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ScuÁles son los tratamientos preventivos para personas con riesgo de padecer un primer o segundo acv?



sCUÁLES SON LOS TRATAMIENTOS PREVENTIVOS PARA PERSONAS CON RIESGO DE PADECER UN PRIMER O SEGUNDO ACV?


Fármacos anticoagulantes
Como los coágulos sanguíneos son responsables de los TIA (accidentes isquémicos transitorios), los medicamentos que impiden la coagulación sanguínea, o la formación de coágulos, se han usado durante años en personas con riesgo de una primera embolia o una recurrencia. Se están usando una serie de fármacos que evitan los coágulos sanguíneos en personas con una historia de TIA o una embolia previa. Entre otros, se incluyen la aspirina, el dipiridamol (Persantin, Asasantin), y fármacos conocidos como tienopiridinas, que incluyen la ticlopidina (Tiklid) y el clopidogrel (Plavix, Iscover).


Índices de éxito. Un análisis importante de 17 ensayos indicó que el tratamiento antiagregante reducía las probabilidades de embolia, ataque cardiaco y muertes relacionadas en un 22% de los pacientes con una historia de AIT o apoplejía. Estas ventajas eran evidentes en hombres y mujeres de cualquier edad, incluyendo aquellos con o sin hipertensión o diabetes.
Aspirina y Dipiridamol. Hasta hace poco, ha existido cierta polémica por el tratamiento antiagregante correcto. Las recomendaciones médicas actuales aconsejan el uso de la aspirina en bajas dosis o combinadas con el dipiridamol de liberación sostenida para prevenir la embolia en individuos de alto riesgo. 
Sin embargo, los fármacos anticoagulantes comportan riesgo de sangrado. A este respecto hay cierta preocupación en estudios que indican un riesgo mayor de ACV hemorrágico con el uso prolongado de aspirina. El riesgo de embolia hemorrágica es muy pequeño, especialmente con dosis baja de aspirina.
Otros agentes anticoagulantes. La ticlopidinay el clopidogrel son tan eficaces como la aspirina pero su coste es mayor. La ticlopidina también se ha asocidado con el riesgo de trastornos sanguíneos, particularmente la trombocitopenia (disminución de leucocitos). Aunque el clopidogrel ha sustituido a la ticlopidina debido a su mejor perfil de seguridad, han creado cierta inquietud algunas descripciones de trombocitopenia en pacientes en tratamiento con este fármaco.


El anticoagulante warfarina (Aldocumar) es beneficioso para los pacientes, incluidos los ancianos, pacientes con fibrilación auricular, los que presentan alto riesgo de embolia, o aquellos pacientes de alto riesgo que no responden a otros tratamientos antiagregantes. La warfarina precisa de una estrecha monitorización en sangre.
Endarterectomía carotídea como prevención del ACV isquémico
La endarterectomía de la carótida es una técnica quirúrgica empleada para limpiar y abrir la arteria carótida estrechada. Se usa para evitar una trombosis (trombo en una gran arteria) causada por la obstrucción de la arteria carótida interna, que es responsable de un 9% de los ACV isquémicos.
Descripción del procedimiento. El objeto de este procedimiento, es limpiar y abrir la arteria carótida reducida. Un tubo de derivación [by-pass] se coloca para transportar la sangre alrededor del área bloqueada durante el procedimiento. Después de que el cirujano haya eliminado la placa acumulada en la pared arterial, se cose la arteria y el flujo sanguíneo directamente a través de la arteria es restaurado. Al paciente se le da la anestesia general durante la operación y generalmente permanece en el hospital cercade dos días. A menudo el paciente siente un leve dolor en el cuello durante dos semanas y debe evitar lo máximo posible girar la cabeza durante este periodo.
Candidatos apropiados. Los mejores candidatos son pacientes con TIA o embolias isquémicas menores que sufrieron también una estenosis grave de la arteria (la carótida se estrecha hasta el punto que se obstruye en más de un 70%). Más de la mitad de estas intervenciones, sin embargo, se realizan en pacientes sin síntomas, pero que sufren estenosis de la arteria carótida de más de un 50%.
La endarterectomía carotídea en este ultimo grupo asintomático ha sido objeto de mucha polémica. Un importante estudio llevado a cabo en el 2000 indicó que más de la mitad de ACV eran debidos a embolias o infartos lacunares, no a la obstrucción de las arterias carótidas.
Hay que destacar que la endarterectomía de la carótida es eficaz sólo en arterias grandes. En este estudio, el riesgo de apoplejía en estos pacientes era sólo de un 3.5%. Dados estos resultados, los expertos en este estudio no podían ni recomendar la intervención para los pacientes asintomáticos con estenosis grave (estrechamiento entre un 70 y un 99%) de las arterias carótidas hasta que más estudios definan qué pacientes se beneficiarían. (Otros expertos no están de acuerdo y aún creen que muchos pacientes con estenosis grave son buenos candidatos, independientemente de que hayan síntomas o no).
En cualquier caso, la intervención no es significativamente eficaz en los vasos sanguíneos con estenosis de entre un 50 y un 60% ni tampoco lo es en la estenosis inferior al 50%, incluso en pacientes con TIA.La operación no es recomendable o útil para pacientes con arterias basilares comprometidas (aquellas que se encuentran en la parte posterior del cráneo), para pacientes con un disfunción importante debida a ACV previos, o para aquellos que están desarrollando una embolia.
Complicaciones. La intervención conlleva un riesgo de ataque cardiaco o incluso de ACV. Un estudio realizado en varios centros médicos mostró que los índices de ACV postoperatorios oscilaba entre un 0% y un 7%. El riesgo general de embolia postoperatoria y muerte fue de un 2.8%. Las mujeres parecen correr un riesgo ligeramente mayor de ACV postoperatorio (5.3% en un estudio) que los hombres (1.6%).
Tratamiento de la fibrilación auricular
El objetivo del tratamiento de la fibrilación auricular es prevenir la formación de coágulos sanguíneos restaurando primero, y luego manteniendo normales el ritmo y la función cardiaca. Para restaurar inicialmente el ritmo cardiaco, suelen utilizarse primero los fármacos anti-arrítmicos. Si no consiguen restaurarlo, una intervención conocida como cardioversión suele ser eficaz. Incluso si se logra un ritmo constante mediante fármacos o cardioversión, no puede mantenerse durante periodos prolongados, así que pueden requerirse el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con fármacos antiarrítmicos.


Cardioversión eléctrica. La cardioversión eléctrica es un tratamiento empleado para restaurar el ritmo cardiaco normal. Los anticoagulantes (fármacos empleados para evitar la coagulación de la sangre) deben administrarse, de ser posible, al menos tres semanas antes de la intervención. (La operación conllevaun riesgo muy pequeño de embolismo, un coágulo sanguíneo que se rompe y pasa a la circulación). Mediante la realización de una técnica diagnóstica llamada ecocardiografía transesofágica se puede detectar la presencia de un coágulo antes de practicar la cardioversión.
Durante la cardioversión, el paciente suele estar sedado, pero puede sentir cierto dolor a causa de la técnica. Aunque el efecto estabilizador suele ser sólo transitorio, hay indicios que sugieren que una serie de cardioversiones pueden ser eficaces para mantener el ritmo normal en pacientes jóvenes sanos sin necesidad de administrar medicación antiarrítmica. Se están investigando para el mantenimiento los cardioversores implantables .
Fármacos empleados para restaurar el ritmo normal. Los siguientes fármacos se emplean para restablecer el ritmo normal
Betabloqueantes intravenosos (como el propranolol) o los bloqueadores de los canales de calcio que se emplean para reducir la frecuencia cardíaca cuando aparece la fibrilación auricular. 
La digital, un fármaco más antiguo, no se emplea tan a menudo pero está resultando ser muy eficaz en combinación con un betabloqueante.
Ninguno de estos fármacos, no obstante, es capaz de convertir en normal un ritmo anormal; no son útiles para el mantenimiento del ritmo cardiaco. Para mantenerlo estable, se emplean los siguientes fármacos
La amiodarona es muy eficaz y se cree que es más inocua que muchos otros fármacos parecidos. Sin embargo, incluso en dosis pequeñas existe una alta incidencia de efectos secundarios, incluyendo trastornos del tiroides, problemas neurológicos, dermatológicos y oculares, ylatidos cardiacos anormalmente lentos. 
Otros fármacos antiarrítmicos son la quinidina, flecainida, procainamida, disopiramida, sotalol, y la propafenona. 
Los fármacos más recientes incluyen la dofetilida, ibutilida, azimilida, y algunos están resultando ser superiores a los otros más antiguos. Todavía no están disponibles en España. Todos tienden a ser eficaces para recuperar y mantener el ritmo cardiaco normal.
Muchos de estos fármacos comportan un aumento de un riesgo pequeño pero significativo de una arritmia grave llamada 'Torsades de pointes' y por ello, debería evitarse e personas con ciertos problemas cardiacos.
Fármacos anticoagulantes. Después del diagnóstico de fibrilación auricular, los pacientes suelen tomar fármacos para reducir la coagulación de la sangre, normalmente la warfarina o la aspirina.
La Warfarina (Aldocumar) es muy eficaz y los médicos calculan que podría evitar unos 40,000 AVC anuales. Comporta un riesgo de sangrado y requiere un control cuidadoso. Aquellos pacientes con especial riesgo de sangrado son los que tienen una historia de abuso de alcohol, enfermedad renal crónica o sangrado gastrointestinal previo.
La aspirina es menos eficaz, pero comporta también un riesgo inferior de sangrado; actualmente es el tratamiento preferido para los pacientes más jóvenes y aquellos sin otros factores de riesgo de AVC.
Cirugía. En algunos casos difíciles, puede recomendarse la cirugía
La ablación por radiofrecuencia consiste en alterar la comunicación entre las aurículas (las dos cámaras superiores del corazón) y los ventrículos (las dos cámaras inferiores) y en insertar unmarcapasos.
Puede implantarse un marcapasos justo bajo la piel con electrodos que lleven hasta los ventrículos para aumentar la frecuencia cardiaca en personas con ritmo cardiaco demasiado lento. 
Una operación más agresiva utiliza cirugía abierta en el tórax, donde se realizan una serie de incisiones en las aurículas. A medida que se curan, el tejido cicatricial evita que circuito anómalo se active. Existe una nueva técnica similar, pero menos invasiva.
Tratamiento de la hipertensión arterial
Reducir la presión arterial leve o moderada usando un tratamiento farmacológico, principalmente con diuréticos y betabloqueantes, han hecho disminuir el riesgo de AVC en casi un 42%. El tratamiento de la hipertensión es más eficaz si se administra pronto. Por lo general, el tratamiento farmacológico se recomienda aún si la hipertensión leve no responde a los cambios en la dieta y en el estilo de vida en unos tres o seis meses. Los pacientes hipertensos que dejan el tratamiento farmacológico, aumentan en gran medida el riesgo de engrosamiento del corazón (hipertrofia cardiaca) y siguen corriendo el riesgo de AVC incluso después de controlar la presión arterial. [Para más información, ver el capítulo de la enciclopedia sobre Hipertensión arterial].
Uso de estatinas
Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa que controlan el colesterol, comúnmente llamadas estatinas, como lovastatina (Mevacor; Mevasterol), pravastatina ( Liplat), y simvastatina (Zocor, Colemin, Pantok), reducen el riesgo de AVC.
Las estatinas elevan los niveles de HDL (el llamado colesterol bueno) y ayudan a abrir arterias. Según un estudio de 1999, lalovastatina era muy eficaz para retrasar la progresión de la aterosclerosis en la arteria carótida tanto en mujeres como en hombres. La regresión de la enfermedad en mujeres era mayor cuando tomaban una combinación de warfarina y lovastatina mientras que los hombres lograron la mejor protección con sólo la lovastatina.
Prevención quirúrgica de ACV hemorrágicos
Ante la detección de un aneurisma no roto, se deben valorar cuidadosamente todas las opciones médicas, incluyendo la reparación quirúrgica. [Ver sCuáles son los tratamientos quirúrgicos para los AVC ?, más adelante]. Los aneurismas no rotos se producen en un 1-6% de la población general y existe cierta polémica sobre cuándo operar y a qué pacientes. En general, la decisión depende del tamaño del aneurisma, pero sigue existiendo la incertidumbre
Un estudio indicó que en pacientes con aneurismas más pequeños de 10 mm el riesgo de la ruptura fue sólo de un.05% por año (que es mucho mayor el los riesgos por cirugía). Incluso las personas con historia de hemorragia subaracnoidea tenían solo un 0.5% de riesgo anual de recurrencia cuando los aneurismas eran así de pequeños. 
Para los aneurismas entre 10 y 25 mm, el riesgo de ruptura era aún bastante bajo, levemente inferior a 1 por ciento por año en ambos grupos. 
Los aneurismas superiores a 25 mm tenían solo un 6% de probabilidades de ruptura al cabo de un año.
A menudo los aneurismas pueden causar síntomas, incluso si no se rompen. Los pacientes deberían hablar cuidadosamente con su médico de los factores especiales de riesgo. Los individuos con malformaciones arteriovenosa, un trastorno causado porasociaciones anormales entre las arterias y las venas, deberían seguir seguimiento por el médico para controlar la aparición de un aneurisma.





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