Artrocentesis de la ATM

Definicion:

El concepto de artrocentesis se refiere al aspirado de un fluido de cualquier espacio articular y la inyección de una sustancia terapéutica. Los ortopedistas comenzaron a utilizar esta modalidad de tratamiento para el alivio sintomatico del dolor, así como en pacientes con sinovitis traumatica, hemartrosis, artritis séptica etc.
El desarrollo de la artrocentesis para la articulación temporomandibular (ATM) surge como consecuencia de
los hallazgos que se observan durante el lavado y lisis artroscópico, para el tratamiento de pacientes con movimientos mandibulares limitados.
La artrocentesis en ATM consiste en un lavado del espacio articular superior, así como la aplicación de una presión hidraulica, que permite liberar el disco articular de adherencias, conviene en este momento definir qué son las adherencias, son bandas de tejido fibroso que se forman entre el disco articular y la capsula, impidiendo el libre movimiento del disco.

En la actualidad la hipomovilidad de la ATM se asocia con trabazón mandibular, que no es mas que el resultado de un disco articular deformado, que se encuentra desplazado a una posición anterior y como consecuencia es el obstaculo para la traslación normal del cóndilo, sin embargo, también se ha demostrado que puede haber una combinación de factores, en lacual la hipomovilidad de la ATM también se deba a la presencia de adherencias, fibrilaciones, alteraciones de las superficies articulares y propiedades del líquido sinovial.
Objetivo y acción de la artrocentesis
El objetivo de la artrocentesis, es lavar el compartimiento superior de la ATM, buscando eliminar productos de desecho tóxico inflamatorios, liberar el disco articular de adherencias y fibrilaciones, y permitir una adecuada traslación del cóndilo. Nitzan5 describe el mecanismo de acción, como un efecto de camara de succión, en el cual la porción central del disco sano, se encuentra separado del techo de la fosa, pero no así los bordes del disco articular que permanecen en contacto, por consecuencia una presión negativa es creada en este espacio cerrado, lo que es suficiente para detener al disco y llevarlo contra
la fosa, de esta manera el disco no puede ser desplazado ni realizar su función de traslación normal.

La artrocentesis y la lisis artroscópica eliminan esta presión negativa y permite que el disco se separe del techo de la fosa, siendo ademas efectivo en reducir los componentes inflamatorios de la articulación, remoción de los mediadores químicos dolorosos, y contribuye a una mejor perfusión de nutrientes, elementos de adaptación y reparación.
Indicaciones de artrocentesis
La artrocentesis puede ser empleadapara el manejo dealgunos desarreglos de la ATM. Frost7 sugiere que existe una indicación mayor para su uso; siendo ésta, la limitación mandibular, debido a un desplazamiento anterior del disco articular sin reducción, así como a la hipomovilidad debido a una restricción en la traslación condilar.
Este autor esta de acuerdo con las indicaciones propuestas por Frost, sin embargo, encontré algunas otras indicaciones para su uso con excelentes resultados, no teniendo aún una casuística numerosa, pero con resultados hasta el momento satisfactorios.
Entre las indicaciones que este autor menciona son:
a)Macrotrauma mandibular de reciente origen, b) Presenciade dolor agudo en ATM, c) Limitación severa bucal aguda,d) Fractura subcondílea de manejo conservador, así mismoes de llamar la atención, que todas estas indicaciones se encuentran en una fase aguda, siendo este término
agudo, a un periodo de tiempo menor a 4 meses.

Contraindicaciones y complicaciones de artrocentesis

Son pocas las contraindicaciones que existen para realizar un procedimiento de artrocentesis, siendo las mas importantes: una anquilosis fibrosa articular, padecimientos de
ATM extracapsulares o intracapsulares de manera crónica. Las complicaciones que se pueden presentar son pocasy raras, entre las cuales se encuentran: infección, perforación del canal auditivoexterno, extravasación de fluido a los tejidos blandos con dolor subsecuente, presencia
de hematoma, y menos frecuente lesión a las ramas superiores del nervio facial.
Diagnóstico
El clínico puede identificar al paciente sin dificultad, a través de criterios clínicos y radiograficos, así como una historia detallada de su padecimiento, que incluya lo siguiente; fecha de inicio de la sintomatología, causa de dolor, trauma de reciente origen, ruidos articulares, un procedimiento dental nuevo y algún habito existente, ademas cuestionar si el dolor existente cede con algún medicamento o bien si hubo algún evento de trabazón mandibular.
La evaluación clínica consiste en; cuantificar la apertura bucal, percibir alguna desviación a la apertura y cierre mandibular, manipulación manual de la mandíbula, con excursiones laterales derecha e izquierda, apertura forzada, se finaliza con una auscultación de ambas articulaciones, diferenciando los ruidos escuchados para cada una de ellas. El complemento diagnóstico, se realiza con la toma de
radiografías simples y de facil acceso para el paciente, siendo éstas; la ortopantomografía y la radiografía transcraneana de ATM con técnica updegraves.
Es característico que un paciente con trabazón aguda mandibular con o sin desplazamiento anterior del
disco, y limitación a la apertura de 20 mm,presentara una desviación mandibular hacia el lado afectado, y el
dolor estara presente cuando se forze a la maxima apertura, este dolor se puede interpretar por una compresión en la banda posterior, que se agudiza, por la presencia de sinovitis y alteraciones de las propiedades del líquido sinovial.
Los pacientes que han recibido algún macrotrauma agudo en la región mandibular son serios candidatos a recibir tratamiento de artrocentesis, debido a la presencia de hemartrosis intracapsular y productos tóxicos inflamatorios.

Indicaciones posoperatorias
Se le instruye al paciente que tome desinflamatorios no esteroideos, como el mesulid 100 mg dos veces al día
durante una semana, un analgésico como el dolac de 10 mg 3 veces al día cuando sea necesario, y un antibiótico como la ampicilina de 500 mg 3 veces al día por 5 días. Se le coloca un guarda oclusal plano de acetato con uso de 24 h la primera semana, seguido con un uso alterno para la segunda semana y finalmente de uso nocturno para la tercera semana. En relación a la dieta ésta es blanda la primera semana para cambiarla a dieta normal a partir de la segunda semana, iniciando en este mismo tiempo, la fisioterapia con una apertura forzada (abatelenguas) 20 veces por día, acompañado con movimientos
de lateralidad. La apertura bucal se cuantifica hacia el final de la tercera semana.