Mantenimiento Causa Raíz - Gestión
del Mantenimiento
Presentación
El presente trabajo se centra en el estudio del analisis causa
raíz orientado a la gestión del mantenimiento industrial.
Analisis de Causa Raíz (RCA por sus siglas en inglés) y
seguramente cada quién tiene una interpretación diferente de su
significado. Esta es la razón por la cual en muchos casos se tiene una
forma poco efectiva de usarlo, y hay comunicación deficiente o nula
entre quienes lo usan. Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces, al
comparar nuestros resultados no estaremos comparando 'manzanas con
manzanas'. En este trabajo vamos a explorar la disciplina necesaria para
darle consistencia a nuestro programa de RCA mejorando totalmente su
credibilidad y la comunicación de los resultados.
La clave de bajar costos de mantenimiento es eliminar fallas de equipo, si
llegaramos a operar sin fallas o problemas es probable que estemos
cambiando equipos o piezas antes de tiempo o tenemos procedimientos
extremadamente efectivos para determinar las fallas momentos antes de
acontecer. En realidad, muchos de los problemas que acontecen son tomados como
“normales” y no buscamos la causa raíz, si logramos
identificar la causa raíz real podemos buscar soluciones para evitar su
repetición.
Debe abarcar no solamente temas de los activos físicos
(mecanicos, eléctricos, etc.), debera cubrir temas
relacionados a los procesos de producción y a lo humano.
Resumen
En el presente documento se daran alcances primordiales sobre los
conceptos que engloba el analisis causa raíz el cual es aplicado
en muchos campos, pero en nuestro caso seraorientado a trabajar con lo
que es el desarrollo del mantenimiento dentro de una organización o empresa.
Ademas se daran a entender los principales beneficios de aplicar
un analisis causa raíz en el mantenimiento, saber cuando
usarlo y delimitar las principales fallas que podremos encontrar para elaborar
dicho analisis.
El ACR es una herramienta muy útil como ya se comentó
líneas atras no solo para mantenimiento sino para otras
areas y cuyo objetivo principal entre otros es de utilizarlo como una
herramienta de mejora de la confiabilidad y por ende también una
herramienta como mejora del mantenimiento dentro de la organización.
Mantenimiento Causa Raíz
Gestión del Mantenimiento
1. Analisis Causa Raíz, orientado al mantenimiento.
a. Que es un analisis causa raíz ACR
Es una metodología disciplinada que permite identificar las causas
físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que
ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que
reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la
seguridad y la confiabilidad del negocio.
Una causa raíz o causa origen es aquella que si es eliminada se
podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un EA. Sin
embargo, puede existir otra causa mas inmediata o próxima,
facil de identificar, que guarda una relación mas directa
con el EA. Puede ser un error humano, por ejemplo, pero la causa origen
podría ser que la persona que cometió el error estuviera muy
cansada por la sobrecarga asistencial, que no estuviera lo
suficientementeentrenada para la realización de la técnica, que
la orden para el tratamiento o el diagnóstico fuera incorrecta o no
fuera inteligible, etc. Frecuentemente, en la atención sanitaria, una
única causa no es suficiente para producir un incidente o un EA; es
común la combinación de varias circunstancias o factores que lo
desencadenan.
Algunos autores prefieren el término de “factores
contribuyentes” al de “causa raíz o causa origen”. El
ACR es un proceso secuencial de preguntas que provee un método
estructurado para que las personas reconozcan y discutan la realización
de tareas en una organización, así como su cultura organizativa.
Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes subyacentes en un
suceso centinela. Provee un marco estructurado y enfocado en el proceso. En el
ambito general de la calidad, el analisis causal es una de las
etapas mas importantes en el conocido ciclo de calidad. Para llevar a
cabo este analisis se precisa la participación de personas
involucradas en el proceso objeto de estudio. Tanto los círculos de
calidad como los equipos de mejoran de procesos continúan utilizando la lógica
del PDCA. Dentro del analisis causal, la herramienta mas empleada
es el diagrama causa-efecto de Ishikawa. La aplicación de esta
practica técnica permite establecer hipótesis acerca del
origen de problema en cuestión, agrupandolas en los diversos factores
que estan presentes en el proceso, tales como profesionales,
equipamiento, organización, externos, materiales, etc.
Esta técnica es de ayuda para la aproximación al conocimiento de
lascausas reales de los problemas, y requiere una confirmación de las
hipótesis obtenidas, siempre que sea posible, para la posterior
implantación de medidas de mejora orientadas a la prevención.
Como veremos mas adelante, es utilizada igualmente como una de las
herramientas útiles para el analisis de las causas raíz
ante la observación de un suceso centinela.
2. Beneficios del ACR
Una causa raíz o causa origen es aquella que si es eliminada se
podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un EA. El
ACR es un proceso secuencial de preguntas que provee un método
estructurado para que las personas reconozcan y discutan la realización
de tareas en una organización, así como su cultura organizativa.
Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes subyacentes en un
suceso centinela. Provee un marco estructurado y enfocado en el proceso. En el
ambito general de la calidad, el analisis causal es una de las
etapas mas importantes en el conocido ciclo de calidad. Para llevar a
cabo este analisis se precisa la participación de personas
involucradas en el proceso objeto de estudio. Tanto los círculos de
calidad como los equipos de mejoran de procesos continúan utilizando la
lógica del PDCA.
La aplicación de esta practica técnica permite establecer
hipótesis acerca del origen de problema en cuestión,
agrupandolas en los diversos factores que estan presentes en el
proceso, tales como profesionales, equipamiento, organización, externos,
materiales, etc.
Esta técnica es de ayuda para la aproximación al conocimiento de
las causas reales delos problemas, y requiere una confirmación de las
hipótesis obtenidas, siempre que sea posible, para la posterior
implantación de medidas de mejora orientadas a la prevención.
Como veremos mas adelante, es utilizada igualmente como una de las herramientas
útiles para el analisis de las causas raíz ante la
observación de un suceso centinela.
- Si RCM se aplicara a un sistema de mantenimiento preventivo ya existente en
la empresa, puede reducir la cantidad de mantenimiento rutinario habitualmente
hasta un 40% a 70%.
- Si RCM se aplicara para desarrollar un nuevo sistema de Mantenimiento
Preventivo en la empresa, el resultado sera que la carga de trabajo
programada sea mucho menor que si el sistema se hubiera desarrollado por
métodos convencionales.
- Su lenguaje técnico es común, sencillo y facil de
entender para todos los empleados vinculados al proceso RCM, permitiendo al
personal involucrado en las tareas saber qué pueden y qué no
pueden esperar de ésta aplicación y quien debe hacer qué,
para conseguirlo.
Con los beneficios de implantar ACR se puede lograr:
• Incrementar la disponibilidad, confiabilidad e integridad de todos los
activos productivos que podamos poseer.
• Optimizar sus costos operacionales al eliminar fallas recurrentes.
• Eliminar los problemas existentes en la organización.
• Asegurar el cumplimiento de los requerimientos de salud, seguridad y
medio ambiente exigidos a su organización.
• Generar y fortalecer la cultura de la confiabilidad en su
organización.
• Proporciona la capacidad de reconocer un patrón defallas y evita
la repetición de las mismas.
• Mejora las condiciones de seguridad industrial y evita tiempos
improductivos innecesarios.
• Disminuye del número de incidentes, reduce los impactos
ambientales y los accidentes.
• Reduce frustraciones.
3. Cuando debemos usar el Analisis Causa Raíz
Debemos de identificar adecuadamente las ocasiones en que debemos de usar el
ACR con el fin de delimitar adecuadamente los alcances del mismo dentro de la
organización, las ocasiones en que podemos usar el ACR lo podemos
clasificar de la siguiente manera:
* Fallas Crónicas o repetitivas: Problemas de mantenimiento
* Fallas Esporadicas: Paradas de emergencia
* Identificar las deficiencias en los programas: Procesos operativos y
normativos
* Aspectos de Mantenimiento: Reducción de costos e inventarios
* Aspectos Operativos: Reducción del uso de energía.
4. Clases de Fallas dentro de la empresa
4.1. Fallas crónicas (repetitivas), tales como fallas de equipos
(generalmente problemas de mantenimiento)
Basandonos en experiencias y observaciones por mas de 40
años en cientos de estas situaciones, eliminando estas fallas
crónicas, puede reducir el costo de mantenimiento entre un 40% y un 60%.
Estos ahorros que alcanzarían hasta $115 mil millones de dólares
cada año, se pueden realizar sin necesidad de grandes reestructuraciones
internas, o despidos de gente o sacrificios en la calidad del producto. Lo que
sí se necesita es hacer cambios en las actitudes y formas de pensar
acerca de los procedimientos aplicados en el mantenimientode la planta cada
día.
Estos hombres y mujeres son quienes mantienen nuestras plantas operando, su
trabajo es vital para la eficiencia y productividad, sin embargo se pasan una
gran parte de su tiempo corrigiendo desviaciones del proceso normal y componiendo
fallas crónicas que se han convertido en rutina normal. Con frecuencia
desperdician también su tiempo cumpliendo con requerimientos, reportes y
procesos administrativos que estan fuera de actualidad.
4.2. Fallas esporadicas (una vez), tales como paradas de emergencia,
incendio, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco
frecuentes en los equipos.
Las fallas esporadicas representan dramaticas desviaciones de las
normas de operación, cuando ocurren son muy visibles y cuando se
corrigen, se restablece la normalidad. Diríase que al corregir esas
fallas se vuelve a la tranquilidad del 'Status Quo', sin embargo, al
corregir las fallas crónicas, se consigue elevar ese 'Status
quo' a un nivel de mas alta productividad.
Precisamente porque no suceden con frecuencia, aun cuando su costo puede ser
muy alto, éste se amortiza a través de varios años. Por
otro lado, las fallas crónicas de que hemos venido hablando, se
caracterizan por un costo relativamente bajo pero son bastante frecuentes. Son
tan pequeñas, que a menudo pasan desapercibidas, pero si acumulamos esos
pequeños costos descubriremos que resultan mas caras que una gran
catastrofe.
Oportunidades para identificar las deficiencias en los programas de
entrenamiento y procedimientos operativos.
5. Causas RaícesLas causas mas comunes que pueden presentarse en
una empresa u organización son las siguientes:
* Causa raíz física. Es la causa tangible de porqué
esta ocurriendo una falla. Siempre proviene de una raíz humana o
latente. Son las mas faciles de tratar y siempre requieren
verificación.
* Causa raíz humana. Es producto de errores humanos motivados por sus
inapropiadas intervenciones. Nacen por la ausencia de decisiones acertadas, que
pueden ser por convicción u omisión. Nunca utiliza nombres
individuales o grupales cuando se especifica la causa.
* Causa raíz latente. Son producto de la deficiencia de los sistemas de
información. Provienen de errores humanos. En ciertas ocasiones afectan
mas que el problema que se esta estudiando, ya que pueden generar
circunstancias que ocasionan nuevas fallas.
6. Técnicas para realizar el ACR
A continuación presentaremos una serie de técnicas que nos pueden
ayudar a realizar las tareas de ACR:
6.1 Inferencia bayesiana.- La inferencia bayesiana es un tipo de inferencia
estadística en la que las evidencias u observaciones se emplean para
actualizar o inferir la probabilidad de que una hipótesis pueda ser
cierta. El nombre 'bayesiana' proviene de uso frecuente que se hace
del Teorema de Bayes durante el proceso de inferencia. El teorema de Bayes se
ha derivado del trabajo realizado por el reverendo Thomas Bayes. Hoy en
día uno de los campos de aplicación es en la Teoría de la
decisión,1 visión computarizada2 (simulación de la
percepción en general)3 y reconocimiento de patrones por ordenador.Un
ejemplo de inferencia bayesiana es el siguiente:
• Durante miles de millones de años, el sol ha salido
después de haberse puesto. El sol se ha puesto esta noche. Hay una
probabilidad muy alta (o 'Yo creo firmemente que' o 'es verdad que') el sol va
a volver a salir mañana. Existe una probabilidad muy baja (o 'yo no creo
de ningún modo que' o 'es falso que') el sol no salga mañana.
La inferencia bayesiana usa un estimador numérico del grado de creencia
en una hipótesis aún antes de observar la evidencia y calcula un
estimador numérico del grado de creencia en la hipótesis
después de haber observado la evidencia. La inferencia bayesiana
generalmente se basa en grados de creencia, o probabilidades subjetivas, en el
proceso de inducción y no necesariamente declara proveer un
método objetivo de inducción.
6.2 Analisis Arbol factor causal.- una técnica basada en
exhibir factores causales en una arbol-estructura tales que las
dependencias del causar-efecto estan identificadas claramente.
6.3 Analisis de cambios.- El objetivo de este estudio es analizar los
factores críticos referentes a los procedimientos de gestión y de
motivación del personal en sectores específicos que afectan al
funcionamiento de las organizaciones, en condiciones de cambio, ya sea antes,
durante o después de dicho cambio. Llevandose a cabo un estudio
empírico con respecto a la gestión del cambio en Inglaterra,
Dinamarca, Grecia y España, teniendo como punto de partida una
perspectiva general de la literatura académica existente.
6.4 Arbol de la realidad actual (teoría delas restricciones).-
La habilidad para conducir una organización hacia sus objetivos
esta afectada por:
• La variabilidad interna: fallas de recursos, defectos, errores, retrasos,
desperdicios, daños, etc.
• La incertidumbre externa: comportamiento impredecible de proveedores y
clientes, por ejemplo.
Estos obstaculos suelen ser visibles y, muchas veces difíciles de
eliminar o amortiguar en el corto y mediano plazo. Casi todas las
filosofías de gestión hacen foco en ellos y presentan modos
mas o menos exitosos de abordarlos.
6.5 Analisis de los modos de falla y efectos (FMECA).
El método de Analisis de los Modos de Falla y Efectos FMEA,
consiste en una técnica estructurada para el analisis de:
proyectos, productos y procesos. Con la utilización del FMEA, las fallas
graves en los productos y procesos son detectadas, analizadas y eliminadas
durante la etapa del proyecto, resultando una significativa mejora de los
resultados en el desarrollo de productos y planeamiento de procesos en la
empresa.
SE FMEA es la herramienta definitiva para la automatización del
método FMEA, simplificando y agilizando todo el proceso de:
elaboración, control e impresión de los procesos de FMEA.
El sistema monitorea constantemente las fallas identificadas en el FMEA, a
través de la exposición de graficos con los indicadores de
fallas como: criticidad y prioridad de riesgo que evidencian las causas
consideradas prioritarias a cada momento.
SE FMEA incorpora consagradas herramientas para el analisis de
causa-y-efecto de fallas, como los diagramas espina de pez'Ishikawa'
y FTA-arbol de Fallas, que auxilian y documentan los diagnósticos
de causa de fallas.
El sistema utiliza un mecanismo de gerenciamiento de acciones preventivas y
correctivas, con comunicación automatica a los responsables por
las acciones y monitoreo de plazos previstos que agiliza y simplifica el
control de las acciones pendientes.
6.6 Analisis de Arbol de Falla (FTA)
Es un método deductivo, efectivo de analizar el plan del sistema y
actuación. Involucra especificando un evento por encima de todo para ser
analizado (Ej: un incendio), seguido por la identificación de todos los
elementos asociados en el sistema que podría causar que este evento
ocurriera.
Los arboles de la falla proporcionan una representación
simbólica conveniente de la combinación de eventos que producen
la ocurrencia del evento de la cima. Los eventos y verjas en analisis de
arbol de falla son representados por símbolos.
Generalmente se realizan graficamente analisis de arbol de
falla usando una estructura lógica de AND Y OR (y y en vez). A veces
ciertos elementos, o los eventos basicos, pueden necesitar ocurrir
juntos para que ese evento de la cima ocurra. En este caso, estos eventos se
colocarían bajo un significando que todos los eventos basicos
necesitarían ocurrir para activar el evento de la cima. Si los eventos
basicos solo activarían el evento de la cima, entonces ellos se agruparían
bajo una verja de OR (en vez). El sistema entero así como se
analizarían interacciones humanas al realizar un analisis de
arbol de falla.
El analisis de arbol de falla esun proceso lógico,
estructurado que puede ayudar identifique causas potenciales de fracaso del
sistema realmente antes que los fracasos ocurran. Los arboles de la
falta son herramientas de plan poderosas que pueden ayudar a asegurar que los
objetivos de actuación de producto se alcancen.
Beneficios:
• Identificar la posible fiabilidad del sistema o problemas de seguridad
en momento de la planificación
• Evaluar la fiabilidad del sistema o seguridad durante el
funcionamiento.
• Mejorar entendiendo del sistema,
• Identificar componentes que pueden necesitar pruebas o mas
riguroso control de calidad
• Identificar fallas del equipo desde su raíz.
6.7 Los Cinco Por Qué
Es una técnica sistematica de preguntas utilizada durante la fase
de analisis de problemas para buscar posibles causas principales de un
problema.
Durante esta fase, los miembros del equipo pueden sentir que tienen suficientes
respuestas a sus preguntas.
Esto podría convertirse en un inconveniente al identificar las causas
principales mas probables del problema debido a que no se ha
profundizado lo suficiente.
La técnica requiere que el equipo de trabajo pregunte “Por
Qué” al menos cinco veces, o trabaje a través de cinco
niveles de detalle.
Una vez que sea difícil para el equipo responder al “Por
Qué”, la causa mas probable habra sido identificada.
Se utiliza al intentar identificar las causas principales mas probables
de un problema.
Pasos:
1. Realizar una sesión de Lluvia de Ideas normalmente utilizando el
modelo del Diagrama de Causa y Efecto.
2. Unavez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a
preguntar “¿Por qué es así?” o
“¿Por qué esta pasando esto?”
3. Continuar preguntando Por Qué al menos cinco veces. Esto reta al
equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya “probadas y
ciertas”.
4. Habra ocasiones en las que se podra ir mas alla
de las cinco veces preguntando Por Qué para poder obtener las causas
principales.
5. Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar
“Quién”.
Es muy importante recordar que el equipo esta interesado en las causas
del problema y no en las personas involucradas.
6.8 Diagrama Causa Efecto
Los Diagramas Causa-Efecto ayudan a los estudiantes a pensar sobre todas las
causas reales y potenciales de un suceso o problema, y no solamente en las
mas obvias o simples. Ademas, son idóneos para motivar el
analisis y la discusión grupal, de manera que cada equipo de
trabajo pueda ampliar su comprensión del problema, visualizar las
razones, motivos o factores principales y secundarios, identificar posibles
soluciones, tomar decisiones y, organizar planes de acción.
El Diagrama Causa-Efecto es llamado usualmente Diagrama de 'Ishikawa'
porque fue creado por Kaoru Ishikawa, experto en dirección de empresas
interesado en mejorar el control de la calidad; también es llamado
'Diagrama Espina de Pescado' por qué su forma es similar al esqueleto
de un pez: Esta compuesto por un recuadro ( cabeza), una línea
principal ( columna vertebral), y 4 o mas líneas que apuntan a la
línea principal formando un angulo aproximado de 70º
(espinas principales). Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas
inclinadas (espinas), y así sucesivamente (espinas menores),
según sea necesario.
6.9 Diagrama de Pareto
Es una herramienta que se utiliza para priorizar los problemas o las causas que
los generan.
El nombre de Pareto fue dado por el Dr. Juran en honor del economista italiano
VILFREDO PARETO (1848- 1923) quien realizó un estudio sobre la
distribución de la riqueza, en el cual descubrió que la
minoría de la población poseía la mayor parte de la
riqueza y la mayoría de la población poseía la menor parte
de la riqueza.
El Dr. Juran aplicó este concepto a la calidad, obteniéndose lo
que hoy se conoce como la regla 80/20. Según este concepto, si se tiene
un problema con muchas causas, podemos decir que el 20% de las causas resuelven
el 80 % del problema y el 80 % de las causas solo resuelven el 20 % del
problema.
Se recomienda el uso del diagrama de Pareto:
• Para identificar oportunidades para mejorar
• Para identificar un producto o servicio para el analisis de
mejora de la calidad.
• Cuando existe la necesidad de llamar la atención a los problemas
o causas de una forma sistematica.
• Para analizar las diferentes agrupaciones de datos.
• Al buscar las causas principales de los problemas y establecer la
prioridad de las soluciones
• Para evaluar los resultados de los cambios efectuados a un proceso
comparando sucesivos diagramas obtenidos en momentos diferentes, (antes y
después)
• Cuando los datos puedan clasificarse en categorías
• Cuando el rangode cada categoría es importante
• Para comunicar facilmente a otros miembros de la
organización
Los propósitos generales del diagrama de Pareto:
• Analizar las causas
• Estudiar los resultados
• Planear una mejora continua
• La Grafica de Pareto es una herramienta sencilla pero poderosa
al permitir identificar visualmente en una sola revisión las
minorías de características vitales a las que es importante
prestar atención y de esta manera utilizar todos los recursos necesarios
para llevar a cabo una acción de mejora sin malgastar esfuerzos ya que
con el analisis descartamos las mayorías triviales.
7. Pasos en el Proceso General del ACR
Paso 1.- Enfoque & LEAP:
Los problemas o eventos no deseables pueden ser definidos con precisión
como desviaciones de la norma de rendimiento. Ahora la pregunta es,
¿cómo puedes transformar los problemas en oportunidades? La
primera cosa que debes hacer es identificar los problemas específicos
que te daran el mejor retorno en tu inversión. Para hacer esto es
importante para nosotros entender que de hecho hay dos tipos de problemas con
los que puedes enfrentarte; esporadicos y crónicos.
• Los problemas o eventos esporadicos son aquellos que causan una
cantidad considerable de caos cuando aparecen, tienen ciertas
características que son importantes que notemos, por ejemplo, por la
naturaleza del problema capturan la atención de todos ( incendios,
explosiones, virus en las computadoras, huelgas)
• Los problemas o eventos crónicos por otro lado, ocurren una y
otra vez, y porlas mismas razones aparentes. Ocurren tan frecuentemente que son
aceptados simplemente como el costo de hacer negocios. El estado normal se
mantiene a pesar de su existencia continua. A diferencia de sus contrapartes
esporadicas, los problemas crónicos tienen una alta frecuencia de
ocurrencia y generalmente no llevan mucho tiempo para ser corregidos.
Paso 2.- Preservando la información del evento:
Preservando los Datos del evento es una parte de nuestra metodología ACR
PROACTa. Este es el punto en el que usted comienza a analizar un problema
o evento específico. La recolección de Datos en una parte
integral del Analisis de Causa Raíz (ACR). Sin los datos, es
virtualmente imposible descubrir las causas raíz. Este escenario es
analogo a lo que sería un detective policial investigando la escena
de un crimen. No se puede esperar que el detective resuelva el caso sin pistas.
La primera razón es que la mayoría de la gente no valora los
datos para solucionar problemas. Esto es facil de cambiar mediante la
educación de la gente con las razones por las cuales la
información necesita ser recolectada y como la misma juega un rol en el
analisis. La segunda razón, y la que creemos de mayor frecuencia,
es que la gente tiene miedo de ser culpada si de alguna manera los datos se
relacionan con ellos. Esto es lo que se conoce como 'cacería de
brujas'. Las organizaciones deben darse cuenta de que mediante la
'cacería de brujas'; por ejemplo, el tener como objetivo un
individuo, estan perdiendo el conocimiento de la causa raíz real.
Cuando uno disciplina a unindividuo por haber contribuido con un error al
problema, uno pierde información valiosa sobre los demas errores
que llevaron al problema. Es muy simple, ACR no puede tener éxito
mediante el método de la 'cacería de brujas'.
Paso3.- Ordenado el Analisis del evento:
Ordenando es otra parte de nuestra metodología ACR PROACTa. La
forma convencional de formar un equipo de analisis es mediante la
asignación de un grupo de personas, que son expertos y tienen
conocimiento relacionado directamente al evento que se esta analizando.
Una vez que el equipo ha sido formado, organizan un torbellino de ideas para
poder deducir cómo ocurrió el evento y poder desarrollar
recomendaciones para prevenir que el mismo vuelva a ocurrir. Ante todo, los
equipos de este tipo se forman en base a reacción espontanea a un
problema. Estan respondiendo a un 'incidente' que generalmente
no pertenece a los 'Pocos Significativos'. Reliability Center
Incorporated sugiere una metodología mas proactiva para la
formación de equipos de analisis. Los equipos creados para
resolver los problemas generalmente se forman utilizando gente técnica
que esta muy familiarizada con el evento. Cuando esto ocurre, el
mecanismo del pensamiento del equipo normalmente se limita a un cuadrante del cerebro.
Esto no promueve el pensamiento 'fuera de la caja' porque los
miembros del equipo compartiran los mismos paradigmas. Es nuestra
intención que la posición de Analista Principal sea una dedicada
de tiempo completo.
Paso 4.- Analizando el evento:
Analizando es otra parte de nuestrametodología ACR PROACTa. Para
analizar un evento o un problema hasta sus causas raíz mas
profundas “latentes”, usted necesita utilizar una
metodología disciplinada. Sin una metodología disciplinada, Usted
esta destinado a descubrir las causas raíces incorrectas y por lo
tanto implementar las soluciones incorrectas a lo que en realidad esta
causando el problema. Los primeros dos niveles del arbol lógico
tienen en cuenta todos los 'hechos conocidos' del problema que se
esta analizando. Nos referimos a estos dos niveles como la Caja Superior
y representan la definición del evento. La formación de la Caja
Superior es un paso crítico en la creación del arbol
lógico, porque si el evento esta definido incorrectamente, Usted
definitivamente llegara a las causas incorrectas del problema que se
esta analizando. El primer nivel de la Caja Superior es una declaración
del evento. El segundo nivel de la Caja Superior representa los modos del
problema. Estos son los modos que históricamente han ocurrido en el
pasado.
Paso 5.- Comunicando lo encontrado y emitiendo las recomendaciones:
Comunicando es otra parte de nuestra metodología ACR PROACTa.
Cuando el analisis ha sido completado y se han determinado las
soluciones a las raíces físicas, humanas y latentes
identificadas, es tiempo de convertirse en vendedor. Para que el analista tenga
éxito comunicando sus hallazgos y haciendo recomendaciones a la
administración sobre causas identificadas, primero deben darse cuenta la
posición de la administración con respecto al analisis. La
administración debe dar cuentasde la responsabilidad financiera de la
empresa. Si invierten dinero, este debe tener una ganancia superior a la
inversión. Sabiendo esto, es facil darse cuenta de que la administración
tiene algún tipo de criterio en mente de cómo evaluaran
las recomendaciones; puede no estar escrito, pero va a estar en sus mentes.
Recuerde que una de las metas principales es incorporar el ACR como una parte
de la cultura. Usted quiere que todos deduzcan lógicamente el porqué
del problema. Para lograr apoyo de los demas en el proceso, usted
necesita que participe tanta gente como sea posible y que sean reconocidos por
sus contribuciones.
Paso 6.- Totalizando los resultados de las recomendaciones tomadas:
Totalizando es otra parte de nuestra metodología ACR PROACTIVA. El ACR
es una actividad sin valor agregado si no se actúa sobre las
recomendaciones y las soluciones no son implementadas en el tiempo establecido.
Generalmente, la gente es bien intencionada cuando se trata de implementar un
plan de acción. Sin embargo, después de que se desarrolló
el plan y los participantes vuelven a sus ambientes, tienden a volver
directamente al “surco” reactivo; o sea, el problema del día
parece siempre tener prioridad sobre el trabajo de mejora. Los jugadores siguen
postergando diciendo: “puede esperar”. ¿Pero realmente puede
esperar? Si todo lo que se hace es trabajo reactivo, nunca habra
progreso. Por lo tanto, es primordial que usted tome control de sus operaciones
en vez de permitir que las operaciones tomen control de usted. Para poder
obtener los recursos necesariosque usted necesita dedicar al trabajo de
mañana; o sea, trabajo de mejora, usted debe analizar sus problemas
hasta las causas raíz y actuar de acuerdo a sus hallazgos.
8. Método Mapeo de la causa en el Analisis de Causa Raíz
En el método de mapeo de la causa, la palabra raíz en el
analisis de causa raíz se refiere a todas las causas que
estan por debajo de la superficie.
Centrarse en una sola causa puede limitar el conjunto de soluciones
establecidas resultando que las mejores soluciones se perdieron.
Un Mapa de Causa proporciona una explicación visual simple de todas las
causas que se requieren para producir el incidente.
La raíz es el sistema de causas que revela todas las diferentes opciones
para las soluciones.
Hay tres pasos basicos para el método de Mapeo de la Causa:
1. Definir el problema por su impacto a las metas globales
2. Analizar las causas en un mapa visual
3. Prevenir o mitigar cualquier impacto negativo en los objetivos seleccionando
las soluciones mas eficaces.
8.1 ¿Qué es un Mapa de Causas?
Un Mapa de Causas proporciona una explicación visual de por qué
se produjo un incidente. Conecta una relación individual causa-efecto
para revelar el conjunto de causas de un problema. Un Mapa de causa puede ser
muy basico y puede ser muy detallado en función del asunto en
cuestión.
8.2 ¿Cómo se lee un Mapa de Causas?
Se inicia por la izquierda. Leer hacia la derecha diciendo que 'fue
causada por' en lugar de las flechas. La investigación de una falla
comienza con el problema y luego se retrocede hacia las causas porlas preguntas
“¿Por qué?”.
Las preguntas comienzan, '¿Por qué sucede este efecto?'
La respuesta a esta pregunta proporciona una causa (o causas), las cuales se
escriben a la derecha.
La siguiente pregunta es de nuevo, '¿Por qué sucede este
efecto?' La causa que fue anteriormente escrita se convierte en el efecto
para la siguiente pregunta ¿Por qué?. Cualquiera que haya alguna
vez interactuado con un niño de tres años de inmediato reconoce
cómo las preguntas ¿por qué? cambian una causa en un
efecto. Esto es fundamentalmente como causas y efectos se unen para crear una
cadena de eventos. Escribir 5 ¿por qué?, es una gran manera de
iniciar una investigación, porque es muy simple.
Aspectos a incluir en el analisis.
• El proceso de analisis de causa raíz debe aprovechar los
conocimientos de las personas e impedir que sus sesgos controlen la
dirección de la investigación.
• El proceso de analisis de causa raíz debe describir los
hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras y la
relevancia de las causas de aquellos hechos pueden ser verificadas.
• El proceso de analisis de causa raíz debe también
ayudar al analista y a la administración a comprender que acciones deben
ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la
organización se necesita para tratar estas acciones.
9. Confiabilidad dentro del Proceso de Mantenimiento aplicando ACR
Se puede definir como la capacidad de un producto de realizar su función
de la manera prevista. De otra forma, la confiabilidad se puede definir
también como la probabilidaden que un producto realizara su
función prevista sin incidentes por un período de tiempo
especificado y bajo condiciones indicadas.
9.1. Analisis de la Confiabilidad:
La ejecución de un analisis de la confiabilidad en un producto o
un sistema debe incluir muchos tipos de examenes para determinar cuan
confiable es el producto o sistema que pretende analizarse. Una vez realizados
los analisis, es posible prever los efectos de los cambios y de las
correcciones del diseño para mejorar la confiabilidad del ítem.
Los diversos estudios del producto se relacionan, vinculan y examinan
conjuntamente, para poder determinar la confiabilidad del mismo bajo todas las
perspectivas posibles, determinando posibles problemas y poder sugerir
correcciones, cambios y/o mejoras en productos o elementos.
Factores que involucran la confiabilidad operacional
Las revisiones periódicas son importantes
9.2. Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad:
El RCM es uno de los procesos desarrollados durante 1960 y
1970 con la finalidad de ayudar a las personas a determinar las
políticas para mejorar las funciones de los activos físicos y
manejar las consecuencias de sus fallas. Tuvo su origen en la Industria
Aeronautica. De éstos procesos, el RCM es el mas efectivo.
El Mantenimiento RCM pone tanto énfasis en las consecuencias de las
fallas como en las características técnicas de las mismas,
mediante:
· Integración de
una revisión de las fallas operacionales con la evaluación de
aspecto de seguridad y amenazas al medio ambiente, esto hace que la seguridady
el medio ambiente sean tenidos en cuenta a la hora de tomar decisiones en
materia de mantenimiento.
· Manteniendo
mucha atención en las tareas del Mantenimiento que mas incidencia
tienen en el funcionamiento y desempeño de las
instalaciones, garantizando que la inversión en mantenimiento se
utiliza donde mas beneficio va a reportar.
9.3 Objetivos del RCM Mantenimiento Centrado en
la Confiabilidad:
El objetivo principal de RCM esta reducir el
costo de mantenimiento, para enfocarse en las funciones mas importantes
de los sistemas, y evitando o quitando acciones de mantenimiento que no son
estrictamente necesarias.
* Elaboración de los planes y programas de mantenimiento e
inspección de equipos
* Solución de problemas recurrentes en sus Activos Físicos
* Determinación de tareas para minimizar riesgos en los procesos,
equipos y medio ambiente
* Establecer el alcance y frecuencia óptima de paradas de plantas
* Establecer procedimientos operacionales y practicas de trabajo seguro.
9.4. Ventajas del RCM Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad:
* Si RCM se aplicara a un sistema de mantenimiento preventivo ya existente en
la empresa, puede reducir la cantidad de mantenimiento rutinario
habitualmente hasta un 40% a 70%.
* Si RCM se aplicara para desarrollar un nuevo sistema de Mantenimiento
Preventivo en la empresa, el resultado sera que la carga de trabajo
programada sea mucho menor que si el sistema se hubiera desarrollado por
métodos convencionales.
* Su lenguaje técnico escomún, sencillo y facil de
entender para todos los empleados vinculados al proceso RCM, permitiendo al
personal involucrado en las tareas saber qué pueden y qué no
pueden esperar de ésta aplicación y quien debe hacer qué,
para conseguirlo.
Las ventajas mencionadas se ven reflejadas en estos resultados
9. El Analisis de Causa Raíz, como herramienta en la mejora de la
Confiabilidad:
El analisis causa raíz es una de las muchas herramientas para la
confiabilidad, para el logro de la calidad total y se da como esta descrito
anteriormente.
Es una metodología utilizada para identificar las causas que originan
las fallas o problemas, que si son corregidos prevendran su ocurrencia.
A continuación una lista de las principales herramientas para la mejora
de la confiabilidad, entre las cuales esta el Analisis Causa
Raíz.
10.1. Herramientas de Confiabilidad Operacional
* Analisis de Criticidad (CA). Es una técnica que permite
jerarquizar sistemas, equipos e instalaciones, en función de su impacto
global, con el fin de facilitar la toma de decisiones.
* Analisis de Modos y Efectos de Falla (FMEA). Es una metodología
que permite determinar los modos de falla de los componentes de un sistema, el
impacto y la frecuencia con que se presentan.
* Analisis Causa Raíz (RCFA). Es una técnica
sistematica que se aplica con el objetivo de determinar las causas que
originan las fallas, sus impactos y frecuencias de aparición, para poder
mitigarlas o eliminarlas.
* Inspección Basada en Riesgos (RBI). Es una técnica que permite
definir laprobabilidad de falla de un equipo o sistema, y la consecuencia que
las fallas pueden generar sobre la gente, el ambiente y los procesos.
* Analisis Costo_Riesgo_Beneficio (BRCA). Es una metodología que
permite establecer una combinación óptima entre los costos de
hacer una actividad y los logros o beneficios que la actividad genera,
considerando el riesgo que involucra la realización o no de tal
acción.
* Costo del Ciclo de Vida (LCC). El analisis LCC es una
metodología que permite elegir entre opciones de inversión o
acciones de incremento de la confiabilidad con base en su efecto en el costo
total del ciclo de vida de un activo nuevo o en servicio.
10. Analisis Causa Raíz, una herramienta invaluable para el
Diagnóstico de Fallas.
Desde la evolución del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU
ha habido un movimiento consistente hacia la exploración de la calidad
del proceso en vez de la calidad del producto. Antes de la llegada del TPM, las
organizaciones de calidad se contentaban con medir la calidad del producto
terminado como salía de la línea. Aun cuando admirable esa medida
era demasiado tardía si se hallaban defectos de calidad. El producto, y
probablemente todo el lote tenía que ser reprocesado a un alto costo
para la organización.
Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e
impulsaron el concepto de 'calidad del proceso'. En pocas palabras,
esto significa que debemos medir variables clave en el proceso para detectar
cualquier variación inaceptable. De esta manera, corregimos
lavariación en el proceso y evitamos la manufactura de productos fuera
de especificación. Esta era se esta continuando dentro del Siglo
21 con la introducción del índice de calidad Seis Sigma
(99.999996% calidad).
Sumando lo anterior y relativo a aplicar el TPM, apliquémoslo a un
proceso de no manufactura como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene
diferentes significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos
indisciplinados como el método de 'prueba y error' como su
perspectiva de RCA. Esto significa que nos percatamos de un problema, y vamos
directo a lo que es la causa mas obvia, ¡PARA NOSOTROS!.
Estamos usando la perspectiva del 'producto terminado'. No validamos
ninguna de nuestras suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero
en un arreglo esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta
forma de hacerlo es cara e inefectiva.
Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA. Un Arbol
Lógico permite representar graficamente las relaciones de causa y
efecto que nos conduce a descubrir el evento indeseable y cual
fué la causa raíz del problema.
En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y
todos sus detalles asociados mediante hechos que los respalden. Los hechos
deben respaldarse con observación directa, documentación y
algunos conceptos científicos. ¡No pueden ser rumores ni
suposiciones.
Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayoría de las
personas insistirían en comenzar con la falla del rodamiento. Sin
embargo, cuando el evento sepresentó, ¿por qué
llamó nuestra atención? No llamó nuestra atención
el rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dejó de proveer el
fluido. Por lo tanto el evento final que llamó nuestra atención
fue la falla de la bomba. Una razón o modo de que la bomba fallase fue
debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el
rodamiento dañado (evidencia física). La parte alta de nuestro
Arbol Lógico se vera así:
Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones
de los efectos, nos preguntaremos: ¿Cómo puede fallar un
rodamiento? Las hipótesis pueden ser: erosión, corrosión,
fatiga, lubricación o sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar
cual de ellas es la verdadera causa? Simplemente haremos que un
laboratorio metalúrgico y un experto hagan un analisis del rodamiento.
Para efectos de este ejemplo, digamos que el reporte nos indica que sólo
hubo signos de fatiga, ahora nuestro 'Arbol Lógico'
avanzara un nivel, y se vera como en la figura siguiente:
Hipótesis Adicional
Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hipótesis,
iremos probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos
este proceso reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del
camino. De esta forma, cuando llegamos a conclusiones en cada etapa, esas
conclusiones seran las correctas, porque no estamos haciendo
suposiciones, sino las estamos basando en 'hechos'. Esto
también implica que nos comprometemos a efectuar gastos para poder
superar las causas que se identifican, que invertiremos dinero enevitar que el
problema se repita.
La aplicación del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto
nuevo. Cuando pensamos en experimentación científica, se sigue la
misma premisa. Al seguir esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas
hipótesis, y a base de un método de prueba, llegamos a
conclusiones validas. Si lo pensamos bien, este es el 'proceso de
calidad' que debe seguirse en cualquier actividad de investigación.
Pensemos en: Detectives, Investigadores de Accidentes de Transporte (NTSB),
Médicos, Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos formulan
hipótesis y luego tienen que decidirse por aquella o aquellas que pueden
probar lo que dicen o proponen.
En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisión, debemos
usar los conceptos de TPM en nuestros procesos administrativos también.
La perspectiva del TPM es aplicable a:
Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas. No debemos limitarnos al aplicar
estos conceptos. A cualquier persona relacionada al Mantenimiento que le preguntemos,
nos dira que ellos estan haciendo Analisis de Causa
Raíz. Hasta cierto punto, es la verdad, pero según ellos. Depende
del concepto que se tenga de Analisis de Causa Raíz. Es como si
preguntamos: ¿Llevas una vida sana?, la mayoría respondera
enfaticamente 'SÍ'. Sin embargo, ¿qué
significa una 'vida saludable' para el que pregunta y para el que
contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos, mientras para otros,
puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso
hasta pueden estar pensando en vivir deacuerdo a su creencia religiosa.
Así que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione
una solución al problema, mientras para otros, representa el reunirse y
discutir para llegar a una conclusión; para otros mas, RCA
representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la
verdadera causa original del problema.
Cuando nuestro 'experto' proporciona una solución, confiamos,
hacemos un gasto para aplicar la solución que propuso, y vemos si
funciona. A veces sí funciona, otras no. Esto equivale a la
inspección de calidad a la salida de la planta. ¡Es demasiado
tarde si hay un error!
2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos
llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes.
Estamos basandonos en opiniones. Quizas usaron un proceso formal
como el diagrama de espina de pescado, pero no hay hechos claros que respalden
esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del producto al final
del proceso, y no durante el mismo.
3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que
las hipótesis sean desarrolladas para ver exactamente por qué
ocurrieron las causas, y luego requiere también una verificación
para asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el Proceso,
en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la ignorancia.
Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:
Arbol de Disciplina Lógica
Arbol Lógico Discplinado
Si no exploramos el '¿Por qué?, es posible que el
¿Cómo? sevuelva a presentar una y otra vez”.
En el caso anterior, ¿creen ustedes que el sólo cambiar el
rodamiento eliminara el problema en forma permanente? Aún si
identificamos una vibración excesiva y tomamos medidas para
identificarla mas pronto la próxima vez antes que la bomba falle,
¿sera la forma de eliminar el problema? Si castigamos al
mecanico por no haber alineado correctamente, ¿se evitara
la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son
implementadas, evitaría la recurrencia de la falla en la bomba.
Sólo con una acción efectiva sobre el ¿Por qué?
podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.
Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (Analisis de Causa
Raíz), ¿Dónde calificamos?, ¿Nos estamos deteniendo
en el ¿Cómo? (al nivel del forense).
O estamos llegando al ¿Por qué? (nivel del detective).
Todos los días tenemos una nueva oportunidad para implementar o mejorar
nuestras actuales técnicas de RCA a partir de la fuerza con la que
queramos resolver nuestros problemas y por ende costos en nuestras empresas.
Santa Cruz y Bolivia requieren con mayor urgencia estos esfuerzos.
11. Conclusiones.
* El proceso de analisis de causa raíz debe aprovechar los
conocimientos de las personas e impedir que sus sesgos controlen la
dirección de la investigación.
* El proceso de analisis de causa raíz debe describir los hechos
del caso a fin de que las relaciones causales sean claras y la relevancia de las
causas de aquellos hechos pueden ser verificadas.
* El proceso de analisis de causa raíz debetambién ayudar
al analista y a la administración a comprender que acciones deben ser
realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la
organización se necesita para tratar estas acciones.
* Las causas raíz físicas son en general un componente que
falló que sera sustituido por necesidad por un nuevo componente
de igual fiabilidad. Las causas raíz humanas son a menudo impulsados por
los sistemas de gestión y los corrigen con la disciplina a la persona lo
que indicaría un defecto en el aprendizaje cultural. Las raíces
latentes (gestión deficiente de los sistemas) son los sistemas que
estan en su lugar y no trabajan o sistemas que no estan en su
lugar y es necesario crear.
* La realidad es que en muchas plantas nuestras se encontrara varias causas
posibles y varias causas parciales.
* No se debe parar la investigación al encontrar una causa posible hasta
revisar todas las posibilidades.
* Hay que documentar cambios para que no se repitan.
* Si un cambio de tipo o marca requiere un nuevo periodo entre cambios, hay que
documentarlo e implementar un programa de comprobación.
* La confiabilidad no solo debe estar basada en los productos, sino mas
que todo en los procesos, que son los que al fin y al cabo, determinan la
calidad.
* El analisis Causa Raíz es una de las herramientas mas
usadas para el logro de la confiabilidad, tomando como base los orígenes
y corrección de los errores.
* Usando el proceso disciplinado estamos usando un proceso de calidad lo que
genera un producto (en este caso un servicio demantenimiento), de calidad.
Sabemos que la solución trabajara porque la obtuvimos por el
proceso de calidad.
* Típicamente, la mayoría de las recomendaciones de RCA
terminaran siendo consideradas como “ un trabajo mejorado”
con respecto al urgente trabajo reactivo que plaga a la industria en la
actualidad
* La implementación de recomendaciones puede requerir una cantidad
enorme de tiempo por la forma en que estan estructuradas las
organizaciones actualmente.
* Si no tenemos en cuenta el POR QUÉ, es probable que la falla
surgira nuevamente. Por lo tanto, si hemos verificado mas
alla de toda duda la existencia de una raíz latente, entonces es
un hecho. Todos los hechos se deben considerar con recomendaciones.