EL APARATO VESTIBULAR.
1. El Laberinto
El laberinto esta constituido por paredes membranosas delgadas bañadas por endolinfa. Por fuera, esta cubierto por una estructura ósea que lo protege; entre ambas estructuras circula la perilinfa. El oído interno esta constituido por los canales semicirculares, el utrículo, el saculo y la cóclea. La cóclea esta relacionada con la audición. El laberinto esta formado por los canales semicirculares, utrículo, saculo y el conducto endolinfatico.
 
2. Condutos semicirculares.
En su disposición anatómica, estan dispuestos de manera tal que cada uno de ellos coincide con uno de los tres planos espaciales. El conducto semicircular externo o lateral, tiene una inclinación aproximada de 30º con respecto al plano horizontal. Los conductos anterior y posterior cortan el plano del conducto lateral en 90º y entre ambos forman también un angulo de 90º. Se puede comparar con la disposición de un libro abierto sobre una mesa donde ésta se corresponde con el plano horizontal y las tapas a los conductos anterior y posterior. Los conductos estan conectados por sus extremos con el utrículo, pero en uno de ellos hay una dilatación que se conoce con el nombre de ampolla. El conducto externo y anterior tienen su ampolla en el arco anterior, mientras que el posterior la tiene en el posterior. Es en dicho sector donde se encuentran las células sensoriales que le danvalor funcional a éste sistema. Hay dos tipos de células sensoriales. Las tipos I son células con forma de botellón adelgazadas en su parte superior donde en el borde libre, se hallan cilias de distintos grosores que se dirigen hacia el espacio endolinfatico.

Las células tipo II son de forma cilíndrica y también tienen cilias. No se han encontrado diferencias funcionales entre ambos tipos de células. Las células I y II estan bañadas en el espacio endolinfatico por una sustancia gelatinosa que las hace formar un cuerpo en conjunto. Existe una cilia mas gruesa que las demas llamada kinocilio que esta ubicada en uno de los extremos de la célula, y las otras cilias al lado. La orientación depende del conducto que encuentre; así en el conducto externo, los kinocilios esta ubicados del lado utricular y en los conductos anterior y posterior, en sentido inverso. Las células, en ausencia de movimiento ciliar, provocan una descarga eléctrica basal. Cuando hay desplazamiento de la endolinfa y hace movilizar las cilias hacia el kinocilio, la descarga basal aumenta. Cuando tiene una dirección contraria, disminuye. Las cilias y la sustancia gelatinosa forman la llamada cresta vestibular que se encuentra implantada a la ampolla, y cuyo borde libre esta en contacto con la endolinfa y se desplaza con la corriente endolinfatica. Cuando dicha corriente es ampulípeta ( hacia la ampolla), en el conducto externola descarga basal aumenta, mientras que en los conductos anterior y posterior disminuye, ya que el kinocilio mira hacia el canal. Cuando hay movimiento de la cabeza hacia la izquierda, en el conducto externo izquierdo habra un desplazamiento ampulípeto con desviación de la cresta hacia el utrículo, mientras que en el derecho habra un movimiento inverso (ampulífugo). A consecuencia de esto, habra un aumento de la descarga basal en el lado izquierdo y una disminución en el derecho. Por lo tanto cuando hay un movimiento de la cabeza, hay un aparato que aumenta sus descargas y otro que las disminuye. Las descargas de los receptores vestibulares, son capaces de modificar el tono muscular y de los ojos. La disminución de la descarga provoca una desviación del eje corporal y de los ojos hacia ese lado.
 
3.Utrículo y saculo:
El utrículo es una cavidad en donde se conectan los conductos semicirculares. En el plano horizontal se ubica la macula donde se sitúan las células sensoriales. Estas son semejantes a las de las ampollas con cilias y kinocilio y misma actividad eléctrica. En el saculo, la macula esta ubicada en un plano vertical y las células tienen la misma actividad. Las cilias, también estan inmersas en una sustancia gelatinosa que soporta concreciones calcareas: los otolitos, los que ejercen su acción gravitacional sobre el conjunto de cilios y sustancia gelatinosa. Los otolitos captanla aceleración lineal: Si es hacia adelante, su estímulo provocara descenso de los ojos, mientras que si es hacia atras, ascenso. En síntesis, captan los movimientos de aceleración y desaceleración, pero también, dada la disposición de los otolitos que estan en el utrículo, detectan las variaciones de inclinación en relación a la horizontalidad.
 
4. Nervio Vestibular
La información mecanica captada por las células receptoras periféricas, es transformada en potenciales electroquímicos que son captados por la primera neurona, ubicada en el ganglio de Scarpa, ubicado en las cercanías de las maculas y las crestas. Las fibras provenientes de la parte superior del ganglio de Scarpa traen la información de recogida de las crestas del canal superior y lateral y de la macula del utrículo. Las que provienen de la parte inferior, traen la información de la cresta del canal inferior y la macula del saculo. Luego, estas fibras se ubican en el conducto auditivo interno junto con las fibras del nervio auditivo, constituyendo el VIII par craneal. A la salida del CAI, el nervio se dirige al angulo pontocerebeloso, donde luego llega al piso del 4º ventrículo a los núcleos vestibulares.
 
5. Nucleos Vestibulares:
La mayoría de las fibras provenientes de los receptores periféricos llegan a los núcleos vestibulares, aunque un número reducido de fibras van directamente al cerebelo. Dichos núcleos seencuentran en la zona bulboprotuberancial lateral, muy cerca de los núcleos cocleares. Se los puede ver desde la cara posterior del tronco, en el piso del 4º ventrículo, en ambos angulos externos del rombo que forma éste, en el ala blanca externa, en contraposición al ala interna (núcleo del XII) y entre éstas el ala gris (núcleos vegetativos). Son cuatro:
Superior o de Betcherew
Lateral o de Deiters
Medial o Principal
Inferior o Espinal

6.Via vestibular primaria:
Los cuatro núcleos reciben fibras de la 1º neurona que nace en el ganglio de Scarpa y de ellos salen fibras que se dirigen hacia la línea media formando el Fascículo longitudinal medio, cordón nervioso largo y delgado que corre a ambos lados de la línea media que va hacia abajo: bulbo y médula espinal, y hacia arriba: a los lados del acueducto de Silvio y termina en los núcleos del III par, conectando así los núcleos vestibulares con los núcleos motores del ojo, cuello, extremidades y tronco. Lleva los impulsos generados en el laberinto que originan los reflejos posturales a partir de las crestas ampulares y maculas otolíticas. Forma la principal vía vestibular.
 
7. Via vestibulares secundarias:
1- Núcleo superior o de Betcherew: De ahí hay fibras que van a la línea media y ascienden homolateralmente (vía motora ocular) terminando en los núcleos del patético y motor ocular común, responsables del nistagmos vertical yoblicuo.
2- Núcleo medial o principal: Fibras que llegan al fascículo longitudinal medio ascienden y descienden directas y cruzadas; las ascendentes constituyen la vía oculomotora y van a los núcleos del motor ocular externo, responsable del nistagmos horizontal. También emite fibras para los núcleos motores del cuello y centros vegetativos. Las fibras desencadenantes forman la vía vestibuloespinal. Ademas envía fibras hacia la sustancia reticular media y núcleos del neumogastrico siendo responsables de reflejos vegetativos como nauseas, vómitos sudoración palidez, diarrea, etc
3- Núcleo lateral o de Deiters e inferior o Espinal: De éstos sale un trayecto descendente, el fascículo vestíbuloespinal lateral que se une con el asta anterior de la médula, teniendo un efecto inhibitorio sobre los músculos extensores contralaterales. La acción que ejerce sobre los reflejos y tono muscular se hace a través de éste.
8. Vía cerebelosa
Como mencionamos antes, algunas fibras arriban desde el laberinto al cerebelo directamente. Las que salen del piso del IV ventrículo, se dirigen a través del cuerpo restiforme, hacia el núcleo floconodular y fastigius del cerebelo. Dichos núcleos, se considera que son eminentemente vestibulares. Desde éstos, salen fibras eferentes del cerebelo hacia los núcleos vestibulares. Del fastigius salen fibras cruzadas que inhiben el area vestibular contralateral. ElFastigius es regulado por el pyramis, que a su vez es regulado por la corteza cerebral a través de la vía corticopontocerebelosa. La función principal del cerebelo es el mantenimiento del equilibrio por medio del fastigius y lóbulo floconodular, y su lesión da lugar a trastornos: en reposo, caída hacia adelante, atras o lateral, y en movimiento, paso bamboleantecon las pierna separadas para aumentar la base de sustentación. El cerebelo también regula el tono muscular y coordina los movimientos de todo el cuerpo.
9. Anamnesis:
Mediante el interrogatorio, se intenta recolectar todos los datos posibles sobre la sintomatología. Lo primero que hay que distinguir, es si los síntomas son de origen periféricos o centrales.
La anamnesis se realiza desde seis puntos de vista diferentes: Generalidades, cronología, trastornos auditivos, problemas oculares, problemas de ataxia y antecedentes.
Examen del equilibrio postural

Prueba de Romberg:
Es un estudio que compara dos condiciones: Los ojos abiertos y cerrados. El sujeto debe estar de pie, con talones juntos, cabeza erguida, los brazos a ambos lados del cuerpo en posición anatómica. Esta prueba se puede sensibilizar poniendo una pierna por delante de la otra. El resultado normal es una estabilidad de la posición. En caso de lateralización del cuerpo, se puede hacer desviar la cabeza a ambos lados. Si hay una alteración laberíntica, cuando elsujeto cierra los ojo, lateraliza su cuerpo hacia el lado de la lesión. Al girar la cabeza, si el lado de la lesión queda adelante, caera hacia ese lado. Caso contrario si queda hacia atras. En caso de afección central, la inestabilidad del paciente se aumenta también por el cierre ocular. El sujeto hace pequeños movimientos rapidos con múltiples correcciones.
Prueba de Unterberger:
Es una prueba muy sensible en la que se hace marchar al sujeto en el mismo lugar con los ojos cerrados. Se evalúa el grado de rotación del paciente durante dicha marcha. Se considera como normal, una desviación de hasta 30º y patológica por encima de éste.
Prueba de los índices
El sistema vestibular propioceptivo y visual regula la posición de los miembros superiores. La prueba de los índices consiste en indicar al paciente sentado, a extender los brazos horizontalmente, dejarlos quietos y cerrar los ojos.
Un resultado normal, es la ausencia de desviación al rededor de 10 o 20 segundos. Si aparece una desviación de mas de 2 a 3 cm, lo consideramos patológico. La desviación es hacia el lado de la lesión.
 
Examen de la función vestíbulo-ocular

Prueba rotatoria de Barany:
Se puede utilizar la silla rotatoria movida a mano o el sillón rotatorio eléctrico. Se sienta al paciente con la cabeza inclinada 30º, para que el canal semicircular esté horizontal. Se hacen dar 10 vueltas en 20 segundos y sedetiene bruscamente. Aparece en segundos, unos nistagmos opuestos a la dirección del giro y una caída hacia el mismo lado. La duración de dicho nistagmos es de 30 segundos aproximadamente. Si la duración del nistagmos es menor a 15 segundos, se considera inexitable. Si dura mas de 40 segundos, se trata de una labilidad laberíntica y tendencia a la cinetosis. Esta prueba tiene la desventaja de no poder estimular a ambos laberintos a la vez y no por separado, y también de provocar trastornos desagradables como nauseas y vómitos.
Nistagmo posicional
Consiste en la búsqueda de los nistagmos haciendo movimientos de la cabeza. Se emplea la metodología de Nylen.
Con el paciente acostado, se le hace girar la cabeza primero hacia la derecha, luego a la izquierda, se le cuelga la cabeza en posición de Rosen y por último se sienta al paciente. Entre cada movimiento se esperan 30 segundos para ver si aparece el nistagmos. Se anota en rectangulos con una flecha que indica la dirección del nistagmos.
 Prueba Calórica
Investiga el nistagmos por medio de irrigación en el conducto auditivo externo. Tiene la ventaja de ser un estudio de facil realización y de estimular a ambos laberintos por separado. Tiene la limitación de no poder hacerla en personas con lesiones en el conducto auditivo externo y con perforación timpanica. Hay diversos métodos para graficarla, pero solo describiremos dos; el de Hallpikey el de Clausen.
 Prueba de Hallpike
Esta prueba emplea agua 7 grados mas y menos que la temperatura corporal, o sea a 44º y 30º respectivamente.
Con el paciente acostado y una almohadilla debajo de la nuca para mantener un angulo de 30º, se aplican 250 cc de agua en 40 seg dentro del CAE. Se espera la aparición del nistagmos y se toma el tiempo de duración del mismo. Se considera normal entre 1m 10s y 2m 40s. Se grafica comparando ambos oídos a 30º y 44º. Otra manera de cuantificar éste estudio es mediante un electronistagmógrafo, contando las batidas en el trazado en vez de observar los ojos.
 Prueba de Clausen
Este estudio se hace con cualquier aparato de electronistagmografía y luego se transcriben los resultados en un grafico que es de facil interpretación. Se usa la misma posición que para la prueba anterior. También las mismas temperaturas del agua. Lo que cambia es la cantidad, ya que se utilizan solamente 20 cc. Una vez que se toma la prueba en ambos oídos con agua fría y caliente, se toma el trazado, el cual divide en períodos de 10 seg. Se toma el período que mas batidas tiene, y los dos que estan a ambos lados, de manera tal que se cuenta el número de batidas en 30 seg. Clausen observo que en individuos normales, el número de batidas es de 40 con una variación de 20 en los extremos, por lo que queda entre 20 y 60, lo cual es anotado en el grafico en donde corresponde.