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Enfermería del Adolescente Adulto y Anciano II



Universidad Nacional Autónoma de México
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia

Enfermería del Adolescente Adulto y Anciano II

QUEMADURAS

QUEMADURA
Es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores.
Agentes físicos
Sólidos calientes: Planchas, estufas.
Líquidos hirvientes: Agua, aceite, café, etc.
Frío: Exposición a muy bajas temperaturas ambientales, hielo local sin protección intermedia, sprays de frío mal utilizados.
Fuego: Directamente las llamas o sus residuos sólidos.
Agentes químicos
Gasolina y en general derivados del petróleo. Acidos: Clorhídrico, sulfúrico etc.
Alcalis: Soda caustica, cal o carburo.
Agentes eléctricos
Descargas eléctricas a diferentes voltajes: Cables, aparatos eléctricos, enchufes sin protección, relampagos.


Agentes radioactivos: Rayos solares, rayos X, rayos infrarrojos, radiaciones ionizantes.
Valoración de una quemadura
El pronóstico de una quemadura esta en función de tres variables:
* Superficie afectada
* Profundidad, y
* Edad y antecedentes patológicos del quemado
1. Superficie afectada
La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Para el calculo de la extensión, un método simple que puede utilizarse es la ' regla de los nueve de Wallace', mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total. Esta regla de los nueve no es valida en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores mas cortas, utilizandose la clasificación de Lund y Browder.

2.Profundidad
* Quemadura de primer grado. Únicamente afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontaneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.
* Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico. A)Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura espontaneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glandulas sebaceas con muy poca, sí alguna cicatriz. B) Las profundas: afectan a los dos tercios mas profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto palido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas areas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar mas de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glandulas sebaceas.


* Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco oser exudativo. El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutaneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Ademas, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión mas profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición.

  | AFECTACIÓN | ASPECTO | CURACIÓN |
GRADO 1 | * Epidermis | * Eritema doloroso * Edema | * Curación espontanea, sin cicatriz |
GRADO 2 | SUPERFIC. | * 1/3 Sup dermis. | * Piel rosada dolorosa * Ampollas | * Curación espontanea con cicatriz. |
| PROFUNDA | * 2/3 Prof. dermis | * Piel palida +/- anestesiada. * Escara. | * Curación lenta con cicatriz. * Pérdida de pelo. |
GRADO 3 | * Piel y anexos | * Escara seca * Trombosis venosa, a través de la piel. | * Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel |

3. Edad y antecedentes patológicos del quemado
Tienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en pacientes de edad avanzada, conenfermedades cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio.
Clasificación de las quemaduras
Es importante que existan unos criterios de clasificación y orientación sobre las quemaduras. Principalmente éstos atienden a la gravedad, y respecto a ella se establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento. Así las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia médica.
Quemado crítico. |
• Menos de 14 años y mas de 15% extensión. • Mas de 60 años y mas de 15% extensión• Menos de 60 años y mas de 25% extensión. |
 

Clasificación de las quemaduras, según gravedad. |
Menores | * Todas las quemaduras de primer grado. * Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en niños. * Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensión, dependiendo de su localización. |
Moderadas. | * Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión. * Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión. * Todas las químicas y eléctricas. |
Graves. | * Todas las de segundo grado superficiales con mas del 30% de extensión. * Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y mas del 10% de extensión. * Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes. * Todas las eléctricas profundas. |
Por tanto, y atendiendo a la tabla, son criterios de gravedad, y que requieren ingreso hospitalario:
a. Las quemaduras que afectan a una extensión superior al 10% de la superficie corporal(5-8% niños o ancianos);
b. Las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y perineo);
c. Las quemaduras de tercer grado con extensión mayor al 2%.
Requeriran reposición volémica aquellas cuya extensión supere el 15% de la superficie corporal, y si constituye un 'gran quemado' (niños o ancianos con afectación de superficie mayor del10-15%, y en adultos mayor del 25%).
Complicaciones


Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse en locales (de la herida en la piel), o sistémicas, y a su vez estas últimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento y encamamiento al que se ve sometido el paciente tras la lesión.

A) Locales
La infección es la complicación mas frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecanicas si estan próximas a una articulación.
B) Sistémicas
Shock. Su incidencia aumenta paralelamente a la extensión de la quemadura. Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el de los niños. Inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico, siendo el germen mas frecuentemente implicado la Pseudomona.
La fisiopatología del shock hipovolémico consiste en la pérdidade líquidos al exterior a través de la herida de la quemadura desde los vasos dañados y desde el espacio intersticial. Ademas se produce un edema por liberación de sustancias vasoactivas como la histamina, las prostaglandinas y las quininas, el cual puede aparecer a cierta distancia de la zona quemada. La pérdida de fluidos es maxima durante los momentos inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente hay una caída marcada en la presión osmótica debido a la pérdida adicional de sales y proteínas. Ambas circunstancias pueden conducir a reducción del volumen circulante de sangre y a una insuficiencia hemodinamica. La liberación de catecolaminas esta muy aumentada. Finalmente puede desarrollarse una acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación intravascular que pueden conducir al fallo de diversos órganos: corazón, riñones, pulmones e hígado.
El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoración fría, taquicardia normotónica o bradicardia hipotónica, sed y ansiedad en los pródromos. Durante el shock desarrollado aparece taquicardia (superior a 100 latidos/minuto) e hipotensión. El paciente se encuentra, en esta fase, inquieto y con nauseas. La disminución de la volemia durante las primeras 48 horas puede conducir a la reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos, con el consiguiente fallo a nivel cerebral, renal, hepatico, muscular y en el tracto gastrointestinal. La complicación mas grave es el fallo renal agudo de tipo pre-renal que produce anuria y puede llevar a la muerte.
1. Ulceras gastricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a lahipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.
2. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonías, el ileo intestinal .

Tratamiento de las quemaduras
Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan lesiones por inhalación. El tratamiento ambulatorio de las quemaduras requiere una historia clínica detallada en la que queden reflejados datos tales como la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación inmunológica del paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus constantes vitales estables. A continuación se debe proceder con la limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción de un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta explicación de las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas.
Cuidados iniciales
Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una quemadura son el retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraños adheridos, lavando seguidamente la herida con suero estéril y solución antiséptica diluida. Sólo después de realizar esto se podra valorar correctamente la profundidad de la quemadura. Las quemaduras de primer grado sólo precisan de aplicación tópica de crema con corticoide y analgesia por vía oral; generalmente curan en 3-4 días. En lasquemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las ampollas intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo después) y seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej: sulfadiazina argéntica) y un tul graso para proceder al vendaje no compresivo de protección y una correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.
El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una extremidad, para disminuir el edema.
Medicación
El tratamiento farmacológico ha de ir encaminado principalmente hacia dos cuestiones importantes: la profilaxis de la infección, y el bienestar del paciente. Si hay sospecha de infección se realizaran cultivos y se pondra el antibiótico específico para cada tipo de germen. Predominan los estafilococos, estreptococos y los gram negativos. Lo que se hace hoy en día es administrar penicilina, como profilaxis, a los pacientes con quemaduras al menos de 2º grado (en pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). En los pacientes que no estan correctamente vacunados contra el tétanos se ha de aplicar profilaxis antitetanica. Otro tema importante y que preocupa al paciente es el dolor, por lo que se ha de administrar una correcta analgesia, e incluso si es preciso medicación ansiolítica.
Cuidado doméstico
Respecto al cuidado que ha de tener el paciente en casa, se debe informar al paciente que ha de mantener la herida limpia y seca, cambiando los vendajes enla forma indicada, que debera mantener le extremidad afecta elevada, tomarse los antibióticos como se prescribieron, y acudir al centro según la frecuencia establecida para control ambulatorio.
Tabla 5: Cuidados iniciales ante un quemado. |
* Alejar a la persona quemada de la fuente de calor. * Apagar las llamas en las ropas. * Separar a la persona del contacto eléctrico sin hacer contacto con la corriente. * Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente químico que ocasione daño térmico. * Quitar toda vestidura, incluso calcetines y guantes, contaminada por una sustancia química. * Atender a la función cardiopulmonar, por si fuera preciso iniciar maniobras de reanimación. * Puede aplicarse hielo o compresas frías en las quemaduras para aliviar el dolor y disminuir el efecto del calor sobre los tejidos, con precaución para evitar la hipotermia sistémica. * Cubrir las quemaduras con una sabana limpia y sobre ella una manta para conservar el calor corporal. * Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir el edema antes y durante el transporte. * Si se sospecha inhalación de grandes vólumenes de monóxido de carbono se debe administrar oxígeno a la mayor concentración posible por mascarilla. * Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado al hospital es largo se debe iniciar la perfusión i.v. de líquidos (S. Fisiológico o Ringer lactato) en el lugar del accidente. |

Tratamiento hospitalario general

1. Valoración inicial de paciente
Se ha de realizar una breve historia clínica del quemado, en la que es importante destacar el agente casual, ya que algunosde ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se ha de seguir con una completa exploración física, atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimación cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilización del paciente. Se ha de realizar también un ECG inicial y posterior monitorización del paciente.
2. Reposición de líquidos
Se cogeran 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, obteniendo sangre para el laboratorio ( bioquímica, hemograma, fórmula y recuento) y se comenzando con la perfusión de líquidos. ( Ver apartado correspondiente).Se pondra una sonda vesical y es recomendable una sonda nasogastrica.
La reposición de líquidos es vital para el mantenimiento de la volemia en quemaduras de espesor parcial (2ºgrado) superior al 10% de la superficie corporal o quemaduras de espesor completo (3º grado) de mas del 2% de la superficie corporal.
Existen varias fórmulas de fluidoterapia para quemados. Una de ellas es la fórmula de EVANS que se expone a continuación.
Primeras 24 horas | Segundas 24 horas |
Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. quemada | La mitad (S.Fisiológico) + |
Coloides: 1 ml/kg/% sup. quemada | La mitad (Hemoce) + |
S. Glucosado 5%: 2000 cc | 2000 cc |
Se debe comenzar la fluidoterapia lo antes posible en pacientes con quemaduras graves. La vía de elección es la parenteral, ya que así es mas facil controlar el aporte de líquidos y evitamos el ileo queaparece en la mayoría de los quemados.
La cantidad de líquido calculada para las primeras 24 horas ha de administrarse de la siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las 16 horas restantes. Un buen indicador de una correcta reposición de la volemia es una diuresis entre 30-50 ml / h con presión arterial normal. Si la diuresis es superior a 75 ml / h habra que reevaluar la extensión de la quemadura o bien disminuir el aporte de líquidos (excepto en determinadas circunstancias).
La oliguria en las primeras 48 horas suele reflejar medidas inadecuadas de reanimación y debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a pesar de ello persiste, esta indicado un diurético. Se han descrito tres categorías de quemados en los que se necesita, a veces, la administración de un diurético: a) quemados por electricidad de alto voltaje, b) quemados con lesiones mecanicas de tejidos blandos y c) pacientes con quemaduras que afecten al músculo. Estos individuos son propensos a sufrir una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis y liberación de grandes cantidades de mioglobina, por lo que la diuresis en estos casos debe estar entre 75-100 ml / h. Si no se consigue con una mayor carga de líquido se administrara manitol: 12,5 grs.( 1 ampolla) / 1000 cc.
Tras las 48 horas deben disminuirse los líquidos aportados por vía parenteral hasta el límite tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto como sea posible el aporte por vía oral.
Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolítico. Recordemos que cuando el hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre.
3.Analgesia
Una de las terapias fundamentales del paciente quemado es la de evitarle el dolor. Para ello se pueden emplear analgésicos opiaceos (cloruro mórfico: 10-15 mgrs.) o no opiaceos en función de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado no duelen pero sí su tratamiento local por lo que se ha de administrar una cobertura analgésica de igual manera.
4. Profilaxis antitetanica
Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administración de la vacuna sin/con la gammaglobulina, atendiendo al estado inmunológico del paciente y al de la herida.
5. Dieta
Se mantendra al paciente en dieta absoluta durante los 2-3 primeros días. Es recomendable la aspiración nasogastrica para evitar vómitos y una posible broncoaspiración hasta la desaparición del íleo paralítico. En cuanto haya peristaltilsmo se debe iniciar dieta comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta una completo reestablecimiento de la alimentación normal pasando antes por una dieta hipercalórica y rica en proteínas para compensar el balance nitrogenado negativo (50-75 cal/ kg /día y 2-3 grs/ kg /día de proteínas), ya que los quemados tienen un estado de hipercatabolismo hasta que cicatrizan las heridas.
6. Profilaxis úlcera de Curling
En estos pacientes, incluso en ausencia de enfermedad ulcerosa, se debe administrar un protector gastrico (famotidina, ranitidina..) para prevenir la aparición de lesiones agudas de la mucosa gastrica.
7. Tratamiento del shock hipovolémico.
8. Tratamiento del shock séptico.

Tratamiento local
El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar lainfección y conseguir la curación en las de espesor parcial y la supresión temprana de las escaras y la aplicación precoz de injertos en las de espesor completo.
Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la superficie quemada lavandola con soluciones antisépticas (Clorhexidina) o detergente quirúrgico (povidona yodada), en condiciones lo mas asépticas posibles.
A continuación se sigue uno de los siguientes procedimientos en función de los medios disponibles, experiencia personal, localización, extensión y profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre sí).
Cura oclusiva
Consiste en cubrir la zona quemada con algún agente antimicrobiano tópico y un tul graso, gasas o compresas estériles seguido de un vendaje compresivo. Este apósito debe ser cambiado cada 3-4 días. Este tipo de cura esta indicado en:
* quemaduras leves en pacientes ambulatorios
* protección de las zonas quemadas cuando se procede a un traslado
* protección de las zonas antes de la colocación de un injerto.
Exposición al aire
Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48-72 horas y se produce, en ausencia de infección, la re-epitelización por debajo de misma, cayéndose la costra en 2-3 semanas. Esta indicada en
* quemaduras de 2º grado en cara, cuello
* quemaduras circunferenciales de los miembros y del tronco.
Escarotomía
Cuando la quemadura es de espesor completo (grado III) aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de lasextremidades o de la pared toracica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotomía. La incisión de la escara no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutaneo no quemado.

Desbridamiento quirúrgico inicial
En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas, el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado (espontanea o quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutaneo. En este tipo de quemaduras la resección de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano (hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia general, se debe hacer lo mas pronto posible una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la infección y acelerar la curación de la herida.
Las zonas prioritarias de la superficie corporal recibir injertos son las regiones periarticulares y perioculares, manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies planas (caras anterior y posterior del tronco y muslos) para evitar la infección y la pérdida de líquidos.

Agentes antimicrobianos tópicos
* Sulfamylon (suspensión de acetato de mafenida al 100%): Es un bacteriostatico de amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas que difunde facilmente a través de la escara. Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de2º grado. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de bicarbonato.
* Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine): Es un farmaco bacteriostatico poco difusible por la escara. Produce neutropenia.
* Solución de nitrato de plata al 0'5%: Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y ropas. Entre sus efectos secundarios esta la pérdida de electrolitos por la superficie quemada. En pacientes con quemaduras extensas debe efectuarse frecuentemente ionogramas y ha de administrarse cloruro sódico, potasico y calcio, si fuera preciso.
* Nitrofurazona al 0'2% (Furacin): Es bacteriostatico y favorece la cicatrización. Puede agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia.
* Povidona yodada al 10% (Betadine): Es activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras.

Bibliografía:

1. Martín Zurro, A; Caro Pérez, J.F. Atención Primaria. Conceptos, organización y practica clínica. Tercera edición. 1994

2. Farreras Rozman. Medicina interna, volumen II. Duodécima edición. 1998. Editorial Doyma.

3. Iglesias Díaz, L. Tratado de Dermatología. Medicina 2000. Primera edición. 1994

4. Robert Berkow, M.D. El Manual Merck de Diagnóstico y Terapéutica. Novena edición. 1992. Mosby. Doyma Libros

5. Kenneth, A; Arndt, M.D. Manual de Terapéutica Dermatológica. Tercera edición. Editorial Médica Panamericana. 1986





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