Paciente varón de 54 años,
con hipertensión moderada antigua y que no se controla regularmente. Cuando estaba en su trabajo se quejó de cefalea y mas
tarde vomita, no puede hablar y no comprende lo que le dicen. Es llevado
al servicio de urgencia del hospital y al examen se
constata una hemianopsia derecha y una ligera hemiparesia fascio-braquio-crural
(FBC) derecha de predominio facial. Ademas se encuentra somnoliento y
sólo reacciona si se le llama con un tono de
voz alto.
1. ¿Cual es su hipótesis diagnóstica?
Un accidente cerebrovascular (ACV) o Ictus es una
enfermedad aguda producida por una interrupción brusca del
flujo sanguíneo en una determinada area del
cerebro, produciendo la lesión o muerte de esa zona, lo que da lugar a
la pérdida o deterioro de funciones controladas por dicha parte del cerebro. El ACV es la tercera causa de muerte en países
industrializados tras las enfermedades cardíacas y el cancer, y
es probablemente, la causa mas común de incapacidad severa.
Los ACVs pueden ser clasificados según la causa de la
interrupción del aporte sanguíneo en: ACV Isquémico, o
isquemias cerebrovasculares, cuando un émbolo o trombo obstruye una arteria
cerebral impidiendo el paso de sangre hacia el cerebro; y ACV
Hemorragico, o hemorragias cerebrovasculares, cuando se rompe
bruscamente un vaso cerebral, con lo que la sangre penetra en eltejido cerebral
y la circulación queda interrumpida (Figura 1). Aunque las hemorragias
cerebrovasculares son mucho menos frecuentes que las isquemias
cerebrovasculares y sólo representan alrededor del 10% de los ACVs, su
importancia como causa de mortalidad es mucho mayor, pues aproximadamente un
50% de las hemorragias son letales frente a un 20-25% de las isquemias.
Hay dos clases principales de hemorragias cerebrovasculares: Las hemorragias
parenquimatosas, debidas a la rotura de un vaso
intraparenquimatoso que produce un hematoma localizado en el espesor del tejido cerebral y
que puede abrirse secundariamente hacia el espacio ventricular o
subaracnoídeo; y Las hemorragias subaracnoídeas, a causa de la
rotura de un vaso directamente en el espacio subaracnoídeo.
La hipertensión arterial constituye el factor etiológico
mas común en el desarrollo de una hemorragia intracerebral. Durante las fases iniciales de la hipertensión arterial, la
presión arterial se eleva y origina la rotura de arteriolas y capilares
intracerebrales. Cuando se rompe una arteriola, la
sangre se extravasa a los tejidos circundantes ejerciendo una compresión
de los pequeños vasos adyacentes, que se rompen a su vez. Al hacerse crónica la hipertensión, surgen en los
vasos lesiones degenerativas. Pequeñas bolsas o microaneurismas
crean puntos fragiles en las pequeñas arterias
cerebralespenetrantes y la rotura de esos vasos patológicos produce un hematoma en aumento que puede vaciarse a través de
la superficie cerebral o al interior de los ventrículos, originando
descompresión interna y filtración de sangre al líquido
cerebroespinal.
En base a los antecedentes anteriormente expuestos, nuestra Hipótesis
Diagnóstica consiste en que el paciente sufrió un
ACV hemorragico en el tronco de la arteria cerebral media, lo que
generó la isquemia de algunas de las zonas irrigadas por esta arteria
(zona de Wernicke, zona de Broca, capsula interna, cintilla
óptica. comprometiendo su normal funcionamiento. Junto a ésto y producto del recorrido superficial de la arteria
cerebral media, se ocasiona una hemorragia subaracnoídea, que se inicia
con una cefalea aguda de gran intensidad, acompañada de nauseas y
vómitos.
2. Utilizando sus conocimientos neuroanatómicos explique:
a. La hemiparesia fascio-braquio-crural derecha: Las fibras corticoespinales se
originan en las areas motora y premotora del córtex
cerebral (area 4 y 6 de Brodman respectivamente). Estas fibras
daran origen al tracto corticoespinal
responsable de la actividad motora voluntaria contralateral de la cara y
extremidades superior e inferior. Las fibras corticoespinales
se encuentran en el brazo posterior de la capsula interna. Esta
región es irrigada por arterias lentículoestriadas(ramas
de las arteria cerebral media) que son susceptibles de romperse frente a un
aumento de presión, por lo tanto, una hemorragia en esta zona
dificultara el paso del impulso
nervioso de las fibras que se encuentran en este nivel como
lo son las fibras corticoespinales, produciendo alteraciones como la hemiparesia Facio-braquio-crural.
b. Explique cual sería la razón por la cual se encuentra
somnoliento: La falla en la irrigación sanguínea de las zonas que
abarca la arteria cerebral media producen la pérdida de la
provisión de oxígeno y cambios en el metabolismo celular
consecuentes al colapso de los procesos productores de energía, con
desintegración de las membranas celulares debido a la producción
de radicales libres; esta disminución del flujo sanguíneo en
consecuencia, produce el estado de somnolencia observado en el paciente. La
somnolencia se manifiesta como un signo meníngeo al
verse invadida esta zona con sangre proveniente de la ruptura de la arteria
cerebral media. A medida que avanza el cuadro, aumentando la hemorragia de
tamaño por la deformación y compresión del
encéfalo, los elementos de la línea media se desplazaran hacia
el lado opuesto y quedaran en peligro los centros activadores
reticulares y respiratorios lo que finalmente producira coma y muerte.
También la alteración en el estado de alerta puede deberse a las
anormalidadesgeneralizadas de los hemisferios cerebrales, producto de la falta
de irrigación desde la arteria cerebral media, por el funcionamiento
inadecuado de la corteza.
c. Explique ademas porqué tiene cefalea y vomita: En el paciente
tanto los vómitos como la cefalea corresponden a
signos meníngeos (inflamación o irritación de las meninges
blandas), los cuales se deben a una presión intracraneal aumentada. Esto
se produce porque la sangre de la hemorragia se acumula en el espacio
subaracnoídeo, creando un exceso de
presión contra el cerebro. Este vómito tiene como una de las principales
características ocurrir de forma súbita, lo cual se debe a una
hipersensibilidad del
area postrema cuando se eleva la presión intracraneal. Esta
area corresponde a la zona desencadenante quimiorreceptora, la cual
lleva aferencias al centro del
vómito situado en la formación reticular del bulbo raquídeo. La cefalea,
presente en un 54% de los casos, se ve incrementada en los períodos de
sueño, ya que la presión aumentada de CO2 producto de la
hipoventilación que se produce al dormir, incrementa aún
mas la presión intracraneal. Tomando en cuenta lo anterior se
deduce que gracias al período hiperventilatorio previo al vómito,
se logra disminuir parcialmente la presión intracraneal, siendo
ésta la razón por la que se vomita. Es importante destacar que el
dolor de cabeza sólo se produce enlas hemorragias, siendo raro cuando
hay un infarto cerebral con obliteración
arterial.
d. ¿Por qué tiene alteraciones del
lenguaje Los problemas del
lenguaje tienen su origen en la falta de irrigación proveniente de la
arteria cerebral media del lóbulo
dominante, quien posee la función del
lenguaje. Cuando este lóbulo es afectado,
compromete el area cortical del
lenguaje y produce una afasia sensitivomotora total (defecto o pérdida
de la capacidad de expresarse por palabras, por escrito o por signos o
incapacidad para comprender el lenguaje escrito o hablado); o disfasia
(trastorno del
habla que consiste en la falta de coordinación e incapacidad para
ordenar las palabras debidamente). Dos ramas de la arteria cerebral media
irrigan específicamente a las areas del lenguaje, éstas
son: 1) ramas opérculofrontales: que llevan la sangre a las
circunvoluciones frontal, inferior y media, incluyendo area de Broca
(que es la encargada de la producción del lenguaje hablado), y 2) ramas
hemisféricas: éstas irrigan un area extensa incluyendo la
mayor parte de las superficies laterales de los hemisferios cerebrales.
Generalmente, las lesiones vasculares de esta zona pueden causar anomalías
del lenguaje, de la comprensión, de la sincronización motora del
movimiento y de la sensibilidad y, en menor grado, anomalías del juicio,
de la conducta y de la introspección
