Reflujo Gastroesofagico

Importancia del RGE

Hasta hace no muchos años, el reflujo gastroesofagico (RGE) ocupaba un pequeño espacio en nuestra practica pediatrica y neonatológica.
Sin embargo, en la actualidad, parecería ser un “problema médico“ extraordinariamente importante y que genera el interés de muchas sub-especialidades pediatricas como la gastroenterología, la otorrinolaringología, la cirugía y la neumología.

Una base de datos, que incluye a veintiocho hospitales pediatricos de Estados Unidos de América, informó que el RGE constituía el 4% de las internaciones.

El objetivo de este capítulo, es poder analizar el tema del RGE, desde la perspectiva de la experiencia clínica del autor como médico pediatra y neonatólogo y en la medicina basada en la evidencia, para lo cual desarrollaremos los siguientes conceptos

A lo largo del presente capítulo desarrollaremos los siguientes conceptos:

• Necesidad de consenso

• Definiciones.

• La barrera antirreflujo

• Conceptos basicos de fisiología

• Presentación clínica de los neonatos con RGE

• Mecanismos de protección de la vía aérea

• RGE en prematuros

• Síndrome de Muerte Súbita del Lactante: ¿puede el RGE ser el causante?

• Métodos de detección del reflujo

• Tratamiento

• Caso clínico

• Bibliografía

• Medicina basada en la evidencia y reflujo gastroesofagico

• Búsqueda de información por internet

Abreviaturas.

RGE: reflujo gastroesofagico
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofagico
VG: vaciamiento gastrico
ADP: apneas del prematuro
EEI: esfínter esofagico inferior
RTEEI relajación transitoria del EEI
IR: índice de reflujo
RQL reflejoquimiolaringeo

1. Necesidad de consenso

En Israel se realizó un estudio para comparar los conocimientos acerca del reflejo gastroesofagico (RGE) entre treinta y cinco gastroenterólogos y treinta y cinco médicos de familia y / o pediatras. Se les presentó a ambos grupos una serie de veinticinco preguntas acerca de la definición, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por RGE (ERGE). Ambos grupos de médicos sólo estuvieron de acuerdo en cuatro de las veinticinco preguntas. Esto demuestra las discrepancias en el conocimiento relativo a la ERGE entre los gastroenterólogos y los médicos clínicos, que influyen en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

3. Definiciones

RGE: es el ingreso al esófago de contenido gastrico

ERGE síntomas o complicaciones que ocurren cuando el contenido gastrico asciende
hacia el esófago u orofaringe.

Regurgitación es la aparición de contenido gastrico en la cavidad orofaríngea.

Vómito es la expulsión de material gastrico por la boca.

La Barrera Antirreflujo

Reflujo deglutorio: impide que el alimento ascienda hacia el estómago y permite el escape de aire del estómago en forma de erupto

El reflejo deglutorio se caracteriza por la contracción peristaltica del esófago

la relajación transitoria del esfínter esofagico inferior (RTEEI).

Los mecanismos motores, que coordinan la deglución con la motilidad peristaltica del esófago y la RTEEI, estan bien desarrollados en el prematuro a partir de las veintiséis-veintiocho semanas de gestación.

Esfínter esofagico inferior (EEI)

El EEI es una zona muscular localizada en la regióndistal del esófago.

El mecanismo anti - reflujo mas importante es la contracción del EEI, que configura una “zona de alta presión”.

La presión del EEI aumenta ante el llenado gastrico y cuando se incrementa la presión intra abdominal. Esta presión estimula la contracción del EEI, y crea una barrera anatómica (“zona de alta presión“) entre el contenido acido del estómago y el esófago. El RGE se produce cuando la presión en el estómago aumenta mas que la presión en el esófago, produciéndose una RTEEl inapropiada.



Si no se produjera la contracción del EEI, el contenido gastrico ascendería en forma continua hacia el esófago. Las diferencias anatómicas y fisiológicas del EEI con las del adulto, derivan en una barrera anti reflujo menos efectiva. Luego del nacimiento, y durante los primeros seis a doce meses de la vida, el esófago se “alarga y se desliza mas profundamente” en la cavidad abdominal. . La maduración del EEI esta relacionada con la edad post concepcional.

Los mecanismos del RGE son

• RTEEI no asociada a deglución
• Aumento de la presión intra abdominal
• Vaciamiento gastrico lento
• Disminución de la capacidad gastrica

La RTEEI es el mecanismo primario de la ERGE. RTEEI son relajaciones no asociadas con actividad deglutoria. A pesar de haberse demostrado que la RTEEI es el mecanismo mas importante del RGE, aún no estan identificados todos los estímulos relacionados con la relajación transitoria del mismo. Algunos estudios demuestran que las RTEEI estarían mediadas, vía el nervio vago, por estímulos de bajo umbral, iniciados en la faringe. Estos estímulos faríngeos no alcanzarían a producir un reflejo deglutorio completo con los movimientos peristalticos esofagicos anti - reflujo,que prevendrían la posibilidad de RGE durante la relajación del EEI.

El aumento de la presión intra-abdominal contribuye al RGE.

• Compresión externa del abdomen
• Tos
• Flexión de las piernas sobre el abdomen durante los cambios del pañal
en el período post prandial inmediato.
• Aumento la tensión tóraco - abdominal por el movimiento
• Esfuerzo de la defecación en prematuros.
• Luego de cirugía de hernia diafragmatica y cierre quirúrgico de defectos de la pared abdominal

Vaciamiento gastrico : la función y contribución del VG lento en el RGE no es muy importante. Hay algunas evidencias que muestran que el VG lento produce una distensión del estómago que resulta en un aumento de los episodios de RTEEI con la consecuencia de mayor regurgitación y vómitos. Sin embargo, la mayoría de los autores concuerdan que en la ERGE de los RN y en los lactantes la función del EEI cumple una función primordial.

Presentación clínica de los pacientes con RGE

• RGE Fisiológico
• ERGE
• Presentaciones inusuales de ERGE
• RGE en pacientes neurológicos

RGE fisiológico

El RGE ocurre cuando se produce una RTEEI. En el adulto de pie, el aire asciende desde estómago produciendo el “eructo”. Si la persona se acuesta boca arriba, la unión gastroesofagica se encuentra sumergida en agua; entonces, asciende líquido en forma retrógrada en lugar de aire hacia el esófago. El volumen del reflujo depende del contenido líquido del estómago. La ingesta de líquido de un lactante (180 mL / kilo / día) equivale a catorce litros por día en un adulto. Por lo tanto, el reflujo es un proceso fisiológico, que ocurre tanto en prematuros, lactantes sanos, niños y adultos. La frecuencia elevada de reflujo durante lalactancia es consecuencia de la posición del cuerpo y de la gran ingesta proporcional de líquidos comparada con un adulto.

El RGE es habitualmente un proceso benigno y con normalización espontanea en la mayoría de los RN y lactantes. Son bebés sanos con episodios repetidos de regurgitaciones y / o vómitos, sin complicaciones, por lo cual se los denomina “vomitadores felices”.

Características clínicas de los bebés con RGE fisiológico:

Aumento de peso normal
Regurgitación de leche coagulada
Succión efectiva
Adecuada coordinación succión – deglución
Examen neurológico normal
Ausencia de apneas o bradicardia


Los niños vomitadores requieren un interrogatorio detallado y un examen físico minucioso (ver tabla 1) prestando especial atención a los manifestaciones clínicas que sugieran otros diagnósticos (ver tabla 2).

Tabla Historia del lactante con posible diagnóstico de RGE

• Historia alimentaria
Cantidad / frecuencia (sobrealimentación)
Errores en la preparación de la fórmula
Cambios de leche
Atragantamiento, tos, arqueamiento, incomodidad, rechazo del alimento


• Característica de los vómitos

Frecuencia / cantidad
Asociación con fiebre, letargo, diarrea
Características del vómito (bilioso, sanguinolento)

• Antecedentes

Prematurez
Crecimiento y desarrollo
Cirugía
Hospitalización
Enfermedades recurrentes: estridor, neumonía, sibilancias, llanto excesivo, hipo.
Apnea
Inadecuado aumento de peso

• Historia psicológica y social: estrés, vínculo madre-hijo.

• Evaluación delcrecimiento: Peso, talla y perímetro cefalico.

• Signos de alarma : vómitos biliosos, hemorragia gastrointestinal, retraso en el crecimiento, diarrea, constipación, fiebre, letargo, hepatoesplenomegalia, fontanela elevada (bombé), macro y microcefalia, convulsiones, distensión abdominal, enfermedades sindromaticas ( ej.: Síndrome de Cornelia de Lange) y genéticas ( Trisomía 21)

Tabla 2: diagnósticos diferenciales en un bebé vomitador

Infecciones: sepsis, infección urinaria, infección de las vías aérea superiores, meningitis.

Metabolopatías / afecciones endocrinas: galactosemia, trastorno del metabolismo de los aminoacidos, defectos en el ciclo de la urea, intolerancia a la fructuosa, hiperplasia suprarrenal congénita.

Neurológicas: hidrocefalia, hematoma subdural, hemorragia intracraneal.

Enfermedades gastrointestinales: enterocolitis necrotizante, ileo, gastroenteritis, alergia a las proteínas de la leche de vaca.

Causas quirúrgicas: vólvulos, adherencia, obstrucción intestinal, ileo meconial y divertículo de Meckel, estenosis de píloro, fístulas traqueoesofagicas, defectos diafragmaticos

Afectaciones renales: Insuficiencia renal, uropatía obstructiva.
.
Insuficiencia cardíaca congestiva

La maduración gradual del EEI explica el curso benigno del RGE en el lactante. Alrededor de 2/3 de los lactantes menores de cuatro meses regurgitan diariamente y sólo lo hacen el 15% a los siete meses. Aunque la regurgitación es post prandial puede ocurrir a las dos o tres horas de haber comido. Estas regurgitaciones producen reacciones diversas por parte de los padres, desde aceptación hasta extrema ansiedad.
La regurgitación se produce con igual frecuencia en los bebés alimentados con lechehumana y con biberón. Sin embargo, la regurgitación es mucho mas aceptada entre las madres que amamantan. Estos lactantes no necesariamente experimentan un vaciamiento gastrico lento, aun cuando esta característica pudiera contribuir al reflujo. Durante el sueño se ha observado una disminución del número de degluciones y de la peristalsis esofagica. Los vómitos y / o regurgitaciones son mas frecuentes en posición sentada, por lo cual un aumento de la presión intragastrica podría ser un factor que contribuyera a los episodios de regurgitaciones y / o vómitos.
Se recomienda que estos niños duerman en posición supina. No existe evidencia de que una terapéutica farmacológica pueda afectar la evolución de los pacientes con RGE.

La regurgitación puede ser un factor de protección en los bebés sobrealimentados

Frecuencia de regurgitación y vómitos de acuerdo a la edad cronológica


Cambio del modelo biomédico por el modelo biopsicosocial

El lactante que vomita y no crece no puede ser evaluado óptimamente si se focaliza su atención exclusivamente en los estudios diagnósticos (pHmetría, estudios radiológicos,etc) y no investiga la relación del bebé con su cuidador. El efecto de las emociones sobre la función gastrointestinal es incontrovertible. Es muy importante analizar el vínculo madre hijo en todo paciente que vomita. El RGE es mensurable, en cambio las alteraciones en el vínculo madre hijo son difíciles de cuantificar y requieren una aproximación interpersonal en lugar de un procedimiento diagnóstico basado en la tecnología. El estrés en un RN o lactante puede exacerbar el RGE fisiológico o la ERGE y causar síntomas y signos que simulen enfermedades organicas .

Pacientes con ERGE

Sedenomina ERGE cuando el contenido gastrico asciende hacia al esófago u orofaringe y produce síntomas o complicaciones. Ocurre en uno cada trescientos lactantes.

¿Cuales son los factores de riesgo mas importantes para que un RN desarrolle ERGE?

Prematurez
Asfixia / sepsis neonatal
Retraso neurológico
Malformaciones congénitas
Hernia diafragmatica congénita
Atresia de esófago
Fístula traqueoesofagica
Gastroquisis
Onfalocele
Malrotación
Estenosis de píloro
Enfermedad pulmonar crónica (prematuros
Medicaciones: dopamina, xantinas, prostaglandina
Oxigenación con membrana extracorpórea ( 60%)

¿Qué grupo de recién nacidos son propensos a desarrollar ERGE grave?

• Atresia de esófago % al 50 % de estos pacientes presentan RGEE)

• Alergia a la proteína de la leche de la vaca

• Enfermedades respiratorias crónicas

• Daño neurológico severo.

Cómo se presentan los pacientes con ERGE

Vomitan con mucha frecuencia
Tienen aversión por la comida
Pierden peso o presentan retraso en el crecimiento
Son excesivamente irritables (dolor abdominal por esofagitis)
Presentan sangre oculta en la materia fecal
Posiciones anormales de la cabeza que incluyen posiciones distónicas y tortícolis. Hemos observado varios pacientes con el diagnóstico de epilepsia, a los cuales se les había diagnosticado inicialmente RGE.

Los lactantes no suelen presentar una esofagitis grave como manifestación del ERGE. La histología muestra un aumento de las papilas y de la capa basal con un ocasional aumento de las células inflamatorias. Sin embargo, los pacientes con esofagitis no tratada pueden presentar las siguientes complicaciones: estricturas esofagicas, o reemplazo del epitelio distal del esófago por un epiteliometaplasico (potencialmente maligno).
Si el reflujo acido se torna crónico, entonces podría persistir el ERGE, como puede observarse en el siguiente grafico:





Comparación entre el RGE fisiológico (RGE) y la enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE)

RGE fisiológico ERGE

Buen progreso pondoestatural Perdida o aumento inadecuado de peso
Gozoso durante y luego de la comida Llanto e irritabilidad durante la comida
No presenta complicaciones respiratorias aspiración, neumonía recurrente, sibilancias, estridor, apneas.

Regurgitación de leche digerida Emesis con sangre

Tranquilo luego de las comidas Irritable luego de las comidas

No anemia Anemia puede estar presente

c. Pacientes con presentaciones inusuales de ERGE

¿Cuales son las presentaciones inusuales de ERGE en los recién nacidos y lactantes pequeños?

Apneas
Eventos de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE: apparent life-threatening event)
Estridor, laringomalacia, laringoespasmo (lesión en la mucosa laríngea)
Neumonía a repetición por microaspiración crónica
Tos crónica
Sibilancias
Bradicardia aislada
Obstrucción nasal persistente (ver diagnósticos diferenciales)

Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE)

Son episodios que alarman al observador ( sensación de muerte) y se caracterizan por una combinación de cambios de color ( cianosis, palidez, o rubicundez), del tono muscular ( hipotonía o hipertonía), arcadas o atragantamientos El primer episodio ocurre frecuentemente entre 1 y 2meses, y raramente luego de los 8 meses de edad. El ALTE es la manifestación clínica de enfermedades del SNC, cardíacas, infecciosas y también puede deberse a obstrucción de la vía aérea superior, apneas centrales y RGE.

El RGE es el diagnóstico mas frecuentemente en los pacientes con ALTE.

La primera publicación que informa la evaluación simultanea de pH esofagico con la frecuencia cardíaca, movimientos toraxicos, flujo aéreo nasal y bucal y saturometría ( ver figura) demuestra que el reflujo puede preceder a la apnea.

Asociación entre Reflujo y Apnea


¿Porqué el RGE induce a apneas?

RGE estimulación del reflejo quimiolaríngeo apnea central
bradicardia

apnea obstructiva por laringoespasmo


Esofagitis reflejo vagal

Apnea central



La esofagitis puede producir estímulos vagales con la consecuente bradicardia. La misma se diagnosticó en forma aislada en varios pacientes con RGE.

Si bien, las primeras publicaciones demostraron que el RGE puede ser causa de apneas, subsecuentes investigaciones de pacientes con ALTE no han demostrado una relación temporal entre la disminución del pH esofagico con apneas y bradicardia. La mas convincente relación entre episodios de RGE y apneas obstructivas/ mixtas se observó en lactantes en quienes los episodios ocurrieron estando despiertos, en posición supina y durante una hora luego de comer. En nuestra experiencia, en la Clínica de Apneas del Departamento dePediatría del Hospital Italiano hemos atendido varios lactantes con el diagnóstico de ALTE a quienes se le diagnosticó RGE. Muchos de ellos presentaron el evento despiertos, luego de comer y mientras la madre les cambiaba el pañal acostados en posición boca arriba.

Las características mas importantes de los pacientes con ALTE Y RGE son las siguientes

El episodio de ALTE coincide frecuentemente con regurgitación o vómito. Sin embargo, la no presentación de vómitos y / o regurgitación en un niño con ALTE no excluye al RGE como responsable del mismo. ( reflujo silente)

Las apneas son obstructivas y centrales.

El evento se presenta mas frecuentemente cuando el niño esta despierto y acostado boca arriba.

Las medidas terapéuticas antirreflujo en los pacientes con RGE y ALTE son efectivas. Los pacientes no repiten subsecuentes episodios de ALTE en la inmensa mayoría de los casos.

No existen estudios aleatorizados que hayan evaluado la utilidad de la pHmetría en los pacientes con ALTE.

Ante la reiteración de los episodios de ALTE, la pHmetría podría ser de utilidad para determinar la simultaneidad entre los eventos de apnea y bradicardia y el RGE.

No se deben excluir otras posibilidades diagnósticas en un niño con ALTE al cual se le diagnostica RGE ( La literatura médica ilustra un caso en el cual luego de la cirugía antirreflujo por supuesto RGE intratable con medidas médicas, se determinó que los episodios reiterados de ALTE eran debido de episodios de sofocación intencional)

El RGE puede ayudar a aumentar los despertares y , entonces ser un factor de protección para el SMSL.

Las evidencias sugieren que en los pacientes con ALTE y RGE tienen mas probabilidades de responder a laterapéutica antireflujo cuando

El episodio de ALTE se acompaña de vómito y / o regurgitación

Niño despierto

episodio caracterizado por una apnea obstructiva.

Los mayoría de los pacientes mejoran con un adecuado manejo médico, por lo cual la cirugía se considera solo en casos de extrema gravedad.

Obstrucción nasal persistente
El ERGE es una causa potencial de obstrucción nasal persistente en los RN y lactantes (ver diagnósticos diferenciales en la tabla). El reflujo acido inflama y reduce la coana nasal posterior. La nasofaringoscopía muestra una marcada inflamación del tejido alrededor de la coana posterior y del area supraglótica, y también, a veces, se pueden observar residuos de leche.

Tabla: Causas inflamatorias de obstrucción nasal

Infección de las vías aéreas superiores
Infección por virus sincicial respiratorio
ERGE
Rinitis alérgica (alergia a la proteína de la leche de vaca / soja)
Sífilis congénita
Nasofaringitis por clamydia

Aumento del RGE en la población pediatrica en aquellos ambientes contaminados con humo de cigarrillo

En el Departamento de Pediatría del Hospital de Oklahoma, se realizó una investigación que consistió en la realización de pHmetrías a los niños que ingresaban con el diagnóstico de ALTE (Eventos de aparente Amenaza a la Vida). Se demostró una importante correlación entre el resultado de las pHmetrías y los ambientes contaminados con humo de cigarrillo. Los parametros de las pHmetrías resultaron notoriamente elevados en los niños expuestos habitualmente a un ambiente contaminado con humo de cigarrillo y en este grupo se detectó una relación lineal entre el número de cigarrillos fumados por día y el índice de reflujo (IR).El cigarrillo disminuye eltono del EEI.

Reflujo en niños con trastornos neurológicos

Se produce por hipotonía del EEI, aumento de la presión intragastrica debido a la espasticidad de los músculos abdominales y por compromiso de la motilidad esofagica. La mitad de los niños con trastornos neurológicos graves y pHmetría positiva, tienen mayor riesgo de aspiración debido a la falta de maduración en la coordinación neuromuscular de la orofaringe. La mayoría de estos pacientes requieren algún tipo de cirugía anti- reflujo.

Mecanismos de protección de la vía aérea en el RGE

La instilación de un pequeño bolo de solución salina en la pared posterior de la faringe, desencadena una serie de respuestas preventivas de una posible aspiración del contenido a la vía aérea:

• Degluciones
• Apneas centrales breves
• Esfuerzos inspiratorios obstructivos
• Despertares
• Tos y estornudos (con menor frecuencia)


La deglución y los despertares son cruciales para prevenir el reflejo quimiolaríngeo

¿Porqué la protección de la vía aérea podría estar comprometida en posición prona?

La Dra. Jeffrey, de Australia, demostró que cuando se instila líquido en la faringe de RN dormidos (ver grafico) los despertares y los episodios de deglución son significativamente menores en posición prona en comparación con la posición supina como se puede observar en el grafico.

Grafico: Se observa la disminución de degluciones y despertares en posición prona



Las secreciones nasofaríngeas del tracto respiratorio superior, o el fluido gastrico aumentado debido al RGE, pueden ser potencialmente peligrosas en posición prona, debido a que pueden llegar a estimular el RQL

Reflejo quimiolaríngeo (RQL)Cuando falla el mecanismo de protección faríngeo (ej.: disminución de los despertares*), las secreciones o fluidos (por ej: el reflujo) pueden tomar contacto con la mucosa del espacio interaritenoideo (en la cual se concentran los quimiorreceptores nerviosos) y desencadenar :

Bradicardia / apnea central
Apnea obstructiva por espasmo de la laringe.

El RQL puede desencadenarse por una cantidad importante de secreciones / líquido, o debido a una susceptibilidad de la mucosa interaritenoidea.

La edad de mayor actividad del RQL es entre los dos y cuatro meses de edad. Los estudios indican una atenuación importante con el avance de la edad.

El cigarrillo, la hipoxia sostenida, la hipertermia y las infecciones virales estimulan y prolongan el RQL.

* Los despertares: son movimientos corporales que se producen durante el sueño caracterizados por aumento del tono muscular, de la amplitud respiratoria y de la presión arterial. La actividad cerebral muestra un aumento brusco de la frecuencia de las ondas electroencefalografica. La disminución de los despertares se produce en hijos de madres fumadoras, posición prona, luego de la privación del sueño, la hipetermia, las infecciones virales, etc.

Los despertares pueden ser importantes mecanismos de defensa ante situaciones potencialmente peligrosas durante el sueño:

Apnea obstructiva
RGE
Sofocación externa
arritmia.

7. Conceptos de fisiología

Maduración del mecanismo succión-deglución:

Semanas

11: comienza la deglución del líquido amniótico

18 y 20: aparecen los movimientos de la succión

35 coordinación succión -deglución

40 puede deglutir hasta 500 cc de líquido amnióticoEn los prematuros con edad gestacional mayor a 37 semanas, es poco frecuente que la deglución interrumpa la respiración durante la alimentación.

Generación de iones hidrógeno

Mecanismo neuroendócrino paracrino endócrino

neuronas vagales células enterocromafílicas células gastricas antrales

Acetilcolina Histamina Gastrina

Receptores histamínicos de
las células parietales


iones hidrógeno

somatostatina

El descenso del pH gastrico a menos de tres estimula la secreción de la hormona somatostatina, la cual :

inhibe la secreción de gastrina
suprime la liberación de histamina de las células enterocromafines
inhibe la secreción acida de las células parietales

La presencia de nutrientes en el intestino delgado también provoca la liberación de distintos péptidos inhibitorios de la secreción acida, entre ellos la somatostatina, la colecistokinina, la neurotensina, etc. La mayoría de estos mecanismos estan presentes en el neonato.

El estómago no es necesario para la absorción. Aunque se asume que el acido clorhídrico y la enzima proteolítica pepsina son necesarias para iniciar la digestión, los humanos sin estómago o en una situación de acloridia no experimentan mala absorción, excepto que se desarrolle un sobre crecimiento bacteriano en el intestino delgado. El muy probable que la capacidad del estómago para producir acido esté relacionada con la necesidad de mantener un medio intragastrico estéril.Todos los niños, incluidos los prematuros de mas de veinticuatro semanas de edad gestacional, estan en condiciones de mantener un pH gastrico por debajo de cuatro, desde el primer día de vida. El aumento de la secreción acida en los neonatos prematuros, durante las primeras semanas de vida, depende de factores extrauterinos, particularmente la alimentación que recibe. Las células parietales son la variable que controla la producción del acido gastrico, y se incrementan con el aumento de peso y edad.

RGE en prematuros

¿Cual es su incidencia?

La Dra. Orenstein informa que el RGE con síntomas de enfermedad se presenta entre el 3% y el 10% de la población de prematuros.

En una encuesta realizada en Inglaterra, basada en cuestionarios enviados a unidades de internación neonatológica de nivel dos y tres, treinta y dos unidades con un promedio anual de cuatrocientas treinta y cinco internaciones, informaron la presencia de RGE en el 20% de los prematuros menores de treinta y cuatro semanas de EG (diagnóstico realizado en base a antecedentes, estudios y pruebas terapéuticas).

Utilidad de la evaluación clínica para el diagnóstico del ERGE en los prematuros

La evaluación clínica es efectiva para identificar a los prematuros con ERGE. En un estudio realizado por el Dr. Geoffrey Davidson, de la Universidad de Adelaidea, Australia, el valor predictivo positivo para la evaluación clínica del ERGE fue del 73%, mientras que el valor predictivo negativo fue de 85%.

¿Cual es el mecanismo del RGE en los prematuros?

La relajación transitoria del EEI, no relacionados con la deglución, es el mecanismo predominante en el RGE, tanto en prematuros sanos como en aquellos que presentan el ERGE.

Un númeroimportante de prematuros con ERGE experimentan regurgitación acida cuando se produce la RTEEI (en una proporción cuatro veces mayor a los prematuros sanos).

En una reciente publicación, se demostró que en los prematuros sanos, la posición en decúbito lateral derecho se asocia con un aumento de las RTEEI, a pesar de que en esta posición se acelera el vaciamiento gastrico. El estudio utilizó una técnica nueva que combina la manometría con la técnica de la IIL

Vaciamiento gastrico: El vaciamiento gastrico no es mas lento en los pacientes prematuros con ERGE.
Por esta razón, se cuestiona la administración de drogas proquinéticas en el tratamiento del ERGE.

Otros factores que contribuyen al ERGE

• Influencia de la sonda nasogastrica (SNG).

La SNG mantiene abierto el EEI. En un estudio realizado por neonatólogo aleman Christian Poets se observó que el RGE diagnosticado por impedancia intraluminal era del doble cuando la SNG se ubicaba dentro del estómago que cuando la misma no atravesaba el EEI.

• Medicación

El grupo del Dr. Davidson no encontró una diferencia significativa en la frecuencia de reflujo o de reflujo acido entre aquellos prematuros que reciben xantinas o cafeína y aquellos que no las reciben. Sin embargo, otros estudios demuestran lo contrario.

• Aumento de la presión intra – abdominal

En esta población de pacientes, el aumento de la presión intra – abdominal, generada por el esfuerzo de la defecación, ha sido reconocido como un factor que predispone al RGE.

Las Apneas del Prematuro (ADP) no se correlación con los episodios de RGE

Los prematuros presentan frecuentemente ADP y RGE. La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuenteadministración del cisapride en los prematuros con apneas. El Dr. Robert Ward, de la Universidad de Utah, en Estados Unidos de América, realizó una investigación sobre el uso del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de edad gestacional. El 19% de éstos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride, porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas, la bradicardia y la desaturación.

Sin embargo, la evidencia de esta relación es circunstancial, e incluye la observación de que la ADP ocurren mas frecuentemente en el período inmediatamente post-prandial cuando el reflujo tiene mas posibilidades de presentarse.

La mayoría de los estudios que intentaron documentar la relación temporal entre ADP y RGE fallaron en su intento

• El analisis de regresión logística falló para detectar la asociación entre RGE acido y apneas.
Kohelet D. Am J of Perinatol 2004; 21 (2).
.
• El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoría de los casos
Walsh JK .J Pediatr. 1981 Aug (2):197-201.

• El RGE es frecuente en los prematuros y usualmente es asintomatico, aún cuando es importante.
Newell SJ. Arch Dis Child 1989. (6):780-6.

• Por lo general, la disminución del pH en el esófago inferior no induce ni a apneas centrales ni obstructivas.
Payton JY. Eur J Pediatr. 1990 (10):680-6.

• No existe relación entre el RGE y las apneas centrales menores de quince segundos.
Payton JY. Eur J Pediatr. 1990 149(9):608-12.

• No se ha demostrado una relación entre la ocurrencia de RGE y las apneas.
de Ajuriaguerra M.Am J Dis Child. 1991 (10):1132-6.

• En los casos en que se encontró una asociación entre el RGE y las apneas, la secuencia predominante de los eventos fue apnea obstructiva seguida de RGE.
Arad-Cohen N. J Pediatr. 2000 (3):321-6.

• Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes prematuros. Sin embargo, salvo excepciones, los mismos no estan temporalmente relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal.
Peter CS. Pediatrics. (1):8-11.


En un muy pequeño sub - grupo de prematuros, los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE.

Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situación son las siguientes se resumen en el cuadro n:

:
• Leche o bilis en aspirado de fauces/traquea durante apnea
• Hematemesis
• Emesis frecuente
• Visualización de laringoespasmo
• Apneas resistentes a xantinas
• Enfermedad pulmonar progresiva

Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al término responden a una infusión de pequeños volúmenes de solución fisiológica o agua destilada en la faringe, produciendo un aumento en el número de degluciones. No obstante, no observaron un aumento de las apneas. Estos autores sugieren que las apneas y la bradicardia tendrían un origen en la laringe y no en la faringe. Este mecanismo no se observa durante la regurgitación de pequeños volúmenes de líquido.

¿Puede realmente la pHmetría detectar RGE en los pacientes prematuros?

.

Si el pH gastrico es > de 4, los episodios de reflujo no seran detectadospor el monitoreo convencional del pH esofagico, situación que ocurre entre el 25 y 40 % del tiempo en los prematuros.

¿Cual es el IR patológico en los prematuros?
No hay consenso entre los investigadores acerca de cual es el valor anormal del IR (porcentaje de tiempo que el pH es < de 4 en el tercio inferior del esófago) en los prematuros

Dr. Ewer, de la Universidad de Birmingham, Inglaterra, sugiere un IR > del 5 %.

Dr. Davidson, de la Universidad de Adelaidea, Australia, consideran un IR > de 15 como patológico.

Para la mayoría de los investigadores, los valores de IR en prematuros son comparables con aquellos lactantes, cuyos valores oscilan entre 5% y 10 %.

Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patológico en los prematuros, ¿debemos abandonar la pHmetría como método de diagnóstico en la practica médica ¿existen otros métodos de investigación?

El monitoreo simultaneo del pH en el estómago y en el tercio inferior del esófago podría ser un método de utilidad. Sin embargo, ha sido utilizado en limitados estudios en prematuros. Ademas, el paso de la sonda a través del EEI puede aumentar el reflujo. Un método promisorio es la impedancia intraluminal, aún en etapa experimental.


Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es la siguiente:

• Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones clínicas que figuran en el cuadro.

• La presencia de saliva acida en la boca es un indicador del RGE. Por lo tanto, se debe medir el pH en las secreciones orofaríngeas. Si las mismas son acidas debe sospecharse RGE acido.

• Colocar al paciente en posición prona o en el decúbito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo).