3 días, 2. de color secreciones nasales pueden ser la única indicación de la participación nasal en los niños, y 3. los resfriados en niños duran 10 a 14 días, en comparación con una duración de menos de una semana en los adultos (10)
Los antipiréticos se prescriben comúnmente en los niños con resfriado a pesar de una evidencia mínima de ventaja clínica. Una revisión Cochrane que tiene como objetivo evaluar los efectos del paracetamol para tratar los síntomas del resfriado como fiebre y cefalea, no demuestra ninguna evidencia directa convincente de que el paracetamol sea útil para reducir la sintomatología causada por Resfriado común por Rinovirus. (17
De lo revisado se puede afirmar que “cuando en el resfriado común se recibe antipiréticos hay mayor duración de síntomas, mayor periodo de contagiosidad y menor producción de anticuerpos” (18). Ademas “en la rinitis la administración de paracetamol y acido acetil salicílico favorece lainvasión vírica en la mucosa nasal, con lo cual se suprime la respuesta natural de anticuerpos contra los rinovirus”. (19
Y de acuerdo a una investigación realizada por Luis Fernando Gómez Uribe se debe tener criterios para el tratamiento de la fiebre producida en el Resfrío Común por Rinovirus, sólo se justifica en los siguientes casos:
* Si el costo metabólico de la fiebre excede a su beneficio fisiológico.
* Si el tratamiento produce alivio sintomatico sin afectar adversamente la evolución de la edad febril.
* Si los costos toxicológicos de los antipiréticos son apreciablemente menores que sus efectos benéficos.
Los síntomas del Resfriado Común por Rinovirus se deben a la respuesta del huésped hacia el virus, en lugar de que se den por una lesión de la mucosa nasal causada por el Rinovirus. La infección viral de una porción muy limitada del epitelio nasal donde se produce una afluencia de leucocitos polimorfonucleares, liberación de citoquinas, y una fuga vascular; es por ello que los resfriados son enfermedades autolimitadas. Por lo tanto, en ausencia de cegamiento adecuado de controles, tratamientos ineficaces erróneamente pueden considerarse eficaz. Ninguno de los medicamentos utilizados para aliviar los síntomas de los resfriados es curativo. (10

Las siguientes opciones de tratamiento todavía son experimentales y no se ha probado en Rinovirus (RV) infección: Desarrollo de una vacuna que es casi imposible debido a los numerosos serotipos. El uso de drogas experimentales: Muchos medicamentos experimentales estan actualmente en ensayos o no han sido aprobadospara uso del consumidor. Estos incluyen agentes de enlace de la capside, los bloqueadores de los receptores del virus, los anticuerpos antirreceptor, y soluble de ICAM-1. La mayoría de tratamiento proporciona medidas de apoyo para los síntomas de enfermedad respiratoria.

Los tratamientos convencionales para el resfriado común son los siguientes: Uso de compuestos fenólicos, a base de alcohol (Lysol) para desinfectar el ambiente y lavarse las manos. Obtención de reposo, mucho líquido, y la seguridad de que el supuesto ciclo viral habitual es de 6-10 días. Proporcionar cómoda temperatura ambiente y humedad adecuada (este método de tratamiento alivia la mucosa nasofaríngea irritada y ayuda a eliminar las secreciones nasales por la sequedad prevención). El uso de gotas nasales de solución salina con la aspiración de las fosas nasales pera de goma (este tratamiento puede ayudar a los bebés con la congestión y la obstrucción).

El objetivo primordial del tratamiento de un resfriado es aliviar sus síntomas, ya que no podemos atacar el origen, y ademas prevenir en lo posible o estar al tanto de la aparición de complicaciones, y todo ello teniendo muy presente la tendencia natural de estos procesos a la curación espontanea. Una de las medidas mas eficaces como alivio para el niño acatarrado es el lavado nasal con suero fisiológico. El empleo de medicamentos, exceptuando los analgésicos-antitérmicos (paracetamol, ibuprofeno, etc.) en el caso de que haya fiebre o malestar, no produce efectos útiles como para recomendar su uso de forma generalizada 20)
VIII. CONCLUSIONES
1.
Losantipiréticos no son de utilidad para lograr la remisión de síntomas que se producen en el Resfrío Común por Rinovirus.
2. El tratamiento con analgésicos, antipiréticos e incluso con antihistamínicos no es recomendable salvo como tratamiento sintomatico, cuando la sintomatología causa afectación de la condición general, porque no tiene beneficio mayor ya que no combate el agente infeccioso, mas por el contrario alargan la sintomatología.
3. El tratamiento para el resfrió común por Rinovirus mas adecuado se basan en los meritos de la hidratación, el descanso y mantener un adecuado ambiete como tratamiento inicial 21)

IX. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Cassandra E. Faux, Katherine E. Arden, Stephen B. Lambert, Michael D. Nissen, Terry M. Nolan, Anne B. Chang, Theo P. Sloots, and Ian M. Mackay. “Usefulness of Published PCR Primers in Detecting Human Rinovirus Infection”.EID Journal.Number 2–February 2011

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SOILE BLOMQVIST. Epidemiology Of Human Rinoviruses.Department Of Microbiology National Public Health Institute Helsinki And Department Of Biological And Environmental SciencesFaculty Of BiosciencesUniversity Of Helsinki, Finland. Academic Dissertation.National Public Health Institute.Yliopistopaino. Helsinki 2004.

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Alex J. Elliot1 and Douglas M. Fleming. Common respiratory infections diagnosed in general practice. Common Cold ed. by R. Eccles and O. Weber © 2009 Birkhäuser Verlag Basel/Switzerland

8.
Robert W Tolan Jr, MD, RHINOVIRUS INFECTION, Division of Allergy, Immunology and Infectious Diseases, The Children's Hospital at Saint Peter's University Hospital Jan 26, 2011 (eMedicine Specialties > Pediatrics: General Medicine)

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14. A.S. El-Radhi et al. (Eds.) Clinical Manual of Fever in Children© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009

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Gérvas Camacho, Juan. Medidas para combatir la fiebre. Centro de Salud Buitrago de Lozoya. Equipo CESCA. Madrid

20. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria CATARROS o RESFRIADOS. Equipo de redactores de “Preguntas mas frecuentes ”. España 2002. www.aepap.org

21.
eMedicine Specialties > Rinovirus Infection Author: Robert W Tolan Jr, MD, Chief, Division of Allergy, Immunology and Infectious Diseases, The Children's Hospital at Saint Peter's University Hospital; Clinical Associate Professor of Pediatrics, Drexel University College of Medicine Contributor Information and Disclosures Updated: Jan 26, 2011





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