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Anemias, serie roja - absorcion de hierro, hemocromatosis, anisocitosis, estomatocitos



ABSORCION DE HIERRO

El hierro se absorbe en el duodeno y primera porción del yeyuno, el Ac. Fólico se absorbe en yeyuno y la Vit. B12 en los últimos 10 a 15 cm. del íleon.
Para absorber hierro se requiere de una mucosa intestinal normal y de cierto grado de acidez, ya que en medio neutro o alcalino la mayor parte de las sales de hierro que no están unidas al grupo HEME se precipitan en forma de hidróxido férrico lo cual impide su absorción.
Las células parietales secretan iones Hidrógeno y Cloro por separado, estos iones en el medio extracelular se unen formando ácido clorhídrico, éste además de activar a las proteasas, determina el grado de acidez tan importante para que el hierro no se precipite y se pueda unir a otras sustancias que incluso pueden ser producidas por la misma mucosa gástrica tales como aminoácidos, cetoazúcares, mucinas o glucoproteínas de membrana del epitelio las cuales lo quelan débilmente, lo transportan e impiden que se precipite, posteriormente lo sueltan fácilmente para ser absorbido.


Las células principales producen proteasas y lipasas que actúan a pH ácido.
Las células caliciformes secretan mucina (mucopolisacáridos y glucoproteínas
Las células absortivas tienen como función la absorción de los metabolitos resultantes del proceso digestivo.
En la Cripta de Lieberkühn es donde se programan los enterocitos para absorber o no Hierro, los enterocitos cuando se encuentran en la cripta no absorben hierro, sino que lo toman del líquido intersticial de la lámina propia, es decir captan hierro unido a transferrina, de esta forma censan que tanto hierro hay en el cuerpo, si no hay hierro son programados para absorberlo, por el contrario si hay hierro son programados para no absorberlo.
La proteína Hephaestina (HFE) permite que los Receptores deTransferrina (TfR) que se sintetizaron en el RER lleguen al endosoma y por consiguiente a la membrana plasmática del enterocito; cuando no hay la HFE, estos receptores no llegan la membrana el entericito, no se puede censar cuanto Fe hay, por lo que la célula se engaña, como si no hubiera Fe y empieza a sintetizar DMT-1 (Divalent Metal Transporter) y Ferroportina, (Transportador de metales trivalentes), lo que lleva a una mayor absorción de hierro.
El hierro hémico se absorbe fácilmente, después el hierro en estado ferroso y por último el férrico.
• Absorción de Fe++
En la superficie apical de la célula absortiva se expresa la proteína llamada DMT-1 que funciona como un canal a través del cual pasa el Hierro en estado Ferroso pero no en estado Férrico; el hierro en estado férrico es convertido a ferroso por la Reductasa férrica transmembranosa que también se encuentra en la membrana apical; esta reductasa férrica actúa solo a pH ácido.


En la parte basal de la célula existe la proteína Hephaestina, la cual transforma el hierro en estado ferroso a Férrico, para que posteriormente éste sea transportado al espacio extracelular a través de la Ferroportina-1, este hierro Férrico tampoco puede existir libre en el espacio extracelular y es quelado por la Transferrina la cual tiene 2 sitios para el hierro.
Transferrrina diférrica transporta 2 átomos de Fe
Transferrina monoférrica transporta 1 átomo de Fe
Apotransferrina 0 átomos de Fe.

La transferrina llevará el Fe a los diferentes tejidos por ejemplo la mayor parte es transportado a la M.O
Absorción de Fe +++
Otra forma de absorber el Hierro es uniendo (Fe +++) a una proteína llamada (3-integrina y después endocitarlo junto con la Movilferrina y DMT-1 para posteriormente fusionarse con un endosoma el cual tiene una Bomba deprotones, una molécula de flavomonoxigenasa y una (2-microglobulina, esta última se ensambla con la movilferrina (molécula del tipo HLA-1). Todo este complejo forma una reductasa; llamada en el pasado Paraferritina reductasa, la cual transforma el Fe +++ en Fe++, el cual pasa por el DMT-1, posteriormente la Hephaestina lo convierte en férrico y finalmente pasa a través de la Ferroportina, al líquido intersticial donde es captado por la Transferrina.
• Un tercer mecanismo de absorción de hierro consiste en endocitar al grupo HEME junto con
DMT-1, esta vesícula endocítica se fusiona también con un endosoma que entre otras cosas tienen una Heme oxigenasa la cual abre el anillo de protoporfirina convirtiéndola en Biliverdina, libera bióxido de carbono y el átomo de Fe en estado Férrico es convertido a ferroso, posteriormente la Hephaestina lo convierte en férrico y finalmente pasa a través de la Ferroportina, al líquido intersticial donde es captado por la Transferrina.
• Una pequeña cantidad del grupo HEME pasa directamente a la sangre y es captado por una proteína denominada Hemopexina, la cual lo transporta hasta los macrófagos y células hepáticas donde es reutilizado.
• La ceruloplasmina plasmática es una enzima que convierte el hierro ferroso, que se pueda encontrar en el plasma, en férrico.
En la membrana de los eritroblastos hay un receptor para la Transferrina TfR, que es una proteína transmembranosa formada por dos moléculas (dímero) unidas por enlaces disulfuro.
El receptor capta con mayor fuerza a la transferrina diférrica y con menos fuerza a la monoférrica y con menor fuerza a la apotransferrina.
Estos receptores están distribuidos por toda la célula y al momento que captan la trasferrina se juntan en un solo sitio para poder ser endocitados.
En los receptores unaporción de la proteína protruye al exterior, éste sitio es donde capta a la transferrina, la otra porción protruye hacia el citoplasma, a la cual se pegan proteínas llamadas adaptinas, estas adaptan la cola citoplásmica de los receptores a una proteína que va a servir para invaginar a las transferrinas, ésta última proteína se llama Clatrina, a continuación se forma un endosoma o vesícula endocítica con membrana, receptores y proteínas (TfR, Reductasa férrica, DMT-1, HFE).
Las vesículas endocíticas se fusionan con endosomas superficiales los cuales tienen una bomba de protones, al bombear protones el interior de la vesícula, el medio se acidifica y el hierro en medio ácido se suelta.
En la superficie de la membrana existe otra proteína que se llama HFE (Proteína de la Hemocromatosis), la cual modula la capacidad del receptor de transferrina para soltar el hierro. Si no hay HFE todo el hierro en la transferrina se suelta y se queda en la célula intoxicándola, la HFE a pesar de estar en medio ácido retiene al hierro para que no se suelte todo.
La Reductasa férrica convierte el Fe férrico en ferroso y entonces puede a atravesar el DMT-1 y así llegar al citoplasma de la célula; parte del hierro entra directamente a las mitocondrias y otra parte se une a la apoferritina formando ferritina que se queda en el citoplasma.
Los receptores de transferrina a un pH neutro captan mejor la transferrina diférrica y cuando el pH cambia a ácido el receptor se modifica y capta mejor a la apotransferrina.
Posteriormente la vesícula se vuelve a recubrir con clatrina y adaptinas y llega a la superficie de la célula, en este momento el receptor de transferrina suelta a la apotransferrina para captar otra transferrina diférrica.
HEMOCROMATOSIS

Las Mutaciones del HFE, localizado en elcromosoma 6p21.3, llevan a anomalías de la estructura de su proteína producto, lo que origina una pérdida de la regulación de la absorción de hierro en el intestino delgado; acumulación de hierro en muchos tejidos, pero particularmente en hígado, islotes pancreáticos, piel y músculo cardíaco.


El hierro causa, directa o indirectamente, daño de los tejidos anteriores, lo que resulta en cirrosis hepática, diabetes mellitus, pigmentación anormal de tegumentos y problemas cardíacos.

ANISOCITOSIS
Eritrocitos de diferentes tamaños

ANISOCROMIA
Se observan dos poblaciones distintas de eritrocitos, una hipocrómica y otra normocrómica.

Se observa en
• Anemia sideroblástica adquirida o hereditaria
• Anemia por deficiencia de Fe durante el Tx.
• Anemias hipocrómicas de cualquier etiología después de una transfusión.

ANILLOS DE CABOT
Estructuras azurófilas en forma de filamentos o en ocasiones de anillos que a veces se doblan en forma de ocho, contienen histonas y DNAson una manifestación morfológica de la síntesis disminuida de DNA
• Anemias megaloblásticas
• Eritroleucemias

ACANTOCITOS
Eritrocitos espiculados, con prolongaciones mas largas y delgadas que la de los equinocitos y distribuídas de manera irregular, porción terminal y abultada o bifurcada.
Aumento de lípidos en la hemicapa externa de la bicapa lipídica.

• Acantocitosis hereditaria (a-(-lipoproteinemia
Deficiencia de apolipoproteína beta plasmática y lípidos asociados a ella se compaña de retinitis pigmentaria, malabsorción y ataxia.
Aumento de esfingomielina en la hemicapa externa.
• Hipotiroidismo
• Daño hepático crónico grave como cirrosis alcohólica, hepatitis neonatal, enfermedad metastásica hepática y Enf, de Wilson.
• Anorexianervosa
• Desnutrición intensa
• Deficiencia de vitamina E
• Picnocitosis infantil
• Grupo sanguíneo Mc Leod
• Enfermedad de Wolman
• Esplenectomizados
• Coreacantocitosis
• Enfermedad de células I.
• Síndrome de Hallevorden-Spatz

BASOFILIA DIFUSA
• Cuando aumenta la eritropoyesis como en la Anemias Hemolíticas, puede ocurrir que un precursor eritrocítico pierda de manera prematura su núcleo en la etapa de eritroblasto basófilo o policromatófilo; como estas células aún contienen gran cantidad de ribosomas que se tiñen con el azul de metileno, el reticulocito normal muestra un citoplasma azul o gris.
• En el caso de las Anemias Hipocrómicas se debe a la poca producción de hemoglobina por lo que el color de los ribosomas predomina.

CUERPOS DE HOWELL-JOLLY
Se forman por fragmentación de los cromosomas de los eritroblastos durante la mitosis, los fragmentos cromosómicos se rodean de una doble membrana.
• Anemias megaloblásticas
• Anemia de Fanconi
• Asplenia
• Esplenectomia
• Anemias hemolíticas
• Anemias diseritropoyéticas
• Eritroleucemias y Mielodisplasias

CUERPOS DE PAPPENHEIMER
Restos de ribosomas, mitondrias y hierro, de localización focal.
• A. sideroblásticas
• Ocasionalmente en formas graves de Talasemias.

CODOCITOS
Aumento absoluto en la superficie de la membrana del eritrocito
• Pacientes con deficiencia congénita de LCAT(Lecitín colesterol acil trasferasa)
• Enfermos con ictericia obstructiva (las sales biliares inhiben la actividad de la enzima).
• Sujetos asplénicos o esplenectomizados, además presentan cpos. De Howell-Jolly y acantocitos.

Aumento relativo de la superficie de membrana
Cuando hay menos Hb de lanormal
• Talasemias y enfermedades relacionadas (Hb Lepore y Hb E)
• Pocos en la A. Sideropénica, hay un exceso de membrana relativo, la superficie de membrana es normal pero el volumen está disminuido.
Cuando la Hb está anormalmente compactada
• Hb S
• Hb C
• Xerocitosis hereditaria, el volumen disminuye por deshidratación

DEGMACITOS ó CELULAS MORDIDAS ANTES QUERATOCITOS
Eritrocitos en forma de luna creciente
Anemias hemolíticas por oxidantes
Anemias hemolíticas por fragmentación

DREPANOCITOS
Eritrocitos deformados, alargados con extremos agudos y densidad citoplásmica aumentada.
• Anemia de células falciformes (homocigoto para HbS)
• Heterocigoto para Hb S
• Dobles heterocigotos SC
• Dobles heterocigotos para Hb S y Beta Talasemia

EQUINOCITOS
Eritrocitoscon prolongaciones regularmente espaciadas de base triangular (huella de corcholata)
• Insuficiencia renal crónica
• Deficiencia hereditaria de piruvato quinasa
• Artificio del frotis
• Pacientes transfundidos con sangre almacenada
• Buzos después de la descompresión

ESQUIZOCITOS
Eritrocitos fragmentados de bordeas agudos, alta densidad citoplásmica (Microcíticos hipercrómicos)
• Anemias hemolíticas microangiopáticas
Causas de microangiopatía:
+Coagulación intravascular diseminada
+Púrpura trombocitopénica trombótica, los pacientes tienen frecuentemente alteraciones de la conducta por trombosis de la microcirculación cerebral.
+Síndrome urémico hemolítico
+Hipertensión Arterial maligna
• A. hemolíticas por prótesis valvulares cardiacas o válvulas calcificadas.
• Hemoglobinuria de marcha y sus variantes.

ESFEROCITOS
Células con superficie demembrana disminuida y volumen normal (Noprmocíticos Hipercrómicos)
• Esferocitosis hereditaria
Eliminación por fagocitosis de porciones de membrana sin eliminación concomitante de citoplasma:
• Anemias hemolíticas autoinmunes o isoinmunes, las células fagocíticas tienen receptores para la porción Fc de las inmunoglobulinas y la fracción C3 del complemento, que se encuentran unidas, en estos caos a determinantes antigénicos de la superficie de los eritrocitos.
• Anemia hemolítica por anticuerpos
• Talasemias intermedia y mayor en las que existen cadenas globínicas precipitadas y unidas a la membrana. Aunque en estos casos se fagocitan también porciones de citoplasma, en algunas células la eliminación de mebrana es mayor, formándose eritrocitos con volumen disminuido pero aún así, menos membran de la esperada para su volumen. Estas células se denominan microesferocitos.
• Anemias hemolíticas por oxidantes o deficiencia de G6PDH, en las que los cuerpos de Heinz formados por Hb oxidada son eliminados.
• Lesión de la membrana del eritrocito por exotoxinas Clostridium welchii o venenos de serpientes.
• Pacientes quemados

ERITROCITOS PINZADOS
Esferocitosis hereditaria sobretodo por deficiencia de la proteína de la Banda 3.
• A.hemolíticas autoinmunes
ocasionalmente en
• Crisis hemolíticas en pacientes con deficiencia de G6PDH

ELIPTOCITOS
Eritrocitos alargados simétricamente y con ambos extremos redondeados.
Células Normocíticas Normocrómicas
• Eliptocitosis: defecto en la porción N-terminal de la (-espectrina, deficiencia de la proteína 4.1, la cual estabiliza las uniones entre la porción distal de la espectrina y la actina y une el esqueleto submembranoso a diferentes componentes integrales de la membrana comola glicoforina C, proteína de la banda 3 y los lípidos con carga negativa de la mitad interna de la bicapa lipídica.
• Otras anormalidades son
(-espectrinas anormales, truncadas en su extremo de unión con las (-espectrinas
Deficiencia de glicofirina C
Anormalidades cualitativas de la proteína 4.1
(-espectrinas anormales en su zona de unión con la anquirina.

ESTOMATOCITOS
Eritrocitos en los que la porción clara central es alargada, rectangular, en forma de boca.
Células macrocíticas hipocrómicas
• Hidrocitosis o estomatocitosis hereditaria, la membrana eritrocítica tiene una permeabilidad aumentada a los iones sodio, junto con este entra aguador lo que las células estas hinchadas.
• Rh nulo
• Enfermedad de Krabbe.
• Estomatocitosis adquirida Intoxicación alcohólica aguda

HEMIGOST
• A. hemolíticas por oxidantes
• Deficiencia de G6PDH

LEPTOCITOS
Eritrocitos delgados
• Talasemias
• Anemia sideropénica

PUNTEADO BASOFILO
Ribosomas aglutinados de manera espontánea durante la preparación del frotis
• Anemias Sideroblásticas
• Intoxicación con plomo
• Talasemias
• Anemias megaloblásticas
• Deficiencia de pirimidina 5 Nucleotidasa, los pacientes tienen además anemia hemolítica crónica prácticamente desde el nacimiento.
• A. hemolíticas por Hb inestables o durante la fase de recuperación de Anemias carenciales.
• En la deficiencia de Fe ( mal funcionamiento de la glutatión peroxidasa por lo que hay oxidación de ribosomas y estos precipitan.

POIQUILOCITOS
En la eliptocitosis: el esqueleto del eritrocito está roto en múltiples sitios por lo que parte de la membrana gema formándose poiquilocitos Microcíticos Normocrómicos.
PoiquilocitosTalasémicos y Anemia Sideropénica son Microcíticos hipocrómicos.

ROLEAUX
Cuando aumentan las globulinas plasmáticas estas ocultan las cargas negativas en la superficie de los eritrocitos, lo que permite la unión de los eritrocitos entre sí y la formación de pilas de monedas.

• El aumento de globulinas ocurre en procesos inflamatorios, infecciosos ó neoplásicos.
• Embarazo.
• El aumento de globulinas puede ser relativo, pacientes con anemia en los que existe un desequilibrio en la relación cantidad de eritrocitos/globulinas plasmáticas.

SIDEROBLASTOS EN ANILLO
Eritroblastos con un gran número de puntos azules (Tec. De Perls), que corresponden a mitocondrias repletas de Hierro no hético.Mx de formación: incapacidad para sintetizar en forma adecuada moléculas de protoporfirina o incapacidad para unir el Fe a estas moléculas y así formar el grupo HEME.
• A. sideroblásticas

ANEMIAS MICROCITICAS HIPOCROMICAS

Mx. síntesis deficiente de Hb en los precursores de los eritrocitos.
Como la Hb está constituida por
*Hierro
*Protoporfirina
*Globinas
Las A. hipocrómicas serán la consecuencia de la deficiencia en cualquiera de ellos.


VCM= HTO x 10/ e
HCM = Hb x 10 / e
CMHC= Hb/HTO x 100

1. A. SIDEROPENICA

Deficiencia absoluta de Fe

VGM ( 83 - 101 fl (90fl)
HGM ( 28 - 32 pg (30 pg)
CMHG ( ó N 32.5 – 34 gr/dl
Retis: normales ó (
Fe ( VN 50-150 (g/dl
CTFT ( 300-360 (g/dl
IST (10% 20-50%
← Ferritina( 12 (g/L 50-200 (g/dl
Hemosiderina 0 +++ (apreciativo)
Transferrina (

← Ferritina forma intracelular de almacenamientode Fe
Apoferritina + Fe= Ferritina
Disminuye en los estados de ferropenia
Aumenta en la Enfermedad de Still e hipertiroidismo.
En las hepatopatías agudas, neoplasias y linfomas se libera ferritina del tejido afectado lo que falsea la interpretación de las reservas férricas del organismo.

CAUSAS

1. DEFICIENCIA EN EL APORTE
a–S Niños 6-24meses de edad alimentados únicamente con leche
a–S Vegetarianos estrictos.
2. DISMINUCION EN LA ABSORCION
a. Gastrectomía
b. Atrofia Gástrica (Síndrome de Plumer-Vinson ó Paterson-Kelly). Problema autoinmune, se destruye la mucosa gástrica , no hay células que producen Ac. Clorhídrico ni las células que producen factor intrínseco, glucoproteína que se requiere para la absorción de vit. B12, por lo que no se absorbe esta vitamina ni Fe.
( Ribonucleótido reductasa
c. Síndrome de mala absorción
*Enfermedad celíaca: proceso alérgico al glúten de trigo da problemas inflamatorios intestinales y dermatitis herpetiforme
*Problema infeccioso
*Deficiencia de DMT-1
*Deficiencia de Hephaestina no descrita en humanos
*Giardiasis masiva
*Nieman pick

3. DEFECTOS DE TRANSPORTE
a. Atransferrinemia congénita, el Fe se acumula en hígado
b. Acs. Antirreceptores de transferrina

4.
PROBLEMAS DE SANGRADO
a. En tubo digestivo
a–S Hernia hiatal
a–S Ulcera péptica gástrica o duodenal sangrante
a–S Ingesta de salicilatos
a–S Gastritis por Helicobacter pilori
a–S Neoplasias como CA de ciego
a–S Diverticulitis
a–S Telangiectasia hemorrágica ó Enfermedad de Osler-Weber-Rendú (dilatación de vasos distales por tener una pared débil).
a–S Colitis ulcerativa
a–S Defectos hereditarios de lahemostasia
a–S Uncinariasis
a–S Tricocefalosis y trichuriasis
a–S esquistosomiasis
a–S Poliposis
a–S Hemorroides
a–S Alergia a la leche (niños)

b. Aparato respiratorio
a–S Hemocromatosis pulmonar posiblemente defecto autoinmune que lesiona la pared de los vasos sanguíneos.
a–S Síndrome de Goodspasture, anticuerpos contra la membrana basal de los capilares pulmonares y del glomérulo renal.
a–S Lupus eritematoso, complejos autoinmunes que lesionan el glomérulo renal.

c. Aparato genitourinario
a–S Menstruaciones abundantes
a–S Miomas uterinos
a–S Hemoglobinuria ( A. hemolíticas)

5. REQUERIMIENTOS AUMENTADOS
a–S Infancia
a–S Embarazo
a–S Lactancia

6.
OTRAS CAUSAS
a–S Administración de Galio
a–S Intoxicación por Aluminio
a–S IRC y Hemodiálisis
a–S Donación repetida de sangre
a–S Sangrado autoinducido
a–S Síndrome de Shaidi-Nathan-Diamond
a–S Anemia de los corredores

FROTIS

En un inicio se encuentran cél. Normocíticas Hipocrómicas
Anisocitosis
Microcitosis
Hipocromia
LEPTOCITOS
Eliptocitos
Eritrocitos alargados (Cél. en lápiz o cigarro)
Poiquilocitos
Cuerpos de Heinz
Basofilia difusa
Punteado basófilo (raro)
Codocitos (escasos)
Trombocitosis

En M.O. los eritroblastos muestran una hemoglobinización deficiente, observándose eritroblastos pequeños con citoplasma azul o gris aún en etapas tardías de maduración.

No Fe
a–S Sí traducción del RNA m para receptores de Hierro-Transferrina
a–S No traducción del RNA m para Apoferritina
a–S No traducción del RNA m para ALA sintetasa(No síntesis de Protoporfirina(No síntesis de grupo HEME(No síntesis de Globinas(No Hb
a–S Sí traducción de RNA m para transferrinaNo Hb (Basofilia difusa
Eritrocitos microcíticos e hipocrómicos
Volumen disminuido(Codocitos

(Fe
a–S disminución de enzimas para obtención de Es (mal armado del esqueleto submembranoso ( Eliptocitos y poiquilocitos
a–S no funciona la Glutatión peroxidasa ( ( oxidación de ribosomas, glutatión, proteínas de membrana y Hb(Punteado
basófilo
Cuerpos de
Heinz(poiquilocitos
a–S ( Ribonucleótido Reductasa ( No desoxirribonucleótidos ( No duplicación del DNA ( (mitosis ( ( ( eritrocitos

ANEMIA DE LOS PADECIMIENTOS CRONICOS

Deficiencia de Fe relativa

Padecimientos inflamatorios, infecciosos, neoplásicos crónicos.

VGM (
HGM ( 28 pg
CMHG ( 32.5 gr/dl ó N
Retis: normales ó (
Fe ( VN 50-150 (g/dl
CTFT ( 300-360 (g/dl
IST 10 a 20 % 20-50%
Ferritina 20 a 200 (g/L ó Normal VN 50-200 (g/L
Hemosiderina + a ++++ (depósitos de Fe normales o aumentados)
Transferrina(

Durante el proceso inflamatorio se produce la liberación de IL-1, IFN-(. La IL-1 produce a su vez la liberación secundaria de G-CSF y GM-CSF que tienen un efecto estimulante sobre la proliferación mieloide y la leucopoyesis pero no sobre la eritropoyesis.
INF-( inhibe la eritropoyesis y mielopoyesis
GM-CSF aumenta la Lactoferrina

FROTIS:

Cambios similares a la anterior aunque generalmente la hipocromia no es tan notable

Disminución de sideroblastos normales.

DISTRIBUCION DE Fe EN EL ORGANISMO

a–S Aprox.
1800 mg formando parte de la Hb de los eritrocitos cirulantes
a–S Aprox.300 mg en los eritroblastos de la MO.
a–S Aprox. 1000 mg reservas en hepatocitos
a–S Aprox.
600 mg en las reservas (ferritina) en macrófagos del hígado (Cel. de Von Kupffer), bazo y MO
a–S Aprox. 3 mg circulante unido a transferrina
a–S Aprox.
50 a 60 mg pool lábil transferrina en los líquidos intersticiales
a–S Aprox.
300 mg en mioglobina
a–S Aprox.
2 a 3 mg citocromos, glutatión peroxidasa, enzimas para obtener ES (enzimas del ciclo de Krebs, cadena respiratoria), enzimas citoplásmicas como la Aconitasa, Ribonucleótido reductasa, Deshidrogenasa Succínica, HEME sintetasa.

2. ANEMIA SIDEROBLASTICA

Deficiencia en la síntesis de protoporfirina/HEME

Mx. eritropoyesis ineficaz

VGM (
HGM (
CMHG (
RETIS N ó (
Fe N ó (
CTFT N
IST (20%
FERRITINA
HEMOSIDERINA N ó (

Anemia microcítica hipocrómica hiperferrémica
Defecto de síntesis de protoporfirina/HEME
Acúmulo de Fe intramitocondrial en los eritroblastos
Los eritrocitos tienen una deficiencia de función mitocondrial.

Tx. Quitar el exceso de Fe utilizando sustancias quelantes: Desferroxiamina.

CAUSAS

1. DEFICIENCIAS ENZIMATICAS

A. DEFICIENCIA HEREDITARIA
a–S Autonómica recesiva. Def. de ferroquelatasa (Protoporfiria eritropoyética
a–S Unida al cromosoma X: Def. de ALA sintetasa
a–S Herencia mitocondrial: alteraciones en los genes del DNA mitocondrial que codifican para algunas de las enzimas mitocondriales.
Síndrome de Pearson (defecto multisistémico: miopatías, afección de páncreas).
a–S Autosómica dominante: Defectos de proteínas estructurales implicadas en la translocación de Ala, son defectos más raros localizados en cromosomas autosómicos

B.DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS POR INTOXICACION CON SUSTANCIAS que inhiben directamente la acción de 1 ó más enzimas.
a–S Plomo Se bloquea la translocación de enzimas y Fierro a las mitocondrias.
Anemia sideroblástica sin sideroblastos.

a–S Etanol : Inhibe a la ALA sintetasa y Ferroquelatasa

C. DEFICIENCIA ADQUIRIDA DE SINTESIS DE ENZIMAS MITOCONDRIALES POR ADMON. DE DOSIS ALTAS DE CLORAMFENICOL
Inhibe la síntesis proteica dentro de las mitocondrias al inhibir la Peptidil-Transferasa de los ribosomas mitocondriales.


D. DEFICIENCIA ADQUIRIDA POR ALTERACIONES EN LOS GENES DE UNA CLONA DERIVADA DE UNA CTH PROLIFERANTE NEOPLASICA PRIMARIA IDIOPATICA O MIELODISPLASIA TIPO II.
El defecto puede estar en las enzimas para formar ADAL o para unir la protoporfirina con el Fe (Hemesintetasa).

Se presenta en la edad adulta
Coexisten dos poblaciones de eritrocitos
una población microcítica y otra macrocítica, los eritros macrocíticos derivan de una clona maligna, en la cual falla la síntesis de DNA y la síntesis de protoporfirina.

Cuerpos de Pappenheimer que se deben corroborar con la técnica de Perls

2. DEFICIENCIAS DE LA COENZIMA
A. Deficiencia de Vitamina B6 (rara
B. Deficiencia de Vit B6 por competencia (isoniazida, cicloserina, pirazinamida)

Tx vit B6

FROTIS:

Microcitosis
Hipocromia
SIDEROBLASTOS EN ANILLO
CUERPOS DE PAPPENHEIMER (autofagosomas con ribosomas, mitocondrias con Fe.)

M.O. Eritropoyesis microeritroblástica

SINTESIS DE PROTOPORFIRINA

Inicia en la etapa de eritroblasto basófilo
3 etapas:
Intramitocondrial
Matriz citoplásmica
Intramitocondrial

GLOBINAS
(cromosoma 16 (
( cromosoma 11 (, (, (

Embrionaria Hb Gowers 1 (2(2
Embrionaria Portland ( 2(2
Embrionaria Gowers 2 (2(2
Fetal Fetal (2 (2
Después del A (2 (2
Nacimiento A2 (2 (2

Adulto
97 % HbA (2 (2
2 – 3 % Hb A2 (2 (2
< 1% Hb F (2 (2

TALASEMIAS

DISMINUCION ó NO SISTESIS DE CADENAS GLOBINICAS

La síntesis de globinas se inicia en la etapa de proeritroblasto en los ribosomas citoplásmicos.

Mx. Eritropoyesis ineficaz y Hemólisis.

VGM (
HGM (
CMHG (
RETIS (
Fe N ó (
CTFT N
IST (20%
FERRITINA N ó (
HEMOSIDERINA N ó (
TRANSFERRINA N

1. BETA TALASEMIA MAYOR

Homocigotos o dobles heterocigotos
Se forman abundantes tetrámeros de cadenas alfa no visibles con las tinciones de Romanowsky pero si con violeta de metilo en suspensiones de M.O.
Los pacientes padecen Anemia Grave Hb 3-4 gr/dl
Gran hepatoesplenomegalia

Hb A 0-20% A2 0-5% F 70-100%

FROTIS

Hipocromia
Codocitos
Punteado basófilo
Cpos. De Howell-Jolly
No se observan macroovalocitos
Poiquilocitos Talasémicos, Microesferocitos
Eritroblastos en sangre periférica

M.O. Eritropoyesis Microeritroblástica

BETA TALASEMIA INTERMEDIA

Homocigotos o dobles heterocigotos
Hb 6-7 gr/dl
Eritroblastos en S.P.

Hb A 30-50% A2 0-5% F 50-70%

BETA TALASEMIA MENOR

Generalmente asintomáticos o tienen ictericia por la hemólisis
Mínima anemia ó Hb Normal
Microcitosis notable
Hipocromia mínima
Codocitos y punteado basófilo

Elevación de la Hb A2 al doble y de la Hb Fetal

Hb A 90-95% A2 4-7 % F 1-5%

Es posible detectar precipidatosde cadenas ( con azul de cresil brillante o violeta de metilo. En suspensiones de M.O.

BETA TALASEMIA MENOR POR Hb LEPORE

Hb Lepore constituida por cadenas ( normales y cadenas híbridas ((
Se encuentra una pequeña banda que migra en la región de la Hb S, siendo lo demás normal.
Esta no polimeriza cuando está desoxigenada.
Los heterocigotos tienen un cuadro de Talasemia menor.

En la forma homocigoto no existe hemoglobina A ni A2.
Los homocigotos clínicamente tienen Talasemia mayor o intermedia

(((( TALASEMIA MENOR

La electroforesis muestra una banda de Hb Fetal y A2 normales.
Hb “H” (+

BETA TALASEMIA DOMINANTE

En estos casos generalmente existe un codón de terminación prematuro en el Exón 3 de la ( globina.
Las cadenas ( más cortas son más inestables al estar unidas a las cadenas (.
Los hijos heterocigotos tienen la misma patología que el padre afectado.
El otro progenitor probablemente no tiene Talasemia
Se tiene una electroforesis de ( Talasemia menor por ejemplo A2 4.9 y F 2.8%

ALFA TALASEMIAS

HIDROPS FETALIS

(S (S
100% Hb Bart ((4)

Hb A 0% A2 0% F 0 %
Portland 10% ( 2(2
Bart 90%

ENFERMEDAD POR HEMOGLOBINA H
(S (+
Es similar en severidad a una beta Talasemia intermedia
Hb ( 7 gr/dl
No eritropoyesis ineficaz ya que los tetrámeros de cadenas (, (4 “Hb H”, no se forman en los eritroblastos.
Mx. Hemólisis

Los cambios son parecidos a los de la beta Talasemia mayor, aunque los codocitos son menos abundantes.

Anisocitosis
Poiquilocitos por la eliminación de los precipitados de “Hb H” por fagocitosis.


Dx. Inducción de ppdos Hb H (eritros con aspecto de pelotas de golf

Hb A 72% A2 2% F < 1% H 25%

ALFA TALASEMIA MENOR

(+ (+
(0 (

Hb A 97% A2 2.5 % F





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