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Recomendaciones practicas de manejo de la vía aérea



RECOMENDACIONES PRACTICAS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA

INTRODUCCIÓNEl presente Protocolo de Manejo de la Vía Aérea integra una serie de pautas para lograr el control de la oxigenación y la ventilación del los pacientes que van a ser sometidos a un acto anestésico-quirúrgico en las salas de cirugía.1. OBJETIVOS1.1 GENERALEstablecer normas para el manejo de la vía aérea en pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva y de urgencias.1.2 ESPECIFICOS1.2.1 Definir pautas para la evaluación de la vía aérea en la consulta preanestésica
1.2.2 Establecer parametros para la identificación de la vía aérea difícil y describir pruebas que ubiquen a los pacientes en determinado grado de dificultad
1.2.3 Reconocer los elementos disponibles para instrumentar la vía aérea
1.2.4 Definir pautas para la escogencia de determinado instrumento
1.2.5 Establecer un protocolo para el manejo de la vía aérea en los pacientes que van a ser intervenidos en cirugía programada


1.2.6 Establecer un protocolo para el manejo de la vía aérea en los pacientes que van a ser intervenidos de urgencia
1.2.7 Establecer la técnica de extubación de la traquea2. CONTENIDO
2.1. RECOMENDACIONES REFERENTES AL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
2. 1.1 En todos los pacientes que van ser sometidos a anestesia general se debe hacer una evaluación de la vía aérea, de la que se debe extraer una conclusión con respecto a las posibles dificultades
2.1.2 Se debe elaborar un plan anestésico que tenga en cuenta estas posibles dificultades
2.1.3 Losanestesiólogos deben estar familiarizados con las técnicas de intubación y las técnicas alternativas a la laringoscopia directa
2.1.4 En caso de laringoscopia difícil no prevista se debe considerar una técnica alternativa para intubar
2.1.5 En las salas de cirugía se debe contar con los medios necesarios para afrontar una intubación difícil, (ej.: fibrolaringoscopio de adultos y pediatrico)
2.1.6 Se debe elaborar una estrategia para asegurar la permeabilidad de la vía aérea antes de proceder con la extubación de un paciente que fue difícil de intubar
2.1.7 Se debe informar a los pacientes sobre su intubación difícil
2.1.8 En caso de vía aérea difícil prevista o inesperada, se debe escribir en la historia clínica y en el registro anestésico una nota detallada sobre las dificultades y la forma de resolverlas
2.1.9 Los programas de residencia en anestesiología deben incluir en su curriculum un entrenamiento en las técnicas alternativas a la intubación endotraqueal2.2 EVALUACIÓN PREANESTÉSICA


El examen de la vía aérea tiene tres fines: (1) conocer con anterioridad las características anatómicas del paciente que se pretende intubar, (2) predecir, en la medida de lo posible, el grado de dificultad de la intubación endotraqueal y (3) elaborar un plan de manejo de la vía aérea cada caso particular. DEFINICIONES
La ASA definió la vía aérea difícil como la situación clínica en la que un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para ventilar con mascara facial, dificultad para la intubación endotraqueal, o ambas.
Ventilacióndifícil con mascara es (1) la imposibilidad para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de mantener la saturación de oxígeno (SpO2) > 90% al administrar oxígeno al 100% y ventilar con presión positiva mediante mascara facial a un paciente cuya SpO2 era del 90% antes de la intervención anestésica, o (2) la imposibilidad para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de evitar o revertir los signos de ventilación inadecuada durante la ventilación con presión positiva mediante mascara facial. Estos signos incluyen: cianosis, ausencia de movimientos del tórax, signos auscultatorios de obstrucción severa de la vía aérea, distensión gastrica por entrada de gas y cambios hemodinamicos secundarios a hipoxemia e hipercapnia.
Laringoscopia difícil: Imposibilidad para visualizar alguna parte de la glotis durante la laringoscopia convencional.
Intubación difícil: Situación en la que se requieren mas de tres intentos o mas de diez minutos para la inserción adecuada del tubo endotraqueal mediante laringoscopia convencional .La laringoscopia difícil se mide de acuerdo con la clasificación descrita por Cormack y Lehane :
Grados de laringoscopia:
Grado I: se observan las comisuras anterior y posterior de la glotis
Grado II: la glotis esta parcialmente expuesta y se observa sólo la comisura posterior
Grado III: sólo se visualiza la epiglotis
Grado IV: no se visualiza la epiglotis
2.2.1 ANTECEDENTES: Se debe indagar sobre intubaciones previas difíciles, anormalidades faciales congénitas, trauma previo de la vía aérea, cirugía o irradiación de la vía aérea yalgunas condiciones médicas como artritis reumatoidea, diabetes mellitus, fracturas recientes o antiguas, u osteoporosis de la columna cervical. 2.2.2 EXAMEN FÍSICO
Se deben buscar las características que hagan sospechar una vía aérea difícil. Las mas comunes son:
Examen general: obesidad, cuello corto y grueso
Examen de cabeza y cuello:
Estado de la dentadura, presencia de prótesis dentales
Incisivos y maxilar prominentes
Paladar ojival
Acromegalia
Mandíbula pequeña
Micrognatia con angulos mandibulares obtusos
Inestabilidad o limitación de los movimientos de la columna cervical (el arco de movimiento total desde la maxima flexión hasta la maxima extensión normal es de aproximadamente 90°)
Limitación de la movilidad de la articulación temporomandibular
Disminución de la distensibilidad de los tejidos blandos submandibulares
Disminución de la apertura oral (que puede estar determinada por la reducción de la movilidad de la
articulación temporomandibular, trismus, cicatrices periorales, fibrosis perilabial)
Desproporción lengua-faringe
Disminución de la distancia atlantooccipital
Infecciones y tumores orofaríngeos
Estridor o disfonía (signo de epiglotitis o masas)
Disnea por obstrucción respiratoria alta
Hematomas o abscesos cervicales
Hematomas o abscesos en la cavidad oral, faringe o laringe
Cirugía de la región cervical anterior
Anormalidades de la columna cervical
Síndrome de Pierre-Robin
Implantación baja de las orejasA los pacientes que presenten limitación de la extensión del cuello debe solicitarse una radiografíalateral de cuello con la cabeza en posición neutra para evaluar el angulo formado por el eje de la cavidad oral y el eje faríngeo, la distancia atlanto-occipital y la distancia mandíbulo-hioidea.
A los pacientes que presenten movilidad de los dientes incisivos y caninos superiores se les debe informar sobre la posibilidad de pérdida de estos dientes, especialmente a aquéllos en los que se sospeche intubación difícil. 3. PRUEBAS PARA EL EXAMEN DE LA VÍA AÉREA


Después de haber realizado una inspección general a las fosas nasales, los labios, la lengua, los dientes y el cuello, después de haber descartado aumento de volumen en tórax y abdomen como en el caso de cifoescoliosis, gigantomastia, embarazo, en la evaluación preanestésica, se deben examinar los siguientes aspectos:3.1 APERTURA ORAL: Mide la distancia entre los incisivos (DI) superiores e inferiores. Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se prevé una intubación difícil.
3.2 PROPORCIÓN LENGUA-FARINGE:
Prueba de Mallampati:
Mallampati , ha clasificado la vía aérea de acuerdo con el espacio proporcional que ocupa la base de la lengua en la cavidad oral, que permite observar las estructuras de la faringe. El examen se realiza con el paciente sentado abriendo al maximo la cavidad oral, sin provocar fonación, y sacando la lengua. Estos grados de dificultad se clasifican así:
Clase I: Son visibles las fauces, la úvula, los pilares de las amígdalas y el paladar blando
Clase II: Son visibles las fauces, la úvula y el paladar blando
Clase III: Son visibles el paladar blando y basede la úvula
Posteriormente Samsoon y Young añadieron una cuarta clase:
Clase IV: Sólo el paladar duro es visible 3.3 DISTANCIA MENTOTIROIDEA: se mide desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el punto mas saliente del mentón, con la cabeza extendida al maximo. Si esta distancia es menor de 6 cm se prevé una intubación difícil porque se asocia con una laringe anterior, y porque implica menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio. 3.4 MOVIMIENTO DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR, o capacidad para la subluxación de la mandíbula (Sblux). Mide el maximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores.Grado I - Capacidad de llevar los incisivos inferiores por delante de los superiores
(intubación facil) Normal, Sblux > 0 cm
Grado II - Capacidad de alinear los incisivos superiores y los inferiores,
(alguna dificultad) Sblux = 0 cm
Grado III - Los incisivos inferiores permanecen detras de los incisivos superiores
(difícil de intubar) Sblux < 0 cm3.5 MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL
(1) Con el paciente de pie y la cabeza en posición neutra, se le pide que extienda la cabeza al maximo. El angulo normal formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores y esta misma línea con la cabeza en su maxima extensión es de aproximadamente 35°.
(2) Con el paciente de pie y la cabeza en su maxima flexión, se le pide que extienda la cabeza al maximo. El angulo normal formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientessuperiores y la misma línea con la cabeza en su maxima extensión es de 90º. Los pacientes con limitación de la flexo-extensión del cuello tienen estos angulos por debajo de estos valores y estan asociados con intubación difícil.
Para facilitar estas mediciones se puede utilizar una hoja de papel sostenida entre los dientes del paciente, o la descrita por Wilson y colegas en la que se coloca un lapiz verticalmente en la frente del paciente y se le pide que extienda al maximo la cabeza y el cuello mientras se observa la excursión del lapiz para medir el angulo en uno de tres niveles: < 80°; 80 - 90°; > 90°. 3.6 DISTANCIA MANDÍBULOHIOIDEA : es la distancia cefalocaudal entre la rama horizontal de la mandíbula y el hioides (normal en hombres 2 cm, y en mujeres 1.5 cm). Se mide radiológicamente. En la hoja de evaluación preanestésica, en la sección dedicada a la vía aérea, se deben consignar los siguientes datos (Anexo 1):
Antecedentes médicos y quirúrgicos relacionados con la vía aérea o movilidad articular, según la descripción hecha en 2.1.2
En la sección de examen físico se debe anotar:
Peso
Estatura
Apertura oral, según lo descrito en 3.1
Proporción lengua-faringe (Mallampati), según lo descrito en 3.2
Distancia mento-tiroidea, según lo descrito en 3.3
Grados de subluxación de la mandíbula, según lo descrito en 3.4
Movilidad de la columna cervical, según lo descrito en 3.5
Distancia mandíbula-hioidea según lo descrito en 3.6 (se debe medir si la movilidad del cuello esta reducida, mediante radiografía lateral de cuello con la cabeza en posiciónneutra)
Predictores multivariados de dificultad en el manejo de la vía aérea (Anexo 2)Cada una de las anteriores medidas tomada aisladamente no tiene la suficiente sensibilidad y especificidad para proporcionar una predicción precisa, pero si se toma la suma de varias de ellas se genera un índice de riesgo de dificultad mas confiable. El-Ganzouri et al calcularon la seguridad de cada uno de los factores de riesgo que predicen una intubación difícil (Anexo 3) y elaboraron una escala de 1 a 12, que combina seis medidas (Anexo 2) mas el antecedente de intubación endotraqueal difícil. El índice de intubación difícil sera alto cuando la suma de las medidas simplificadas de riesgo sea ³ 4.TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Se recomienda seguir el Algoritmo para la vía aérea difícil, definido por la ASA (Anexo 4)
Las técnicas alternativas mas usadas para el manejo de la vía aérea difícil son:
Uso de diferentes hojas de laringoscopio
Intubación con paciente despierto
Intubación oral o nasal a ciegas
Intubación con fibrolaringoscopio
Intubación con guía o intercambiador de tubos
Intubación con estilete luminoso
Intubación retrógrada
Acceso quirúrgico a la vía aéreaAnte una intubación difícil no prevista, el primer paso a seguir es ventilar con mascara facial para mantener la oxigenación y, si se considera conveniente, la anestesia se puede revertir en cualquier momento y postergar la operación, si ésta no es de urgencia.
Si el paciente no se puede ventilar con mascara facial ni intubar, en primera instancia se utilizara lamascara laríngea , ya que permite la ventilación del paciente y puede servir para dar paso a un tubo endotraqueal (Anexo 4: Algoritmo para la vía aérea difícil).
4. ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Mango de laringoscopio con baterías en buen estado
Hojas de diferentes tamaños (0 - 4) con luz funcionante
Pinzas de Magill
Guía, conductor o introductor flexible
Jeringa de 10 cc
Canulas orofaríngeas y nasofaríngeas
Esparadrapo o hiladillo para fijar el tubo
Intercambiador de tubos
Tubos endotraqueales (2.5 a 8.5)
(Elección del diametro interno del tubo en niños: Edad/4 + 4)
Tubos de doble luz, izquierdo y derecho (26 Fr - 41 Fr)
Respirador manual (Ambú) para transporte de pacientes intubados
Maquina de anestesia
Mascaras faciales de diferentes tamaños
Aparato de succión con canula de Yankauer y catéter para succión endotraqueal
Receptaculo para colocar el laringoscopio y las mascaras usadas
Elementos opcionales: Fibrolaringoscopio, mascara laríngea Fastrach, Combitubo, estilete luminoso.
5. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Durante todo el procedimiento se debe administrar oxígeno fracción inspirada de oxígeno(fiO2) de 1 con mascara facial y monitorear pulsoximetría, electrogardiograma contínuo en DII, y presión arterial automatica.
En esta sección se presentaran algunos de los métodos que existen para el apoyo ventilatorio inicial o definitivo de los pacientes.
Para el manejo de la vía aérea existen procedimientos no invasivos -en los que no se instrumenta la vía aérea- utilizando la mascara facial junto con canulas oroy nasofaríngeas, medianamente invasivos como la mascara laríngea, e invasivos, que implican intervención sobre la vía aérea -intubación orotraqueal o nasotraqueal, cricotiroidotomía percutanea o quirúrgica, y traqueostomía.5.1 VENTILACIÓN CON MASCARA FACIAL
Su función principal es mantener la permeabilidad de la vía aérea en el paciente inconsciente o semiconsciente sin reflejo nauseoso. Se debe acompañar con una canula nasofaríngea u orofaríngea para impedir el desplazamiento de la lengua hacia atras.5.2 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Previa administración de oxígeno suplementario, la técnica se debe realizar con la cabeza en posición de olfateo -flexión del cuello y extensión de la cabeza-. Esto se logra colocando una almohada de 8 a 10 cm en el occipucio. Si a pesar de la correcta posición de la cabeza la visión laringoscópica que se obtiene es Grado II o III de la clasificación de Cormack y Lehane, se debe intentar la maniobra de empujar el cartílago tiroideo hacia atras, arriba y a la derecha , con la que se logra una mejor visión laringoscópica de la glotis.INDICACIONES:
Oxigenación inadecuada que no se corrige con oxígeno suplementario administrado con mascara facial, ventilación inadecuada (PCO2 arterial elevada), necesidad de controlar y succionar las secreciones pulmonares y bronquiales, necesidad de proporcionar protección de la vía aérea a los pacientes inconscientes o con los reflejos laríngeos deprimidos, en anestesia general, cuando hay necesidad de aislar la vía aérea del tubo digestivo para prevenir la broncoaspiración, y en parocardiorrespiratorio.CONTRAINDICACIONES:
La intubación endotraqueal sólo tiene contraindicaciones relativas asociadas con su dificultad, imposibilidad y falta de indicación.5.2.1 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT)
Es la técnica practicada con mayor frecuencia en anestesia y la Unidad de Cuidados Intensivos. TÉCNICA DE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON LARINGOSCOPIO DE HOJA CURVA
Posición del paciente: la altura de la mesa se debe ajustar de modo que la cara quede al nivel del apéndice xifoides de la persona que va a realizar la intubación. La posición de olfateo, que permite una mejor visualización de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubación de la traquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, faríngeo, y laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glótica sea casi en línea recta. Cuando la cabeza esta en posición neutra, los dos ejes del angulo oral y faríngeo forman un angulo de 90°; durante la laringoscopia normal, la extensión de la articulación atlantooccipital lo convierte en 125° y, al elevar la lengua con la hoja del laringoscopio, los dos ejes se alinean para formar un angulo de 180° (Chou, Wu).
Se revisa el correcto ajuste del mango y la hoja del laringoscopio, y se confirma que la fuente de luz funcione y que todo el material necesario esté al alcance de la mano.
Se trae la mandíbula hacia delante y se abre la boca del paciente. El mango del laringoscopio se sostiene con la manoizquierda y se introduce la hoja del laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del paciente. Cuando la punta de la hoja esta en la hipofaringe, se cambia la dirección del mango hacia adelante para rechazar la lengua hacia la izquierda, que no debe obstruir la visión laringoscópica de la laringe. Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el punto mas profundo de la vallécula. Se lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la dirección del mango y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Esta maniobra debe exponer las cuerdas vocales; en ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la traquea contra la columna vertebral para mejorar la visión directa de la laringe. Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, manteniendo la concavidad del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posición horizontal, para evitar que obstruya la visión de las cuerdas vocales. Se observa la entrada del tubo a la laringe y el paso a través de las cuerdas vocales hasta cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se infla el manguito neumotaponador para reducir el escape de gas al mínimo al comprimir el balón o bolsa respiratoria.
Se auscultan los apices y las bases pulmonares para asegurarse de que el tubo esta correctamente colocado en la traquea, y el epigastrio para descartar intubación esofagica inadvertida. Se fija el tubo a la cara del paciente con esparadrapo al nivel de la comisuralabial; también se puede fijar con hiladillo alrededor del cuello, con un nudo lateral. 5.2.2 INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL (INT)
Indicaciones: Puede ser necesaria en pacientes que van a ser sometidos a cirugía oral para evitar la interferencia en el campo quirúrgico y cuando se planea dejar un cerclaje intermaxilar postoperatorio. La intubación nasotraqueal también se puede considerar cuando la vía oral es difícil o imposible (eg, apertura oral limitada secundaria a cicatrices o a disfunción de la articulación temporomandibular), o en situaciones en las que la visualización por laringoscopia directa o con fibrolaringoscopio es deficiente (eg, trauma oral severo y hemorragia).
Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopatía, fracturas de base de craneo, nasales o maxilofaciales, obstrucción a nivel nasofaríngeo.5.2.3 INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL A CIEGAS
Indicaciones: Paciente disnéico que no tolera la posición supina, cavidad oral que no permite el acceso de un laringoscopio (ej.: cerclaje intermaxilar, anquílosis temporomandibular, macroglosia, cicatrices periorales), convulsión en curso, lesiones que obstruyen la orofaringe (ej.: tumores, edema lingual, hematoma), trismus. Es mas seguro practicar la técnica con el paciente que ventila espontaneamente, sin embargo, algunos anestesiólogos con bastante experiencia la pueden realizar con el paciente apnéico o relajado siempre que puedan garantizar la ventilación con mascara. Se puede practicar en posición supina o sentado, en posición de olfateo.
Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopatía, fracturasde base de craneo, nasales o maxilofaciales, obstrucción a nivel nasofaríngeo, desconocimiento de la técnica.
5.2.4. INTUBACIÓN ORAL Y NASAL CON FIBROLARINGOSCOPIO
Es la técnica de elección en pacientes que de otra manera serían imposibles de intubar. Es la técnica de primera línea cuando se prevé una intubación difícil, y no se debe usar como último recurso cuando las demas técnicas han fallado. Esta contraindicada en hemorragia nasal porque la presencia de sangre impide la visibilidad.5.2.5 INTUBACIÓN RETRÓGRADA
La intubación retrógrada ha sido utilizada recientemente para vías aéreas traumatizadas o difíciles cuando las técnicas convencionales han fallado. Se debe realizar con anestesia local en paciente despierto para evitar la depresión ventilatoria ocasionada por los medicamentos anestésicos; también se ha descrito en paciente anestesiado para cirugía electiva siempre que otro anestesiólogo se encargue de ventilar al paciente mediante con la mascara facial (Mehmood Durrani, Indirect Tracheal Intubation). La intubación retrógrada esta contraindicada en pacientes que requieren intubación inmediata, en paciente no cooperador, en coagulopatías, en infección en el sitio de la punción, cuando hay imposibilidad de abrir la boca para sacar la guía, y en alteraciones anatómicas del cuello como tumores, bocio, cicatrices, bridas, hematomas y abscesos.5.2.6 INTUBACIÓN CON PACIENTE DESPIERTO
Esta indicada cuando se prevé la posibilidad de una intubación difícil y el paciente debe conservar la capacidad de ventilar espontaneamente. Se puede realizar porvía oral o nasal, si bien la ruta nasal es mas facil a pesar del riesgo de hemorragia nasal. La técnica requiere un paciente cooperador y experiencia por parte del anestesiólogo.
El procedimiento se puede llevar a cabo usando un fibrolaringoscopio flexible o mediante laringoscopia directa. El paciente se prepara con una explicación exhaustiva del procedimiento y la concientización de la necesidad de ser intubado despierto; se puede administrar una sedación ligera utilizando pequeñas dosis de midazolam IV titulado -0.015 a 0.020 mg/kg-, hasta cuando el paciente esté tranquilo pero que sea capaz de sostener una conversación y obedecer órdenes sencillas, conociendo el antecedente de estómago vacío. El uso de un narcótico, también titulado, proporciona ademas analgesia, suprime el reflejo de la tos y permite la manipulación de la vía aérea.
Se debe administrar un anestésico tópico para la mucosa nasal y/o orofaríngea, que puede ser lidocaína en aerosol al 4% o una solución de cocaína al 5% si existe la disponibilidad.
Se debe practicar un bloqueo regional de la rama interna del nervio laríngeo superior que da la inervación de las estructuras supraglóticas y la mucosa laríngea o la rama lingual del nervio glosofaríngeo (IX par craneal), si no esta contraindicada la paralisis de las cuerdas vocales (estómago lleno).
El bloqueo por vía externa del nervio laríngeo superior se realiza en el sitio donde el nervio perfora la membrana tirohioidea: se toma el hioides transversalmente entre el pulgar y el índice, se palpa la depresión entre el cuerno superior delcartílago tiroideo y el hioides; después de una aspiración negativa con la jeringa, se inyectan 3 ml de lidocaína al 2% bilateralmente, con una aguja Nº 23. Para el bloqueo interno de este mismo nervio, se colocan en la fosa piriforme gasas pequeñas empapadas con anestésico local y se dejan durante 3 a 5 minutos. Contraindicaciones: infección local, tumor y diatesis hemorragica .
Ademas de la anestesia tópica en las mucosas y el bloqueo regional, se debe administrar anestesia transtraqueal a través de la membrana cricotiroidea.5.2.7 INTUBACIÓN CON ESTILETE LUMINOSO
El estilete luminoso permite la intubación a ciegas por transiluminación con un tubo endotraqueal montado sobre el estilete. Cuando la guía penetra en la traquea, se ve la luz brillante a través de la piel. Se necesita que el recinto esté oscuro. La técnica es mas difícil en pacientes obesos.5.2.8 INTUBACIÓN CON INTRODUCTOR
Un introductor, guía o conductor hecho de un material flexible, generalmente una sonda de goma (también llamado estilete de Eschmann), sirve para controlar la forma del tubo endotraqueal durante las intubaciones difíciles, en las que la glotis no se puede ver en toda su extensión. No se usa como intercambiador de tubos. El introductor debe tener un asa en un extremo para evitar que se movilice dentro del tubo y el otro extremo debe ser redondeado para evitar la lesión de las estructuras durante el uso. En las laringoscopias grado II, III o IV la angulación de la punta del tubo en forma de 'palo de golf' mediante el introductor permite el acceso a la glotis. Una vez hapasado la apertura glótica, se debe retirar el introductor para evitar la lesión de la pared anterior de la traquea.5.2.9 INTUBACIÓN CON INTERCAMBIADOR DE TUBOS
El intercambiador de tubos o catéter para ventilación endotraqueal es un tubo semirígido de poliuretano, hueco, delgado, de longitud doble a la de un tubo endotraqueal convencional, con un orificio distal y perforaciones laterales. Un conector proximal permite la unión a una fuente de gas de alta presión para ventilación jet . En laringoscopias grado II, III o IV, se introduce el intercambiador de tubos, y sobre él se pasa el tubo endotraqueal al interior de la traquea. Adicionalmente, este dispositivo se puede introducir a través de un tubo endotraqueal antes de retirarlo, y luego ser usado como guía para reintubar. También se pueden utilizar para administrar oxígeno y monitorear el CO2 de final de la espiración. 5.2.10 SITUACIONES ESPECIALES
5.2.10.1 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE SECUENCIA RAPIDA
Existen varias circunstancias en las que es necesario practicar una intubación de emergencia:
Imposibilidad para mantener una oxigenación y ventilación apropiadas por otros medios
Necesidad de proteger la vía aérea de la broncoaspiración
Imposibilidad del paciente de manejar sus secreciones por patología neuromuscular
Coma y ausencia de reflejos laríngeos (Escala de coma de Glasgow < 8)
Estatus epiléptico que requiera la administración de medicamentos depresores respiratorios
Necesidad de proteger la vía aérea en un lavado gastrico en paciente con alteración del estado de conciencia
Lapractica de la intubación de secuencia rapida exige las siguientes condiciones:
Estómago lleno
Intubación facil; la intubación de secuencia rapida esta contraindicada cuando se prevé una intubación difícil
Posibilidad de ventilar con respirador manual (Ambú) si la intubación falla
Disponibilidad de un equipo habil para practicar un acceso quirúrgico de la vía aérea en caso de que la intubación falle y no haya sido posible ventilar con respirador manual SECUENCIA: Evaluación preanestésica, monitoreo de rutina, oxígeno al 100% durante 3 a 5 minutos.
Se administran medicamentos opiaceos; el mas común es fentanyl; en casos de alto riesgo o en crisis hipertensivas se pueden administrar 500 mcg/k IV de esmolol en bolo.
Dosis de desfasciculación de un relajante muscular no despolarizante, a dosis de 1/10 de la dosis de relajación para prevenir las fasciculaciones inducidas por la succinilcolina, que pueden aumentar la presión intracraneana o la presión intraocular: vecuronio = 0.01 mg/kg, rocuronio = 0.06 - 0.1 mg/kg; d-tubocurarina = 0.07 mg/k.
Sedación y relajación muscular - se administra un agente de inducción inmediatamente antes de la relajación muscular - Si el paciente no esta deteriorado hemodinamicamente se pueden administrar etomidato, tiopental sódico o propofol; la ketamina es especialmente útil en crisis asmaticas o hipotensión arterial.
La sucinilcolina sigue siendo el relajante de elección en adultos en inducción de secuencia rapida; en niños se pueden utilizar rapacuronio o rocuronio porque la succinilcolina se asocia con bradicardia severa.Protección de la vía aérea - La presión cricoidea (Maniobra de Sellick) se debe utilizar de rutina desde el momento en que el paciente pierde la conciencia hasta el momento en que queda inflado el manguito neumotaponador con el fin de reducir el riesgo de broncoaspiración, así como, la posición de anti-Trendelemburg para la mesa quirúrgica; la presión cricoidea se debe realizar cuando el paciente esta inconsciente y apnéico, lo que ocurre 20 a 30 segundos después de la administración rapida y en bolo del agente de inducción.
Paso del tubo endotraqueal y confirmación de la correcta posición - El intubador debe esperar hasta que la relajación muscular de la mandíbula y la apnea hayan ocurrido (45 segundos después de la administración de la succinilcolina) y no debe ventilar con presión positiva. Si la intubación no es posible después de tres intentos, se considera la posibilidad de ventilar muy suavemente con mascara facial, especialmente cuando el paciente no pudo ser correctamente preoxigenado o cuando la saturación de oxígeno va descendiendo o ha llegado a 90%. - cada intento de intubación no debe tomar mas de 20 - 30 segundos.
Post-intubación: Se confirma la correcta posición del tubo mediante auscultación pulmonar y capnografía fijandolo firmemente con la mano a la altura de la comisura labial. Se fija en forma permanente con esparadrapo con la cabeza en posición neutra para evitar que el tubo de movilice hacia adentro o afuera de la traquea en el momento de retirar la almohada.5.2.10.2 VENTILACIÓN DE UN SOLO PULMÓN
La ventilación de un solopulmón se puede llevar a cabo mediante (1) la Intubación del bronquio fuente ipsilateral con un tubo endotraqueal corriente, (2) el bloqueo de uno de los bronquios con un catéter de Fogarty y la colocación de un tubo normal, (3) un tubo endotraqueal Univent, que tiene un bloqueador bronquial y (4) el tubo endotraqueal de doble luz (técnica preferida).Indicaciones para la ventilación de un solo pulmón:
Absolutas: 1. Aislamiento de cada pulmón para prevenir la contaminación del pulmón sano
a. Infección (absceso, quiste infectado)
b. Hemorragia masiva
2. Dirección de la ventilación hacia un solo pulmón
a. Fístula broncopleural
b. Fístula bronco-pleuro-cutanea
c. Quiste o bula unilateral
d. Solución de continuidad bronquial
3. Lavado bronquial unilateral
Relativas:
1. Exposición quirúrgica - alta prioridad
a. Aneurisma de la aorta toracica
b. Neumonectomía
c. Lobectomía superior
2. Exposición quirúrgica - baja prioridad
a. Cirugía de esófago
b. Lobectomía media o inferior
c. Toracoscopia bajo anestesia general
El diametro interno en milímetros(mm) se puede traducir a 'french catheter gauge': 4 x mm diametro interno + 2. En mujeres se puede utilizar el 35F y 37F, y en hombres el 39F y el 41 French. El tubo mas pequeño disponible es 26 F.
La ventilación de un solo pulmón se relaciona casi siempre con la posición lateral. Esta posición, sin tener en cuenta los efectos de la ventilación de un solo pulmón, ocasiona la redistribución de la ventilación y el flujo sanguíneo pulmonares. El pulmón no dependiente recibe el 40% delflujo sanguíneo, mientras que el pulmón dependiente recibe el 60 %. Cuando se inicia la ventilación de un solo pulmón, se modifica la proporción del flujo sanguíneo a 22.5% al pulmón no dependiente y el 77.5% al pulmón dependiente. Por otra parte, la ventilación se dirige principalmente hacia el pulmón no dependiente. El cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt) total en la posición lateral durante la ventilación de un solo pulmón es el 27.5%. Es de esperar una PaO2 de 150 mm Hg con 100% O2 con este shunt (a nivel del mar).
Durante el aislamiento de un pulmón las practicas se deben orientar mas a la optimización de la oxigenación, que la remoción del CO2. El volumen corriente durante la ventilación de un solo pulmón debe ser igual (10-12 ml/kg) que el que se calcula para la ventilación de ambos campos pulmonares. La frecuencia ventilatoria se ajusta para mantener una PaCO2 de cerca de 35 mmHg (a nivel del mar). La fiO2 debe ser del 1. Si la oxigenación no es adecuada, se debe administrar CPAP (5-10 cm H20) en el pulmón no dependiente. El PEEP en el pulmón dependiente no es muy útil porque aumenta la resistencia vascular pulmonar y por tanto, el flujo sanguíneo se desvía hacia el pulmón no dependiente aumentando así el Qs/Qt. El PEEP puede ser útil si se calcula para recuperar la capacidad residual funcional (CRF) del pulmón dependiente. Otros métodos para mejorar la oxigenación son la ventilación intermitente de los dos campos pulmonares y, en casos extremos, el pinzamiento de la arteria pulmonar del pulmón no dependiente.
Es conveniente revisar laubicación del tubo después de cada cambio de posición del paciente, lo mismo que al extender o flexionar la cabeza. El tubo de doble luz derecho se debe posicionar con fibrobroncoscopio. En el izquierdo la posición broncoscópica es opcional.
Las complicaciones del tubo de doble luz pueden ser: posición incorrecta, laceraciones traqueales o bronquiales, herniación del manguito neumotaponador hacia la traquea, ruptura traqueal o bronquial.
Contraindicación absoluta: lesión de la vía aéreaContraindicaciones relativas: intubación difícil (en estos casos se puede introducir en la glotis un intercambiador de tubos y deslizar el tubo de doble luz sobre él), y pacientes que no toleran el periodo de apnea que supone la intubación con el tubo de doble luz.En los niños, la ventilación de un solo pulmón se lleva a cabo en dos formas posibles: avanzando un tubo endotraqueal hasta el bronquio fuente del lado opuesto al que se va a intervenir o ubicando un bloqueador en el bronquio fuente del lado que se va a operar. La técnica para la colocación del bloqueador bronquial se puede realizar a través del tubo endotraqueal utilizando un broncoscopio fibroóptico . El bloqueador puede ser un catéter de Fogarty. También se puede utilizar un tubo 'Univent', específicamente diseñado para el propósito.5.2.10.3 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL

LESIÓN DE LA COLUMNA CERVICALIntubación difícil reconocida Intubación facil reconocidaEn paciente despierto Paciente no colabora Anestesia general
Intubación orotraqueal con
Intubación con tracción axial tracciónaxial
Intubación nasal a ciegas
Estilete luminoso Aplicar el resto del
Intubación retrógrada algoritmo de la ASA
Intubación con fibrobroncoscopio para intubación difícil5.3 TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA LA INTUBACIÓN
5.3.1. MASCARA LARÍNGEA (ML)
Ademas de usarse para ventilar pacientes de cirugía programada con estómago vacío, se puede usar como ruta para pasar un intercambiador de tubos o un tubo endotraqueal lubricado en los casos en que la intubación endotraqueal sea difícil (Briacombe, The Laryngeal Mask). Actualmente se reconoce su utilidad para permeabilizar la vía aérea en situaciones de emergencia para aliviar o evitar la hipoxia cuando no es posible un acceso mas seguro, a pesar de que no garantiza el aislamiento de la vía aérea. Puede ser colocada en situaciones de reanimación por personal que no esta entrenado en intubación endotraqueal.
Contraindicaciones
Paciente con estómago lleno, sin embargo, la ML puede ser salvadora cuando es imposible ventilar con mascara ni intubar (Ahmed Badr, Controlled Ventilation).
5.3.2 OBTURADOR ESOFAGICOEs un tubo de 37 cm de longitud cerrado en su extremo distal, donde se encuentra un balón de alta capacidad, que, cuando esta inflado, sirve para ocluir el esófago. En el extremo proximal esta acoplado a una mascara transparente que permite la visualización del posible material regurgitado y en el tercio proximal existen múltiples perforaciones que permiten la ventilación mediante los orificios ubicados al nivel de la faringe.
Se introduce a ciegas hasta cuando la mascara se adapte a la cara delpaciente; si el tubo entra por la traquea no se observaran los movimientos del tórax se escucharan ruidos en el epigastrio; en ese caso se debe retirar inmediatamente e intentar ventilar al paciente con mascara facial antes de intentar reposicionar el obturador esofagico. 5.3.3. TUBO ESÓFAGO-TRAQUEAL (COMBITUBO)
Es un tubo que se puede insertar a ciegas y usar para mantener la vía aérea en una situación de emergencia. Su diseño permite ventilar tanto si entra a la traquea como si entra al esófago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos. En esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador esofagico y el tubo endotraqueal. El combitubo es un tubo de material plastico de doble lumen que tiene dos balones. Un lumen, llamado lumen faríngeo tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porción que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado lumen traqueoesofagico tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es ademas mas largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento. El balón proximal o faríngeo sella la cavidad orofaríngea y el balón distal o traqueoesofagico sella la traquea o el esófago, según el sitio donde se ubique una vez insertado. 6. EXTUBACIÓN
La extubación se debe realizar cuando el paciente tenga buen tono muscular, esté ventilando espontaneamente, los reflejos laríngeos estén presentes, tenga un volumen corriente aceptable y la presión deCO2 al final de la espiración sea normal. La seguridad en la extubación se fundamenta en la evaluación de signos clínicos para evaluación del tono muscular que incluyen movimientos diafragmaticos y ventilación espontanea, deglución, reflejos de protección de la vía aérea, así como, la evaluación con estimulador de nervio periférico para observar estado de relajación muscular residual. Si la intubación ha sido difícil, la extubación debe ser muy cuidadosa porque existe la posibilidad de que se requiera reintubación. El paciente siempre debe estar completamente despierto, colaborador y ser capaz de mantener la ventilación espontanea. Si hay alguna duda, la mejor forma de llevar a cabo la extubación es insertando una guía o intercambiador de tubos dentro del tubo endotraqueal y extraer el tubo a través de ella, de modo que si se requiere reintubar el tubo pueda ser introducido con facilidad.
7. MANEJO INVASIVO DE LA VÍA AÉREA
7.1 CRICOTIROIDOTOMÍA
Consiste en la perforación de la membrana cricotiroidea con el fin de introducir algún dispositivo que permita la insuflación de oxígeno a los pulmones. Es un procedimiento de emergencia indicado solamente cuando no es posible la ventilación por otros medios menos invasivos. Hay dos formas de realizarlo:7.2 CRICOTIROIDOTOMÍA PERCUTANEA
La cricotiroidotomía es un procedimiento de emergencia y sólo debe realizarse cuando es imprescindible una mantener permeable una vía aérea, después de que hayan fracasado los intentos de intubación orotraqueal o nasotraqueal. Esta contraindicada si es posible recurrir a otrosmedios para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. No es una vía para ventilación prolongada, por tanto se debe reemplazar con la cricotiroidotomía quirúrgica una vez se haya logrado estabilizar al paciente.
Indicaciones:
Trauma facial severo, obstrucción orofaríngea (ej. ingestión de causticos, quemaduras por inhalación de humos, edema lingual o laríngeo, edema angioneurótico, cuerpos extraños, tumores o masas), lesiones penetrantes cervicales sangrantes en las regiones 1 y 2, e Intubación oral o nasal imposible.
Contraindicaciones:
Niños menores de 10 años, trauma laríngeo, coagulopatía, tumor laríngeo o estenosis, estenosis subglótica, hematoma cervical expansivo en las regiones 2 y 3 y falta de entrenamiento en la técnica.7.3 CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRGICA
Con una hoja de bisturí N° 11 se amplía horizontalmente la incisión utilizada para la cricotiroidotomía percutanea, se expone la membrana cricotiroidea con una pinza hemostatica y se introduce el dilatador del equipo de cricotiroidotomía (técnica de Seldinger) a través de ella. Si no se dispone del equipo especial se inserta un tubo endotraqueal N° 4.5 o 5.0 de diametro interno hasta cuando haya pasado el manguito neumotaponador. Se verifica la ventilación en ambos pulmones.
7.4 TRAQUEOSTOMÍA
Esta técnica, practicada en el paciente despierto bajo anestesia local, es la mejor solución cuando la intubación endotraqueal es imposible. Es una técnica rapida, excepto en los niños, en quienes se ha utilizado ketamina para facilitar esta opción.
Consiste en una incisión en la cara anterior de latraquea por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Las indicaciones son: obstrucción respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema local (infección, alergia o reacción a tóxicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o cuerpos extraños; intubación prolongada; retención de secreciones respiratorias con necesidad de aspiraciones frecuentes, reducción del espacio muerto en insuficiencia respiratoria crónica.
ANEXO 1 EVALUACIÓN PREANESTÉSICA DE LA VÍA AÉREA
Antecedentes: Intubaciones previas difíciles
Anormalidades faciales congénitas
Enfermedad autoinmune
Trauma, cirugía, tumor o irradiación de la vía aérea
Diabes mellitus
Fracturas recientes o antiguas de los maxilares
Osteoporosis, o fracturas recientes o antiguas de la columna cervical

Examen físico:
Peso________ k
Estatura_________m
Apertura oral___________ cm
Proporción lengua-faringe Clase______
Distancia mento-tiroidea__________cm
Grados de subluxación de la mandíbula Grado_____
Flexo-extensión de la columna cervical______º
Distancia mandíbulo hioidea según lo descrito en 3.6 (si la movilidad del cuello esta reducida)
Otras mediciones__________ ______ ____ _________
ANEXO 2 PREDICTORES MULTIVARIADOS DE DIFICULTAD EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Variable Medida simplificada del riesgoApertura oral
³ 4 cm 0
< 4 cm 1
Distancia mentotiroidea
> 6.5 cm 0
6.0 a 6.5 cm 1
< 6 cm 2
Mallampati clase
I 0
II 1
III 2
Flexo-extensión del cuello
> 90º 0
80 - 90º 1
< 80º 2
Capacidad parasubluxar la mandíbula
Si 0
No 1
Peso
< 90 k 0
90 - 110 k 1
> 110 k 2
Antecedente de intubación difícil
No 0
Cuestionable 1
Positivo 2El índice de riesgo de intubación difícil es alto cuando la suma de las medidas simplificadas de riesgo es ³ 4.ANEXO 3SEGURIDAD DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE PREDICEN UNA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DIFÍCIL
Factor de riesgo Grado Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Valor predict laringoscopia * positivo (%) negativo (%)Apertura oral < 4 cm ³ III 26.3 94.8 25.0 95.2
< 4 cm IV 46.7 93.9 7.4 99.4
Dist. Mentotiroidea < 6 cm ³ III 7.0 99.2 38.5 94.3
IV 16.9 99.0 15.4 99.1
Mallampati clase III ³ III 44.7 89.0 21.0 96.1
IV 59.8 87.4 4.7 99.5
Movimiento cuello < 80º ³ III 10.4 98.4 29.5 94.4
IV 16.8 97.9 7.9 99.1
Incapacidad para subluxar ³ III 16.5 95.8 20.6 94.6
IV 26.2 95.3 5.4 99.2
Peso > 110 k ³ III 11.1 94.6 11.8 94.2
IV 13.1 94.3 2.3 99.1
Antecedentes de intubación ³ III 4.5 99.8 69.0 94.1
difícil IV 9.3 99.7 23.8 99.1
* Grado de laringoscopia tomado como sólo IV, o III y IV combinados
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Verdadero positivo: intubación difícil que había sido prevista como difícil
Falso positivo: intubación facil que había sido prevista como difícil
Verdadero negativo: intubación facil que había sido prevista como facil
Falso negativo: intubación difícil que había sido prevista como facil
Sensibilidad: relación (en porcentaje) entre las intubaciones difíciles previstas correctamente como difíciles y la suma de las intubaciones difíciles (previstas e imprevistas):Verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos negativos)
Especificidad: relación (en porcentaje) entre las intubaciones correctamente previstas como faciles y la suma de las intubaciones faciles (previstas e imprevistas): Verdaderos negativos / (verdaderos negativos + falsos positivos)
Valor predictivo positivo: relación (en porcentaje) entre las intubaciones difíciles previstas correctamente como difíciles y la suma de todas las intubaciones previstas como difíciles: Verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos positivos)
Valor predictivo negativo: relación (en porcentaje) entre las intubaciones faciles correctamente previstas como faciles y la suma de todas las intubaciones previstas como faciles: Verdaderos negativos / (verdaderos negativos + falsos negativos)ANEXO 4
ALGORITMO PARA LA VÍA AÉREA DIFÍCIL SEGÚN LA ASAVía aérea difícilReconocida No reconocida InadecuadaPreparación Paciente no colabora Anestesia Ventilación
adecuada general con mascara Protocolo de urgencia
Paciente anestesiado,
intubación fallidaOpción de intubación
no quirúrgica en Adecuada Pida ayuda
paciente despiertoUn intento mas de intubación
Protocolo no urgente
Cancele el Paciente anestesiado, intubación fallida Exitoso Fallido
procedimiento

Exitosa Fallida Vía aérea Otras opciones (a) Opciones alternativas (b) quirúrgica (d)
Vía aérea Vía aérea de
Quirúrgica (d) Exitosas Fallidas después emergencia,
de varios intentos no quirúrgica (c)
Despertar al
paciente (a) Otras opciones incluyen: cirugía bajo anestesia con mascara facial o laríngea, bajoanestesia infiltrativa, local o regional, o mas intentos de intubación después de la inducción de la anestesia.(b) Opciones alternativas para la intubación difícil incluyen: uso de diferentes hojas de laringoscopio, intubación con paciente despierto, intubación oral o nasal a ciegas, intubación con fibrolaringoscopio, intubación con intercambiador de tubos o con guía, uso de estilete luminoso, intubación retrógrada y acceso quirúrgico a la vía aérea.(c) Vías de emergencia no quirúrgica: incluyen ventilación jet transtraqueal, mascara laríngea o Combitubo.(d) Vía aérea quirúrgica incluye: cricotiroidotomía quirúrgica, traqueostomía.VOLVER A PUBLICACIONES
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OTAL

MANEJO DE LA VIA AEREA EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO
ANATOMIA
Existen dos aberturas que conducen a la vía aérea: la nariz, la cual conlleva a la nasofaringe; y la boca, que conduce a la orofaringe. Estos dos pasajes estan separados anteriormente por el paladar.

En la base de la lengua, la epíglotis funcionalmente separa la laringe, la cual comunica con la traquea, de la hipofarinfe, la cual comunica con el esófago.

La laringe esta compuesta de nueve cartílagos: tiroides, cricoide, epiglótico y (en pares) aritenoides, corniculado y cuneiforme.

En la laringoscopia, la laringe inicia en la base de la lengua con una proyección como un pétalo, la epíglotis. Desde los extremos laterales de la epíglotis,dos pliegues (pliegues ariepiglóticos) viajan medialmente y hacia atras, pasando sobre los cartílagos cuneiformes inmediatamente previo a terminar en dos protuberancias paramedianas, los cartilagos corniculados, con un pliegue interconectante en la línea media posterior denominado comisura posterior. Los cartílagos corniculados marcan los apices de los cartílagos ariteroides sobre los cuales los cartílagos corniculados se sitúan.

La epíglotis, pliegues ariepiglóticos y cartílagos corniculados definen el introito glótico o aditus. La epíglotis esta conectada con la base de la lengua anteriormente por un único pliegue glosoepiglótico mediano y dos pliegues glosoepiglóticos laterales. El par de depresiones entre el pliegue glosoepiglótico medial y los dos pliegues glosoepiglóticos laterales (situados a cada lado del medial) se denomina la Vallécula.

Posterior a los pliegues glosoepiglóticos laterales, lateral al introito glótico, entre los pliegues ariepiglóticos y la lamina del cartílago tiroides, estan los recesos piriformes.
Dentro del introito glótico, el tubérculo de la epliglotis es encontrado inmediatamente, proyectandose hacia la glotis. Caudal a éste aparece el primer par de pliegues laterales, los pliegues vestivulares o cuerdas vocales falsas. El espacio laríngueo desde el introito glótico hasta las cuerdas vocales falsas es denominado el vestíbulo de la glotis.

Inferior y paralelo a las cuerdas vocales falsas se localizan las cuerdas vocales verdaderas las cuales se originan anteriormente desde la línea media del cartílago tiroides yviajando posteriormente a conectarse con el proceso vocal del cartílago aritenoides. El receso laríngeo entre las cuerdas vocales falsas y las cuerdas vocales verdaderas se denomina el ventrículo.

La abertura o espacio entre las cuerdas vocales se denominan rima glotidis

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   Vía Aérea Difícil. Manejo y Rendimiento de AparatosCuando no se puede establecer una ventilación oxigenación adecuada en un paciente, ello producira una deuda de oxígeno cuyas consecuencias pueden conducir a un daño cerebral irrecuperable y falla multiorganica. A veces es preciso manejar vías aéreas difíciles en situaciones de urgencia, por ejemplo, en pacientes con riesgo de aspiración, con inmovilización cervical y/o cefalica, en emergencias obstétricas, etc. Dada la premura con que deben resolverse estas situaciones, a menudo no es posible hacer una evaluación completa y el éxito en la resolución de la situación descansara en la disponibilidad de aparatos para manejo de víaaérea difícil y del entrenamiento en su uso. En Estados Unidos en 1990 de un total de 1541 demandas anestésicas, un 34% (522 demandas) se debieron a eventos respiratorios cuyos mecanismos fueron: inadecuada ventilación 38%, intubación esofagica 18%, intubación traqueal difícil 17% y otras causas 22%(1). En relación a lesiones de vía aérea, en Estados Unidos en 1999, de un total de 4560 demandas anestésicas, un 6% se debieron a ellas, asociandose la intubación difícil a lesión de traquea y esófago (2).El propósito de este artículo es revisar el tema 'Vía Aérea Difícil ', recogiendo la experiencia mundial ya que, aunque en 1990 se publicaron los estandares de la Asociación Americana de Anestesiólogos ( ASA ) (3,4), que usamos para su manejo, posteriormente han aparecido nuevos implementos, los que tienen un sitio en las estrategias de decisión. Se asiste a un interés mundial por validar la ayuda que ellos prestan para la resolución de estos problemas, para así implementar adecuadamente los carros de vía aérea difícil y entrenarse en su uso.
Magnitud del ProblemaLa incidencia de la imposibilidad combinada de no poder ventilar ni intubar es de 1 en 10 mil anestesias (5), desconociéndose la magnitud de este problema en otras areas médicas.Al desglosar la incidencia de las distintas dificultades con que podemos encontrarnos , vemos que (6):
· Laringoscopía III o IV 2 a 8%
· Intubación difícil 1,8 a 3,8%
· Intubación fallida 0,13 a 0,3%
· Ventilación fallida 0,01 a 0,07%Merece destacarse que la mas alta incidencia de intubación fallida (0,3%) ha sidopublicada en obstetricia (7), donde la intubación de la traquea es necesaria con escasa frecuencia y se asocia con situaciones de emergencia.Definiciones de Consenso Vía aérea difícil

Situación en que un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la ventilación con mascara facial, dificultad con la intubación traqueal o ambas.Intubación difícil
La intubación, en las mismas manos, requiere mas de 3 laringoscopías o mas de 10 minutos.Ventilación difícil
El anestesiólogo no es capaz de mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presión positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación era mayor de 90%, previo a la intervención anestésica y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilación durante el uso de mascara facial.Laringoscopía difícil
No es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional (Laringoscopía grado III- IV).
Figura 1. Clasificación de laringoscopía directa según Cormack y Lehane (8).Grado Estructuras Visibles
I Glotis , incluyendo comisura anterior y posterior.
II Aspecto posterior de la glotis . Comisura anterior no se ve .
III Solamente epiglotis . La glotis no puede ser expuesta.
IV Solo se ve el paladar duro . ( La epiglotis y la glotis no se ven )Predictores de intubación Difícil Desde siempre ha existido interés por lograr anticipar la ocurrencia del problema y se han descrito para ello múltiples predictores, cuyos valores predictivos positivos no son tan altos como desearíamos. A modo de ejemplo, la distancia esternomentoniana se vecomprometida en pacientes cifoescolióticos, la extensión cefalica en síndromes congénitos como el síndrome de Goldenhar, patologías crónicas (artritis reumatoídea, espondilitis anquilosante) y trauma cervical; la distancia tiromental en pacientes con síndrome de Pierre Robin y otras malformaciones craneofaciales; la incapacidad para avanzar la mandíbula puede ser congénita o secundarias a estabilizaciones cervicocefalicas (halo vest) y el compromiso de la apertura bucal puede estar asociado a patología de la articulación temporomaxilar, procesos infecciosos que causen trismus, mesenquimopatías y fijaciones interdentarias intermaxilares.Como no contamos con otros elementos para predecir la ocurrencia de intubación difícil no debemos desalentarnos de la evaluación rutinaria de los pacientes con los predictores anteriormente expuestos, a pesar de sus bajos valores predictivos positivos.Tabla 1. Predictores anatómicos ( resultados de distintas casuísticas ) (9-12) Características Anatómicas Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo
Distancia esternomentoniana      
<=12,5 cms 82,4 88,6 26,9
<= 13,5 cms 66,7 71,1 7,6
Extensión cefalica      
< 80 10,4 98,4 29,5
= 80 10 93 18
Mallampati      
III 44,7 - 64,7 66.1 - 89 8.9 - 21
III o IV 56 - 67.9 52.5 - 81 21 - 22
Distancia tiromental      
< 6 cms 7 25 - 81,4 15,1 - 16
Incapacidad para avanzar la mandíbula 16,5 95,8 20,6
Apertura bucal <4 cms 26,3 94,8 25

Predictores por Patologías 1.- Tamaño de la cabeza: Hidrocéfalo, craneosinostosis, meningocele (figura 2).
2.- Síndromes congénitos: Pierre Robin (figura 3), Treacher Collins (figura 4).
3.- Anormalidades de la movilidad del cuello: Luxación cervical, artrodesis, collar de Filadelfia, artritis reumatoídea, espondilitis anquilosante, cifoescoliosis, síndrome de Goldenhar (hipoplasia del tercio medio de la cara y mandíbula, deformidad del pabellón auricular y fusión de las vértebras cervicales con la base del craneo que limitan la flexo-extensión [figura 5]).
Figura 2

 
Figura 3 Figura 4 Figura 5
 
Figura 6
4.- Apertura bucal limitada: Patología de la articulación témporomaxilar, patología posterior a cirugía reconstructiva por cancer y radioterapia.
Su maxima expresión se ve en la cirugía maxilofacial: prognatismo y fracturas, que necesitan fijaciones metalicas intermaxilares. Para resolver estos casos se ha descrito la hoja de Bizarri-Guffrida (figura 6), en la cual se ha removido la porción vertical (izquierda) de la hoja clasica curva de Macintosh. La hoja de Mc Coy y el laringoscopio de Bullard (rígido, articulado, con técnica óptica flexible) permiten intubar pacientes con limitaciones a la apertura bucal de hasta 4 mms.
5.- Macroglosia : Secundaria a traumatismos de lengua (frecuentes en pediatría), hipotiroidismo, acromegalia, malformaciones vasculares (figura 7), edema postoperatorio y pacientes candidatos a cirugía de la Apnea Obstructiva del sueño.
6.- Hipertrofia amigdaliana: Puedenrepresentar dificultad a la intubación por efecto masa y es posible avulsionarlas durante las maniobras. Los pacientes portadores de cancer de amígdala se traqueostomizan electivamente previo a la inducción de la anestesia.
7.- Quistes del conducto tirogloso : Pueden rechazar la epiglotis, haciendo imposible acceder a la glotis (figura 8). Los nódulos tiroídeos también pueden ejercer efecto de masa, así como la Tiroiditis de Hashimoto. En la patología tiroídea puede haber dificultades para la traqueostomía convencional. En el ambiente quirúrgico es destacable el hematoma global de cuello postoperatorio que presenta un grado de dificultad alto a la reintubación.
8.- Epiglotitis :Patología de brusca instalación causada por Haemophilus influenzae, mas frecuente en pediatría. Requiere una intubación con mucha destreza porque cualquier maniobra brusca o indecisa puede llevar a la obstrucción completa.
9.- Apertura laríngea limitada : Masas generalmente ya diagnosticadas en el preoperatorio secundarias a cancer (figura 9) o Poliposis laríngea.
Figura 7 Figura 8 Figura 9
10.- Trauma : Se puede ver todo tipo de lesiones del macizo facial: fracturas, hematomas y edema que dificultan la intubación.
11.- Edema laríngeo : Secundario a anafilaxia, síndrome hipertensivo del embarazo, síndrome de vena cava superior, angioedema de Quincke, injuria por calor y lo mas frecuentemente por intubaciones repetidas.
12.- Infecciones de la vía aérea : Constituyen un grupo de especial riesgo puesto que a la ocupación de espacio hay que agregar el trismusy el riesgo de aspiración de material purulento. Ejemplos : Angina de Ludwig , abscesos retrofaríngeos , difteria.
13.- Trismus : Tétanos y síndrome de Hecht (portadores de trismus congénito).
14.- Vía aérea pequeña : Congénita, postintubación, post-traqueostomía cerrada, tumores de vía aérea, compresión de vía aérea por masas vecinas.
Enfrentamiento del ProblemaPara el manejo de la vía aérea contamos con las recomendaciones propuestas en el algoritmo diseñado por la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) para el manejo de vía aérea difícil (figura 10) (3) y actualmente disponemos de otros implementos cuya utilidad sera comentada.VÍA AÉREA DIFÍCIL CONOCIDA
Una vía aérea difícil 'conocida' corresponde a un paciente que ha tenido problemas de intubación o ventilación previos o patologías que siempre se asocian a un manejo dificultoso de la vía aérea. Frente a la vía aérea difícil conocida el algoritmo propone la intubación vigil con adecuada preparación del paciente o en su defecto una vía aérea quirúrgica o anestesia regional. También es posible actualmente intubar por medio de fibrobroncoscopía si se cuenta con un aparato de diametro adecuado y la experiencia necesaria.Figura 10. Algoritmo ASA para manejo de vía aérea.
En el caso de una vía aérea difícil 'anticipada' detectada por medio de la aplicación de los predictores anatómicos anteriormente comentados y teniendo en cuenta una sobreestimación segura del problema, debemos considerar otras opciones de ayuda a la ventilación-intubación dado los altos rangos de éxito publicados para víaaérea difícil no anticipada. Recomendamos al elegir esta opción mantener ventilación espontanea, contar con el set de intubación difícil a mano y con la ayuda de un cirujano entrenado en traqueostomía de urgencia.
Frente a la vía aérea difícil anticipada se sugiere no usar relajantes musculares y en el caso de haberse demostrado que el paciente se puede ventilar sin problemas, utilizar un relajante de acción corta.
VÍA AÉREA DIFÍCIL NO ANTICIPADA, CON PACIENTE ANESTESIADO Y/O CON RELAJANTES MUSCULARESPuede ser una circunstancia en que experimentamos dificultad para intubar, pero ventilamos eficientemete por medio de mascara facial, manteniendo una oximetría óptima lo que nos permitira tomar las decisiones siguientes con tranquilidad. Una situación completamente diferente es cuando fracasamos para ventilar al paciente en forma adecuada, asistiendo a una desaturación progresiva que debemos resolver inmediatamente.

Ventilación difícilCuando somos incapaces de ventilar en forma eficiente podemos utilizar una mascara laríngea, un combitubo o ventilar por medio de un jet transtraqueal (ASA) con el fin de resaturar al paciente y de acuerdo con las recomendaciones ASA, deberíamos considerar una vía aérea quirúrgica, intentar intubar la traquea o despertar al paciente. Como la dificultad para ventilar no esta necesariemente asociada a dificultad para intubar nos parece excelente como primera opción intentar la intubación por medio de laringoscopía directa. Es importante recordar que el uso de Mascara Laríngea o Combitubo en estas circunstancias , tiene comopropósito resaturar al paciente y en ningún caso reemplazara la indicación de intubación de la traquea , para la mayor parte de las cirugías o en pacientes críticamente enfermos . Por lo tanto, se sugiere frente a la imposibilidad de ventilar adecuadamente:1. Intento de intubación de la traquea por medio de laringoscopía directa.2. Uso de mascara laríngea: La ML es de instalación facil incluso en pacientes con laringoscopía III o IV como fue demostrado en un estudio que incluyó 34 niños con ese tipo de laringoscopía, obteniéndose una buena vía aérea en el 73% y adecuada en el 27% (13). La ML evita la distensión gastrica secundaria a infructuosos intentos de ventilación, pero desgraciadamente puede aumentar el riesgo de aspiración de contenido gastrico ya que puede estimular los músculos hipofaríngeos como lo hace el bolo alimenticio, relajando el esfínter esofagico inferior. El rendimiento de la ML para resaturar es de un 94% (14).
Aunque no se encuentran incluído en el algoritmo de la ASA, también se puede recurrir a la canula COPA (orofaríngea) para resaturar al paciente. No se ha descrito el rendimiento de ella en la situación que analizamos, pero existen reportes aislados de su utilidad. También ha servido al igual que la mascara laríngea como guía para avanzar estiletes de luz, gum elastic bougie y fibrobroncoscopios.
3. Uso de combitubo: Es de facil manejo y se recomienda insertarlo bajo visión laringoscópica ya que en inserciones a ciegas se han descrito lesiones tales como la rotura del seno piriforme. El rendimiento del combitubo en estasituación no se conoce , probablemente por la dificultad en concentrar una casuística. Sin embargo, en otras situaciones se ha conseguido una ventilación efectiva hecha por paramédicos (que no sabían intubar) en el 86% de los casos (15) y por enfermeras de rescate que habían fracasado en la intubación de la traquea, en el 100% de los casos (16). 4. Uso de ventilación jet transtraqueal: La punción de la traquea se puede efectuar por medio de un catéter venoso nº14 G, unido a una jeringa de 3cc (sin émbolo) conectada a un conector universal de tubo orotraqueal nº 7, ventilando con el flush de las maquinas de anestesia, jet ohio o con un ventilador de alta frecuencia. Se considera que esta maniobra es muy exitosa para resolver este tipo de situación, no obstante sólo se han reportado casos aislados. El uso de este modo ventilatorio es transitorio ya que los catéteres son muy inestables y se doblan o desplazan facilmente cuando se usan fuentes de oxígeno de alta presión, debiendo tenerse presente el riesgo de barotruma cuando se usan a glotis cerrada. Su utilidad es invalorable cuando la causa del problema de ventilar es glótica o supraglótica.5. Traqueostomía: Es una técnica de alto rendimiento en manos entrenadas.Cuando se ha logrado superar el problema habra que decidir si se puede continuar la anestesia utilizando el aparato que solucionó el problema (mascara laríngea, combitubo) o si se suspende el procedimiento para manejar el caso como una vía aérea difícil conocida.
Intubación difícilComo se mencionó frente a una intubación difícil conocida o anticipada,la intubación por medio de fibrobroncoscopía es la técnica de elección cuando se cuenta con el aparato. Por el contrario, cuando enfrentamos una intubación difícil no anticipada con relajantes musculares, la FBC puede ser muy dificultosa pues las partes blandas se apoyan en la óptica e impiden la visión. Esta técnica tiene utilidad en la misma situación cuando el paciente recupera ventilación espontanea y tono muscular.Frente a la dificultad de intubar podemos ayudarnos con las siguientes maniobras y aparatos:1. Optimizar la laringoscopía2. Gum elastic bougie o introductor de Macintosh - Eschmann : Es un introductor con una punta moldeada que permite en pacientes Cormack III levantar la epiglotis y entrar a la glotis. Tiene un rendimiento de un 78 a 96% en intubación en laringoscopías grado III simuladas (17-18) y de un 100% en una casuística de 26 pacientes con laringoscopía grado III no simuladas (19). Es particularmente exitoso en casos de epiglotis rígida y 'floppy', ambas no movilizables en forma indirecta (20-24). En estos momentos hay un estudio multicéntrico para evaluar el rendimiento de este aparato descrito por Macintosh hace muchísimos años , ya que sólo se cuenta con pequeñas casuísticas y reportes de casos.
Este aparato también puede actuar como un estilete sobre el cual extubar y ha sido usado para intubar por medio de mascara laríngea o para intercambiar tubos (25).La inserción se efectúa a través de una laringoscopía directa dirigiendo la punta del GEB hacia la apertura laríngea. Cuando la entrada es exitosa se perciben unos clicscaracterísticos y al llegar a vía aérea secundaria hay un stop. Cuando la entrada es esofagica su paso es silente al oído y al tacto. Se puede fabricar de manera artesanal de la siguiente manera (26): se requiere una sonda nasogastrica 18 para un tubo #8 y una SNG # 14 para tubos de los números 6 y 7. A estas sondas se les ingresa un clip grande de papeles a través del orificio distal, avanzandolo hacia proximal hasta que desaparece en la luz de la sonda, cuidando que no queden elementos metalicos sin proteger por ella. Luego la sonda es cortada a un largo total de 60 centímetros desde distal. Se acopla a su lumen una jeringa de 3 centímetros sin émbolo, a la que se une un lipjoint o conector de un tubo # 7, lo que permite unirlo a un sistema de ventilación tipo Jet Ohio o al circuito respiratorio para dar flujo con el flush de la maquina (presiones de flujo menores que jet), que generaran un flujo de oxigenación apneica que resatura al paciente y da tiempo adicional para maniobrar.
Hemos preparado GEB con la técnica artesanal y consideramos que se pierden características esenciales con respecto al GEB comercializado, de modo que sugerimos utilizar este último.3. Mascara laríngea de intubación o Fastrach: Este tipo de mascara laríngea mejoró los éxitos de intubación en relación a las intubaciones conseguidas a través de Mascara Laríngea convencional (27). En 24 intubaciones catalogadas como difíciles se obtuvo un éxito de intubación de un 95,8% (28); otro autor tuvo éxito en 28 de 30 intubaciones difíciles (29). En una población de 500 pacientes noseleccionados por dificultad se logró intubar exitosamente el 96,2% de ellos (30).4. Hojas de laringoscopía adicionales: Existen múltiples hojas de laringoscopios que van desde aquellas que permiten ser introducidas en una apertura bucal de 4 mms. (Bizarri-Guffrida), de pala articulada distal (larigoscopio de McCoy - figura 11), hasta el antiguo 'laringoscopio de la polio' en que hoja y mango se articulan en un angulo obtuso lo cual es de gran utilidad cuando la distancia esternomentoneana esta disminuída (xifoesoliótico). El rendimiento del uso de diversas hojas frente a intubación difícil no esta documentado (31-32).5. Estilete con luz: El estilete con luz distal se vende en el mercado (adultos y pediatricos) y puede ser utilizado a través de una mascara laríngea convencional, avanzandolo 1,5 centímetros mas alla de sus bandas, transiluminando así la membrana cricotiroídea o usarlo en forma aislada con el mismo fin. La transiluminación puede ser fallar en casos de Obesidad Mórbida .
Se ha evaluado su uso, mostrandose que en 114 mascaras laríngeas puestas in situ, en el 97% de los casos se consiguió una buena transiluminación de la membrana y el tubo pasó por una mascara laríngea corriente sin problemas y en 3% fue imposible lograr transiluminación, concluyendo el autor que el estilete de luz ' es una ayuda como guía de óptima posición de la mascara' (33). Otro autor demostró que el estilete de luz es una alternativa viable para intubar pacientes pediatricos con inmovilización cervical. Lamentablemente es una casuística de pacientes simulados, a quienes seles instaló un collar de Filadelfia posterior a la inducción anestésica (34).
Existen actualmente estiletes de luz video-ópticos (VOIS) que facilitan la intubación difícil, teniendo un rendimiento superior al laringoscopio de Bullard. El autor logró intubar 20 pacientes considerados intubación imposible con este aparato (35). Se publicó una casuística de 265 pacientes portadores de intubación difícil anticipada o no esperada, lograndose intubar con estilete de luz el 99,2% de los pacientes. Sólo se falló en 2 pacientes obesos (36). 6. Técnicas transtraqueales: Las técnicas transtraqueales incluyen la intubación retrógrada y la cricotirotomía. De la primera no hay datos claros sobre su utilidad ya que solo se reportan casos aislados.
La cricotirotomía tiene un rango de éxito de 100% y a pesar de ello, su uso ha declinado progresivamente. Se ha visto en departamentos de emergencia de EE.UU. la siguiente evolución(37): cricotirotomía versus número de admisiones de trauma
Período 1985 - 1989 1,8%
1990 - 1992 1,1%
1993 - 1994 0,2%
Se ha estudiado la membrana en 13 cadaveres frescos, reportandose los siguientes datos de interés (38):
- La membrana esta a 9,78 mms mas menos 0,52 de las cuerdas vocales .
- Su amplitud es 9 a 19 mms .
- Verticalmente mide 8 a 19 mms .
- El 62% de los pacientes tiene una arteria que la cruza .
- El 15% de los cadaveres la tiene esclerosada.
Actualmente existe controversia de si es preciso entrenar al personal de urgencia en su uso (39).

Figura 12 Membrana Criocotiroídea. 7. Traqueostomía: En relación al uso de laTraqueostomía, recalcaremos que es una técnica de un rendimiento altísimo cuya limitante es que idealmente debe ser electiva, con técnica estéril y con cirujanos entrenados en su practica.8. Fibrobroncoscopía: La FBC es subutilizada en anestesia y pacientes críticos. Tiene un rango de fracaso no despreciable cuya principal causa es la falta de entrenamiento. El uso experto de la FBC salva vidas y evita traqueostomías, lo que hace indispensable que nos entrenenos en su uso (40)
Un problema especial son los pacientes que tienen lesiones cervicales en quienes la intubación guiada por FBC es lo ideal (41 - 44) . Sin embargo, existe la posibilidad de intentar una intubación nasotraqueal a ciegas con alto rango de éxito (95%), inflando parcialmente el cuff del TET cuando éste se encuentra en la faringe (45). En nuestro medio , si hay posibilidad de intubar a través de FBC, nadie dudaría en usarlo como la primera opción.
Impacto de las sugerencias ASA en la resolución de problemas El problema de la vía aérea difícil ejerce una atracción especial sobre el conjunto de médicos y paramédicos que se enfrentan diariamente al riesgo. Esto ha llevado a que los Talleres de Vía Aérea Difícil, estén incluídos en todas las oportunidades de hacer docencia masiva .
Se ha tratado de evaluar cual es el impacto que ellos tienen en las conductas posteriores. Se consultó en los EE.UU. 118 Centros de Medicina de Emergencia y se obtuvo 98 respuestas (46). Se preguntó cuales eran los aparatos con que disponían para enfrentar un vía aérea difícil. Los resultados fueron los siguientes:
- 64% Fibrobroncoscopio .
- 45% Kit de Intubación retrógrada .
- 35% Estilete con luz .
- 0,06% cuentan con un aparato rígido .
- 67% tienen sistema Jet
- 26% Combitubo .
- 26% Mascara Laríngea .
- 20% no cuenta con nada distinto al laringoscopio .
Llama la atención la baja proporción de centros que cuentan con mascara laríngea y combitubo tan cotizados por los anestesistas: ¿Centros de Estómago Lleno?.En la misma línea de trabajo se investigó cual era la conducta de los anestesistas frente al uso de distintos aparatos y técnicas en situaciones de crisis de vía aérea (47). Para ello se envió un cuestionario a 1000 anestesistas inscritos en la ASA, recibiendo 472 respuestas a 14 preguntas. Ellas incluían opciones como : prefiere intubar despierto o anestesiado, con o sin relajantes musculares, técnica a escoger, etc. Sus resultados fueron :
- La mayoría eligió laringoscopía directa y FBC.
- Los anestesistas con mas de 10 años de especialidad o 55 años de edad prefirieron condiciones de apnea .
- Se consultó sobre la disponibilidad de aparatos y se vio que aquellos anestesistas que habían participado en un taller de intubación difícil en los últimos 5 años, tenían la probabilidad mas alta de contar con un fibrobroncoscopio y kit de intubación retrógrada .
Podemos deducir que la participación en talleres produce un cambio de actitud en el anestesista, el que a su vez genera un cambio en la implementación y probablemente en el pronóstico de los pacientes.
También es de interés conocer los resultados de un equipo de vía aérea difícil (14):- Fueron llamados en 25 oportunidades en 2 años .
- Antes de la participación del equipo, la saturación promedio era 80% ( 50 - 90 % ).
- El número promedio de Laringoscopías efectuadas era 4 ( 1 - 9 )
- De los 25 llamados en 17 oportunidades el Equipo de Ayuda eligió la Mascara Laríngea .
Resultados. Técnica que solucionó la emergencia:
- Mascara Laríngea 94%
- FBC 50%
- TTJV 33%
- Cricotirotomía 100%
- Intubación Retrógrada 100%
Por lo tanto, comentamos que:
1. Los grupos de trabajo que se enfrentan a la Intubación en su practica diaria deben implementar bien sus carros de vía aérea difícil y deben estar entrenados en el uso de los aparatos seleccionados para mejorar su rendimiento en situaciones de apremio.
2. El mayor atributo de las técnicas por fibra óptica es su capacidad para moldearse a la vía aérea del paciente, en contraste con las técnicas rígidas que fuerzan la anatomía del paciente a adaptarse a ellas. Su rendimiento es mayor cuando se preserva la ventilación espontanea.
3. La participación activa en talleres de vía aérea difícil como formación continuada sera de gran utilidad , pues induce un cambio en los operadores quienes a su vez fuerzan un cambio en su medio de trabajo, que probablemente mejore el pronóstico de los pacientes .
4. Las estrategias recomendadas se refieren a pacientes en Pabellón , reconociéndose que en el escenario de la Ventilación Mecanica prolongada predicha o frente a una intubación y/o ventilación difícil lograda en UTI o similares , la decisión de una vía aérea quirúrgica debe ser evaluada en formamas precoz de lo habitual para ese conjunto de pacientes .
5. Los conceptos evaluados de manejo no son en su totalidad aplicables a pacientes pediatricos ( de todos los pesos ).
6. El tubo laríngeo , un nuevo device a nuestra disposición , no ha sido comentado por carecer de literatura en las situaciones expuestas .

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Anestesia inhalatoria en el manejo de la vía aérea difícil. A propósito de un caso.
Escrito por agirones el 19/2/10 • En la Categoría AnestesiaInhalatoria, Casos clínicos
Presentamos el caso de actuación anestésica ante sospecha de vía aérea difícil usando como herramienta fundamental la anestésia inhalatoria
Varón de 36 años que va a ser sometido a una uvulopalatoplastia para intentar solucionar su problema de síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Antecedentes, enfermedad actual
Los informes preanestésico nos hablan de un paciente relativamente sano, con unos antecedentes médicos personales de hipertensión arterial en estudio y sin tratamiento actual, con una obesidad tipo I (IMC de 34) y un síndrome de apnea obstructiva del sueno (SAOS) en tratamiento con CPAP nocturna. Presenta también en su historia personal un problema anestésico que no sabe precisar, referente a lo ocurrido con una cirugía de colecistectomía laparoscópica previa realizada hace un año. Anatómicamente el acceso a la vía aérea podría ser difícil, con un Mallampaty IV, una ligera retrognatia y unos incisivos prominentes.
El resto de los antecedentes y las exploraciones complementarias son normales.
Elección de la técnica anestésica
Al observar al paciente efectivamente constatamos que presenta el fenotipo característico de una persona con intubación difícil (cuello corto, ligera retrognatia y un Mallampaty de III- IV) (fig 1.). Sospechando que el supuesto problema anestésico con una cirugía realizada hace un año podría relacionarse con una intubación dificultosa, le comunicamos al paciente dicha posibilidad y la necesidad de aplicar una técnica alternativa de intubación. Nos encontramos por tanto con una serie deproblemas:
1. Una vez informado de la situación, el otorrinolaringólogo responsable nos pide la colocación de un tubo orotraqueal para poder realizar correctamente la técnica quirúrgica, desestimandose la colocación de una mascarilla laríngea. Del mismo modo, un tubo nasotraqueal tampoco nos proporciona las condiciones adecuadas por hallarse en el propio lecho quirúrgico. Por tanto nos decidimos por una intubación orotraqueal con un tubo flexo-metalico que pueda ser manejado correctamente por el cirujano.
2. Tras explicarselo al paciente, éste se niega a proceder a la administración transcricoidea de lidocaina al 2% para anestesia de las cuerdas vocales previa a una intubación orotraqueal guiada por fibrobroncoscopia, tal y como procederiamos según técnica gold estandard de manejo de vía aérea difícil. Ante tal tesitura, y ante el hecho cierto de no tener constancia real de ninguna intubación difícil en su historia clínica se decide un manejo de vía aérea con el paciente dormido, procurando ser lo menos agresivos en su manejo.
3. Decidimos, por tanto, realizar una técnica VIMA (volatile induction and maintenance anesthesia) con Sevofluorano®, un farmaco anestésico general para la inducción y, para el mantenimiento sin farmacos, bloqueantes neuromusculares en una anestesia en la que nos interesa asegurar la ventilación del paciente y poder tomar las medidas oportunas para asegurar la vía aérea.
En quirófano
Después de sopesar todos los inconvenientes decidimos el manejo de la vía aérea a través de una anestesia profunda en ventilaciónespontanea que nos permita la visión y el diagnostico del acceso a la misma y su solución in situ con las maximas garantías para el paciente.
Se monitoriza al paciente con EKG, Sat de O2 y PANI, y se efectua a la técnica anestésica elegida.
Para ello procedemos entonces a una inducción VIMA pura en volumen tidal con Sevoflurano® al 8% y oxigeno al 100% con un flujo de gas fresco de 7 lpm, administrando 100 microgramos de Fentanest® en los minutos previos a la colocación de la mascarilla facial mientras hacemos un ligero precebado del sistema.
El paciente pierde la conciencia a los 30 segundos de aplicar la mascarilla. Esperamos otros 4 minutos hasta que la concentración de sevoflurano exhalado marcado en el monitor supera el 4.8 % y constatamos la pérdida del reflejo palpebral, la relajación mandibular, junto a valores de entropía de estado inferiores a 40 y el mantenimiento de la ventilación espontanea (fig.2).
Procedemos entonces a una laringoscopia directa diagnóstica con pala Macintosh nº 4, comprobandose que es una intubación complicada con una visión Cormack IV. Se pide entonces un dispositivo laringoscópico True View® con guia Frova® mientras aplicamos insuflaciones manuales con valvula APL semicerrada y una ligera presión de soporte final, manteniendo esta actitud hasta alcanzar un estado de apnea en inspiración forzada (Breath holding), momento que aprovechamos para realizar una laringoscopia indirecta con el dispositivo True View® (fig.3). Esta vez con una visión Cormack III procedemos a la colocación de la guía Frova® dentro de vía aérea (que seconsigue a los pocos segundos) pasando a través de ella un tubo flexo-metalico del número 7,5. Se retira entonces la guía y se procede a conectar al paciente al respirador, donde se constata de la colocación correcta del tubo orotraqueal con los criterios de CO 2 expirado, auscultación y movilización bilateral de torax. El paciente presenta una ligera tos perfectamente tolerable, que cede tras administración de 100 microgramos de Fentanest® y 20 de Esmeron®.
La cirugía transcurre sin incidencias, ventilando al paciente en modo controlado usando una administración inhalatoria de Sevoflurano® al 1,5% con aire/oxigeno al 50%. Se administra 8 mg de Dexametasona y un vial de Primperan® intravenoso minutos antes de la finalización de la técnica quirúrgica.
Recuperación postanestesica y alta
A los 3 minutos aproximadamente de suspender la administración de Sevoflurano®, coincidiendo con el final de la cirugía, el paciente recupera ventilación espontanea y alcanza la conciencia tras estimulo verbal. Se procede entonces a la extubación del paciente y a la aspiración de secreciones con una sonda conectada a aspiración.
En la Unidad de Recuperación Post-anestésica (URPA) el paciente se encuentra consciente, sin memoria explícita de la inducción ni de la cirugía, con constantes vitales estables y una escala visual analogica visual de dolor (EVA) de 30/100. Tras la administración de 2 gr de Metamizol Magnésico y la comprobación de ausencia de sangrado quirúrgico a la hora del ingreso en la unidad, se traslada al paciente a la Sala de Adaptación al Medio (SAM),donde inicia la tolerancia y la movilización después de media hora. Allí se administra 1gr de Paracetamol® iv. debido a molestias que ceden a los 15 minutos.
El Alta a domicilio se produce tras permanecer 60 minutos de estancia en la SAM.
Discusión
El manejo de la vía aérea dificil es un tema que desde siempre ha preocupado a los anestesiologos. En los últimos años han aparecido mecanismos de intubación tanto directos como indirectos que intentan solucionar este problema.
La mascarilla laríngea ha sido uno de los avances mas importantes que se han aportado al manejo de la vía aérea, su utilización esta cada vez mas difundida y, sin duda alguna, es el mecanismo de ventilación mas usado en caso de pacientes con problemas de manejo orotraqueal. Sin embargo, en algunos tipos de cirugías en las que el campo quirúrgico se circunscribe a la zona orotraqueal su utilización se puede limitar tan sólo como mecanismo de soporte ventilatorio mientras se encuentra alguna solución, ya sea de manera inmediata o diferida en otro momento. Tampoco debería ser el mecanismo de elección en cirugías que requieran un soporte ventilatorio con presiones inspiratorias altas (laparoscopias en trendelemburg acentuado, compliances pulmonares y toracicas bajas, etc.); incluso desaconsejamos su uso en cirugía nasal donde el sangrado retronasal puede afectar negativamente a la ventilación normal del paciente por irritación de cuerdas vocales y tejido traqueal.
Como alternativas han surgido mecanismos de laringoscopia indirecta que posibilitan la mejor visión de las estructurasinfraglóticas y el acceso intratraqueal con tubos orotraqueales (True View®, Videoscope®, Glidescope®, etc.). Todos ellos requieren una curva de aprendizaje menor que la utilización clasica de la intubación guiada con fibrobroncoscopio (técnica Gold Estandard de la vía aérea difícil), pero son necesarias unas condiciones anestésicas para su utilización. Estas condiciones son: la hipnosis del paciente mas o menos profunda, la analgesia suficiente para mitigar el reflejo de la laringoscopia, y una relajación muscular suficiente para realizar la laringoscopia y permitir el paso de un tubo orotraqueal o nasotraqueal a través de las cuerdas. Todas esas condiciones inciden sobre la ventilación espontanea del paciente, realizandose generalmente dichas maniobras en condiciones de apnea, por lo que nos obliga a llevar a cabo dicha intubación con éxito en poco tiempo, so riesgo de encontrarnos en el caso nada deseable de encontrarnos en nuestra mesa de quirófano a un paciente no intubado y difícil de ventilar por problemas derivados de la laringoscopia, ya sea por sangrado o por espasmo reflexogeno de la vía aerea.
Sin embargo, la anestesia inhalatoria con Sevoflurano® (único halogenado seguro en la induccíon inhalatoria) nos proporciona una excelente herramienta para el manejo de la vía aérea difícil. Dicho gas anestésico proporciona al anestesiólogo unas condiciones idóneas para la intubación de una manera sencilla y facil de aprender. Por un lado origina hipnosis profunda, por otro tiene un efecto analgésico intrínseco muy superior al de otros hipnoticos intravenosos,y por último la relajación muscular que produce también es adecuada.Todo ello sin incidir en la pérdida de la ventilación espontanea del paciente. Por tanto, podemos afirmar que la inducción con Sevoflurano® en modo Volumen Corriente ofrece unas condiciones óptimas de laringoscopia sin perdida de la ventilación espontanea, por lo que la seguridad del procedimiento se eleva exponencialmente, permitiendo algo tan simple pero tan útil como la laringoscopia directa clasica realizada de manera diagnostica para determinar si un paciente es difícil de intubar o no y poder decidir con tranquilidad los pasos a seguir .
Del mismo modo, el incrementar los niveles plasmaticos de Sevoflurano® mediante una ventilación manual apoyada con una presión de soporte mantenida nos permite alcanzar un estado llamado “Breaht holding“, esto es, un paciente en apnea en inspiración forzada , un estado en el que la hipnosis esta asegurada (recordemos que el manejo hipnótico durante la inducción en una vía aérea difícil es uno de los factores fundamentales para el despertar intraoperatorio según la A.S.A ). También es un estado en el que existe una buena relajación muscular y una abolición de los reflejos, durante el tiempo suficiente para poder realizar las maniobras de laringoscopia, ya sea de manera directa apoyada con fiadores o de manera indirecta con cualquier dispositivo de ayuda (inclusive con fibroscopio), y poder así asegurar la vía aérea con la colocación de un tubo intratraqueal, pudiendo ademas repetir la técnica si no conseguimos nuestro objetivo en un primerintento.
Por todo ello, creemos que esta técnica proporciona unas condiciones muy buenas en cuanto a seguridad y viabilidad del siempre problematico manejo de la vía aérea difícil , exponiendo este manejo como una herramienta mas
Bibliografía
1.- Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ, O’Brien TJ. Induction of anaesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology 1996; 85: 536-43.(PubMed)
2.- Kimura T, Watanabe S, Asakura N, Inomata S, Okada M,Taguchi M. Determination of end-tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar anesthetic concentration in adults. Anesthesia and Analgesia 1994; 79: 378-81. (PubMed) (Pdf)
3 Muzi M, Colinco MD, Robinson BJ, Ebert TJ. The effects of premedication on inhaled induction of anaesthesia with sevoflurane. Anesthesia and Analgesia 1997; 85: 1143-8. (PubMed) (Pdf)
4.-  George D. Politis, MD, MPH*, Joseph R. Tobin, MD*, Robert C. Morell, MD*, Robert L. James, MS*, and Michael F. Cantwell, MD, MPH†. Tracheal Intubation of Healthy Pediatric Patients Without Muscle Relaxant: A Survey of technique Utilization and Perceptions of Safety. ANESTH ANALG: 1999; 88:737–41. (PubMed) (Pdf) (Pdf español)
5.- A. M. Cros,1 C. Lopez,1 T. Kandel1 and F. Szt ark2. Determination of sevoflurane alveolar concentration for tracheal intubation with remifentanil, and no muscle relaxant. Anaesthesia, 2000, 55, pages 965-969. (PubMed) (Pdf)
A. Gironés-Muriel. ; C.G.Perrino.
Hospital Sanitas la Moraleja, Madrid
Etiquetas: anestesia inhalatoria, Sevoflurano, vía aérea
9 Comentarios
1.
Fco. JavierMartínez
19 Febrero 2010 • 9:32 pm
En la actualidad disponemos por fortuna de un gran número de recursos para facilitarnos la resolución de los problemas relacionados con el manejo de la vía aérea difícil. Es de agradecer el testimonio que el Dr. Gironés nos brinda en este artículo, pues nos ofrece otra posibilidad mas para enriquecer nuestro arsenal de posibilidades.
Los compañeros mas veteranos seguramente dispongan de suficiente experiencia como para poder valorar en su justa medida la eficacia de cada uno de dichos recursos y la auténtica bondad de su uso. Sin embargo, para el resto, puede ser muy difícil llegar a tener una visión de conjunto que permita desarrollar un criterio suficientemente claro y eminentemente eficaz a la hora de tomar la decisión mas conveniente para cada caso.
Quiero pensar que nuestra responsabilidad hacia estos últimos nos debe llevar a ser y manifestarnos especialmente cautos y críticos con aquellos recursos que no parecen aportan nada nuevo y con aquellas actuaciones que pueden despertar sobrevaloradas expectativas.
Este, sin duda, parece ser un foro idóneo para ello.
Gracias.
Un saludo cordial.
Fco. Javier Martínez
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2.
Marisa Mariscal
20 Febrero 2010 • 10:06 pm
Estoy totalmente de acuerdo con el Dr: Gironés que la inducción inhalatoria es una herramienta muy eficaz en el manejo de la vía aérea difícil sospechada, donde por la causa que sea el paciente se niega a la intubación despierta (con fibroscopio u otro dispositivo) y anestesia local.
Yo particularmente, por este motivo fuí a unajornada que impartían ellos en su hospital y me pareció muy instructiva y con posibilidades de aplicación en la practica diaria para así poderlo usar cuando manejemos una intubación difícil.
En nuestro hospital (H:U de Getafe) tenemos pacientes quemados en quirófano que se niegan a estar despierto en cualquier exploración y que se asocia en ocasiones a vía aérea difícil, aquí creo especialmente indicado la inducción inhalatoria manteniendo la respiración espontanea para maxima seguridad del paciente.
Gracias.
Saludos. Marisa Mariscal.
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3.
daniel paz
21 Febrero 2010 • 11:51 am
Ante la sospecha de vía aérea difícil decidisteis (acertadamente) realizar una inducción anestésica con mantenimiento de la ventilación espontanea. Mi pregunta es ¿realizasteis una laringoscopia directa tras relajar al paciente para verificar bajo condiciones óptimas de hipnosis y relajación el verdadero Cormack-Lehane?
Lo digo para registrar correctamente el caso y que el próximo anestesista, tal vez menos familiarizado con el manejo avanzado de la vía aérea, disponga de mas información.
Un saludo.
Daniel Paz
Responder
4.
Sonsoles Martín
21 Febrero 2010 • 12:59 pm
Me gustaría saber que hacéis con este paciente a partir del alta.¿ Le dais un informe de su diagnóstico de vía aérea difícil o se incluye sin mas en su historia?. ¿Teneís algún tipo de informe específico, Tarjeta de identificación,etc?
Un caso interesante. La estrategia de manejo de vía aérea es lo que te ayuda a solucionar estos problemas, no basta con plantearse una única opción,tener alternativas y hacerlo de manera ortodoxa. Por supuesto poder disponer de material adecuado es imprescindible.
Un saludo
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*
Luciano Aguilera
23 Febrero 2010 • 10:57 pm
Por si os sirve , en nuestro Hospital en estas situaciones rellenamos dos hojas:, una le damos al paciente y otra la adjuntamos a la historia.
Un saludo,
Responder
5.
agirones
21 Febrero 2010 • 2:58 pm
Respondiendo un poco a todos, me gustaría agradecer vuestro interés y sobre todo vuestras críticas o dudas, que de ellas se aprende. Ante todo aclarar que el Dr. Perrino y el resto de compañeros hemos querido exponer en este artículo un modo mas de hacer las cosas basado en la mas pura ortodoxia anestésica.
Soy de la opinión de que cada anestesiólogo tiene el deber de conocer todas las herramientas que puedan estar a su alcance y después aplicar aquellas con las que se sienta mas seguro. Por ello, el uso de la inhalatoria para la “sospecha ” de la vía aérea difícil me parece una herramienta útil que no menosprecia en absoluto a todos los protocolos y a lo acordado en consenso por gente que sabe mucho mas del manejo de la vía aérea difícil que nosotros.
Si leemos detenidamente el caso , hay una sospecha de vía aérea no confirmada y se nos ponían una serie de trabas al manejo protocolizado de este caso . ( Si existiera constatación escrita de dificultad de intubación nos parece que la intubación con fibroscopio despierto sería lo recomendable) pero había un rechazo del paciente y tampoco podiamos usar una mascarilla laringea. Por tanto nos inclinamospor una técnica que no nos resulta novedosa puesto que la llevamos realizado hace tiempo aunque la exponemos por primera vez en este foro para una discusión sana.
Respondiendo al Dr. Paz aplicamos en este tipo de situaciones únicamente sevoflurano al 8% con el paciente en espontanea y después de constatar que la concentración de dicho farmaco es la adecuada realizamos una laringoscopia directa con pala de laringoscopio normal,( Las condiciones de hipnosis, relajación y analgesia son adecuadas para realizar este paso y poder tomar decisiones:
-Si visualizamos cuerdas y la sospecha era infundada intubamos al paciente sin administración de ningún relajante ni coadyuvante, aunque se podría hacer, por supuesto, pero este no era el caso.
En este caso el Cormack-Lehane era de un IV-III, por lo que decidimos seguir el procedimiento apoyandose en una guía FROVA con True-view., realizando la técnica sin mas dificultad.
Respecto a la Dra. Martín, su pregunta es muy aguda, puesto que en muchos centros de este país tal hecho queda “enterrado” entre montañas de hojas en la historia clínica del paciente y a veces es difícil para el anestesiólogo recuperar ese importante dato. En nuestro centro la tecnología nos ha solucionado tal hecho, ya que disponemos de una historia electrónica donde quedan constatados los eventos de toda actuación anestésica visible en todos los centros propios de Sanitas. Aparte de eso al paciente se le informa de sus características por si tuviera que ser intervenido en otro centro.





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