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Enfermería basica ii | Atención de Enfermería en el periodo perioperatorio. |

DEFINICIÓN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Corresponde al conjunto de acciones de salud efectuadas a un paciente en un Quirófano (Pabellón Quirúrgico), bajo anestesia, para un tratamiento determinado, y efectuadas por uno o mas equipos de cirujanos, médico anestesiólogo, cardiólogo, perfusionista si corresponde. Esta definición se aplicara a todos los problemas de salud que involucren cirugía. Representa un acto médico quirúrgico integral, que ademas de los actos anestésicos y las técnicas específicas para el tipo de cirugía de que se trate, incluye los honorarios de la totalidad del equipo médico, arsenalera, derecho de pabellón con las instalaciones, sala de recuperación post-anestésica, equipos, instrumental, insumos y medicamentos utilizados en dicha intervención.

OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
El objetivo de la cirugía es mejorar la función o la apariencia corporal, aunque puede haber otros. Al acto de realizar una cirugía se le puede llamar también procedimiento quirúrgico u operación, que puede ser efectuado a una persona o un animal. La duración dependera del asunto a tratar, pudiendo ser de minutos a horas.
TIPOS DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Existen diversos criterios para clasificar los tipos de intervención quirúrgica, entre los que se encuentran los basados en el ambito en quese realice aquella y los que atienden al objetivo de la misma.
Según los primeros, cabe distinguir entre dos grandes tipos de cirugía: la hospitalaria y la ambulatoria, una solución de compromiso entre ambas la constituye la cirugía de corta estancia, orientada a evitar las altas demasiado precoces después de una intervención quirúrgica y también los ingresos innecesarios.
Cirugía Hospitalaria
En muchos casos la cirugía, bien por el estado previo del paciente o por el tipo de intervención, supone un importante riesgo para la salud y requiere la hospitalización para poder brindar una atención perioperatoria estrecha, así como cuidados y medicación especializados.
En caso de intervenciones programadas el paciente suele ingresar el dia anterior para realizar una preparación adecuada. En tales circunstancias, es función del personal de enfermería realizar una valoración preliminar, asegurarse que se dispone de la historia clínica y de los resultados de las pruebas preoperatoria necesarias, comprobar la reserva de sangre cruzada si se prevé la necesidad de utilizarla, administrar la medicación preoperatoria y dejar al paciente en ayunas a partir de la medianoche previa a la intervención.
Cirugía Ambulatoria
El ingreso hospitalario presenta ventajas, pero también inconvenientes. De ahí que la tendencia actual sea, siempre que el caso lo permita, la de realizar la cirugía sin ingreso (cirugía ambulatoria) bien en el mismo hospital o en unidades especializadas (UCMA. Unidad de cirugía mayor ambulatoria). De ese modo, el paciente se ve sometido a un menor estrés psicológico, el riesgo deinfección yatrogenica disminuye, el tiempo de baja laboral del afectado también lo hace y, desde el punto de vista económico, se lleva a cabo un importante ahorro en los gastos hospitalarios.
No obstante, para poder realizar una intervención de forma ambulatoria se deben cumplir una serie de criterios que dependen, por un lado, del paciente, y por otro del tipo de procedimiento. Entre los primeros estan el consentimiento del afectado, que este en capacitado para comprender y seguir las instrucciones preoperatorias y postoperatorias, y que disponga de un entorno domiciliario y familiar adecuado (condiciones higiénicas, ausencia de barreras físicas, personas de apoyo, etc.) para su recuperación. Son candidatos a estas intervenciones los pacientes en buen estado de salud o con trastornos leves, o en caso de revestir cierta gravedad (por ejemplo una diabetes mellitus), que estén bien controlados.
Respecto al tipo de procedimiento, los condicionantes son:
* Que produzca mínimas alteraciones fisiológicas.
* Que el riesgo de aparición de nauseas y vómitos sea bajo.
* Que el dolor postoperatorio previsto sea controlable con analgesia oral.
* Que no presente riesgo alto de hemorragia.
* Que no precise de atenciones médicas y/o de enfermería continuas.
La cirugía ambulatoria supone para el personal sanitario en general, y el de enfermería en particular, el reto de prestar una asistencia competente y de establecer una relación adecuada con el paciente en un tiempo mínimo. En muchos casos ello requiere modificar las practicas de enfermería habituales; por ejemplo la responsabilidad depermanecer en ayunas antes de la intervención recae en el paciente y su familia en vez de en el personal de enfermería, como ocurre en la cirugía convencional.
De todos modos, antes de la intervención hay que realizar el estudio preoperatorio completo habitual, bien en el hospital o en las consultas externas, que incluye la elaboración de la historia clínica, la realización de diversas pruebas diagnósticas y la consulta a los especialistas que se precisen.
Dentro de este estudio, se incluye la visita al personal de enfermería de la UCMA, Para la valoración preoperatoria y el suministro de las instrucciones necesarias al paciente, en un ambiente menos estresante que el del quirófano.
Es recomendable que estas instrucciones se den por escrito, pues se ha demostrado que de este modo el `paciente comprende mejor los pormenores de este procedimiento y recuerda también mejor las medidas que debera tomar en el postoperatorio. En dichas instrucciones debe incluir: la fecha y hora de la intervención y la localización del quirófano; el periodo de ayuno previo necesario; el tratamiento medicamentoso prescrito para antes de la intervención y como seguirlo correctamente; la ropa que el paciente debe llevar al hospital y las pruebas analíticas y radiológicas a las que tendra que someterse. Se debe recordar al sujeto la necesidad de ser acompañado al alta por un adulto.
Cirugía de Corta Estancia
Se trata de una variedad de la cirugía ambulatoria, que amplia las indicaciones de la misma al permitir observar al paciente durante un tiempo adicional. En las unidades de este tipo de cirugía, orientadas atratar enfermos que precisan de un control o un tratamiento especializado en el postoperatorio inmediato, los pacientes reciben asistencia durante un periodo menor de 24 horas, si por las circunstancias que fueren se considera necesario prolongar la estancia en el hospital, el paciente quedara ingresado. Según el segundo criterio; atendiendo a la finalidad del procedimiento quirúrgico, cabe distinguir entre los siguientes tipos de cirugía:
* Diagnostica o Exploradora
Destinada a determinar el origen o la extensión de una enfermedad al permitir una exploración directa de la lesión y una toma de muestras.
* Cirugía Terapéutica o Curativa
Cuya intensión es eliminar la enfermedad, extirpando, reparando, sustituyendo los tejidos enfermos, como en el caso de una apendicetomía.
* Cirugía Reparadora
Orientada a restablecer una función o corregir una deformidad, como es el caso de una prótesis de cadera.
* Cirugía Paliativa
Cuya intención no es curar sino retrasar la progresión de un trastorno o atenuar sus síntomas.
* Cirugía Estética
Dirigida a mantener o mejorar el aspecto estético de alguna parte del cuerpo.
DEFINICIÓN DEL PERIODO PERIOPERATORIO
Dentro de los diversos ambitos de actuación de los profesionales de enfermería, uno de los que presentan características diferenciales marcadas es el quirúrgico, debido a la especial problematica que plantean los pacientes sometidos a cirugía, así como a la especifidad de los procedimientos perioperatorios.
En este contexto asistencial, tanto en la fase preoperatoria, como durante la intervención en el postoperatorio. Por otro lado,y con el fin de completar la información sobre la valoración y cuidados de enfermería de los sistemas organicos.
PREOPERATORIO: 
En esta fase el paciente tiene la entrevista inicial con el médico encargado de este proceso, el cual realizara un historial clínico completo, revisando los antecedentes de importancia para los cuidados durante la cirugía, ademas de una exploración minuciosa para determinar si existen riesgos previos que se deban de corregir. El caso sera presentado al Dr. Olivares.
Durante esta primera entrevista en Obesity Surgeons nos enfocamos a dar toda la información que el paciente requiere acerca de las diferentes técnicas de cirugía aceptadas mundialmente ya que creemos que el paciente debe de entender las técnicas para así decidir con su médico, la que mas le convenga dependiendo de sus necesidades y estilo de vida. No todos los pacientes son candidatos a Banda gastrica o By Pass o lo que es lo mismo cada paciente requiere una técnica especifica para llegar a su peso ideal.
Después de haber revisado los aspectos teóricos de las cirugías y haber visto los videos animados de las diferentes técnicas, se solicitan los estudios preoperatorios de sangre y un electrocardiograma, así como radiografía del tórax
Una vez realizados los estudios, se efectúa la valoración preoperatoria por el Cardiólogo y el Endocrinólogo para determinar el estado de salud, así como corregir posibles problemas antes de la cirugía.
El Anestesiólogo realiza su valoración preoperatoria uno o dos días antes de la cirugía, ya que como se aplicara anestesia general, es importante que conozcaperfectamente la vía aérea del paciente y solicite a quirófano el equipo necesario para la intubación y ventilación del paciente, ya que como sabemos hay pacientes a los que es difíciles de realizar una intubación. La fase preoperatoria puede durar de 3 a 5 días dependiendo del estado del paciente.
Si todas las valoraciones no muestran contraindicación, se procede a realizar la cirugía del paciente en la fecha y hora programadas.
Mundialmente es sabido que todo paciente con Obesidad se considera enfermo de síndrome metabólico y lo mejor sera la preparación adecuada antes de la cirugía
TRANSOPERATORIA: la asistencia intraoperatoria comprende los cuidados sanitarios que se le brindan al paciente desde el momento que es trasladado a la sala de operaciones hasta que sale de ella.
POST OPERATORIA: tiempo que transcurre desde que el paciente sale a la sala de recuperacion hasta cuando se va  su hogar

ETAPA PREOPERATORIA
Se puede considerar que el periodo preoperatorio se inicia al decidir y comunicar al paciente la conveniencia de ser intervenido quirúrgicamente; desde ese momento, el papel del personal de enfermería consiste en preparar al sujeto física y psicológicamente, adecuando sus actuaciones al tipo de intervención del que se trate.
Valoración de Enfermería
Durante el preoperatorio, la valoración de enfermería tendra por objeto obtener información -subjetiva y objetiva- relevante para la intervención, de la forma mas completa posible. Datos imprescindibles son la talla, el peso, las constantes vitales, el nivel de consciencia, el grado de orientación, y la capacidad de cumplir órdenes delsujeto.
* Entrevista: Durante la entrevista, el personal de enfermería, ademas de registrar los datos de rutina (filiación, historia clínica previa, etc.), debera indagar con especial atención si el paciente ha pasado ya por el quirófano en otras ocasiones y, en caso afirmativo, documentar todos los datos significativos al respecto, en especial, la aparición de complicaciones perioperatorias (infecciones, dificultades respiratorias, tromboembolismo, hemorragias, reacciones alérgicas, etc.) con la finalidad de poder identificar factores de riesgo y prevenirlos. Es interesante también tomar nota de las impresiones del paciente en relación con las intervenciones previas, para prevenir el riesgo de ansiedad o temor excesivos por alguna mala experiencia.
Se debe preguntar por los antecedentes quirúrgicos familiares porque existen trastornos hereditarios asociados a reacciones adversas a agentes anestésicos que pueden producir dificultades durante la operación. A este respecto, merecen especial mención los antecedentes de hipertermia maligna, un síndrome desencadenado por farmacos anestésicos en pacientes susceptibles, consistente en un aumento del metabolismo corporal con una rapida elevación de la temperatura (incluso de 1ºC cada 5 minutos), que puede llegar a producir la muerte. Los agentes capaces de desencadenarlo son varios anestésicos inhalatorios (halotano, enflurano, isoflurano, y sevoflurano) y el relajante muscular depolarizante succinilcolina; el resto de los agentes son seguros. Dado que es un trastorno que se hereda de forma autonómica dominante, todos los miembros de la familiaen la que se ha producido un caso deben ser considerados de riesgo e ir correctamente identificados mediante pulseras o tarjetas.
Otra información relevante que debe recopilarse durante la valoración de enfermería es la referida a los trastornos sistémicos crónicos, para prevenir sus complicaciones (por ejemplo en la diabetes, el ayuno y la suspensión de medicación puede descompensar la glucemia). También hay que recoger los antecedentes de hipotiroidismo o hipertiroidismo, por el riesgo de arritmias o la interacción con anestésicos. Asimismo se averiguara la medicación con la dosis exacta y la vía de administración, hay que documentar las alergias o sensibilidades medicamentosas.
En el transcurso del interrogatorio, se deben incluir también preguntas relativas a lo posibles habitos tóxicos (alcohol, drogas, tabaco, etc.) y a la toma de productos de parafarmacia (hierbas medicinales, homeopatía).
Teniendo en cuenta que todo acto quirúrgico genera estrés, el personal de enfermería debe saber escuchar al paciente para detectar temores y poder tranquilizarlos, y para valorar su capacidad de comprensión, de autoayuda y de afrontamiento, así como el apoyo que pueda recibir de su entorno social y familiar, dedicado a planificar los cuidados postoperatorios oportunos con tiempo suficiente.
* Exploración Física: Entre los objetivos prioritarios de la exploración preoperatoria se encuentra el valorar el estado de hidratación y de nutrición del paciente, puesto que durante un periodo variable del postoperatorio su capacidad de alimentación estara restringida, coincidiendo ademas con unincremento catabólico. Es fundamental también descartar la existencia de cualquier tipo de infección activa generalizada o en las proximidades de la zona e intervenir.
En la exploración por sistemas, se prestara especial atención a los siguientes aspectos:
* En la cabeza y el cuello: presencia de lentillas, audífonos, trastornos oculares, piezas dentarias en mal estado o prótesis dentarias, trastornos obstructivos de la vía aérea superior por tumores, infecciones o dificultades para abrir la boca, limitaciones en la movilidad de la columna cervical que puedan interferir con la intubación.
* En el Sistema Respiratorio: existencia de hipertensión descontrolada, insuficiencia cardiaca, trastornos isquémicos o valvulopatías que precisen de antibioterapia profilactica de la endocarditis, problemas de retorno venoso. En el sistema digestivo. posibilidad de hepatopatía, por su efecto sobre el metabolismo de los farmacos, presencia de hernia de hiato, que aumenta el riesgo de aspiración, así como de varices esofagicas, por el riesgo de sangrado en la intubación. En la valoración del resto de sistemas, se buscara con interés cualquier anomalía o trastorno que pueda tener trascendencia o requiera cuidados especiales durante la intervención o tras la misma (p.ej., dificultades especiales en la movilidad o lesiones cutaneas). Es conveniente recoger la información en un formulario o lista de comprobación para sistematizar la valoración preoperatoria y disminuir el riesgo deobviar algún dato importante. En ese formulario ademas de la identificación del paciente , deben aparecer en lugar preferente las alergias medicamentosas, así como cualquier limitación sensorial o cognitiva que sufra ( sordera, ceguera ,demencia ,etc.), cualquier restricción alimentaria o de otro tipo que precise y el nombre de los profesionales de enfermería y facultativos responsables de su atención .Dentro de la historia del paciente se incluiran ,ademas de todo lo señalado ,el consentimiento informado para proceder a la intervención y los resultados de todos los analisis y pruebas complementarias a las que se le haya sometido; las mas frecuentes son:
* Hemograma con recuento de leucocitos y plaquetas
* Pruebas de coagulación.
* Bioquímica con electrolitos.
* Pruebas de función renal.
* Electrocardiograma.
* Placa de tórax.
* Pruebas cruzadas.
* Datos específicos de la consulta pre anestésica.
PAUTAS DE ACTUACION GLOBALES.
La duración del proceso pre quirúrgico varia considerablemente según el tipo de intervención y la unidad en que se realice, aunque, en general, se considera que los estudios analíticos y la pruebas complementarias pierden su validez al cabo de 30 días, por lo que el acto quirúrgico, si no ha habido cambios significativos en el estado de salud del paciente, debera realizarse antes de transcurrido dicho plazo.
En términos generales, la actuación del personal de enfermería durante este periodo ha de centrarse en lograr que el paciente acuda a la intervención en las mejorescondiciones físicas y psicológicas posibles .En el texto que sigue se comentan las principales intervenciones al respecto, agrupadas en torno a los problemas que se identifican con mayor frecuencia y cuya atención compete al personal de enfermería.
* Ansiedad: La idea de tener que entrar en un quirófano y ser anestesiado (sobre todo si la anestesia prevista es general ) provoca siempre ansiedad y temor, que pueden dificultar la colaboración del paciente , tanto en las fases previas a la operación, como en las posteriores. Algunas recomendaciones para minimizar en lo posible este problema son las siguientes:
* Crear un entorno de confianza que de seguridad al paciente.
* Permitirle que exprese sus sentimientos y escucharle respetuosamente, procurando tranquilizarle pero sin ridiculizar sus temores.
* Brindarle explicaciones claras y concisas acerca de la intervención y de los demas procedimientos previos a la misma, aclarando la información al respecto aportada por el médico.
* Hablar lenta y pausadamente.
* Reforzar las estrategias de manejo de la ansiedad del paciente y sugerirle algunas alternativas, si se detecta que las suyas no son eficaces.
* Comentarle que experimentara inmediatamente antes y después de la intervención (las fantasías a menudo generan mas miedo que el conocimiento) y que se hara para aliviar su malestar.
* Asegurarle que en cualquier momento recibira la atención que precise.

* Déficit de conocimientos: Durante la valoración delpaciente, el profesional que la lleve a cabo debe sacar conclusiones acerca del grado de conocimientos de aquel sobre lo que pasa y sobre la intervención que se le va a realizar y evaluar su disposición para el aprendizaje, teniendo en cuenta el estado de animo en que se encuentre (aceptación, enfadado, ansiedad, negación, depresión).
Tomando en consideración todos estos datos, así como el nivel de formación y la capacidad de compresión del sujeto, se habra de elaborar un plan educativo con el objetivo de paliar el déficit encontrado, que pueden referirse a su estado de salud, a la finalidad de los procedimientos previstos, al cuidado de sí mismo, a los tratamientos pautados, etc. A ser posible, el plan se elaborara con el consenso del paciente, para fomentar su vinculación al mismo. Durante la puesta en practica de la labor educativa, el responsable de la misma debera evaluar los resultados que se vayan obteniendo, con el fin de modificar los planteamientos previos cuando sea preciso.
* Alteraciones de los ritmos de sueño: La primera medida para fomentar el correcto descanso del paciente consiste en detectar (e intentar corregir los que pueda) los factores que contribuyen a alterar su patrón habitual de sueño, entre los que se encuentran posibles dificultades respiratorias, la inmovilización, el efecto de ciertos farmacos, la ansiedad, las rutinas hospitalarias y muchos otros. Cuando se detectan dificultades al respecto, se cuidaranespecialmente los factores externos que puedan impedir el sueño (visitas a última hora, ruido excesivo, temperatura ambiental inadecuada, etc.) y se evitara en lo posible cualquier procedimiento potencialmente doloroso o estresante antes de la hora de acostarse. Asimismo, puede resultar de utilidad incentivar la realización de actividades diurnas con el fin de que el sujeto no duerma durante el día, restringir la ingesta de líquidos y acostumbrar al paciente a orinar antes de acostarse, para evitar las micciones nocturnas.
Si la alteración del sueño esta motivada por el dolor, se administraran los analgésicos pautados y, si con todo, el problema persiste, se puede administrar algún sedante, siempre bajo prescripción médica.
* Nutrición: Es habitual restringir la toma de líquidos y alimentos antes de cualquier intervención quirúrgica. En caso de intervenciones menores, sin anestesia local, se suele recomendar simplemente un desayuno ligero o de líquidos claros; cuando la anestesia prevista es regional o general, la recomendación es guardar ayuno durante un periodo mínimo de 6 – 8 horas, por lo que el paciente no debera tomar nada a partir de la medianoche del día anterior, si la cirugía se va a realizar por la mañana. El objetivo de esta medida es evitar que exista contenido gastrico que pueda ser aspirado a las vías respiratorias durante las maniobras anestésicas, por ello en caso de trastornos del transito gastrointestinal pueda ser necesaria la colocación de una sonda nasogastrica. En ocasiones se puede permitir la toma de pequeñas cantidades de liquido (