Principio del formulario
Final del formulario
Principio del formulario

Final del formulario
Principio del formulario
Rev Cubana Ortop Traumatol v.24 n.2 Ciudad de la Habana jul.-dic. 2010
 
ARTÍCULO ORIGINAL
 
 
Ortesis para el tratamiento y rehabilitación del dedo en martillo
(Experiencia en la parroquia Guasdualito (Venezuela)




Enrique Vega Fernandez
Especialista:
-I Grado en Ortopedia y Traumatología como Instructor
-Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Pediatrico de Centro Habana, Cuba.




RESUMEN
El dedo en martillo constituye una discontinuidad del mecanismo extensor de la articulación interfalangica distal y es una de las lesiones mas comunes en los extremos de los dedos.

El presente trabajo tuvo como objetivo mostrar los resultados preliminares obtenidos con una ortesis de alambre de Kirschner (ideada por A. F. Fernandez Abreu), confeccionada y colocada de urgencia en el cuerpo de guardia a pacientes con dedo en martillo traumatico.

Se realizó un estudio de 18 pacientes, con edades entre 14 y 56 años, que fueron atendidos durante 10 meses en el Centro de Atención Integral de la Parroquia Guasdualito, en la República Bolivariana de Venezuela.

Los pacientes tenían diagnóstico de dedo en martillo traumatico y para su tratamiento se utilizó la ortesis presentada por Fernandez Abreu y cols.

Ésta se confeccionó con alambre de calibre de 1 mm, en el cuerpo de guardia por el propio traumatólogo, pues acelera el proceso de curación e implica un bajo costo para el paciente y la institución.

El período de inmovilización promedio fue de 6semanas.

Predominó el sexo masculino (12 pacientes; 66 %) y el dedo anular fue el mas afectado (66,7 %).

Los accidentes deportivos fueron la causa mas frecuente (10 pacientes; 55 %).

Según la clasificación de Bunnel, 10 pacientes presentaron lesiones de grado II (55 %) y 8 de grado III (44,4 %).

Los resultados fueron buenos en 14 pacientes (77 %), regular y malo, con 2 pacientes cada uno.

Solo un paciente presentó rigidez articular al término del tratamiento y se encuentra en rehabilitación.

Proponemos generalizar el tratamiento inmediato para el dedo en martillo traumatico con esta ortesis que, ademas de ser de bajo costo, es muy cómoda para los pacientes.

Constituye una opción de tratamiento ideal para los pacientes de esta parroquia.

Palabras clave:
Dedo en martillo traumatico, ortesis, traumatismo de los dedos, lesión del mecanismo extensor.









INTRODUCCIÓN
El dedo en martillo o mallet finger constituye una discontinuidad del mecanismo extensor en la articulación interfalangica distal (IFD); es una de las lesiones mas comunes que ocurren en los extremos de los dedos.

El término dedo en martillo fue adoptado a finales del siglo XIX, en referencia a una frecuente deformidad en flexión del extremo distal del dedo relacionada con la practica de deportes; también se conoce como dedo de beisbol o dedo en gota.

Dicha lesión se asocia a actividades que provocan flexión forzada de la articulación interfalangica distal donde su reconocimiento y diagnóstico es facil.

El tratamiento requiere atención cuidadosa por el traumatólogo y la colaboración delpaciente para recuperar la función y evitar las complicaciones.

Se debe conocer la compleja anatomía del mecanismo extensor del dedo, para de esta forma comprender de qué manera la ruptura altera el equilibrio entre la flexión y la extensión del dedo.

Aunque existen diversas formas de tratamiento, que comprenden la observación, inmovilización con férula y cirugía, el tratamiento conservador es el mas usado.

El dedo en martillo no tratado origina rigidez permanente y deformidad en flexión de la articulación IFD.
Aunque se han desarrollado muchos tipos de férulas y técnicas quirúrgicas durante el siglo pasado, existe controversia sobre cual es el tratamiento óptimo de cada tipo de dedo en martillo.

En décadas anteriores esta afección se trataba con inmovilización de yeso, que restringía la articulación interfalangica proximal en flexión y la articulación interfalangica distal en hiperextensión.

Al transcurrir los años se confirmó la rigidez de la articulación interfalangica proximal sin estar dañada; fueron Stark y otros, en el decenio de 1970, quienes comenzaron a utilizar en el tratamiento conservador una ortesis plastica que inmovilizaba solamente la articulación interfalangica distal.

Dados los buenos resultados alcanzados, otros autores comenzaron a realizar modelos de ortesis con la misma finalidad y los mismos resultados.

Las ortesis confeccionadas para el dedo en martillo traumatico no son faciles de adquirir en nuestra Parroquia, y los lugares mas cercanos donde se podrían obtener se encuentran muy distantes, por lo que el tratamiento conservador de urgencia es demorado.Fernandez Abreu y cols. Propusieron una ortesis de alambre de Kirschner que es de sencilla manufactura, bajo costo, cómodo para el paciente y su colocación se realiza de urgencia en la misma consulta.


MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo de 18 pacientes atendidos por especialistas en traumatología de la misión Barrio Adentro 2, en la Parroquia de Guasdualito (Municipio José Antonio Paez), en la República Bolivariana de Venezuela.

Los pacientes fueron atendidos entre febrero y noviembre (ambos incluidos) de 2009, por presentar lesiones traumaticas del mecanismo extensor a nivel de la articulación interfalangica distal de los dedos (dedo en martillo).

Esta lesión se detectó por métodos clínicos y radiológicos.

Para tales efectos se confeccionó un modelo de obtención de datos.

La lesión fue tratada conservadoramente con una ortesis de inmovilización en hiperextensión de la falange distal del dedo afectado (figura 1), propuesta por Fernandez Abreu y cols.

En nuestro caso usamos un alambre de 1 mm recubierto con tramos de venoclisis para mejor comodidad del paciente (figura 2).

La inmovilización se mantuvo durante 6 semanas todo el tiempo, y 2 semanas después colocada solo para dormir.

El seguimiento médico fue de 8 semanas, cada 15 días, hasta cumplimentar las 8 semanas de forma ambulatoria.

En la figura 1 se refleja el diagrama de confección de la ortesis y en la figura 2 se muestran los materiales utilizados para la confección de la ortesis.


Las figuras 3 y 4 muestran, respectivamente, la ortesis confeccionada y colocada.



Lavaloración del grado de lesión se hizo según la clasificación de Bunnel:
Grado I: ruptura parcial o elongación del tendón conjunto de las bandeletas laterales del tendón extensor con ligera deformidad en flexión de la articulación interfalangica distal entre 5 y 20°, pero mantiene alguna extensión activa.

Grado II: ruptura total del tendón conjunto de las bandeletas laterales del tendón extensor con deformidad en flexión de la articulación interfalangica distal entre 20 y 60° o mas, no extensión activa.
Grado III: avulsión de un pequeño fragmento óseo de la falange distal con mas de 60° de flexión de la articulación de la falange distal y pérdida de la extensión activa.

El fragmento óseo avulsionado puede ser menos de un tercio de la articulación interfalangica distal o mas.

Los resultados se evaluaron de la forma siguiente, según el grado de flexión de la articulación interfalangica distal después de las 8 semanas de tratamiento:
Bueno:
Deformidad en flexión de la articulación interfalangica distal menor de 5°.
Extensión y flexión activa.
Ausencia de dolor.
Regular:
Deformidad en flexión de la articulación interfalangica distal entre 5 y 20°.
Extensión y flexión activa.
Ausencia de dolor.
Malo:
Deformidad en flexión de la articulación interfalangica distal mayor de 20°.
No extensión ni flexión activa.
Ligero dolor.
Se utilizó un goniómetro plastico para la medición de los grados de deformidad de la articulación interfalangica distal.


RESULTADOS
De un total de 86 lesiones traumaticas del aparato locomotor atendidos en nuestro municipio, el 15 % pertenecía alesiones de la mano y de ellas 18 fueron diagnosticadas como dedo en martillo traumatico, lo cual constituye nuestra muestra.

Doce de estos pacientes eran del sexo masculino y 6 del femenino. Las edades oscilaron entre 14 y 56 años.
El dedo anular fue el mas afectado: 12 (66 %), y la mano izquierda fue la de mayor prevalencia (14; 77,8 %).

El mecanismo de producción mas frecuente fueron los accidentes deportivos (10 pacientes; 55 %).

Según la clasificación de Bunnel, la incidencia de la lesión fue mayor en los grados II y III.

De los 18 pacientes, 10 pacientes (55 %) presentaron el grado II de la lesión y 8 pacientes (44,4 %), el grado III.

Aunque la muestra no fue representativa, los resultados fueron evaluados de buenos (14; 77 %), regulares (2; 11,1 %) y malos (2; 11,1%) (tabla).




Tabla. Resultados del tratamiento según la clasificación de la lesión
Grado de lesión
Bueno
Regular
Malo
Total
Tipo II
8
44 %
2
11,1%
-
-
10
55,6 %
Tipo III
6
33,3 %
-
-
2
11,1%
8
44,4 %
Total
14
77,8 %
2
11,1%
2
11,1%
18
100 %
Fuente: Planilla recolección de datos.

El tiempo de tratamiento fue 6 semanas como promedio, y osciló entre 5 y 8 semanas.

Los pacientes se reincorporaron a sus actividades a las 8 semanas, excepto 2 pacientes que se mantuvieron en rehabilitación durante 15 semanas por presentar rigidez articular.




 



DISCUSIÓN
El dedo en martillo habitualmente ocurre en entornos laborales o durante la practica de deportes.

Los dedos mas afectados son el tercero, cuarto y quinto de la mano dominante.

La lesión afectaprincipalmente a los varones adultos y jóvenes y a mujeres de mayor edad. Aunque la mayoría de los dedos en martillo se deben a sucesos traumaticos, Jones y Peterson han observado una alta incidencia en familiares de tercera generación, de forma que un 85 % de las lesiones ocurrieron de forma espontanea o tras traumatismos mínimos.

Dichos autores propusieron una posible predisposición genética en determinados individuos.

La lesión en dedo en martillo o mallet finger constituyó el 7 % del total de lesiones traumaticas atendidas por en el Centro Diagnóstico Integral Teatro de Operaciones durante los meses de febrero a noviembre (ambos incluidos) de 2009.

Coincidimos con Fernandez Abreu y col. en que fueron pacientes jóvenes, del sexo masculino (67 %) los mas afectados; el promedio de edad encontrado por nosotros es similar al de Kalainov y cols.9 que fue de 35,2 años de edad, lo cual evidencia que afecta a jóvenes en etapa laboral activa y puede ocasionar problemas laborales a estos pacientes.

Los traumas deportivos, principalmente los de deportes con pelotas, así como la afectación del anular izquierdo, coinciden en la mayoría de de los artículos de la bibliografía consultada.
Existe considerable controversia en la literatura mundial sobre la necesidad de inmovilizar en flexión la articulación interfalangica proximal o no, probablemente por tener en épocas antiguas un gran ortopédico como Watson-Jones que recomendó la inmovilización de la articulación interfalangica proximal en 60° de flexión y la distal en hiperextensión en el tratamiento conservador.

Un método de tratamiento que seutilizó y se utiliza actualmente es el quirúrgico abierto en el grado III con afectación de mas de un tercio de la cara articular de la falange distal, donde se fija el fragmento avulsionado anatómicamente.

Otros autores recomendaron el tratamiento quirúrgico cerrado, fijando con una aguja de Kirschner la articulación interfalangica proximal en flexión y la distal en extensión.

En las últimas décadas se ha abogado por el tratamiento conservador, restringiendo en hiperextensión la articulación interfalangica distal con algún modelo de ortesis o férula durante 4 y 6 semanas, lo cual refleja en la literatura mundial resultados favorables en mas del 90 % de los pacientes estudiados.

Nuestro trabajo muestra resultados similares a los expuestos por otros autores, incluidos los publicados por Fernandez Abreu y cols.

Aunque la muestra no es representativa, se obtuvo el 89 % de buenos resultados independientemente del grado de la lesión.
Solo encontramos resultados malos en 2 pacientes.
La bibliografía consultada no reporta muchos casos con resultados insatisfactorios.

Nosotros consideramos que es una ortesis nueva y que durante la colocación o después hubo dificultades en su manejo por el paciente.

En conclusión, se obtuvieron buenos resultados en la mayoría de los pacientes a los que se colocó de urgencia, para el dedo en martillo traumatico, la ortesis confeccionada en nuestro servicio de urgencia.










REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Bendre AA, Hartigan BJ, Kalainov DM. Dedo en martillo. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp). 2005 -15.
2. Doyle JR. Extensor tendon acute injuries.In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC. Green Operative Hand Surgery. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1999. Pp. 1962-87.
3. Geyman JP, Fink K, Sullivan SD. Conservative versus surgical treatment of mallet finger: A pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract. 1998 -48.
4. Rockwood & Green´s. Fractures in Adults. 4ta ed.  ed. Philadelphia: Lippincott William Wilkins; 1996.
5. Beasley RW. Tendon injuries. In: Beasley RW. Hand Injuries. Philadelphia: WB Saunders; 1981. Pp.:242-62.
6. Fernandez Abreu AF, Chiong Castillo MC, Santana López P, Cuellar Molina MA, Castillo García I, Fernandez Abreu SM. Nueva ortesis para el tratamiento del dedo en martillo de origen traumatico. Estudio preliminar. Rev Cubana Med Milit 2003 .
7. Brzezienski MA, Schneider LH. Extensor tendon injuries at distal interphalangeal joint. Hand Clin. 1995 -86.
8. Zhou F, Shen B, Wang R, Fan S, Hu W. Clinical contrast of percutaneous pinning with plaster splint and open reduction and pulling out wire in the treatment of mallet fingers. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2008 (12):1451-4.
9. Jones NF, Peterson J. Epidemiologic study of de mallet finger deformity. J Hand Surg (Am). 1988 -48.
10. Kalainov DM, Hoepfner PE, Hartigan BJ, Carroll C 4th, Genuario J. Nonsurgical treatment of closed mallet finger fractures. J Hand Surg (Am). 2005 (3):580-6.

Recibido: 19 de marzo de 2010.
Aprobado: 10 de septiembre de 2010.