Cuarto parcial

Clase 30: Cytomegalovirus

Es el Herpesvirus humano mas grande puede medir de 150-200nm de diametro, es muy complejo en su estructura y es uno de los que causa enfermedades mas graves.

Contiene un material genético DNA lineal de doble hélice, se replica en el núcleo. Tiene aproximadamente 250,000 pares de bases que codifican para 200 proteínas, algunas de las cuales sirven para el diagnóstico inmunológico es esférico con capside icosaédrica.

Huésped único es el humano. La mayoría de veces causa una infección latente, esta es una característica importante de la infección por este virus.

EPIDEMIOLOGÍA

El virus se encuentra circulando en la población pero NO es causa de epidemias.No tiene relación con estaciones, aunque la sintomatología puede parecerse a la de síndromes respiratorios.

Algo muy importante (de manera especial para las mujeres) es saber que el virus en los países subdesarrollados es adquirido en la niñez, que consituye la principal fuente de infección para los demas niños y adultos.

La mayoría de personas ha estado en contacto con el virus lo que quiere decir que ha tenido la infección, por lo que al hacer un estudio parasitológico veríamos que seropositividad al virus es de casi el 100%. Una vez se adquiere la infección ésta es permanente.

En EEUU la adquisición del virus depende de la edad y nivel socioeconómico, la prevalencia de infección en este país puede ser de 50%-90%. En las personas que tiene menor poder adquisitivo, debajo nivel educativo y conductas riesgosas la prevalencia es del 90% y en personas que tiene mas educación y mayor poder adquisitivo es del 50%

Algo muy importante es que en pacientes infectados con VIH o que ya desarrollaron SIDA la prevalencia de la infección es casi el 100%.

VÍAS DE TRANSMISIÓN

← Principalmente el Contacto con secreciones

← Vía respiratoria y oral

← Orina y saliva, principalmente la de los niños, por ser fuente mas importante de infección para los adultos y adquiere mayor importancia en las mujeres que estan pensando quedar embarazadas.

← Leche materna, exudado faríngeo, unas de las células que mas afecta son los leucocitos circulantes.

← Contacto sexual, por estar presente en semen y secreciones de cuello uterino

← Transplante de órganos

← A través de la placenta (transmisión vertical

← Transfusiones (riesgo de 3%)

← La primoinfección generalmente es asintomatica y las personas infectadas pueden excretar el virus durante años en post-primoinfección

← Cuando se manifiesta de una forma grave se puede dar un cuadro conocido como Enfermedad por Inclusión Citomegalica, con una tasa de mortalidad de hasta 30%. Se da en pacientes inmunocomprometidos.

PATOLOGÍA

Es un poco difícil para cultivo pero sí se puede hacer en fibroblastos humanos. El virus se puede alojar en endotelio vascular o epitelio de todos los órganos (hígado, bazo, corazón, cerebro, retina, etc…), órganos endocrinos yexocrinos e incluso en neuronas del SNC.

Cuando se presentan infecciones agudas en pacientes inmunocomprometidos el virus puede provocar destrucción hística extensa.

En los estudios histopatológicos se pueden observar células citomegalicas aisladas que son células grandes con citoplasma escaso y núcleo voluminosos con nucléolos prominentes e inclusiones intranucleares.

PATOGENIA

Se produce depresión de células T específicas con sensibilidad a esta infección y a enfermedad.

Las proteínas del virus inducen inmunidad protectora (es decir que tendremos células sensibles a estos virus) pero esta inmunidad solo permite generar anticuerpos antivirales que impiden que la infección evolucione a enfermedad pero no impiden la infección Pero sí modulan el cuadro clínico es decir, que los anticuerpos tienen una actividad inmunomoduladora. Si nos infectamos estaremos infectados de por vida.

ASPECTOS CLÍNICOS

Podemos dividir la primoinfección de la siguiente manera:

← Primoinfección en Inmunocompetentes: rara vez se manifiesta la enfermedad, pero si llegara a manifestarse, se obtendran síntomas similares a los de la mononucleosis infecciosa, síntomas generales inespecíficos, a veces parecido a un síndrome gripal, el paciente sufrira de falta de apetito, febrícula, se puede dar linfocitosis.

Si se presenta: hepatitis, colestasis, trombocitopenia, la enfermedad puede llegar a ser grave a pesar de ser pacientes inmunocompetentes.

← Primoinfección en inmunodeprimidos: enpacientes con VIH/SIDA la historia natural de la enfermedad es:

← Perdida de visión

← Muerte (la mayoría de pacientes mueren)

← Infección congénita por transmisión vertical

← Infección clínica

Evidente al nacimiento es común hasta en el 1% de nacidos vivos en EE.UU (los datos son similares en todos los países), de este 1% el 10% presenta signos y síntomas de infección por HCMV: petequias, hepatoesplenomegalia, microcefalia, trombocitopenia, colestasis, lesión hepatocelular y secundariamente ictericia. Aunque la patología organica es autolimitada es decir que la mayoría de recién nacidos sobreviven a esta infección aunque puede haber daño permanente al SNC y da como resultado retraso en el desarrollo, actividad convulsiva, deterioro neurológico, perdida auditiva.

← Infección subclínica

Se dan menos secuelas permanentes pero aún así 15% exhiben datos de lesión del SNC y característicamente pérdida auditiva neurosensorial.

Excreción crónica del virus persistente durante varios años (independientemente si es clínica o subclínica), edpidemiológicamente esto quiere decir que ellos seran la fuente de infección para otros niños o cuidadores

← Infección post-trasplante: es la infección mas común post-trasplante, del 60-100% de personas receptoras o donadoras seropositivos excretan HCMV post-trasplante (ya sea por primoinfección o reactivación) aunque si son inmunocompetentes no causa infección diseminada. Es una causa muy importante depatologías en receptores, puede afectar Corazón, pulmón, hígado y médula ósea.

La infección post-trasplante puede darse de tres formas

a) Reactivación: el receptor del órgano ya estaba infectado. La reactivación del virus se debe al compromiso del sistema inmunológico por farmacos inmunosupresores que se le administran a la persona receptora.

b) Productos hematicos exógenos: por transfusiones sanguíneas que reciben las personas receptoras.

c) Infección del órgano trasplantado: la persona donante estaba infectada con HCMV

Hay mayor riesgo en receptores seronegativos de donadores seropositivos, es decir que una persona que nunca había sido infectada por HCMV al recibir un órgano infectado con el virus, desarrollara un cuadro mas grave de la enfermedad al no tener defensas contra el virus, contrario a lo que sucede en una persona que haya recibido un órgano infectado y que haya tenido una infección previa al transplante, produciendo un cuadro menos grave, por tener defensas ya desarrolladas.

La manifestación se da entre la cuarta y sexta semana post trasplante.

Se pueden dar Variedad de anormalidades

← Neumonitis

← Hepatitis

← Sínntomatología similar a mononucleosis por HCMV pero mas grave

← Fiebre, leucopenia, trombocitopenia y hepatitis.

Si en estos pacientes el HCMV se aísla de orina y sangre es un presagio de anormalidad multiorganica. Ejemplos

← Neumonitis insidiosa que se manifiesta por neumoníaintersticial difusa

← Enfermedad ulcerativa gastrointestinal grave con perforación

← Hepatitis.

Puede ocurrir pérdida del órgano trasplantado, porque la infección por HCMV esta relacionada con arteroesclerósis por lo cual un paciente que recibira un trasplante cardiaco puede perder el órgano por arterosclerosis coronaria o puede ser, que el tiempo de duración del órgano trasplantado sea menor.

En el caso de un trasplante hepatico pude haber pérdida del órgano por aumento de la expresión Ag MHC aumentando el reconocimiento en contra del virus y en contra del órgano trasplantado.

Disminución del injerto a largo plazo como resultado de la infección.

HCMV y VIH

La infección por HCMV, es una causa importante de morbilidad y mortalidad en SIDA. En estos pacientes la seropositividad de HCMV puede llegar a ser del 100% y puede ser causa de

a) Virus endógenos

b) Contacto sexual frecuente con cepas reinfectantes

Esto es principalmente en pacientes que desconocen que estan infectados con VIH o pacientes con conductas de riesgo.

In vitro HCMV favorece la multiplicación y evolución de HIV

Existe un riesgo ligeramente mayor si el conteo de linfocitos T CD4 es entre 50 y 150 y ademas hay existencia de una enfermedad oportunista, esto ocasiona cuadros de infecciones moderadas por HCMV

El recuento de linfocitos CD4 menor de 50/mm³ es un factor de riesgo para Infección Invasora con pronóstico sombrío generalmente lleva a la muerte. La cegueraes el síntoma que indica la infección por HCMV y rapidamente estos pacientes mueren.

Hay extensión de la infección a casi todos los órganos y sistemas, predominio en SNC, aparato gastrointestinal y pulmones. La afección de SNC es común en paciente VIH. Se producen encefalopatías tanto difusas como locales, mielopatías, y neuropatías.

Aproximadamente un 8-25% desarrollan retinitis.

Alteraciones GI: colitis , esofagitis , gastritis. neumonitis.

ENFERMEDAD OCULAR

Retinitis por CMV: se pierde toda la anatomía normal de la retina no se puede detectar la papila óptica ni la macula.

Cerca de 1 en 4 personas que viven con el VIH desarrollaran retinitis por HCMV, sigue siendo la principal causa de ceguera entre ellos. Se manifiesta como visión borrosa, puntos ciegos y manchas flotantes en el ojo afectado, pudiendo llegar hasta el daño permanente.

Si el tratamiento tiene éxito, el daño en el ojo puede ser permanente. (Así estaba en la diapo, creo que se refiere a que no ocurre ceguera sino que solo daño permanente en la visión, pero no estoy segura así que mejor investiguen=)

Si se deja sin tratamiento, la retinitis por CMV puede causar ceguera.

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

Encefalitis por CMV: caracterizada por mareos, cefalea, convulsiones, cambios en la personalidad y problemas del sistema nervioso. La muerte puede ocurrir en semanas o meses.

Cuando el CMV infecta al sistema nervioso periférico, poliradiculopatia que se caracteriza por: entumecimiento, dolor yhormigueo en las piernas, los pies, los brazos y las manos, y pérdida de control de los músculos, la vejiga y los intestinos.

ENFERMEDAD INTESTINAL

La colitis por CMV es la segunda enfermedad mas común del HCMV en VIH, puede causar diarrea, pérdida de peso, pérdida del apetito, dolor abdominal o de pecho (tórax), sangre en las heces y fiebre.

El diagnóstico puede tardar varias semanas para mostrar que el CMV es la causa de esta colitis y no otras infecciones causadas como hongos, bacterias, parasitos y otros virus. Por lo tanto el tratamiento, al inicio, puede que no sea el indicado.

El CMV también puede afectar el sistema digestivo superior incluyendo el estómago y el intestino.

Enfermedad esofagica

La esofagitis por CMV, afecta ademas del esófago a la faringe. Síntomas: disfagia, dolor de pecho fiebre, aftas bucales, hipo.

DIAGNÓSTICO

1. Aislando el virus de fluidos o biopsias con técnicas inmunoquímicas y cultivo acelerado con centrifugación para identificar el HCMV en menos de 24 horas, pero esto no existe en el país =(

2. Determinación serológica es útil si se miden IgG e IgM.

IgG tiene un valor limitado en cambio la IgM persiste por dos a tres meses en personas sanas. En VIH/SIDA esta determinación serológica tiene un uso muy limitado pues el sistema inmune de estas personas no responde por lo que la ausencia de Anticuerpos NO es indicativa de ausencia de infección.

3. PCR: en distintos líquidos y muestras para biopsias, detectaviremia, detectaremos el DNA plasmatico de HCMV que tiene un importante valor pronóstico

4. Analisis antigemia (analisis de los antígenos): es de vital importancia por ser un estudio semicuantitativo de carga viral e indicativo de patología invasora en receptores de órganos y SIDA.

Prevención

← Asegúrese que todos los niños y el personal que se encarga de cuidarlos tengan buenas practicas de lavado de manos. Siga las precauciones generales que se deben seguir en un entorno de cuidado infantil.

← Limpie y desinfecte todos los juguetes que hayan estado en contacto con saliva y todas las superficies que se usen a diario.

← No dé besos a los niños en los labios.

← No permita que se compartan los alimentos, los chupones, las botellas, los cepillos de dientes, los cubiertos o los vasos.

PELIGRO PARA MUJERES EMBARAZADAS

Principal peligro: Si el virus infecta por primera vez a la mujer durante el embarazo o en fechas cercanas al inicio del embarazo. La infección durante el primer trimestre es mas grave, hay un riesgo de dar a luz a un bebé infectado por el CMV que podría causarle pérdida auditiva al feto, retraso mental y otros defectos de nacimiento.

Las mujeres embarazadas que se encargan del cuidado infantil (ej: guarderías, kínder, etc deben investigar su inmunidad contra CMV porque sino poseen anticuerpos, ellas estan en peligro de padecer una infección muy grave.

PREVENCIÓN PARA MUJERES EMBARAZADAS

Reducir el contacto con niñosinfectados por el virus.

Pueden trabajar temporalmente con niños de dos años de edad y mayores, porque puede ser que ellos tengan menor excreción del virus, pues la excreción disminuye gradualmente desde la primoinfección, que talvez pudo ocurrir cuando estos niños eran mas pequeños.

Deberían lavarse a conciencia las manos con agua tibia y jabón después de cambiar pañales o de tener contacto con saliva.

Para evitar el contacto con saliva, no deberían dar besos a los niños en los labios o permitir que los niños se metan en la boca las manos, los dedos, los juguetes u otros objetos con restos de saliva.

DIAGNÓSTICO DE CMV EN LA MADRE Y EL FETO (no se hace en el país)

Primoinfección por CMV: existe entre 30% y 40% de posibilidades de que se trasmita al feto a través de la placenta en el primer trimestre y las complicaciones son muy graves. En el tercer trimestre las posibilidades de trasnmisión son mas elevadas pero las consecuencias son menos graves.

Si el nivel de anticuerpos es muy elevado la mujer seguramente esté infectada.

Si los valores fuesen bajos, pero hay serología positiva podría corresponder a una infección no activa (latente).

Es importante a su vez conocer si la infección de la madre es primaria o recurrente

El chequeo previo a embarazarse puede ayudar

El estudio del líquido amniótico extraído por amniocentesis o extracción de sangre fetal puede diagnosticar la infección por CMV. Sin embargo esto no nos puede señalar la severidad de la enfermedad.