RIESGOS RADIOLÓGICOS EN INSTALACIONES DE RADIOTERAPIA EXTERNA

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. POSIBLES INCIDENTES/ACCIDENTES UNIDADES DE COBALTO Y
ACELERADORES
2.1 No retorno de la fuente de cobalto-60
2.2 Una persona se queda dentro de la sala de tratamiento (acelerador o Co-60).
2.3 La irradiación no se interrumpe al alcanzar las unidades de monitor seleccionadas.
2.4 Pérdida de estanqueidad de la fuente de Co-60
2.5 Incendio en una instalación de cobaltoterapia
3. SIMULACROS DE EMERGENCIA 4. PELIGROS POTENCIALES DEL USO DE
ACELERADORES Y UNIDADES DE COBALTO
4.1 Dosis de radiación incorrecta
4.2 Dosis liberada en una región equivocada
4.3 Colisión entre la maquina y el paciente
4.4 Energía o modalidad incorrecta
4.5 Otros problemas eléctricos o mecanicos

5. RIESGOS EN INSTALACIONES DE TERAPIA SUPERFICIAL
6. NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LAS INSTALACIONES RADIACTIVAS
7. ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA EXTERNA
7.1 Los mayores accidentes declarados en radioterapia
8. EL ACCIDENTE DE ZARAGOZA
8.1 Descripción del accidente (texto del csn
8.2 Consecuencias
8.3 Causas
9. ALGUNOS ACCIDENTES RECIENTES
9.1 Incidente en el instituto nacional de oncología de panama
9.2 Accidente en polonia
10. ALGUNAS RECOMENDACIONES GENERALES DE PROTECCIÓN
RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA EXTERNA
11. ALGUNAS CONCLUSIONES RECOGIDAS EN ICRP-86




1. INTRODUCCIÓN
En este tema se estudiaran los posibles incidentes y accidentes que pueden ocurrir en unidades de
Co-60 y aceleradores. En concreto consideraremos los casos en que ocurra un fallo en la retirada
de la fuente, que unapersona se quede dentro de la sala de tratamiento, que tenga lugar una
pérdida de estanqueidad de la fuente o se produzca un incendio en la Instalación. Se estudiara la
forma de actuar durante y tras el incidente o accidente y la forma de realizar simulacros de
emergencia.
Por último revisaremos los accidentes mas importantes ocurridos en Radioterapia y, en concreto
nos centraremos en el caso del accidente en el acelerador lineal de Zaragoza que tuvo lugar en
1990.
Todas las normas que aquí se describen son orientativas y en algunos casos dependen de los
sistemas de seguridad asociados a los distintos equipos e instalaciones. Las normas de actuación
que deberan seguirse en cada Instalación son las que se recogen en la memoria de funcionamiento
de la misma. Estas normas deberan ser conocidas por todos los trabajadores de la Instalación y es
conveniente que periódicamente se ensayen las posibles emergencias, de forma que los
trabajadores adquieran el conocimiento, la pericia y seguridad necesarios para este tipo de
situaciones.




POSIBLES INCIDENTES/ACCIDENTES EN
ACELERADORES

LAS UNIDADES DE COBALTO Y

2.1 No retorno de la fuente de cobalto-60
La primera medida es estar habituado a las señales que indican que la fuente esta fuera
VISUALES:
1.
2.

4.


Luz roja de la consola “Beam ON”.
Luz roja de la puerta.
Luz roja de la cabeza del equipo.
Luz de alarma en el monitor de area.
Vastago anaranjado saliendo por la cabeza de la unidad (visible con el monitor de
televisión).
6. Escala de lectura del monitor de area.
AUDIBLES
1. Sonido dealarma del monitor de area
2. Falta de sonido de entrada característico de la fuente a su posición de seguridad a través
del interfono.
Si no retorna la fuente a la posición de “no tratamiento”, se pulsaran los botones de pausa en el
puesto de control. Si se resuelve el problema se sacara al paciente (si hubiera), se notificara al
supervisor y no se realizara ningún tratamiento hasta que éste vuelva a autorizarlo
permaneciendo el operador en la sala de control.
Si no se resuelve el problema, se pulsara el botón de emergencia de la sala de control. Si se
resuelve el problema se actuara como antes. Si no se resuelve el problema, se desconecta la
maquina girando la llave. Si no se resuelve el problema, se abrira la puerta de la sala de
irradiación. Si el problema se resuelve, se actuara como antes y si sigue sin resolverse, entonces
puede haber dos posibilidades, que el incidente ocurra
1. Sin enfermo en la Sala de tratamiento.
2. Con enfermo en la Sala de tratamiento.
En el primer caso, el operador avisara al supervisor, que cerrara con llave la Sala de
Tratamiento, y avisara al Servicio Técnico Oficial y al Servicio de Protección Radiológica. En
tanto no esté garantizado que nadie pueda entrar inadvertidamente en la Sala de Tratamiento, un
operador debera permanecer vigilando en la puerta.
En el caso de que un enfermo se halle en la sala de tratamiento, pueden darse a su vez dos
circunstancias




2.1.
2.2

Que el paciente pueda valerse por sí mismo.
Que necesite ayuda de alguien para abandonar la sala.

En el primer caso, se pedira por elintercomunicador al paciente que abandone rapidamente la
sala a la vez que intentaran cerrarse los colimadores desde fuera si la maquina lo permite.
Después se girara el cabezal hasta que el dispositivo mecanico manual de retorno de la fuente sea
accesible a la persona encargada. Si no se resuelve el problema, se cerrara la unidad y se avisara
al supervisor sin abandonar el puesto.
Si el paciente necesita ayuda para abandonar la sala, se intentaran cerrar los colimadores y entrara
un único operador en la sala para tratar de retraer la fuente y, si no se consigue y se considera
necesario, dos para ayudar al enfermo a salir. Dichos operadores seran designados por el
supervisor teniendo en cuenta
Experiencia.
Edad.
Sexo.
Fuerza física.
y habran aceptado previamente su participación en situaciones de emergencia. Trataran de no
exponerse al haz directo. Después se cerrara la unidad como en el caso anterior.
Cuando no hay mas remedio que entrar en la sala para tratar de devolver la fuente a la condición
de seguridad, el modo de actuación sera
1) Se accionaran los interruptores de emergencia en la consola.
2) En caso de que no funcionen y de que no haya bloques en el colimador, se girara la cabeza de
manera que ésta quede accesible a la altura del operador y que el haz se dirija hacia una
pared, de modo que para llegar hasta la mesa en ningún caso se esté en riesgo de exposición
al haz directo.
3) La persona que entre lo hara provisto de
Dosímetro personal de termoluminiscencia.
Mango o estoque para introducción de la fuente.
Una camilla con ruedas debería estar disponible siempre en la sala detratamiento.
4) Se cerraran los colimadores y se intentara retraer la fuente mediante el estoque. El cierre de
colimadores y la manipulación llevara un maximo de tiempo que se considere adecuado por
los datos que se obtengan en los simulacros de emergencia. (Esta operación no debería llevar
mas de 20 segundos).
5) Tanto si se ha conseguido como si no, a los 20 segundos se cesara en esta operación y se
procedera a retirar al paciente, montandolo en la camilla de la sala. El tiempo estimado para
esta operación es de unos 30 segundos.
6) Una vez abandonada la sala y cerrada con llave, se comunicara el suceso al Servicio de
Protección Radiológica y al Titular de la instalación.




2.2 Una persona se queda dentro de la sala de tratamiento (acelerador o Co-60).
La mejor medida es la precaución mediante la vigilancia con las camaras de televisión
previamente al tratamiento y observando las normas de acceso a las zonas de trabajo.
La persona que queda dentro de la sala de tratamiento puede ser
1) Una persona ajena a la instalación, normalmente un familiar de un enfermo. Esta
absolutamente prohibido, salvo en caso de imperiosa necesidad, el acceso a la sala de
tratamiento de personal ajeno a la instalación e incluso el acceso al puesto de control del
operador, debido a que no es una zona de acceso para el público. Solamente estara justificado
si la situación anímica del enfermo lo requiere para su tranquilización previa al desarrollo del
tratamiento. En este caso lo hara acompañado del personal de la instalación. Debera
vigilarse con los sistemas de TV y con el interfono paradetener el tratamiento
inmediatamente en caso de que quede alguien dentro aparte del enfermo.
2) Un profesional de la instalación. Esta situación debería ser advertida mediante los sistemas
de TV, pero si esto no ocurre y el operador escucha el sonido característico del movimiento
del portafuentes, pulsara inmediatamente cualquiera de los pulsadores de emergencia situados
en el interior de la sala. Si esta en el laberinto, abrira la puerta (siempre debe existir la
posibilidad de apertura desde el interior) obligando a la fuente a retornar a la posición de
almacenamiento.
2.3 La irradiación no se interrumpe al alcanzar el tiempo o las unidades de monitor
seleccionadas.
Los distintos sistemas de seguridad del equipo deberían interrumpir el tratamiento. Si no es así
el operador accionara la parada de emergencia y, si aun así la irradiación no se detiene, cortara el
suministro eléctrico.
El operador pondra la situación en conocimiento del supervisor y del Especialista en Radiofísica
Hospitalaria responsable. Se evaluara la dosis recibida por el paciente y las posibles
consecuencias en el desarrollo del tratamiento que se debera anexar a su informe dosimétrico
previo del tratamiento, según el Programa de Garantía de Calidad vigente en la instalación. Se
anotara la incidencia en el Libro de Operaciones y las personas a las que se ha comunicado. Se
avisara al Servicio Técnico de mantenimiento de la Unidad para que investigue las posibles
causas.
2.4 Pérdida de estanqueidad de la fuente de Co-60
Dado el tipo de encapsulamiento y los blindajes existentes, es muy difícil la detección de
contaminacióncon los monitores de area. Por tanto, es mucho mas probable que una pérdida de
estanqueidad se detecte mediante un frotis en las revisiones periódicas de contaminación de los
equipos, obligatorias al menos una vez al año. En caso de detectarse una pérdida de
estanqueidad


1) Se clausurara la instalación.
2) Se pondra en conocimiento del supervisor, Titular de la instalación, Servicio Técnico Oficial
y Consejo de Seguridad Nuclear.
Conjuntamente se decidiran las medidas a adoptar, aunque la primera sera una evaluación de la
contaminación externa del personal con un detector adecuado.
2.5 Contaminación por presencia de trazas de uranio empobrecido en los colimadores de la
unidad de Cobalto-60.
Puede ocurrir que en una revisión periódica se encuentre, en el resultado del frotis anteriormente
mencionado, contaminación debido a que los colimadores que delimitan el campo de radiación,
los cuales pueden estar fabricados con uranio (encontrandose uranio empobrecido muy pequeñas
cantidades) hayan perdió el blindaje con el que los fabricaron. En este caso el personal técnico
que realice el frotis debe de avisar al Supervisor responsable de la instalación y al Servicio de
Protección Radiológica, para que se tomen las medidas oportunas, que suelen ser volver a cubrir
los colimadores con una capa aislante y pintarlos, para que no se escapen trazas de uranio.

2.6 Incendio en una instalación de cobaltoterapia
En caso de incendio generado fuera de la instalación se informara a la autoridad competente en
Protección Radiológica en la instalación, del riesgo añadidoexistente en la misma por la
presencia de sustancias radiactivas y así evitar, en la medida de lo posible, que el fuego alcance la
instalación.
En caso de incendio generado en la propia instalación, se apagara la unidad inmediatamente
mediante cualquiera de los interruptores de emergencia y se dara aviso para que entre en
funcionamiento el sistema contra incendios del hospital.
Dadas las características de encapsulamiento, el riesgo en esta situación es de irradiación externa
por pérdida de los blindajes propios de los equipos que contienen las fuentes, siendo mínimo el
riesgo de pérdida de hermeticidad.
El Servicio de Protección Radiológica evaluara las consecuencias radiológicas del suceso y, en
caso de advertirse la pérdida de blindajes aludida, ordenara despejar y acordonar la zona
comunicandolo inmediatamente al Titular de la instalación, Consejo de Seguridad Nuclear y
Servicio Técnico Oficial.




SIMULACROS DE EMERGENCIA

De forma regular (por ejemplo, una vez al año) se deben realizar simulacros de emergencia para
familiarizar al personal (especialmente el personal nuevo en la instalación) con los
procedimientos de actuación y los mecanismos de seguridad de los equipos y la instalación
sugerir mejoras al procedimiento, prever posibles contratiempos y evitar dudas sobre la secuencia
de actuación y los responsables de las mismas en caso de que se produzca una situación de
emergencia. La secuencia de actuación y los responsables debe figurar en procedimientos de
emergencia escritos en la instalación y deben ser conocidos por todo el personal que trabajaen la
instalación.
Para cada una de las situaciones de emergencia se simulara la forma de actuar, se medira el
tiempo de respuesta mediante un cronómetro, la eficacia de la misma y se insistira en los errores
de actuación que se detecten. Asimismo, se tratara de realizar una estimación de las dosis que
implicaran diferentes formas de actuar, tanto para el paciente como para el personal, de forma
que se concluya la forma de actuar que minimiza el riesgo radiológico.
Dado que la configuración de las salas de tratamiento, los equipos y sus seguridades son distintos
y que el tiempo necesario para una determinada actuación puede variar significativamente de una
instalación de radioterapia a otra, las dosis pueden ser muy diferentes y la estimación debe
realizarse de forma específica para cada instalación.
La realización de simulacros de emergencia debe ser lo mas realista posible, pero no debe
suponer la irradiación innecesaria de los trabajadores. Los ejercicios teóricos y escritos pueden
ser útiles, pero habitualmente es mas demostrativa la simulación realista con el propio equipo y
sala de tratamiento.



PELIGROS POTENCIALES DEL USO DE ACELERADORES Y UNIDADES DE
COBALTO
4.1 Dosis de radiación incorrecta
Un exceso de dosis en el paciente tratado puede producirle la inducción de nuevos canceres
alteraciones genéticas, un mayor número e importancia de complicaciones e incluso la muerte.
Una dosis menor puede disminuir la probabilidad de curación o de control tumoral.
4.2 Dosis liberada en una región equivocada
Puede causar los problemas descritos en elpunto anterior. Este error puede ocurrir por muchas
razones, como un error del operador, incorrecto posicionamiento del paciente, movimiento del
paciente durante el tratamiento, desajustes geométricos (falta de coincidencia entre el campo de
luz y de radiación, falta de linealidad en las escalas angulares y de distancia), etc
4.3 Colisión entre la maquina y el paciente
Pueden producir desde un daño leve hasta la muerte. Puede ocurrir en arcoterapia o en cualquier
tipo de movimiento que se realiza desde fuera de la sala de tratamiento o desde dentro pero sin
las debidas precauciones y atención. Normalmente los aceleradores modernos suelen tener
dispositivos de seguridad que detienen los movimientos si se produce la mas leve colisión, no
obstante conviene revisar los movimientos sobre todo del cabezal en su giro, para evitar cualquier
obstaculo en su movimiento.
4.4 Energía o modalidad incorrecta
Tratar con diferente energía o modalidad (por ejemplo electrones en vez de fotones) puede
suponer daños muy graves como los ya descritos anteriormente, pues conduce a diferente dosis
impartida y a una región irradiada diferente (debido al distinto alcance de las diferentes energías
o modalidades).
4.5 Otros problemas eléctricos o mecanicos
Los riesgos eléctricos como cortes de luz y otros problemas mecanicos como la caída del
paciente desde la mesa, pueden considerarse riesgos generales no del todo específicos de
instalaciones de radioterapia, pero igualmente deben tenerse en cuenta.
En el caso de un corte de fluido eléctrico en un acelerador se debe de tener en cuenta que se debe
de proceder a uncalentamiento previo a su uso y un chequeo de los parametros mas importantes
el sistema monitor, como es la constancia de la dosis.



RIESGOS EN INSTALACIONES DE TERAPIA SUPERFICIAL

Otras fuentes de radiación en los servicios de radioterapia son los equipos de terapia superficial
los simuladores convencionales y los equipos de TC. Aunque la dosis que se puede impartir con
estos equipos es significativamente menor que la que potencialmente se puede impartir con
equipos de radioterapia externa o con equipos de braquiterapia, conviene no descuidar los
aspectos de seguridad y protección radiológica.
Los simuladores convencionales y los equipos de TC son equipos de rayos X a los que aplican
los mismos procedimientos de protección radiológica que a otros equipos de diagnóstico por la
imagen. De manera muy esquematica recordar que se encuentran en salas adecuadamente
blindadas y que, en principio, no hay ninguna razón para permanecer dentro de la sala mientras se
realiza la exposición de rayos X, por lo que los trabajadores expuestos estaran adecuadamente
protegidos si permanecen en el puesto de control.
Los equipos de terapia superficial son también equipos de rayos X, pero que trabajan a kV
mayores de los utilizados en el diagnóstico. La seguridad en el uso de este tipo de equipos
consiste basicamente en seguir las siguientes normas basicas
1. Trabajar en salas adecuadamente blindadas
2. Antes del comienzo del tratamiento asegurarse de que no queda nadie en la sala (salvo el
paciente).
3. No se debe realizar el calentamiento, medidas o el tratamiento de formaque el cono
apunte hacia la puerta o hacia el puesto de control.
El operador debe permanecer en el puesto de control (o tras el cristal plomado de los mandos del
equipo) durante el tratamiento.




NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LAS INSTALACIONES
RADIACTIVAS
El plazo de notificación depende del tipo de suceso
1. Notificación en 1 hora. Los sucesos que puedan requerir intervención exterior (bomberos
policía, etc). Por ejemplo, pérdida o robo de fuentes de irradiadores o unidades de Co-60
incendio, inundación, catastrofe natural, bomba, etc.
2. Notificación en 24 horas. Aquellos sucesos que no requieren intervención externa. Por
ejemplo: pérdida o robo de fuente encapsuladas como las de braquiterapia y fuentes no
encapsuladas como las usadas en medicina nuclear y laboratorios, cualquier vertido no
programado o no controlado de material radiactivo, exposiciones o contaminaciones que
puedan hacer superar en una exposición única los límites de dosis establecidos, situaciones
que puedan influir sobre la seguridad de la Instalación, contaminación de zonas no
programadas por diseño, etc.
Notificación a
Consejo de Seguridad Nuclear
Sala de Emergencias (SALEM)
Télefono: 91 346 06 18.
Fax: 91 346 04 71
y
Comunidad de Madrid
Consejería de Economía y Empleo
Dirección Gral. De Industria, Energía y Minas
C/ Cardenal Marcelo Spínola, 14
28016 – MADRID
Tlfno: 91.580.21.41
Fax: 91.580.21.03
3. Se enviara un Informe del titular de la instalación, independiente de la Notificación, en el
plazo de 10 días.
4. Estos Requisitos de Notificación deberan incorporarse alPlan de Emergencia o al
Reglamento de Funcionamiento de la Instalación radiactiva.
El informe debera constar basicamente de
Descripción del accidente o incidente.
Motivo probable del mismo.
Actuación en el caso de personas irradiadas y notificación al efecto.
Medidas adoptadas en relación con las personas afectadas.
Medidas adoptadas para hacer frente al suceso y en cuanto al futuro de la
Instalación.
Relación de personas que hayan intervenido en el suceso.



ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA EXTERNA
En este apartado se consideraran las causas de los principales accidentes conocidos en
radioterapia externa. Es muy probable que haya habido muchos otros accidentes, pero no se han
dado a conocer y no podemos aprender de los errores cometidos en los mismos.
En muchos accidentes suele haber una combinación de causas: deficiente formación de los
trabajadores, falta de comprobaciones independientes, falta de procedimientos y ausencia de
supervisión global.
En pocos accidentes las causas fueron errores de diseños de los equipos, pero las consecuencias
fueron fatales. Por ejemplo en el caso de un Sistema de Planificación de Radioterapia Externa en
el que no se habían considerado determinadas condiciones de operación que podían ocurrir en la
practica, llevó mucho tiempo al fabricante identificar la causa, informar a los usuarios y adoptar
medidas correctivas.
Algunos accidentes se han producido por un incorrecto chequeo de todos los parametros
operacionales de los equipos de terapia, ordenadores y accesorios. Esto podría haberse evitado
siguiendo procedimientos yprotocolos aceptados.
La falta de chequeos independientes han producido situaciones en las que un accidente no se
descubre hasta bastante después de haber estado produciéndose.
También se han producido accidentes por deficiente comunicación e información tras la
reparación de una maquina o en los cambios de turno, en la prescripción de un tratamiento y por
una mala identificación o posicionamiento del paciente.
La cantidad de datos que deben manejarse es grande y se producen situaciones de distracción que
conducen a accidentes.
La falta de una adecuada formación de los Radiofísicos ha sido históricamente la principal causa
de accidentes graves conocidos, debidos principalmente a errores en la calibración de haces de
radiación y fuentes de braquiterapia. Este tipo de accidentes implican, ademas, a un gran número
de pacientes. También ha habido accidentes debidos a una deficiente formación de Oncólogos
Radioterapicos, personal de Enfermería que atienden a pacientes en braquiterapia de baja tasa
hospitalizados y quiza los mas importante, a la formación inadecuada de los Técnicos en
Radioterapia, los cuales ejecutan el tratamiento del paciente. En general, la formación de
profesionales incluye sólo situaciones 'normales' y no situaciones inusuales que al presentarse
pueden pasar desapercibidas y originar un accidente.
La mayoría de los accidentes podrían haberse evitado si se hubiera utilizado algún sistema de
dosimetría in vivo, el cual actualmente en países como Francia son hoy día obligatorios.
En las siguientes tablas se muestran unas estadísticas sobre las causas de accidentes en
radioterapiaexterna en el mundo:


Accidentes en radioterapia externa
Diseño del equipo
Calibración de haces
Mantenimiento
Planificación y calculo de dosis
Simulación
Irradiación
Total

Nº de casos
3
14
3
13
4
9
46

% de casos
6.5%
30 %
6.5 %
28 %
9%
20 %
100 %

7.1 Los mayores accidentes declarados en radioterapia
País

Año

EEUU

197476

Alemania

198687
1988

Gran
Bretaña
Gran
Bretaña

198889

España

1990

Gran
Bretaña

198291

Nº de pacientes Causas y factores que mas contribuyeron
afectados
426
Calculos de dosis de Co-60 basados en tablas erróneas.
Falta de verificación independiente de los calculos de
dosis.
Mas de 2 años sin medidas del haz.
86
Calculos de dosis de Co-60 basados en tablas erróneas.
Falta de determinación independiente de la tasa de dosis.
207
Error en la calibración de una unidad de Co-60 (25% de
sobredosificación
Falta de calibración independiente del haz
22
Error en la identificación de fuentes de Cs-137 para
braquiterapia.
Falta de determinación independiente de la tasa de dosis
de la fuente.
27 (18 muertos
Error en el mantenimiento de un acelerador.
Procedimientos para transferir la maquina a o desde
mantenimiento (informando al radiofísico) no seguidos.
Procedimientos de verificación periódica de haces no
implementados o insuficientes.
Sobredosis de entre un 200% a un 700 %.
Cerca de 1000
Aceptación inadecuada de un sistema de planificación (530% de infradosificación). Error descubierto una década
después.



1 muerto

115 (17 muertos)Fuente de Braquiterapia de Alta Tasa se quedó dentro del
paciente.
La fuente se soltó del equipo.
Señales contradictorias de los monitores fueron ignoradas.
Error en el calculo durante la calibración de una unidad de
Co-60
Falta de calibración independiente del haz y de Programa




Panama

20002001

28 (17 muertos

Polonia

2001

5

Francia

20042005

23

Gran
Bretaña

2006

1

de Control de Calidad.
Recomendaciones de una auditoria externa ignorados.
Sobredosificaciones de alrededor del 60%
Sobreexposición de pacientes debido a la forma de
digitalizar los bloques para introducirlos en el planificador
que conducía a un calculo erróneo del tiempo de
tratamiento.
Mal funcionamiento de las camaras monitoras tras un
apagón.
Detección rapida al indicar dos pacientes
sensación de picor y quemadura durante el tratamiento, lo
que condujo a una investigación.
Modificación del protocolo de radioterapia aplicado a los
tumores de próstata, con objeto de aprovechar las
posibilidades de un nuevo software que supuso el cambio
de los parametros para calcular la dosis de radiación a
suministrar a los pacientes, no estando dicho protocolo
optimizado para su utilización.
Normalización incorrecta de la dosis por parte de un físico
'junior', que no fue verificada por su adjunto responsable.
El resultado fue de un 75% mas de dosis en el tratamiento
de una joven, la cual murió.




EL ACCIDENTE DE ZARAGOZA
8.1 Descripción del accidente (Texto del CSN)
El día 5 de diciembre de 1990, las personas quemanipulaban el Acelerador Lineal observan que
el equipo no funciona, al no haber emisión de electrones. En el dietario clínico en el que se
reflejan los datos referentes a los pacientes tratados diariamente consta “11:30; avería”. Sin
embargo, este incidente no queda reflejado en su día en el diario de operación de la Instalación
a que hace referencia el artículo 76 del Reglamento sobre Instalaciones Nucleares y Radiactivas.
Dichas personas comunican el suceso a un técnico de General Electric-CGR, entidad con la que
el hospital mantiene un contrato de asistencia técnica y que se encontraba realizando una
revisión a la unidad de telecobaltoterapia, instalada en una dependencia contigua. Dicho
técnico realiza una primera revisión del equipo, dejandolo pendiente para el día 7 de diciembre.
Tras la intervención del día 7 la indicación analógica de la energía de los electrones (corriente
de desviación) siempre mostraba 36 MeV, aun a pesar de que las teclas de selección de energías
parecían actuar cuando se pedían 7, 10 o 13 MeV. Se interpretó esto como que la aguja se había
bloqueado en 36 MeV.
El lunes 10 de diciembre se inician nuevamente los tratamientos de los pacientes. Según las
manifestaciones realizadas por los componentes del Servicio de Física y Protección Radiológica
no se tenía constancia de la avería. En el Servicio de Mantenimiento del propio hospital, la
primera información acerca de la avería se produjo el 2 de enero de 1991.
A última hora de la mañana del día 20 de diciembre, al comentar la operadora de la unidad a la
Jefa del Servicio de Protección Radiológica la incorrectaseñalización analógica de la energía,
se suspenden los tratamientos. Este hecho se comienza a relacionar por parte de los
Facultativos con las molestias de algunos pacientes y la mala tolerancia observada.
El día 21 se realiza un control dosimétrico, comprobando que, efectivamente, los electrones
siempre salían con una energía de 36 MeV, independientemente de que se seleccionaran 7, 10 o
13 MeV sobre el pupitre de control.
Se da cuenta de los hechos a General Electric-CGR, que envía a técnicos al hospital con el fin de
solucionar la avería y realizar una revisión general del Acelerador.

8.2 Consecuencias
De los datos y estimaciones tomadas de la simulación del accidente que se realizó con
posterioridad (5 de enero de 1991), el aumento de dosis producido como consecuencia de los
hechos descritos fue del siguiente orden:



Energía seleccionada (MeV)
7
10
13

Aumento estimado de dosis
7 veces
5 veces
3 veces

El resultado global es que en los tratamientos con electrones se administraba una dosis varias
veces superior a la prevista y se irradiaban zonas mas profundas de las previstas.
8.3 Causas
Las causas para los hechos descritos fueron
1) Se produjo una intervención técnica incorrecta.
2) No se puso en conocimiento del personal especializado del hospital la reparación del
acelerador (deficiencias organizativas).
3) Se tardó demasiado tiempo en detectar el mal funcionamiento del equipo.
La opinión de la Sociedad Española de Física Médica, reflejada en su informe de Junio de 1991
se resume en los siguientes puntos transcritos literalmente del mismo:
Elorigen de los hechos esta en el cortocircuito de los transistores que controlan la corriente
que circula por las bobinas de deflexión del haz de electrones.
El peligro apareció cuando los operadores del acelerador, incumpliendo el Reglamento de
funcionamiento y las normas internas del hospital, en vez de limitarse a registrar la avería y
dar parte a las personas señaladas decidieron hacer intervenir a un técnico que, a su juicio,
estaba suficientemente capacitado para solucionar la avería. Este juicio resultó ser erróneo.
El riesgo se hizo real cuando la corrección de la ausencia de haz se hizo con una falta de
criterio que ha asombrado a todos los observadores. Dejando aparte toda otra consideración,
no es corriente que en el manejo de un equipo de esta complejidad, el técnico se desentienda
de la causa de la avería (y de la avería misma) y concentre su esfuerzo en conseguir “un haz”,
el que sea.
La irradiación reiterada de los pacientes con la maquina averiada se produjo por
1) Una mala reparación de la maquina.
2) Una eliminación de los mecanismos de seguridad del acelerador.
3) No poner en conocimiento del Servicio de Física que se había producido una avería y
su reparación. Esta notificación podía haber llegado por
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

El operador que detectó la avería.
El operador que puso la maquina en funcionamiento tras la reparación.
Un responsable del Servicio de mantenimiento del hospital.
Un responsable del Servicio de Radioterapia.
Un responsable de la enfermería del Servicio de Radioterapia.




4)
5)
6)

7

(f) Unresponsable de la firma que realizó la reparación.
(g) Un supervisor (PR) de la Instalación.
Haber atribuido la indicación de la aguja a un mal funcionamiento de la misma.
No disponer el acelerador de un indicador específico de los mecanismos de seguridad
anulados.
No comprobar la repetibilidad de los tratamientos. Un procedimiento hubiera sido la
medida directa relacionada con la dosis recibida por cada paciente en cada sesión y
cada campo (dosimetría in vivo).
No haber interpretado las quejas de los pacientes sometidos a irradiación excesiva
desde el primer momento como señal de alarma.

La investigación acerca del funcionamiento real del acelerador comenzó cuando la discrepancia
entre la lectura del medidor y la energía solicitada por teclado fue conocida por el Servicio de
Física y Protección Radiológica del hospital.
La instrumentación de medida a disposición del citado Servicio y el conocimiento de su manejo
por parte de los físicos del mismo fueron suficientes para establecer la verdadera situación
justificar la parada, provocar la corrección de la avería por parte de la empresa de mantenimiento
y para proporcionar los datos experimentales en que se han basado las informaciones al público,
para describir las causas del daño producido a los pacientes.
De acuerdo con los criterios generales de la buena practica profesional, la comprobación del
estado del acelerador hubiera tenido que realizarse inmediatamente después de la intervención del
técnico de mantenimiento y, en todo caso, antes de irradiar al primer paciente. Pero para ello
hubiera sido necesario que la intervención fuera conocida porel Servicio de Física.
En cualquier caso, las periodicidades y tipos de controles que se realizan ahora (y a las que obliga
el Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en
radioterapia), haría impensable que hoy en día se tardase tanto tiempo en detectar un error de
estas características.




ALGUNOS ACCIDENTES RECIENTES
9.1 Incidente en el instituto nacional de oncología de panama
28 pacientes del Instituto Nacional de Oncología de Panama sometidos a diversos tratamientos
radioterapicos han sido sobreexpuestos (100% por encima de la dosis prescrita) entre agosto de
2000 y febrero de 2001. De los 28 pacientes, 21 han fallecido debido al exceso de radiación
recibido.
Causas del accidente
1. Falta de verificación del plan de tratamiento en el Instituto Nacional de Oncología de
Panama.
2. Metodología de introducción de los bloques en el software del planificador incorrecta.
3. Interpretación incorrecta de los datos de los bloques por parte del software del planificador.
8.2 Accidente en Polonia
Ocurrió el 27 de febrero de 2001 en el Centro Oncológico Bialystok de Polonia y afectó a 5
pacientes sometidos a un tratamiento de radioterapia. Estos pacientes recibieron una dosis
significativamente mayor que la deseada.
El accidente se produjo por un corte de luz transitorio, con lo que el acelerador modelo Neptuno
10P, de fabricación polaca, se apagó automaticamente. El corte se produjo durante el tratamiento
de uno de los pacientes afectados. Tras el apagón, la maquina fue reiniciada después de haber
chequeadolos controles. Los tratamientos fueron reanudados y se trató al paciente inicial y a
otros cuatro.
Dos pacientes notaron picores y sensación de quemadura durante su irradiación, lo que llevó a
parar de nuevo los tratamientos. Las medidas dosimétricas posteriores demostraron que la dosis
impartida por el equipo era significativamente mayor que la esperada. Nuevos chequeos
revelaron que las camaras monitoras no estaban funcionando adecuadamente y que uno de los
componentes electrónicos del sistema de enclavamiento de seguridad estaba dañado.
Posteriormente, los cinco pacientes desarrollaron lesiones locales radioinducidas (quemaduras
por radiación) de diferentes grados.
Las investigaciones indicaron que un único fallo parecía haber afectado al sistema monitor del
haz del acelerador, lo cual produjo un gran incremento en la tasa de dosis, aún cuando la pantalla
indicaba un valor mas bajo que el normal. Ademas, un diodo defectuoso evitó que funcionara el
enclavamiento de seguridad. Por último, la limitación en la corriente del filamento para el cañón
de electrones estaba puesta a un nivel tan alto que la tasa de dosis no estaba realmente limitada.
La combinación de estos factores llevó a impartir dosis substancialmente mas altas a los
pacientes.




En las recomendaciones de la OIEA a partir de este accidente se insta a los usuarios a comprobar
que todos los sistemas relevantes sean operados de acuerdo con un programa adecuado de
garantía de calidad. Se debe dar especial importancia a
Los programas de control de calidad (QC) de los aceleradores, que deberanincluir las
comprobaciones dosimétricas después de las paradas del acelerador debidas a fallos de
alimentación o a cualquier otro hecho inusual (ej.: indicación de la tasa de dosis fuera de
los límites tolerables).
Notas de aviso en las instrucciones de mantenimiento y servicio con relación al ajuste de
los límites de la corriente del filamento y de cualquier otro dispositivo de seguridad
crítico.

8.3 Accidente en Francia.
Ocurrió en el “Centre Hospitalier Jean Monnet” en Epinal (Francia). Hubo un cambio en
la metodología de trabajo (de cuñas “mecanicas” a “cuñas virtuales”). No se disonía de físico a
tiempo completo, y había poco entrenamiento para el paso desde el punto de vista dosimétrico del
paso de una cuña a otra.
El sistema para realizar los calculos con cuña parece ser que era confuso desde el punto de
vista de la interfaz, incluyéndose sólo manuales en inglés.
Desde mayo de 2004 a agosto de 2005 se hicieron calculos incorrectos de dosis en 23
pacientes, los cuales tuvieron una sobredosificación de al menos un 20%. Al cabo de un año
fallecieron 4 pacientes y 10 padecieron síntomas severos debidos a la radiación.
8.4 Accidente en Reino Unido.
Ocurrió en el año 2006 en Escocia, en el “Beatson Oncology Centre”. En Escocia el
número de físicos era por aquel entonces, menos del 60% del número recomendado.
El 5 de enero de 2006 Lisa Norris paciente de 15 años. Comienza irradiación craneoespinal realizandose la dosimetría según procedimiento del centro. Parece ser que debido a un
cambio del procedimiento, el calculo estaba normalizado ya en el planificador de radioterapia
externa y listo parael tratamiento; parece ser que se hicieron correcciones a esta normalización,
por parte de un físico “junior”, siguiendo el procedimiento antiguo de normalización, el cual no
era necesario ya.
El resultado fue que la dosis por fracción pasó de 1 Gy/fracción (dosis prescrita) a 2,92
Gy/fracción, dandose 19 sesiones en esas condiciones El resultado fue la muerte de la joven 9
meses después. Un año después se cometió el mismo error, pero esta vez fue detectado por una
persona con mas experiencia.




ALGUNAS RECOMENDACIONES GENERALES DE PROTECCIÓN
RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA EXTERNA
1. La llave de puesta en marcha de las unidades estara bajo la custodia de un supervisor o de un
operador.
2. Diariamente los operadores verificaran los sistemas de seguridad antes de comenzar los
tratamientos.
3. El operador comprobara durante el tratamiento los indicadores de seguridad.
4. Antes de entrar de nuevo en la sala el operador observara los indicadores del monitor de
radiación y, ademas, en el caso de bomba de cobalto, indicaciones sobre si el retorno de la
fuente se ha realizado correctamente.
5. El operador permanecera en la sala de tratamiento el tiempo imprescindible para la
colocación del paciente.
6. El último operador en salir de la sala de tratamiento cerrara la puerta. Bajo ninguna
circunstancia se cerrara la puerta con personal dentro de la sala.
7. Antes del comienzo del tratamiento el operador se cerciorara de que en el interior de la sala
no queda nadie, excepto el paciente que va a ser irradiado.
8. Una vez finalizados los tratamientos, eloperador apagara la Unidad y guardara la llave de
puesta en marcha (o la entregara al supervisor, dependiendo de quién sea el responsable).
9. Todo personal nuevo en la instalación debera conocer en profundidad los procedimientos de
seguridad, siendo muy aconsejable una formación inicial al respecto.
10. En caso de avería se seguira el siguiente procedimiento
El operador encargado de la Unidad lo notificara al Radiofísico correspondiente, en caso
de no haber Radiofísico presente a un supervisor.
Anotara en el Libro de Operaciones la avería y las personas a quienes se lo comunica.
El Radiofísico (si no esta presente el supervisor) correspondiente daran aviso al servicio
técnico que corresponda, anotandolo en el Libro de Operaciones y dandose así por
enterados de la avería.
El servicio técnico reparara la avería y, una vez finalizada su intervención y sin abandonar
la instalación, mostrara la hoja de reparación al Radiofísico (en su ausencia el supervisor),
el cual anotaran en el Libro de Operaciones la avería, un resumen del diagnóstico emitido
por el técnico y la reparación.
Posteriormente, y a juicio de la Unidad de Radiofísica, se realizaran las verificaciones y
comprobaciones mecanicas, dosimétricas o de seguridades que se consideren oportunas.
Una vez finalizadas éstas, se anotara por parte del Radiofísico en el Libro de Operaciones
su valoración y la autorización por su parte para reanudar los tratamientos de pacientes.




ALGUNAS CONCLUSIONES RECOGIDAS EN ICRP-86
Las dosis en radioterapia estan en el límite de lo tolerable por tejidos sanos. Portanto, las
sobredosis tienen frecuentemente consecuencias devastadoras y a veces fatales.
Las sobredosis de un 10% o mayores deberían ser detectables por oncólogos
radioterapeutas bien formados, basandose en una incidencia inusualmente alta de
reacciones adversas en los pacientes.
Los accidentes por infradosificación son difícilmente detectables clínicamente y pueden
manifestarse únicamente por un control tumoral pobre.
Aunque se han declarado una serie de accidentes serios y fatales en radioterapia, es
probable que hayan ocurrido muchos mas.
Hay un peligro potencial al creer que los equipos modernos y las nuevas tecnologías
requieren menos control de calidad y un mantenimiento altamente cualificado.
Para evitar accidentes debe haber recursos humanos adecuadamente formados, suficientes
recursos materiales, un programa de garantía de calidad funcional e implementado y
formación continuada.
Los responsables de las Instalaciones de Radioterapia deben asegurar una adecuada
aceptación y puesta en marcha de nuevos equipos.
Frecuentemente, la falta de sensibilidad de los gestores fue la causa raíz de los accidentes,
ya que la falta de recursos humanos, formación inadecuada, falta de procedimientos de
comunicación efectiva y de un programa de garantía de calidad sistematico, son factores
de contribuyen a aumentar la probabilidad de un accidente. En muchos casos, las
necesidades de formación continuada del personal fueron ignoradas cuando fue adquirido
equipamiento nuevo, nuevas tecnologías fueron introducidas o cuando la carga de trabajo
aumentó.