MANEJO DE ANTIBIOTICOS EN LA INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
TERMINOLOGÍA
ISQ: Infección del sitio quirúrgico.
SSTIS: Infección de piel y tejidos blandos.
ATBs: Antibióticos.
MRSA: Meticilino resistente
INTRODUCCIÓN
Infección de herida quirúrgica tiene una tasa aproximadamente del 1% y puede afectar hasta el 20% a nivel europeo. Existe una vigilancia que monitorea a los pacientes al salir del hospital y es de 30 días, pero 30 días es el tiempo medio de aparición de ISQ.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS ISQ.
Factores del paciente:
Edad avanzada
Tabaquismo
Inmunosupresión
Obesidad
EPOC
El riesgo se duplica con valores de IMC mayor a 30 kg/m2.

Fumar aumenta en 16 veces el riesgo de ISQ después de una cirugía ambulatoria y una tasa de 6 veces mayor después de una biopsia en comparación a no fumadores.
En inmunodeprimidos hay mas riesgo después de una radioterapia preoperatoria.
El tamaño del centro hospitalario: Se reportaron en un estudio prospectivo de 12 meses que existe un 49% mas de riesgo en hospitales de comunidades pequeñas con menos de 1500 procedimientos por año en comparación a hospitales de tamaño medio 1500-4000 procedimientos por año. En hospitales grandes mayor a 4000 procedimientos por año un riesgo disminuido del 29%
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.
El uso de antibióticos profilacticos esta establecido para reducir el riesgo de ISQ. Un estudio Cochrane con 182 ensayos y 30.880 pacientes sometidos a cirugía colonrrectal concluyó que la profilaxis vía IV u oral que cubren aerobios y anaerobios reducen el riesgo de ISQ en un 75%.






Tabla 1: Prevención de Infección Quirúrgica antibióticos Proyecto Selección deConsenso para la profilaxis en cuatro procedimientos / Grupos de Procedimientos
Agente antibiótico
Duración de la infusión recomendada
Procedimiento
Cefotetan 1-2g IV
3-5 min*20-60 min
Histerectomia, cirugía de colon.
Cefazolina 1-2 g IV
3-5 min*15- 60 min
Histerectomía
Cadera o artroplastia de rodilla
Cardiotoracica y cirugía vascular
La cirugía del colon (para uso parenteral en combinación con metronidazol)
Cefuroxima 1.5 g IV
3-5 min*20-60 min
Artroplastia de cadera o de rodilla
Cardiotoracica y cirugía vascular

Cefoxitina 1-2 g IV
3-5 min*20-60 min
Histerectomía
La cirugía del colon (para uso parenteral)
Metronidazol 0.5-1g IV
30-60 min
La histerectomía (en combinación con gentamicina o ciprofloxacina)
La cirugía del colon (para uso parenteral en combinación con cefazolina)
Clindamicina ( en caso de alergias a Beta lactamicos) 600-900mg IV
10-60 min no exceder 30 mg/min
La histerectomía (monoterapia o en combinación con gentamicina β-lactamicos (alergia) o ciprofloxacino
  Artroplastia de cadera o de rodilla
Cardiotoracica y cirugía vascular
La cirugía del colon (en combinación con gentamicina, ciprofloxacina o aztreonam)
Vancomicina ( en caso de alergias a Beta lactamicos) 1g IV
1 g alrededor de 60 min
Artroplastia de cadera o de rodilla
Cardiotoracica y cirugía vascular

Gentamicina 1.5 mg/kg IV
30-60 min
La histerectomía (en combinación con metronidazol)
La cirugía del colon (en combinación con metronidazol)
Ciprofloxacina 400 mg IV
60 min
La histerectomía (en combinación con metronidazol o clindamicina)
Aztreonam 1-2 g IV
3-5 min*20-60 min
La cirugía del colon (en combinación con clindamicina)Histerectomía


PRINCIPIOS DE PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS.
Profilaxis antibiótica se recomienda en
Cirugía limpia. (incluido colocación de prótesis e implantes).
Cirugía limpia contaminada.
Cirugía Contaminada.
El instituto nacional del Reino Unido (NICE) dice que la profilaxis con ATBs no debe ser de rutina para la cirugía no protésica limpia.
Una sola dosis IV de ATBs Profilactica es suficiente al inicio de anestesia. Debe darse mucho antes de la anestesia si se esta usando torniquete.
El tiempo de administración depende de la farmacocinética y farmacodinamia.
El tiempo estandar según el proyecto nacional americano de prevención de ISQ es de 60 minutos antes de la incisión quirúrgica.
Vancomicina es la excepción, se debe dar 120 minutos antes de la incisión quirúrgica.
Se debe dar dosis repetidas intraoperatoriamente si el procedimiento se prolonga 2 vidas medias después de la primera dosis.
GUIAS.
En EEUU la guía practica de la sociedad de cirujanos toracicos sobre profilaxis antibiótica recomienda cefalosporinas de primera generación (Cefazolina) en cirugía cardiaca.
Vancomicina como coadyuvante a cefalosporinas en pacientes con alto riesgo de estafilococo aureus o ATBs primarios contra Gram negativos en caso de alergias a beta lactamicos.
Las guías del Reino Unido recomiendan que para estafilococo aureus MRSA se deba realizar profilaxis con glucopéptidos.

Tabla 2: Selección de los antibióticos para incisionales Infecciones del sitio quirúrgico
Sitio de la incisión quirúrgica
Organismos que pueden estar presentes
Antibióticos recomendados
Antibióticos recomendados
Tronco y extremidades lejos
desde el perineo
(cirugía limpia)Staphylococcus aureus
Streptococcus species
Monoterapia
Oxacilina
Cefalosporinas de primera generación
Axilar y periné
Staphylococcus aureus
Streptococcus species
Organismos gram –
Anaerobios
Monoterapia
Cefoxitin
Ceftizoxime
Ampicillin/sulbactam
Ticarcillin/clavulanate
Piperacillin/tazobactam
Imipenem/cilastatin
Meropenem
Ertapenem
Intestinal o tracto genital
Mixtos de flora Gram-
negativo y Gram-positivas
organismos, facultativas y
anaeróbico
Monoterapia:
Cefoxitin
Ceftizoxime
Ampicillin/sulbactam
Ticarcillin/clavulanate
Piperacillin/tazobactam
Imipenem/cilastatin
Meropenem
Ertapenem
Tratamiento combinado:
  Facultativos y aeróbicos actividad La actividad anaeróbica
fluoroquinolonas
clindamicina
Cefalosporina de tercera generación
  metronidazol *
aztreonam *
El cloranfenicol
aminoglucósidos
  La penicilina agente plusβ-lactamasa


TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.
ATBs Sistémicos (oral o IV) son recomendados cuando hay evidencia de ISQ (celulitis, bacteriemia, sepsis).
La sociedad Americana de enfermedades infecciosas (IDSA) determina que el tratamiento con ATBs en piel y tejidos blandos con ISQ se debe restringir a pacientes con fiebre mayor a 38, 5 C por mas de 48 h después de la cirugía, y con FC: 110 lpm.
Intervención en una herida debe ser
Apertura de la herida para permitir drenaje.
Cicatrización de segunda intención con varios apósitos.
Elegir el ATB depende el organismo causal, aunque muchos médicos lo hacen de forma empírica.
La asociación Europea para el manejo de una herida determina que se debe evitar ATBs tópicos por elevado riesgo de superinfecciones, reacciones dehipersensibilidad y resistencias al mismo.
IMPACTO DEL ESTAFILOCOCO AUREUS METICILINO RESISTENTE (MRSA) EN ISQ.
E.aureus es la especie mas identificada hasta en un 50% de los casos de ISQ.
El principal patógeno con un 57, 58, 59% en Australia, EEUU, Reino Unido respectivamente.
Administración intranasal de mupirocina puede erradicar al E. aureus hasta en un 94% pero no se recomienda de rutina, solo en pacientes con factores de riesgo como: Obesidad, sexo masculino, Enfermedad cerebrovascular. Guías de Bélgica y Reino Unido recomiendan como tratamiento el uso de glicopéptidos en infecciones graves por MRSA y profilaxis de ISQ con elevado riesgo de colonización, pero no se recomiendan de uso rutinario.
Vancomicina es la referencia estandar en MRSA e indispensable en el manejo de E. aureus.
Existe una preocupación por evidencia limitada en penetración de vancomicina en el hueso, pulmón y tejido cardiaco.
Niveles de vancomicina en hueso son 10 veces menor que en sangre.
Guías de Bélgica sugiere la administración de glucopéptidos en profilaxis de ISQ en cirugía mayor como: reemplazo de valvula cardiaca, reemplazo total de cadera.
Teicoplanina es una glicoproteína alternativa a la vancomicina, tiene una vida media mas larga y un estudio determinó que era 2 veces mas activa que vancomicina contra E.aureus.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN ISQ POR ESTAFILOCOCO AUREUS MRSA.
Alternativas a los glucopéptidos en MRSA son: Daptomicina, Tigeciclina, Linezolid.
Doxiciclina y Clindamicina se recomiendan en el tratamiento ambulatorio de Infección de sitio en piel y celulitis no severa, sin evidencia de alto riesgo de bacteriemia y endocarditis.
Linezolid ydaptomicina son alternativas en infecciones moderadamente graves y en pacientes hospitalizados con SSTIS grave o con alto riesgo de bacteriemia.
Tigeciclina en monoterapia es una buena opción para MRSA.
Linezolid tiene eficacia equivalente a vancomicina en el tratamiento de ISQ, SSTIS complicada, neumonía pero no en bacteremia. Un meta analisis de 12 Ensayos clínicos aleatorios con 6.003 pacientes determinó que Linezolid fue mas eficaz que glicopéptidos o beta lactamicos en el tratamiento de SSTIS pero no para neumonía. Su efecto adverso importante es trombocitopenia.
Tigeciclina: primera gliciclina indicada para el tratamiento de SSTIS pero no en bacteremia ni en neumonía.
Tigeciclina, Linezolid y Vancomicina son los agentes mas activos para Gram + en Europa.
Daptomicina: es el primer lipopéptico cíclico, induce muerte celular de la bacteria por una rapida despolarización de membrana.
Puede reducir la respuesta inmunológica porque las células bacterianas no se rompen pero puede usarse como bacteriostatico.
Es mas potente que Vancomicina o Linezolid in Vitro para SSTIS y bacteriemia por E.aureus. MRSA pero no en neumonía.
Haya antibióticos en fase de investigación y son: Ceftibiprole, Ceftarolina, Telavancina, Oritavancina, Dalbavancina.
RESUMEN Y CONCLUSIÓN.
Adhesión de estrictos protocolos de asepsia y antisepsia pueden minimizar pero no eliminar el riesgo de infección postquirúrgica.
Excesiva dependencia de una sola clase de ATB puede inducir resistencia.
Vancomicina es ampliamente utilizada pero su eficacia puede disminuir contra MRSA.
Nuevos ATBs como: Linezolid, tigeciclina, daptomicina, disponibles como alternativas a los glucopéptidos.