Guía de Practica Clínica para la Atención de Personas Consumidoras de Sustancias Psicoactivas







Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud

Area de Atención Integral a las Personas



DISCUSIÓN Y CONSTRUCCIÓN DE DOCUMENTO




COLABORADORES

Isella Cordero Hernandez (asistente pacientes) – Hospital Nacional Psiquiatrico Dr. Chapui, CCSS

Eugenio Cedeño Madrigal (registros médicos) – Clínica Dr. Solon Núnez Frutos, CCSS

Noé Ledezma Hernandez (médico) – Centro de Atención a Menores, Convenio CCSS-IAFA

Tatiana Mata Chacón (médico) – Centro de Atención a Menores, Convenio CCSS-IAFA

Heilyn Mora Castro (enfermera) – Clínica Dr. Carlos Duran, CCSS

Marvin Orozco Sanchez (asistente pacientes) – Hospital Calderón Guardia, CCSS

Nataly Paniagua Abarca (registros médicos) – Dirección de Bienestar Laboral, CCSS

Elena Peralta Atan (aux. enfermería) – Hospital México, CCSS

Noemy Portilla Monge (médica) – Centro de Atención a Menores, Convenio CCSS-IAFA

Randall Rodriguez Medina (asistente pacientes) – Hospital Monseñor Sanabria, CCSS

Zoleida Rosales Mendoza (aux. enfermería) – Clínica Marcial Fallas Díaz, CCSS



COORDINACIÓN DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO

Guiselle Brenes Pacheco (psiquiatra) – Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, CCSS

Carlos Garita Arce (psicólogo) – Dirección deDesarrollo de Servicios de Salud, CCSS

Harold Segura Quesada (psiquiatra) – Centro de Atención a Menores, Convenio CCSS-IAFA







VALIDACIÓN INTERNA DEL DOCUMENTO – AGOSTO 2009

Alba Acuña Sanchez (psicóloga) – Hospital Nacional Psiquiatrico Dr. Chapui, CCSS

Aída Alvarado T (enfermera) – Hospital Nacional Psiquiatrico, CCSS

Mercedes Araya Ramírez (trabajadora social) – Hospital Nacional Psiquiatrico Dr. Chapuí, CCSS

Gary Arce Arenales (psiquiatra) – Hospital San Juan de Dios, CCSS

Kathya Barrantes Mondol (psicóloga) – Clínica Dr. Carlos Duran, CCSS

Mariela Fletes Brenes (psicóloga) – Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, CCSS

Luis Meza Sierra (psiquiatra) – Hospital San Juan de Dios, CCSS

Ana Lorena Mora Carrión (médica) – Clínica Dr. Carlos Duran, CCSS

José Picó Costero (psiquiatra) – Hospital Nacional Psiquiatrico Dr. Chapuí, CCSS

Juan Rafael Valverde Zúñiga (psiquiatra) – Hospital de Guapiles, CCSS

Christian Vargas Quesada (médico) – Area de Salud Goicoechea 1, CCSS

Marco Vidaurre Arredondo (psicólogo) – Hospital Enrique Baltodano, CCSS































VALIDACIÓN EXTERNA DEL DOCUMENTO – NOVIEMBRE 2009

Sergio Acevedo (Director) – RENACER

Pedro Acuña (médico) – Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia

Patricia Araya (planificadora social) – Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia

Marianela Araya (psicóloga) – Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia

Vera Barahona (farmacéutica) – Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia

Bernardo Castillo (teólogo) – Asociación Rostro de Jesús

Ana Lucía Cruz (trabajadora social) – Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia

Verónica Duran (trabajadora social) – Asociación Hogares CREA

Carolina Garro (psicóloga) – Instituto Costarricense de Drogas

Carolina Gutiérrez (psicóloga) –Patronato Nacional de la Infancia

Marilyn Jiménez (asesora) – Ministerio de Educación Pública

Danilo León – ACERPA

Julia López (psiquiatra) – Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia

E. Mata (educadora) – Instituto Costarricense de Drogas

Alicia Naranjo (trabajadora social) – Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia

Silivia Pereira (trabajadora social) – Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia

Fidel Ramos – Hogar Salvando al Alcohólico

Flora Rodríguez (trabajadora social) – Instituto Nacional de Aprendizaje

Kate Saenz (médico) – Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia

Alejandro Soto (administrador) – Hogar Salvando al Alcohólico

Rocío Solís (asesora) – Ministerio de Educación Pública

Paola Villalobos (trabajadora social) – Patronato Nacional de la Infancia













Tabla de contenidos

1. ¿A QUIÉN VA DIRIGIDA ESTA GUÍA?. 10

2. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………… 11

3. ANTECEDENTES ………………………………………………………………….. 21

4. OBJETIVOS ………………………………………………………………………… 29

5. MARCO CONCEPTUAL ………………………………………………………… 30

5.1. Enfoque Transteórico …………………………………………………….. 30

5.2. Enfoque Motivacional …………………………………………………….. 35

5.3. Enfoque de Derechos Humanos ……………………………………….. 37

5.4. Enfoque de Género ……………………………………………………….. 39

5.5. Enfoque de Reducción de Daños y Riesgos ………………………… 40

5.6. Conceptos basicos en el ambito del consumo de sustancias psicoactivas …………………………………………………………………….. 41

5.7. Conceptualización del tratamiento del consumo de sustancias psicoactivas …………………………………………………………………….. 61

5.8. Requerimientos necesarios para la atención oportuna ………….. 62

5.9. Diseño del Sistema de Tratamiento ………………………………… 63

5.10. Criterios para realizar el diagnóstico y laubicación de los
usuarios y usuarias en la modalidad de tratamiento mas apropiada . 68
5.11. Ejes evaluativos que se deben considerar para elegir el tipo de intervención según el diagnóstico del usuario …………………………. 74

5.12. La importancia del trabajo interdisciplinario en la atención ….. 77

5.13. Consideraciones para la atención de pacientes con
diagnóstico dual o comorbilidad ..…………………………………………. 78
5.14. Aspectos éticos que se deben considerar en el abordaje
de los y las usuarias ………………………………………………………….. 79

6. PROMOCIÓN ……………………………………………………………………… 80

Participación social en salud ……………………………………………… 81

Educación para la salud ……………………………………………………. 82

7. PREVENCIÓN ……………………………………………………………………. 83

Principios en que se fundamenta la prevención integral ……………. 83

Clasificación de los programas de prevención ……………………….. 84

Metas de los programas preventivos …………………………………… 85

Estrategias de los programas preventivos …………………………….. 85

Principios basicos para el diseño de estrategias preventivas……… 87

Posibles ambitos de acción para el desarrollo de programas

preventivos ………………………………………………………………………. 88

8. DIAGNÓSTICO ………………………………………………………………… 90

Intoxicación aguda …………………………………………………………. 90

Consumo perjudicial ………………………………………………………. 91

Dependencia ………………………………………………………………… 91

Síndrome de supresión o abstinencia …………………………………. 92

Estrategias de detección y evaluación diagnóstica biopsicosocial. 94

8.6 Instrumentos de evaluación …………………………………………… 101

9. TRATAMIENTO ………………………………………………………………. 102

Acciones específicas que deben realizarse de acuerdo a cada Centro de Salud ………………………………………………… 102

EBAIS y Areas de Salud………………………………………………… 103

Clínicas ……………………………………………………………………. 103

SistemaHospitalario …………………………………………………… 105

Criterios de permanencia del paciente en cada Centro de Salud. 108

Criterios de egreso del paciente del Centro de Salud ………… 108

Abordaje biomédico …………………………………………………. 109

Abordaje psicosocial ………………………………………………… 113

Abordaje de la reinserción social …………………………………. 114

9.10 Abordaje con base en las etapas de cambio ………………….. 116

10. SEGUIMIENTO O MONITOREO ………………………………………… 121

11. ATENCIÓN A POBLACIONES ESPECIFICAS ………………………… 122

Mujeres……………………………………………………………… 122

Niños, niñas y adolescentes ……………………………………. 125

Personas adultas mayores ……………………………………… 127

Personas portadoras del VIH-SIDA ……………………………. 128

Víctimas de Violencia Intrafamiliar o Abuso Sexual ……….. 129

Personas privadas de libertad …………………………………. 131

Personas con trastornos mentales…………………………….. 132

12. FLUJOGRAMAS …………………………………………………………… 133

Flujograma para EBAIS…………………………………………… 134

Flujograma para Clínicas …………………………………………. 135

Flujograma para Hospitales ……………………………………… 136

13. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………… 137

14. ANEXOS ……………………………………………………………………… 142

Anexo #1 Funciones basicas según area de especialización ……… 143

Anexo #2 Contenidos por considerar en una intervención en educación para la salud ……………………………….. 147

Anexo #3 Instrumento de sospecha diagnóstica ……………………… 148

Anexo #4 Instrumento de sospecha diagnóstica para padres y madres ……………………………………………………… 149

Anexo # 5 Herramientas de diagnóstico . 150

Anexo #6 Especificaciones del abordaje biomédico según sustancia psicoactiva …………………………………………… 157

Anexo #7Abordajes psicosociales mas comunes en relación con el consumo de sustancias psicoactivas …………………………… 203

Anexo #8 Cuestionario de detección y registro para consumo de sustancias psicoactivas ……………………………………. 209

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución porcentual de la muestra, según niveles de prevalencia de consumo de tabaco por año, según sexo …………………… 14

Tabla 2. Distribución porcentual de la muestra según
niveles de prevalencia de consumo de alcohol por año, según sexo …….. 15

Tabla 3. Distribución porcentual de la muestra,
según edad de inicio del consumo de alcohol, por año ……………………… 16

Tabla 4. Distribución de la muestra, según niveles de prevalencia
de consumo de alguna droga clandestina (no sintética)
en población de 12 a 70 años, por sexo y año de estudio …………………… 17

Tabla 5. Distribución porcentual de la muestra en referencia a las drogas ilícitas mayoritariamente escuchadas entre los y las costarricenses ……………………………………………………… 17

INDICE DE FIGURAS

Figura 1. Distribución de la muestra, según incidencia
por mil habitantes del consumo de tabaco por año de estudio …………… 15

Figura 2. Distribución porcentual de la muestra según edad de inicio en el consumo de marihuana ……………………………………. 18

Figura 3. Etapas de Cambio ………………………………………………………… 31

Figura 4. Los 5 principios sobre los que subyace la entrevista motivacional ……………………………………………………………… 37

Figura 5. Sistema de recompensa ………………………………………………… 51

Figura 6. Relación entre los Centros deSalud …………………………………. 107

Figura 7. Abordaje Transteórico …………………………………………………… 116



INDICE DE CUADROS

Cuadro 1. Analítico de los Estadios del Cambio de las Conductas Adictivas ……………………………………………………………… 33-34

Cuadro 2. Efectos de síndrome de Abstinencia vrs consumo en heroína …………………………………………………………………… 49

Cuadro 3. Sustratos neuroanatómicos y neuroquímicos de los efectos reforzantes de las principales drogas de abuso: cocaína, anfetaminas, opiaceos, nicotina y etanol ………………………………. 53

Cuadro 4. Modalidades de Atención ………………………………………………… 73

Cuadro 5. Resumen criterios para la ubicación de usuarios y usuarias según evaluación por ejes ……………………………………………………………. 76

Cuadro 6. Dimensión ligada al consumo de alcohol y sustancias ……………. 97

Cuadro 7. Elementos basicos para la evaluación del compromiso biopsicosocial según nivel de deterioro …………………………………………… 100






































1. ¿A quién va dirigida ésta Guía?

POBLACIÓN DIANA A LA QUE ESTA DIRIGIDA LA GUÍA

Equipos basicos de atención integral en salud (EBAIS), equipos de salud mental y psiquiatría, en particular a médicos generales, psiquiatras, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales, en los diferentes centros de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social.

TIPO DE PACIENTES Y ESCENARIOS CLÍNICOS A LOS QUE SE REFIERE LA GUÍA

Esta Guía de Atención Clínica, se aplica tanto a la promoción de la salud y prevención en materia de enfermedad adictiva, como a las personas que presentanTrastornos Mentales y del Comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas, de acuerdo a la Clasificación CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud . Se exceptúan de esta Guía los Trastornos debidos al consumo de cafeína (F15).

La Guía ademas se construyo con base en preguntas PICO (Ver anexo 9) e indica el grado de recomendación de los procedimientos que se sugieren, con base en los siguientes valores:
| |
|VALOR DE LOS NIVELES DE RECOMENDACIÓN SEGÚN |
|LA EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE LA SUSTENTAN |
|Grados de |Definición de los Grados de Recomendación. |
|Recomendación | |
|A |Evidencia fuertemente basada en la investigación. |
| |o Múltiples estudios relevantes de alta calidad científica |
| |con resultados homogéneos |
|B |Evidencia modernamente basada en la investigación científica |
| |o Por lo menos un estudio relevante de alta calidad o |
| |estudios múltiples adecuados |
|C|Evidencia limitadamente basada en la investigación |
| |o por lo menos un estudio adecuado . |
|D |Sin evidencia científica |
| |Evaluación por panel de expertos u otra información o |
| |(Consejo de Buena Practica Clínica (Good Practice Point) |

Fuente: NICE Technology Appraisal Recommendations (2003) y Evidence Based Medicine Guidelines
(EBM Finland Septiembre 2005) https://www.ebm-guidelines.com
G-I-N. The Guidelines International Network https://www.g-i-n.net/index.cfm
2. Introducción

Dentro de la visión de la Caja Costarricense de Seguro Social para el año 2025, se menciona como estrategia, que desde el punto de vista de los usuarios se debe “garantizar la seguridad y la calidad de todos los servicios de salud y demas prestaciones sociales que brinda la institución”. Para llevar a cabo esta estrategia se presenta como lineamiento: “Propiciar la estandarización de la practica clínica mediante el uso de protocolos o guías de atención integral, para los problemas y necesidades prioritarios de salud”. (CCSS, 2007: 47-48)

La Caja Costarricense de Seguro Social (en adelante CCSS) en respuesta a lo planteado anteriormente y abocados a los principios institucionales de Equidad, Solidaridad, Universalidad, Unidad, Igualdad, Obligatoriedad y Subsidiariedad en la prestación de servicios integrales de salud, debe solventar las necesidades de la población consumidora de sustancias psicoactivas, con servicios oportunos y de calidad.

El Instituto Costarricense de Drogas, que es el órgano rector enesta materia, en su Plan Nacional sobre Drogas 2008 - 2012[1], define las políticas del Estado[2] costarricense en este periodo. Dicho documento contempla varios aspectos para abordar el tema de las drogas, entre los cuales estan: la atención de las personas consumidoras de sustancias psicotrópicas, la prevención y represión de delitos en el trafico de drogas ilícitas, la legitimación de capitales provenientes del narcotrafico y otros delitos graves y actividades conexas. Se deriva entonces un abanico de estrategias intersectoriales e interinstitucionales dirigidas al abordaje estratégico de los problemas derivados del fenómeno droga, cuyo eje central es el desarrollo continuo, integral y sostenible del ser humano.

En el mencionado plan establece que la atención de los problemas derivados del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en Costa Rica, corresponde a la CCSS en coordinación con otras instituciones, por lo tanto, la Institución debe brindar la atención a las personas afectadas por el consumo de sustancias psicoactivas, como parte de los programas asistenciales que brinda. (ICD, 2007:14).

Esto obliga a la institución a que tenga que asumir un papel protagónico en la atención de poblaciones consumidoras de sustancias psicoactivas, realizando coordinaciones con diferentes instancias gubernamentales y no gubernamentales que trabajen en este tema, especialmente con el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), que es una adscripción del Ministerio de Salud.

En los últimos años, el perfil epidemiológico muestra una tendencia al aumento en los problemas vinculados al consumo de sustancias psicoactivas, lo que representa un desafío para el Sector Salud en general y en específico para la CCSS, la cual se ve en la necesidad de incorporar en un plan estratégico las acciones específicas que permitan el abordaje efectivo de dichaproblematica (CCSS, 2007: 20-21).

La perspectiva desde la cual se debe abordar, a la población de personas consumidoras de sustancias psicoactivas, desde los servicios de la CCSS, debe estar orientada a la promoción, prevención, detección, tratamiento, rehabilitación y reinserción social. Lo anterior, con un enfoque de derechos humanos, como se enuncia en los principios institucionales, de manera que permita una atención pronta y oportuna.

Esta Guía de Practica Clínica para la Atención de Personas Consumidoras de Sustancias Psicoactivas, presenta aspectos teóricos y metodológicos que pretenden responder a la necesidad institucional y de la población, en un marco de atención integral por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Para la elaboración de esta guía se revisaron guías de atención validadas en sus países con evidencia científica (Inglaterra, Escocia, Chile, Colombia y Costa Rica), y se complementó con documentos de Chile, la Organización Panamericana de la Salud y un módulo que fue realizado en el país con evidencia científica para efectos de capacitación de personal médico (CENDEISSS).

Por otra parte, debe aclararse que si bien la Institución ha atendido a las personas consumidoras de sustancias psicoactivas, esto no se ha visibilizado, ya que las intervenciones no se han registrado, ni se ha sistematizado la información, todo ello debido a que no existe una directriz institucional que así lo permita; vacío que busca llenar la presente guía.

Los programas de atención integral para personas con consumo de sustancias psicoactivas deben enfocarse en una visión integral del ser humano que involucre las dimensiones física, emocional, mental, social y espiritual. Siendo el paradigma existencial y humanista, así como los programas de 12 pasos, quienes enfatizan la importancia de la variable espiritual en el crecimiento del serhumano en recuperación.

Díaz Barriga (2008) define la espiritualidad como un proceso de experiencia personal en la búsqueda de un propósito y significado de la vida; un proceso de trascendencia, donde el ser humano es mas que la existencia material, conectividad, donde el individuo esta en contacto con los demas, con la naturaleza o con lo divino, y se nutre de valores como la justicia, honestidad y honradez.
Los beneficios reconocidos de la espiritualidad tienen que ver con potenciar: sentimientos de seguridad y protección, sentido de autorregulación, mayor autoestima, disponibilidad para dar y recibir afecto, asertividad, sentido de orientación y fundamento del proyecto de vida.
Ademas es importante rescatar el hecho de que en esta Guía se contemplan como poblaciones vulnerables, por sus características específicas, a los niños, niñas y adolescentes; madres embarazadas y adultos mayores.





SITUACIÓN ACTUAL DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN COSTA RICA



El consumo de sustancias psicoactivas constituye una prioridad de salud pública, debido principalmente a las implicaciones bio-psicosocial-económicas que provoca en la población costarricense, obligando a la Institución a brindar una atención prioritaria a esta población.

Tomando en cuenta los resultados de la última Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, realizada en el 2006 por el IAFA y publicada en marzo de 2009, relacionada con el consumo de sustancias psicoactivas lícitas e ilícitas, se evidencia la magnitud del problema nacional, justificandose la necesidad de intervenciones oportunas por parte de la CCSS en relación con el consumo de sustancias psicoactivas.

Algunos de estos resultados, según consumo de sustancia son:






Tabaco

El nivel de prevalencia de vida para consumo de tabaco se ha mantenido estable en un 30%, entre los años 2001 y 2006, perocon la particularidad de que se ha dado una disminución en los hombres y un incremento en las mujeres. También persiste el promedio de consumo activo en 15%, lo que representa una cifra cercana al medio millón de personas, demostrando el grave problema de tabaquismo existente en nuestra sociedad. (Ver Tabla 1)

|Tabla 1. Distribución porcentual de la muestra, según niveles de prevalencia de|
|consumo de tabaco por año, según sexo. |
|Costa Rica, 1995, 2001 y 2006 |
|Tipo de prevalencia/Sexo |1995 |2001 |2006 |
|Vida | | | |
|Hombres |53,5 |41,1 |41,0 |
|Mujeres |17,1 |18,8 |21,5 |
|Total |35,3 |30,0 |31,4 |
|Año | | | |
|Hombres |29,6 |25,5 |23,2 |
|Mujeres |7,2 |9,2 |9,4 |
|Total |18,3 |17,2 |16,4 |
|Mes | | | |
|Hombres |28,5 |23,1 |21,3 |
|Mujeres |6,6 |8,2 |8,1 |
|Total |17,5 |15,7 |14,8 |


Fuente: Encuesta Nacional Consumo de Drogas Costa Rica, IAFA, 2006

En relación con la edad de inicio de consumo de tabaco, se observa un aumento sostenido en el intervalo de edad de 13 a 15 años como el periodo de iniciación.Específicamente 28,4% en 1990, 31.5% en 1995, 33.8% en 2001 y 35.4% en 2006. Lo que conlleva un aumento en la magnitud del problema drogas, ya que se entiende que a menor edad en el inicio del consumo, mayor probabilidad de desarrollar dependencia.

Ademas, resulta preocupante el hecho de que se observa un aumento sostenido en el número de casos nuevo (incidencia) desde el año 1990, como se muestra en la siguiente figura:

[pic]

Fuente: Encuesta Nacional Consumo de Drogas Costa Rica, IAFA, 2006



Alcohol

Los niveles de consumo de alcohol, alguna vez en la vida, reflejan que la población costarricense ha experimentado una reducción sostenida, específicamente 62.2% en 1995, 54.3% en 2001 y 51.2% en 2006, como se observa en la siguiente tabla:

|Tabla 2. Distribución porcentual de la muestra según niveles de prevalencia |
|de consumo de alcohol por año, según sexo |
|Costa Rica,1995, 2001 y 2006 |

|Tipo de prevalencia/Sexo |1995 |2001 |2006 |
|Vida | | | |
|Hombres |78,0 |65,3 |61,6 |
|Mujeres |47,0 |43,2 |40,4 |
|Total |62,2 |54,3 |51,2 |
|Año | | | |
|Hombres |52,0 |50,0 |44,0 |
|Mujeres |29,0 |28,1 |27,4 |
|Total |40,3 |39,0 |36,0 |
|Mes | | | |
|Hombres |38,0 |37,0 |32,0|
|Mujeres |14,1 |16,3 |17,0 |
|Total |24,8 |27,0 |24,3 |


Fuente: Encuesta Nacional Consumo de Drogas Costa Rica, IAFA, 2006

Ahora bien, sobresale el hecho de que mas de 3 de cada 10 hombres que refirieron haber tomado en el último año, presentan una condición de peligro o consumo riesgoso y de gran peligro o dependencia. Al respecto, específicamente entre las personas que bebieron en el último año, alrededor de 601 mil personas pueden reunir los criterios de abuso; en tanto que 315 mil los de dependencia; demostrando claramente la necesidad de tratamientos en nuestra sociedad para casi un millón de personas afectadas por el alcohol.

Según indica el Estudio Nacional de Necesidades de Tratamiento del año 2006, realizado por I.A.F.A, del total de personas consumidoras de alcohol, que es la droga de mayor consumo; y otras drogas ilícitas, 694.235 personas requieren tratamiento, es decir el 21.14%.de la población total que habita en Costa Rica (Sanchez, 2008: 4)

En cuanto a la edad de inicio de consumo de alcohol, de 1990 al 2006, se da un importante incremento en la población adolescente como se observa en la siguiente tabla.

| |
|Tabla 3. Distribución porcentual de la muestra, según edad de inicio del consumo de alcohol, por año. |
|Costa Rica, 1990, 1995, 2001 y 2006 |
|Edad de inicio |1990 |1995 |2001 |2006 |
|12 años o menos |9,8 |6,1 |10,1 |9,3|
|De 13 a 15 años |16,3 |15,6 |28,4 |28,3 |
|De 16 a 18 años |19,7 |20,7 |35,5 |35,0 |
|Mas de 18 años |54,2 |57,6 |26,0 |27,4 |


Fuente: Encuesta Nacional Consumo de Drogas Costa Rica, IAFA, 2006



Al ser las drogas legales la puerta de entrada al consumo de las drogas ilegales, el que exista un aumento tan importante en el inicio del consumo de alcohol en etapa adolescente, supone un incremento en el riesgo de dependencia, no solo para este tipo de sustancia, sino también para las sustancias de tipo ilegal.


Drogas ilícitas

Con respecto al consumo de drogas ilícitas, se presenta un crecimiento sostenido desde 1990 hasta el año 2006, específicamente el patrón de prevalencia de vida es 3.99% en 1990, 4% en 1995, 5.84% en 2001 y 7.92% en 2006. Ademas el consumo mensual plantea 0.44% en 1990, 0.44% en 1995, 0.52% en 2001 y 0.68% en 2006; siendo evidente el aumento constante también en consumo activo de drogas ilícitas entre la población; como se puede observar en la siguiente tabla (IAFA, 2009:48):



|Tabla 4. Distribución de la muestra, según niveles de prevalencia de consumo de alguna |
|droga clandestina (no sintética) en población de 12 a 70 años, por sexo y año de estudio |
|Costa Rica, 1990, 1995, 2001 y 2006 (Tasas por mil habitantes) |

|Tipo de prevalencia/ |1990 |1995 |2001 |2006 |
|Sexo | | | | |
|Vida | | | | |
|Hombres|67.5 |73.5 |95.7 |115.0 |
|Mujeres |12.5 |6.8 |20.6 |42.0 |
|Total |39.9 |40.0 |58.4 |79.2 |
|Año | | | | |
|Hombres |7.4 |13.7 |23.1 |20.1 |
|Mujeres |2.9 |1.4 |5.2 |3.6 |
|Total |5.2 |7.5 |14.2 |12.0 |
|Mes | | | | |
|Hombres |6.7 |8.2 |9.6 |12.4 |
|Mujeres |2.2 |0.7 |0.9 |0.9 |
|Total |4.4 |4.4 |5.2 |6.8 |


Fuente: Encuesta Nacional Consumo de Drogas Costa Rica, IAFA, 2006

Marihuana

Si se analiza el consumo activo de la droga ilícita mas conocida, que es la marihuana, (ver Tabla 5), sobresale el hecho de que se observa también un incremento sostenido de 1995 hasta el 2006, específicamente se tiene 0.3% en 1995, 0.4% en 2001 y 0.6% en 2006 (IAFA, 2009).

|Tabla 5. Distribución porcentual de la muestra en referencia a |
|las drogas ilícitas mayoritariamente escuchadas entre los y las|
|costarricenses |
|Costa Rica, 2006 |
|Droga |Porcentaje |
|Marihuana |52,0 |
|Crack |22,5 |
|Cocaína|21,5 |
|Heroína |0,8 |
|Éxtasis |0,7 |
|Inhalables |0,5 |
|LS LSD |0,1 |
|Otras |1,8 |
|Sin respuesta |0,2 |
|Total |100,0 |



Es importante ademas resaltar que el consumo de marihuana tiene sus picos mas altos en al edad de la adolescencia, lo que aumenta el riesgo de desarrollar drogodependencia, como se observa en la siguiente figura.




[pic]

Fuente: Encuesta Nacional Consumo de Drogas Costa Rica, IAFA, 2006





Percepción de la población sobre problematica de drogas




Otro resultado de importancia que se presenta en la Encuesta, se refiere a la opinión de los entrevistados sobre el principal problema que se da en su barrio o comunidad, donde el tema drogas sobresale muy por encima de otras problematicas sociales, concretamente drogas obtiene un 27.5%, superando temas como inseguridad o delincuencia con 13.6%, costo de la vida con 10.7% o desempleo con 9.3%. Resultado que viene a ratificar las dimensiones que hoy en día ha alcanzado el problema del consumo de sustancias psicoactivas en nuestro país (IAFA, 2009: 31-64).


MARCO POLÍTICO – LEGAL


En atención a una consulta efectuada a la Procuraduría General de la Republica, en el año 2002, se desprende una revisión de las leyes y decretos vigentes en el ambito de la atención de la problematica de la adicción al alcohol y otras drogas.




La ley N° 7786 del 30 de abril de 1998, en su artículo 3 indica:

“es deber del Estado prevenir el usoindebido de estupefacientes, sustancias psicotrópicas y cualquier otro producto capaz de producir dependencia física o psíquica, asimismo, asegurar la identificación pronta, el tratamiento, la educación, el postratamiento, la rehabilitación y la readaptación social de las personas afectadas y procurar los recursos económicos necesarios para recuperar a las personas farmacodependientes y a las afectadas, directa o indirectamente, por el consumo de drogas, a fin de educarlas, brindarles tratamiento de rehabilitación física y mental, y readaptarlas a la sociedad.

Los tratamientos estaran a cargo del Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), y el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), y de cualquier otra entidad o institución legalmente autorizada por el Estado. Si se trata de personas menores de edad, para lograr dicho tratamiento, el Patronato Nacional de la Infancia (PANI), debera dictar las medidas de protección necesarias dispuestas en el Código de la Niñez y la Adolescencia”.

En el oficio C-103-2002, suscrito por el Lic. Fernando Castillo Víquez, Procurador Constitucional, dirigido al Doctor Rogelio Pardo Evans, quien para la fecha se desempeñaba como Ministro de Salud, donde se examina desde el punto de vista jurídico legal, las responsabilidades del IAFA y de la CCSS, se establece que en cuanto a la atención de la problematica de adicción al alcohol y otras drogas, queda claro que tanto el IAFA como la CCSS, tienen la responsabilidad de brindar atención a las personas con trastornos de adicciones.


En cuanto a la relación interinstitucional se cita textualmente: “Dado el grado de autonomía que el Derecho de la Constitución le garantiza a la CCSS…el único órgano que tendría competencia para fijar las políticas, directrices y órdenes sería su Junta Directiva en ese ambito….entre el IAFA y la CCSS sólo puede existiruna relación de coordinación, nunca de dirección, ya que la directriz, en todo lo que atañe al gobierno y la administración de los Seguros Sociales, es incompatible con el grado de la autonomía que el Despacho de la Constitución le otorga y le garantiza a la CCSS…”



Las razones bajo las cuales se llega a esta conclusión, se sustentan en el hecho de que: en la Constitución Política originalmente se estipula, en su artículo 188 que las instituciones autónomas gozan de independencia en materia de gobierno y administración, es decir de autonomía de ambos ambitos, y en su reforma con el artículo 73 del mismo texto fundamental le encarga la administración y el gobierno de los Seguros Sociales a la Caja Costarricense de Seguro Social.

Integrando lo descrito, como parte de las acciones de coordinación y cooperación entre la C.C.S.S. y el I.A.F.A. se debe mencionar el Convenio de Cooperación Conjunta entre la Caja Costarricense de Seguro Social y el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia, firmado el 22 de Mayo del 2009; donde se reafirma que el estado a través de sus instituciones y demas entes de la Administración Pública, se encuentra en la obligación de satisfacer un servicio público esencial, como lo es la atención del consumo de sustancias psicoactivas en todo el territorio nacional.

A modo de conclusión
La problematica del fenómeno droga en Costa Rica, tiene una tendencia al crecimiento, que comparte con otros países. Por nuestra situación geografica, permite ser una ruta de paso que ocasiona que cantidades importantes de las drogas se queden dentro del territorio nacional, y de esta manera se acentúe mucho mas el acceso a las mismas y por ende, agrava el problema del consumo y de violencia asociada.

Así, la institución no puede ser ajena a esta problematica y buscando dar respuesta en el campo de la salud, elabora esta guía depractica clínica para la atención de personas consumidoras de sustancias psicoactivas, que delimita las responsabilidades de la CCSS en todos los niveles de atención y las acciones de coordinación con otras instituciones públicas y privadas, especialmente con el IAFA y el ICD.



3. Antecedentes

Para la elaboración del presente documento se consideraron los antecedentes que corresponden a guías, protocolos y manuales oficiales de atención a personas consumidoras de sustancias psicoactivas, utilizando como herramienta principal la adaptación, tomando en cuenta el contexto nacional.


Antecedentes internacionales:




En América Central se han realizado intentos por construir guías, sin embargo, su elaboración no necesariamente cumple con estandares internacionales.

A manera de ejemplo, en Guatemala se cuenta con varios convenios internacionales, bilaterales y multilaterales, relacionados con el abordaje de las drogas, y se tiene en funcionamiento un Centro de Tratamiento, el cual posee un programa ambulatorio, para personas con consumo de sustancias psicoactivas de ambos sexos, niños (as), adolescentes, y adultos.

Por otra parte, Panama ha realizado esfuerzos en relación al fortalecimiento de los programas de tratamiento dirigidos a las personas consumidoras de sustancias psicoactivas y su reinserción social. Para lograr lo anterior, se han planteado algunos objetivos, entre los cuales cabe resaltar los siguientes: aumentar cobertura, crear programas con nuevas modalidades, capacitar y especializar a recurso humano para el tratamiento.


Inglaterra



Este país cuenta con una guía de practica clínica utilizando el modelo de medicina basada en la evidencia, sin embargo, no es tan pertinente para nuestra realidad nacional, debido a que el tipo de droga consumida mayormente por la población inglesa es la heroína, y el contextosocioeconómico de este país es muy distinto al nuestro.

La guía fue diseñada por el National Collaborating Centre for Mental Health, (2008)[3] y propone que los elementos constitutivos de una guía deben ser:

1. La motivación para aumentar el comportamiento de cambio evitando el acceso a utensilios que refuercen la ideación del consumo (especialmente heroína). Se trabaja en sesiones breves, de 10 a 45 minutos, explorando la ambivalencia sobre el consumo y el tratamiento posible. El objetivo principal es desarrollar empatía.

2. El esfuerzo personal en los drogadictos basandose en los 12 pasos de narcóticos anónimos.

3. Reducir el uso de droga ilícita implica tratamientos de sustitución, por ejemplo el uso de metadona y naltrexone.

4. Programas de contingencia que deben ofrecer incentivos, que la persona puede intercambiar por mercancías o servicios, que serían privilegios del usuario como el acceder a dosis de metadona, a través de un sistema de economía de fichas.




El programa de contingencia debe implicar ademas el entrenamiento y capacitación constante del personal cercano al paciente.

El cuidado de los adictos conlleva mantenerles informados sobre su tratamiento, explicar las opciones para la abstinencia y la reducción del daño.

La intervención va desde el contacto inicial con los servicios de salud hasta las revisiones formales subsecuentes.

Se sugiere integrar a las familias al tratamiento, respetando el derecho del paciente al secreto profesional.

Debe existir la coordinación necesaria con centros de atención primaria, hospitales y departamentos de emergencia para poder abordar pacientes con uso reciente de droga que se encuentren en estado de intoxicación o síndrome de abstinencia.

El sistema debe ser evaluado constantemente y adaptarse al contexto cambiante.





España



Con base enel Observatorio Español sobre Drogas, se crea el Manual de Intervención en Drogodependencia (2004), que resume el abordaje de esta problematica en España, plantea que un tratamiento dirigido a personas con problemas de drogodependencia debe ser: individualizado, amplio, flexible, dilatado en el tiempo, diversificado e interdisciplinar.

El abordaje que se realiza se basa en un sistema de redes de atención a las drogodependencias, lo que implica una estructura y pautas de funcionamiento, como lo son:

1. Las redes deben incluir criterios de ordenamiento que permitan jerarquizar los distintos recursos en niveles de intervención. Es habitual elegir un tipo de dispositivo como elemento de referencia del conjunto de la red.

2. Dos características fundamentales de la red son la accesibilidad que ofrece a los usuarios y la permeabilidad entre sus distintos componentes.

3. La estructura de red mas frecuente es la mixta, es decir, aquella que congrega recursos generales y especializados.

4. De igual modo, las redes suelen combinar recursos públicos con recursos gestionados por la iniciativa social.

5. Finalmente, deben disponer de suficiente mecanismos de actualización que posibiliten la permanente adecuación a las constantes evoluciones del fenómeno.




En respuesta a la exigencia de disponer de una estructura jerarquizada y bien definida de los recursos, servicios y programas que componen estas redes, la “Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008” de España, establece el circuito terapéutico de atención a drogodependencias donde se recomienda tres niveles basicos de intervención:

1. Primer nivel: principal puerta de entrada al sistema y que debe estar constituido al menos por los equipos de atención primaria de salud, los servicios sociales y los recursos que ejecuten los programas de reducción de los riesgos y los daños, asícomo aquellos otros recursos que desarrollen la atención a las necesidades sociales y sanitarias basicas.







2. Segundo Nivel: compuesto por equipos ambulatorios interdisciplinarios que se responsabilizan de diseñar y desarrollar los planes terapéuticos individualizados. Los recursos que forman parte del segundo nivel se pueden clasificar en recursos especializados de caracter general y recursos específicos.

3. Tercer Nivel: esta constituido por recursos específicos con un alto nivel de especialización. Los diferentes dispositivos de este nivel pueden ser de ambito sub/supra-area de salud y su acceso debe ser por derivación desde los recursos del segundo nivel. En este tercer nivel se incluyen recursos tales como las Unidades de Desintoxicación Hospitalaria y Comunidades Terapéuticas, entre otras.





Chile



El Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE), que es la instancia gubernamental coordinadora y reguladora en materia de consumo de sustancias psicoactivas, en su Informe Anual de la Situación de las Drogas en Chile (2006), propone que es fundamental que se cuente con información valida y confiable sobre diferentes aspectos relacionados con el fenómeno drogas, y así contar con un sistema nacional estandarizado de información.

Los programas de prevención universal, orientados fundamentalmente a la población que no ha usado drogas, persiguen entre sus objetivos aumentar la percepción de riesgo, con el fin de evitar que quienes no han consumido drogas ilícitas lleguen a hacerlo.

Uno de los objetivos fundamentales de la Estrategia Nacional de Drogas es “rehabilitar y reinsertar socialmente a personas afectadas por el consumo de drogas, mediante oportunidades de tratamiento y programas de reinserción”. Se trata que esas personas puedan recuperar su lugar en la sociedad y lograr una calidad de vida tal quesea incompatible con el consumo de estupefacientes.

En Chile sobresale una variedad de documentos elaborados para la atención del problema en poblaciones específicas, tales como: niños, niñas y adolescentes, población penitenciaria, mujeres y trabajadores.





Colombia



La Guía Practica de Atención Integral en Farmacodependencia de este país, en su versión actualizada, parte de una posición optimista en lo que respecta a hacer frente al consumo de sustancias psicoactivas y los problemas conexos. Esa posición esta basada en el hecho de que en muchos países existen pruebas científicas fehacientes de que un tratamiento bien organizado, con personal capacitado que presta el apoyo necesario, puede surtir efectos rapidos y duraderos en las personas afectadas.

La preparación de esta guía se basó en las siguientes premisas basicas:

1. Las personas que sufren problemas relacionados con sustancias psicoactivas suelen tener múltiples necesidades de tratamiento en una variedad de esferas personales, sociales y económicas.

2. Los problemas generados por el consumo de sustancias psicoactivas se pueden tratar eficazmente si las personas afectadas tienen acceso a servicios de tratamiento y rehabilitación apropiados para atender sus necesidades, con calidad, intensidad y duración suficientes.

3. El apoyo financiero basico para el tratamiento y la rehabilitación se debe orientar a los servicios que hayan resultado verdaderamente eficaces.

4. Ningún tratamiento es eficaz en todos los casos. Las personas pueden necesitar diversas clases de tratamientos, integrados y coordinados eficazmente, en los distintos momentos y etapas en que pidan ayuda.

5. Las personas han de tener acceso o deben ser remitidas al tratamiento que mas les convenga. Los servicios de tratamiento deben de tener en cuenta necesidades concretas relativas al sexo, laedad, la salud y los comportamientos de riesgo.

6. La prevención de infecciones trasmitidas por uso de sustancias psicoactivas por vía parenteral, entre ellas el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y las hepatitis B y C, es un componente fundamental de un enfoque de tratamiento integral.

7. Los servicios de tratamiento deberan aprovechar, en la medida de lo posible, las instituciones sociales y de salud existentes y vincularse e integrarse a ellas con el objeto de lograr que la atención sea un proceso continuo. También deberan comprender servicios de apoyo en la comunidad.

8. La coordinación de la atención es una tarea esencial de todo sistema de tratamiento eficaz y eficiente.

9. Para que la planificación de los tratamientos sea eficaz debe existir una asociación entre el gobierno, los organismos y proveedores públicos y privados en los planos regional y local, los usuarios de los servicios y la comunidad.

10. Los servicios de tratamiento y rehabilitación deben desempeñar una función esencial en lo que respecta a mitigar el estigma social y la discriminación contra las personas dependientes de sustancias y a apoyar su readaptación social como miembros sanos y productivos de la comunidad.

11. Las actividades de investigación deben estar orientadas a allanar las lagunas existentes sobre la eficacia de los tratamientos y a producir conocimiento que permita la capacitación del personal.






Organización de Estados Americanos y Organización Mundial de la Salud



A través de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD-OEA) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS), se han elaborado las “Normas de Atención para el Tratamiento de la Dependencia de las Drogas” (1999)

Esta publicación es el fruto de esfuerzos sistematizados para apoyar a los países en la unificación de criteriosy poner en practica normas basadas en la experiencia y desarrollo del conocimiento sobre el tratamiento y la rehabilitación de los trastornos adictivos. Lo que busca es el desarrollo de un programa de evaluación de la calidad de atención en el tratamiento de la dependencia a las drogas y construye un modelo ideal de atención con normas mínimas.














Antecedentes Nacionales:




El diseño de guías o protocolos en Costa Rica para el tratamiento del consumo de sustancias psicoactivas es escaso, sin embargo se cuenta con algunos documentos con evidencia científica que las respalde, los cuales se mencionan a continuación:

Síndrome de Intoxicación y Abstinencia a Drogas Psicoactivas: Recomendaciones para su Manejo (IAFA, 2000)

Este documento constituye una herramienta clínica biomédica para que los profesionales de ésta area puedan llevar a cabo el diagnóstico del síndrome de intoxicación y abstinencia, según droga, así como la atención farmacológica mas apropiada para cada sustancia.

Módulo 3: Consumo De Sustancias Psicoactivas Capaces De Producir Dependencia (CCSS, 2003)

Este documento no es una guía o protocolo, sin embargo, fue realizada en el marco del “Curso Especial de Posgrado en Atención Integral para Médicos Generales”, avalado por el CENDEISSS. Contiene elementos teóricos y metodológicos para la detección, diagnóstico y tratamiento de la adicción a sustancias psicoactivas, todos con evidencia científica.

Guía de Tratamiento de Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención (CCSS, 2005)

Esta Guía Clínica de Tratamiento tiene como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estandares de la calidad de la atención de la salud,  propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el usoeficiente y racional de los recursos.

Se preparó con base en la evidencia científica existente, y esta en concordancia con la política institucional de medicamentos y ha sido avalada por el Comité Central de Farmacoterapia. Se espera que los profesionales de salud lo consideren en su totalidad cuando hagan ejercicio de su juicio clínico. La Guía, sin embargo,  no pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal.




“Manual de Normas y Protocolos de Atención para el Manejo de Niños, Niñas y Adolescentes con Problemas de Consumo de Sustancias Psicoactivas” (CCSS, 2006)
El Centro Nuevos Horizontes, ubicado físicamente en el Hospital Nacional Psiquiatrico, atiende a niñas, niños y adolescentes con consumo de sustancias psicoactivas en condiciones de vulnerabilidad, para lo cual formuló en el año 2006 el “Manual de Normas y Protocolos de Atención para el Manejo de Niños, Niñas y Adolescentes con Problemas de Consumo de Sustancias Psicoactivas”, el cual establece los protocolos para las diferentes fases del tratamiento, así como para cada una de las disciplinas que abordaran al o la paciente que ingrese al Centro.








4. Objetivos


Objetivo General:

Ofrecer a las y los funcionarios de la CCSS un marco conceptual y lineamientos operativos unificados, para la atención integral del consumo de sustancias psicoactivas, según especificidad, resolutividad y complejidad de los centros de atención en salud; y adecuado a la realidad costarricense.


Objetivos Específicos:

1. Ofrecer un sistema de información que permita consignar datos basicos sobre el consumo de sustancias psicoactivas, como son: historia de consumo y diagnóstico.

2. Orientar a los equiposinterdisciplinarios, en los distintos niveles de atención, acerca de: promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento en el abordaje de las personas con consumo de sustancias psicoactivas.

3. Brindar a la población, sin exclusión, opciones terapéuticas que le permitan superar los problemas que plantea el consumo de sustancias psicoactivas.

4. Implementar un sistema de captación que agilice la atención temprana de los usuarios y usuarias consumidores de sustancias psicoactivas.

5. Brindar lineamientos que fortalezcan la intervención en grupos prioritarios como niñez y adolescencia, adulto mayor y mujeres, desde un enfoque inclusivo de género y de derechos humanos.

6. Dar directrices de intervención para pacientes con uso, consumo perjudicial y dependencia a sustancias psicoactivas que acuden a los diferentes servicios de salud.

7. Ofrecer un sistema de referencia y contra referencia entre los distintos centros de atención relacionados con esta patología.

8. Establecer estrategias de intervención según los ejes de: promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento para los pacientes consumidores de sustancias psicoactivas.

9. Brindar estrategias de coordinación intersectorial e interinstitucional que apoyen las acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los usuarios y usuarias, con especial énfasis en el area de la reinserción social.



5. Marco Conceptual




El modelo que sustenta el quehacer de la Caja Costarricense de Seguro Social, en la atención de personas consumidoras de sustancias psicoactivas, es el biopsicosocial- espiritual compuesto. Este integra los elementos y técnicas de distintas perspectivas, plantea el punto de vista actual de que todas las enfermedades crónicas como la adicción a sustancias psicoactivas se tratan mejor por medio de acercamientoscolaborativos y comprensivos, reconociendo aspectos basicos como que la adicción es una enfermedad crónica y progresiva con causas físicas, que el uso de sustancias problematicas surgen de deficiencias en el aprendizaje, disfunción emocional o psicopatología, que los procesos de socialización y medio ambiente cultural son determinantes y que ademas, el reconocimiento de las limitaciones del ser hacen necesario incluir en la recuperación una conexión con lo que trasciende al individuo (Miller, 1999:5-7).

Este modelo se enriquece con el aporte de diversos enfoques que hacen idónea la propuesta de tratamiento que la Caja Costarricense de Seguro Social asume, como lo son: enfoque transteórico, enfoque motivacional, enfoque de derechos humanos, enfoque de género y el enfoque de reducción de daños y riesgos.


5.1. ENFOQUE TRANSTEÓRICO




Los psicólogos e investigadores James Prochaska y Carlo Di Clemente, formularon en 1984 el primer modelo global del cambio de las conductas adictivas. Dicho modelo debe su caracter global a la pretensión de ser aplicable a las diversas conductas adictivas y de dar cuenta de los procesos de cambio que siguen tanto las personas con ayuda de un programa formal de tratamiento, como las que lo hacen sin él. Ademas, se le denomina transteórico en tanto recoge e integra una gran variedad de principios teóricos provenientes de distintos enfoques y disciplinas, siendo por lo tanto un modelo muy dinamico y en constante revisión (CONACE, 2005:69-70).







Un modelo tridimensional

Este modelo transteórico tiene un caracter tridimensional pues identifica tres aspectos del cambio de las conductas adictivas (CONACE, 2005:70):

1. Los estadios del cambio, correspondientes a una división temporal del proceso en etapas, que comprende el período que va desde el momento en que la persona tiene una leve percepción del problemahasta el momento en que éste ya no existe.

2. Los procesos del cambio, referidos a las actividades iniciadas o experimentadas por la persona en el proceso de cambio, que modifican el afecto, la conducta, las cogniciones o las relaciones interpersonales.

3. Los niveles del cambio, que consisten en los problemas psicológicos de la persona susceptibles de ser tratados, organizados jerarquicamente.

Estructura del modelo

El modelo de Prochaska y DiClemente distingue cinco estadios de cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento.

“A pesar de que la distinción de los estadios se relaciona con la evolución temporal de los cambios, de acuerdo a un determinado orden, su estructura no es lineal, sino espiral, es decir, la mayoría de las personas no siguen un proceso unidireccional de avance, pasando de una etapa a otra hasta concluir el cambio deseado, sino que avanza algunos estadios, recae y retrocede a estadios anteriores para luego avanzar a un estadio superior al logrado en el primer avance y de ahí continuar su proceso.” (CONACE, 2005:71)

Figura 3. Etapas de Cambio

[pic]Fuente: Elaboración propia basada en figura 2.1 en Miller y Rollnick, 1999: 39.

Lo anterior explica porqué este proceso varía en su duración según cada persona y según la complejidad del problema de consumo, sin embargo, la mayoría de la gente demora entre dos y tres años en completar el recorrido desde el estadio de precontemplación hasta el de mantenimiento. Por otra parte, en este modelo a diferencia del modelo dicotómico tradicional en que la recaída es considerada un fracaso, un derrumbe total, la recaída mas bien forma parte del proceso de avance de un estadio a otro. Este es un aspecto muy importante que deben considerar los terapeutas, ya que su intervención juega un papel clave para que el paciente continúe su proceso.(CONACE, 2005:72)

Definición de los estadios

Un aspecto fundamental en la aplicación del modelo transteórico del cambio para ayudar a una persona en la modificación de una conducta adictiva es reconocer el estadio, dentro del ciclo de cambio, en el que ésta se encuentra y comprender que es posible intervenir en cualquiera de los mismos (CONACE, 2005:82):

1. Precontemplación: es un estadio durante el cual las personas no piensan seriamente en cambiar, por lo menos durante los próximos seis meses.

2. Contemplación: es el período en el que las personas estan pensando seriamente en cambiar, en el plazo comprendido en los próximos seis meses. Es el estadio de mayor ambivalencia, de manera que pueden permanecer en él por años y transformarse en contempladores crónicos.

3. Preparación (Determinación): es el estadio en que las personas se encuentran preparados para emprender acciones de cambio en un breve plazo, normalmente un mes.

4. Acción: es el estadio en que se produce la modificación de la conducta. La idea es que las personas logren un objetivo concreto en un tiempo determinado. Este estadio es el mas difícil para la persona y requiere de un tiempo mínimo que los estudios sitúan en alrededor de seis meses.

5. Mantenimiento: empieza a los seis meses posteriores al momento en que se produjo el cambio de la conducta adictiva y termina cuando el deseo de consumir se ha extinguido. La duración de éste estadio aún no esta definida completamente y algunos autores consideran que el deseo no se extingue, sino que se controla.







Analisis de los estadios del cambio

A continuación se presenta una síntesis de los estadios del cambio a través de un cuadro analítico elaborado a partir de los principales criterios descriptivos de cada una de las etapas:

Cuadro 1. Analítico de los Estadios del Cambio de las ConductasAdictivas



|Estadio |Disposición al |Conciencia del problema |Balanza decisional |Motivación al tratamiento |Autoevaluación eficacia |
| |cambio | | | |v/s deseo intenso de |
| | | | | |consumir (craving) |
| |Surge el |Toma la conciencia |Los aspectos gratificantes |Inicia un proceso interno de |Disminuye el desnivel |
|Contemplación |planteamiento en el|progresiva de la |que obtiene del consumo |motivación de acuerdo a la |entre auto eficacia y el|
| |sujeto de la |existencia de toda una |empiezan a equilibrarse |creciente toma de conciencia |deseo de consumir. |
| |posibilidad de |problematica engendrada |respecto a los aversivos que|del problema. Se esfuerza en | |
| |abandonar la |por la conducta |van progresivamente en |comprender su consumo, sus | |
| |conducta adictiva |adictiva. |aumento. |causas y consecuencias, | |
| |sin compromiso | | |manifiesta una necesidad | |
| |firme de cambio, se| | |importante de hablar sobre | |
| |siente ambivalente | ||ello. | |
| |respecto a la | | | | |
| |necesidad de | | | | |
| |cambiar y los | | | | |
| |supuestos | | | | |
| |beneficios del | | | | |
| |cambio. | | | | |
| |Se compromete a |Hay conciencia de |Los aspectos aversivos se |Desea cambiar su conducta |Continúa disminuyendo el|
|Preparación |abandonar su |problema y decisión para|reconocen y comienzan a ser |problematica y en consecuencia |desnivel entre auto |
| |conducta adictiva, |modificar su conducta. |percibidos como superiores |puede solicitar activamente |eficacia y el deseo de |
| |realiza algunos | |que los gratificantes. |apoyo terapéutico. |consumir. |
| |pequeños cambios | | | | |
| |conductuales, por || | | |
| |ejemplo: disminuye | | | | |
| |la dosis de droga | | | | |
| |que consume | | | | |
| |logrando abstenerse| | | | |
| |por períodos cada | | | | |
| |vez mas largos. | | | | |
| |Los aspectos |Hay conciencia del |La auto eficacia aumenta |Puede solicitar apoyo para |Cambia su conducta |
|Acción |aversivos son |problema y se implementa|drasticamente y la tentación|enfrentar el período de |manifiesta y encubierta,|
| |claramente |la acción para abandonar|del consumo disminuye |desintoxicación, ya que |así como las condiciones|
| |percibidos como |la conducta adictiva. |gradualmente. En este |reconoce el fracaso en intentos|ambientales que le |
| |superiores a los | |estadio surge el riesgo de |anteriores. Muestra mayor |afectan, con el objetivo|
||gratificantes. | |recaída relacionado con el |compromiso con su proceso |de superar su problema |
| | | |síndrome de abstinencia. |terapéutico. |de consumo. Se aprecian |
| | | | | |cambios visibles para |
| | | | | |las personas cercanas, |
| | | | | |conllevan mayor |
| | | | | |reconocimiento externo y|
| | | | | |refuerzo social. |
|Mantenimiento |No solo son |Se mantiene la |El deseo intenso de consumir|Se centran en aquellos aspectos|Compromiso con el cambio|
| |percibidos los |conciencia del problema.|disminuye mientras que la |del tratamiento que promuevan |para conservar y |
| |aspectos aversivos | |percepción de auto eficacia |la prevención de la recaída. |consolidar los logros, |
| |de la conducta | |alcanza su punto maximo. | |manifiestos y |
| |adictiva como | | ||significativos |
| |superiores a las | | | |alcanzados en el estadio|
| |gratificantes, sino| | | |anterior y prevenir una |
| |que los aspectos | | | |posible recaída en la |
| |del cambio | | | |conducta adictiva. El |
| |comienzan a ser | | | |cambio puede ser |
| |valorados en el | | | |percibido como amenaza, |
| |balance decisional.| | | |debido al miedo a |
| | | | | |recaer. Esto puede |
| | | | | |generar un estilo de |
| | | | | |vida excesivamente |
| | | | | |rígido y estructurado. |


Fuente: Elaboración con base en CONACE, 2005:74.5.2. ENFOQUE MOTIVACIONAL




Este enfoque se basa en la concepción de la entrevista motivacional de Miller y Rollin, la cual tiene una gran aceptación por parte de terapeutas en adicciones, y se basa en la motivación de la persona consumidora para iniciar su cambio.

“Se define la entrevista motivacional como la forma concreta de ayudar a las personas que reconozcan y se ocupen de sus problemas presentes. Por lo tanto, esto resulta particularmente útil con las personas que son reticentes a cambiar y que se muestran ambivalentes ante el cambio.” (Miller y Rollnick, 1999: 79)

Un elemento esencial es desarrollar una atmosfera de cambio en la conciencia del paciente, lo cual puede lograrse en un periodo de tiempo muy breve (hasta cinco minutos), durante esta intervención el funcionario de salud solo necesita ofrecer tres características que son decisivas a la hora de preparar el camino a fin de que se produzca un cambio natural (Roger, 1985, citado por Miller y Rollnick, 1999: 25-26):

1. Empatía adecuada

2. Calidez no posesiva (incondicionalidad)

3. Autenticidad




La entrevista motivacional posee 5 principios generales (Miller y Rollnick, 1999: 83-92):

1. Expresar empatía: La empatía es una de las características esenciales de la entrevista motivacional por parte del terapeuta. La actitud sobre la que subyace la empatía es la “aceptación”. Esto mediante una escucha reflexiva adecuada en la cual los terapeutas intentan comprender los sentimientos y perspectivas de los pacientes sin juzgar, criticar o culpabilizar.

2. Crear discrepancia: Un segundo principio general de la entrevista motivacional es crear y potenciar, en la mente del paciente, una discrepancia entre la conducta actual y objetivos mas amplios, aumentarla y amplificarla hasta que se supere el apego que la persona tiene por la conductapresente. Miller lo connotó como una “disonancia cognitiva”, discrepancia entre donde uno esta y donde uno querría estar.







3. Evitar la discusión: El tercer principio es que el terapeuta evite discutir, confrontar cara a cara. La situación menos deseable, desde ese punto de vista, es que el terapeuta discuta con el paciente a fin de convencerlo de que tiene un problema y que necesita cambiar, mientras que el o la paciente defiende un punto de vista opuesto.



4. Darle un giro a la resistencia: La entrevista motivacional no es un combate; no se trata de ganar o perder. El o la paciente no es un oponente al que se deba vencer. De todas maneras la mejor forma de definir esto es cómo darle un giro a la resistencia. El objetivo que se mueve no es un cuerpo, sino una forma de percepción. El o la paciente empieza eliminando las percepciones presentes, y descubre que éstas aparecen bajo una forma diferente. Otro elemento es que la resistencia y la ambivalencia no son opuestas, sino mas bien, el terapeuta las reconoce como naturales y comprensibles.



5. Fomentar la autoeficacia: El último principio refiere a la capacidad de toda persona para llevar a cabo con éxito una tarea específica. Si la persona no tiene esperanza alguna de que logre cambiar, entonces no hara ningún esfuerzo y las tacticas terapéuticas seran en vano. Por ello el terapeuta debera estimular la autoeficacia en tanto solo la persona hara el cambio, nadie lo hara por ella.


































Figura 4. Los 5 principios sobre los que subyace la entrevista motivacional:

[pic]

Elaboración con base a Prochaska y DiClemente, en Millar y Rollnick, 1999:83-92




5.3. ENFOQUE DE DERECHOS HUMANOS


Este enfoque es considerado como el conjunto de normas que ratifican la dignidad humana, se sustenta en el espíritu humano yla alteridad para una convivencia pacífica entre los pueblos, que todavía no es aplicada a cabalidad según lo que se observa en la realidad mundial; pero que mediante un esfuerzo holístico podra sostenerse (OIT - IPEC, 2005: 7- 8).







Para la comprensión de este enfoque hay dos conceptos que son clave (OIT - IPEC, 2005: 7- 8):

1. Dignidad humana

2. Corresponsabilidad




Según lo estipulado por la comunidad internacional se puede dar el concepto de dignidad humana en términos de bienestar y seguridad, por ejemplo: el derecho al trabajo, la nacionalidad, la libre circulación, la propiedad, la salud, la educación, etc. El segundo concepto de corresponsabilidad refiere al vínculo entre la dignidad propia y la de los demas.

Es decir, se enfatiza en el principio de que todas las personas tienen también la responsabilidad de exigir y garantizar el ejercicio de los derechos de los otros seres humanos, con el cual se pretende dar énfasis a la importancia del respeto en las relaciones entre los seres humanos, las comunidades y las naciones. Los derechos no se ejercen de manera individualista o aislada.

La integralidad plantea para el óptimo tratamiento de personas consumidoras de sustancias psicoactivas, necesariamente el conocimiento de este enfoque y la aplicación constante de sus características, siendo que los derechos humanos son (OIT - IPEC, 2005: 15):

1. Universales: todas las personas son sujetos de derechos. Ello quiere decir que las personas, independientemente de los valores o las practicas aceptadas por determinadas culturas o grupos no pueden justificar la violación de la dignidad humana.

2. Inalienables: los derechos son intrínsecos a la vida humana, es decir, siempre estan presentes, ni se pierden ni se recuperan. En este sentido, el concepto de “restablecer derechos”, es equivocado.

3. Absolutos:esta característica equivale a señalar que no se puede hablar de respeto parcial de un derecho.

4. Integrales: los derechos humanos constituyen un todo, si se viola un derecho, se violan todos los derechos humanos. En igual sentido, cuando se busca proteger alguno, deben protegerse todos.

5. Exigibles: Todas las personas son sujetos de derechos y, por tanto, pueden exigirlos a los gobiernos, a las instituciones, a otros individuos. Dentro del enfoque y relacionado con este principio, se encuentra el de autonomía. Ello quiere decir que las personas se reconocen como capaces para exigir el respeto a sus derechos. En el caso de las personas menores de edad, se habla de “autonomía creciente”.

6. Irrenunciables: Nadie puede renunciar a uno o todos sus derechos.

7. Individuales: Los derechos son intrínsecos a cada persona particular.

8. Imprescriptibles: No se pierden con el paso del tiempo.

9. Inviolables: Nadie puede atentar contra los derechos de una persona, justificando salvar los derechos de un grupo, salvo por limitaciones que puedan imponerse a su ejercicio cuando peligra el bien común, eje de corresponsabilidad.


5.4. ENFOQUE DE GÉNERO



El enfoque de género se fundamenta en la idea de que lo femenino y lo masculino son una construcción cultural derivada del modo en que han sido percibidas y vividas las diferencias biológicas. El ordenamiento de género de cada sociedad determina un conjunto de percepciones y pautas de comportamiento obligadas, permitidas y prohibidas, para hombres y mujeres, que se transmiten a través de los diferentes espacios de socialización, tales como la familia, la escuela, los medios de comunicación, etc. (CONACE, 2004:8)

Lo anterior, conlleva que mujeres y hombres incorporen y reproduzcan una serie de roles estereotipados, que propician el establecimiento de una estructura de poder quefavorece al género masculino. Es así como, se perpetuan relaciones de dominio y control y cualquier intento por transgredir dichos roles genera una sanción social.

De esta manera, el enfoque de género obliga a reconocer todos los condicionamientos sociales que generan formas diferenciadas de ser, pensar, hacer y sentir en los hombres y las mujeres. En particular, en el tema del consumo de sustancias psicoactivas, implica el reconocimiento de los factores diferenciados, relacionados con el género, que inciden en la problematica del consumo. Esto es necesario, no sólo para una mayor comprensión del fenómeno, de acuerdo al género, sino también para el establecimiento de estrategias de tratamiento efectivas que respondan a las diferentes necesidades de hombres y mujeres.








5.5. ENFOQUE DE REDUCCIÓN DE DAÑOS Y RIESGOS


Este enfoque plantea una intervención basada en un conjunto de estrategias individuales y grupales que se desarrollan en el ambito terapéutico, sanitario y social. Las mismas tienen como propósito minimizar los efectos negativos relacionados con el consumo de drogas mediante los siguientes objetivos primordiales (Insúa, 2000 en Becoña y Martín 2004:87-88):
1. Disminuir la morbimortalidad.

2. Disminuir la transmisión de la infección por VIH, VHB y VHC desde, entre y hacia los usuarios de drogas.

3. Incrementar la toma de conciencia de los usuarios de drogas sobre los riesgos y daños asociados a su consumo (sobredosis, accidentes, comorbilidades psiquiatricas y clínicas, entre otros).

4. Disminuir los riesgos y daños asociados al uso de drogas, así como las conductas sexuales de riesgo entre los consumidores.

5. Aumentar la calidad de vida de los usuarios de drogas

6. Favorecer la accesibilidad de los consumidores de drogas a la red asistencial y a los servicios que ofrecen grupos organizados como lo soncomedores y baños públicos, así como otro tipo de servicios de atención interdisciplinaria.

7. Incrementar la adherencia a los tratamientos.




Este enfoque no pretende sustituir el modelo tradicional de programas basados en la abstinencia a las drogas y la rehabilitación de los afectados, por el contrario se consolida como la segunda opción idónea para mantener en atención a aquellos usuarios que por sus características idiosincraticas, han demostrado en reiterados intentos, no lograr la abstinencia sostenida, siendo esto causa de deserción en los centros o programas de rehabilitación, aumentando con ello los riesgos asociados al consumo de sustancias psicoactivas.

Este enfoque contempla como logros terapéuticos los avances obtenidos por el paciente, a pesar de mantener cierto nivel de consumo, como son: retomar estudios, lograr reinserción laboral y funcionalidad familiar, entre otros.



Entre los programas de reducción de daños mas habituales, a nivel internacional, se pueden destacar los siguientes (Becoña y Martín 2004:88-89):
1. Programas con sustitutivos opiaceos, entre los que destacan los tratamientos con Metadona.

2. Programas de consumo de menor riesgo, entre los que se encuentran el intercambio y distribución de jeringas, los talleres de consumo de menor riesgo en locales de las ONG, programas de acercamiento que suelen actuar en los entornos próximos a los lugares de consumo.

3. Programas de sexo mas seguro que proporcionan educación sanitaria sobre sexualidad y prevención, así como las acciones que favorezcan el acceso a los preservativos u otros medios biomédicos para disminuir en esta población el riesgo la tasa de nacimientos.


5.6. CONCEPTOS BASICOS EN EL AMBITO DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS



Definición de Sustancia Psicoactiva

Sustancia que, introducida en un organismo vivo,puede alterar la estructura o modificar una o mas funciones (OMS). Toda sustancia simple o compuesta, natural o sintética, que puede emplearse en la elaboración de medicamentos, medios de diagnóstico, productos higiénicos, cosméticos u otra forma que pueda modificar la salud de los seres vivientes (Farmacopea Nacional Argentina). // Toda sustancia terapéutica o no, que introducida al organismo, por cualquiera de los mecanismos clasicos (inhalación de vapores o humo, ingestión, fricciones) o nuevos (parental, endovenoso), es capaz de actuar sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) del individuo, provocando una alteración física, psíquica o intelectual (Escobar, 1999:119).

Esa modificación, condicionada por los efectos inmediatos (psicoactivos) o persistentes (crónicos), predispone a una reiteración continuada en el uso del producto. Su capacidad de crear dependencia física o psíquica en el consumidor es, precisamente, una de las características mas importantes a la hora de definir a una sustancia como droga.

Hay drogas institucionalizadas, socialmente aceptadas, admitidas, integradas a los canones sociales, en definitiva, que se respaldan en la tradición histórico cultural y cuya producción, comercialización y consumo no estan penalizados, como lo es el caso del alcohol, del tabaco o del café, todos de uso común, pero que pueden conducir a graves toxicomanías (Escobar, 1999:119-120).

La definición científicamente basica de droga, es que ésta es una sustancia que, por su naturaleza química, afecta la estructura o funcionamiento de un ser vivo. Esta definición abarca a casi todo lo que la gente ingiere, inhala, se inyecta o absorbe. Incluye medicinas, drogas contra-indicadas, drogas ilegales, drogas bebidas, cigarros, aditivos de alimentos, sustancias industriales, y aún alimentos. (Desek. D, Girdano. D, 1990:3)

En resumen, droga es cualquier agentequímico que afecte los procesos vivientes. O bien, es toda sustancia que ejerce un efecto sobre el organismo o la mente (Escobar. R. 1995:27).




Tipos de sustancias psicoactivas

Drogas legales:

Aquellas de uso permitido, legal o culturalmente institucionalizado (café, tabaco, alcohol) en una sociedad determinada (Escobar, 1999:119-120)

Drogas ilegales:

Aquellas a las que la autoridad competente de un Estado sanciona con esa categoría en distintas figuras penales, civiles, administrativas, deportivas, curativas. Abarcan los precursores, disolventes químicos y reactivos aptos para elaborar estupefacientes, drogas de diseño y toda otra sustancia que pueda intervenir en los procesos de síntesis de drogas peligrosas o agentes farmacológicos prohibidos, como en el caso del doping. (Escobar, 1999:119-120)

Drogas medicamentosas:

Toda preparación o producto farmacéutico empleado para la prevención, diagnóstico y / o tratamiento de una enfermedad o estado patológico, o para modificar sistemas fisiológicos en beneficio de la persona o animal a quien se le suministre. (Escobar, 1999:219)





Clasificación de las sustancias psicoactivas por su efecto en el Sistema Nervioso

Drogas estimulantes (excitantes):









Las Drogas Estimulantes precisamente estimulan el sistema nervioso central: la cocaína (base libre, crack), las anfetaminas, las pastillas para adelgazar, los “energizantes psíquicos”, la nicotina, la cafeína y las sustancias similares. (Inaba. D, Cohen. W, 1992:25)

Efectos Físicos: El efecto habitual de una dosis pequeña o moderada es una estimulación general del sistema nervioso que produce efectos energizantes en los músculos, una aceleración del ritmo cardíaco, una mayor presión sanguínea y un menor apetito. Puede producir problemas cardíacos, vasculares y convulsiones, especialmente si se consumengrandes cantidades o si el consumidor es muy sensible. Cuanto mas fuerte es el estimulante, mayores son los efectos (Inaba. D, Cohen. W, 1992:25).

Efectos Mentales: Una dosis moderada de los estimulantes mas fuertes puede hacer que se sienta mas confianza en sí mismo, sea comunicativo, esté ansioso por actuar y excitado. También puede causar una cierta euforia, según la fisiología del consumidor y la droga específica. Las dosis mayores o el consumo prolongado de los estimulantes mas fuertes pueden producir ansiedad, paranoia y confusión mental (Inaba. D, Cohen. W, 1992:25).




Drogas sedantes (depresoras o inhibidoras):









Las drogas depresoras son, como su nombre lo indica, depresores del sistema nervioso. Las tres categorías principales, según Inaba. D, Cohen. W, (1992:26) son:

1. Opiaceos y opioides: opio, heroína, codeína, Percodan, Metadona, Dilaudid, Demerol, Darvón, y otros.
2. Sedantes – hipnóticos: barbitúricos, Valium, Librium, Xanaz, Quaalude, Doriden, Miltown, y otros.
3. Alcohol: La cerveza (y la cerveza Light), el vino (y los coolers), las bebidas de alta graduación alcohólica (y los cócteles).


Efectos Físicos: Las pequeñas dosis hacen mas lento el ritmo cardíaco y la respiración, disminuyen la coordinación muscular y la energía y embotan los sentidos. Los depresores, en especial los opiaceos, también pueden producir constipación, nauseas y disfunciones sexuales (Inaba. D, Cohen. W, 1992:26).

Efectos mentales: Al principio, las pequeñas dosis pueden actuar como estimulantes porque reducen las inhibiciones, pero en la medida en que mas se consumen los efectos depresores generales se hacen sentir, embotando la mente y entorpeciendo los movimientos corporales. Ciertos depresores también pueden producir euforia o una sensación de bienestar (Inaba. D, Cohen. W, 1992:26).




Drogas alucinógenas:Las drogas alucinógenas o sustancias psicodélicas son elementos que pueden distorsionar las percepciones e inducir delirios o alucinaciones: LSD, PCP, psilocibina, peyote, mescalina, MDA, MDMA-éxtasis-, marihuana (Inaba. D, Cohen. W, 1992:26).

Efectos Físicos: La mayoría de las plantas alucinógenas, especialmente los hongos y los cactus, producen nauseas y mareos. La marihuana aumenta el apetito y hace que los ojos se enrojezcan. El MDA, MDMA e inclusive el LSD actúan como estimulantes pero, en general, excepto en el caso del PCP que actúan como anestésico, los efectos físicos no son tan importantes como los mentales (Inaba. D, Cohen. W, 1992:26).

Efectos Mentales: Por lo general, los alucinógenos sobrecargan o distorsionan los mensajes que llegan o parten de la corteza cerebral, el tablero sensorial de la mente, de forma tal que muchos estímulos físicos, especialmente los visuales, se intensifican o se distorsionan. El cerebro también puede crear mensajes imaginarios (es decir, alucinaciones) (Inaba. D, Cohen. W, 1992:26).

Las modificaciones mas radicales de la conciencia las producen las drogas psicodélicas o alucinógenas, que alteran la percepción del ambiente externo y la conciencia interna. Como lo dice su nombre, crean alucinaciones y diluyen los límites entre el yo y el resto. Los tres principales alucinógenos son LSD, PCP y MDMA (conocido popularmente como éxtasis), que se sintetizan en laboratorios. La acción de los alucinógenos en el encéfalo consiste en afectar el uso del neurotransmisor químico serotonina. Por ejemplo, el LSD se une tan firmemente a los receptores de la serotonina de modo que también sus receptores se estimulan en exceso. En las investigaciones se indica que las dosis repetidas de éxtasis causan daños en las neuronas receptoras de la serotonina (Gerric. R, Zimbardo. P, 2005: 163).


USO,CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS



Uso de droga

Contacto esporadico con la droga; el consumidor circunstancial esta en condiciones de abandonarla cuando desee. Tanto la libertad de acción como de elección estaran condicionadas por el tipo de drogas y por la personalidad del consumidor. Desde el punto de vista toxicológico, es “la utilización de una misma droga frente a un mismo estímulo, pero sin regularidad en el tiempo”. El ejemplo clasico es el del estudiante que recurre a las anfetaminas para estudiar para un examen, por ese solo motivo y sin continuidad. Las malas influencias del medio y la vulnerabilidad del sujeto pueden convertir al uso en la primera fase de la drogadicción. Generalmente, la causa es la automedicación y abarca cualquier droga cuyo uso se aparte de las formas médicas o sociales aprobadas dentro de una cultura determinada. Entre los tipos de uso, se tienen:

1. Uso experimental: uso en una ocasión, o en unas pocas, de una droga por curiosidad sobre sus efectos o para cumplir con la moda imperante en ciertos grupos;
2. Uso causal o recreativo: uso de cantidades moderadas de una droga por sus “agradables” efectos;
3. Uso circunstancial: búsqueda de ciertos efectos de la droga porque se conoce su utilidad en determinadas circunstancias; por ejemplo: el camionero que toma anfetaminas en un largo trayecto para no dormirse. (Escobar, 1999:317-318)


Consumo perjudicial

Reconoce dos modalidades:

1. La utilización de la droga frente a diferentes estímulos, pero sin regularidad en el tiempo, por ejemplo: el estudiante que recurre a la droga ante un examen o para sobresalir en una competencia deportiva.

2. La utilización de distintas drogas, de efectos contrarios, ante un mismo estímulo y sin regularidad en el tiempo, por ejemplo: usar anfetaminas para estudiar y luego depresores para poderdormir, formandose un círculo vicioso imposible de interrumpir por sí mismo. Casi todos los autores coinciden en reconocer que esta etapa marca el camino hacia la dependencia. Constituye un estadio intermedio, difícil, y en la jerga se dice que el que esta en él, quedó pegado, quedó enganchado con la droga (Escobar, 1999:13).




Según el CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, Capítulo V), el consumo perjudicial implica la forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que causa daño a la salud. El daño puede ser físico, como por ejemplo, hepatitis por administración de sustancias psicoactivas por vía parenteral o daño mental, como por ejemplo, episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol (Clasificación de Trastornos Mentales y del Comportamiento, Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10, 2004:60).



Dependencia a drogas

Estado de subordinación compulsiva, psicológica o física a la droga, ocasionado por su uso crónico, periódico o continuo. Ciertos autores la denominan uso compulsivo de droga. // Necesidad de consumir una droga porque su falta resulta altamente insatisfactoria. // Imposibilidad psicológica o fisiológica de detener el consumo de una droga. Sus tipos son:

1. Psíquica: esta especie de sujeción o de sometimiento del individuo hace que la droga se torne necesaria para desarrollar todas sus actividades, girando éstas únicamente alrededor de ella. La dependencia psíquica se traduce en “el impulso que exige la administración regular de la droga para evitar malestar o recuperar el placer perdido”;

2. Física: es mas importante y tiranica que la anterior pues el tóxico se transforma en un elemento imprescindible para las funciones fisiológicas del adicto. (Szuts. R y otros, 2001:09)




El estado de adaptación a la droga (estado fisiológico alterado porneuroadaptación) hace que el organismo exprese intensos trastornos físicos cuando se interrumpe su suministro. Aparece el síndrome de abstinencia, interrupción o retirada (Szuts. R y otros, 2001:109).

Según el CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, Capítulo V), el Síndrome de Dependencia implica un conjunto de fenómenos comportamentales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras el consumo reiterado de una sustancia y que, típicamente, incluye deseo intenso de consumir la droga, dificultades para controlar el consumo, persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias dañinas, mayor prioridad dada al consumo que a otras actividades y obligaciones, aumento de la tolerancia y, a veces, un cuadro de abstinencia física (Clasificación de Trastornos Mentales y del Comportamiento, Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10, 2004:60).



Tolerancia a sustancias psicoactivas

El cuerpo considera cualquier droga que toma como un veneno. Diversos órganos, especialmente el hígado y los riñones, intentan eliminar la sustancia química antes de que haga demasiado daño. Pero el consumo de drogas durante un largo período de tiempo fuerza al cuerpo a cambiar y adaptarse. (Inaba. D, Cohen. W, 1992:46)

Según Inaba. D, Cohen. W, (1992:46), hay diferentes tipos de tolerancia:

• Tolerancia Disposicional: El cuerpo acelera la degradación o el metabolismo de la droga, especialmente se presenta con el consumo de barbitúricos y alcohol.
• Tolerancia Farmacodinamica: Las células nerviosas se vuelven menos sensibles a los efectos de la droga e inclusive producen un antídoto o antagonista a la droga. Con los opiaceos, el cerebro desarrollara mas lugares de recepción opiacea y producira su propio antídoto, la colecistoquinina.
• Tolerancia de comportamiento: El cerebro aprende a compensar los efectos de la droga utilizando partes del cerebro noafectadas. Un alcohólico pasara un examen de sobriedad comportamental, pero unos minutos después estara tropezandose nuevamente.
• Tolerancia Inversa: La persona se vuelve mas sensible a los efectos de la droga en la medida en que cambia la química del cerebro.


Síndrome de Abstinencia

La adaptación biológica del cuerpo debido al uso prolongado de drogas es bastante amplia, especialmente con los depresores. De hecho, el cuerpo puede cambiar tanto que los tejidos y los órganos pasan a depender de la droga simplemente para seguir siendo normales (Inaba. D, Cohen. W, 1992:49).

Por ejemplo, el alcohol perturba la liberación de ciertos neurotransmisores en el cerebro. También aumenta la cantidad de cito células y de mitocondrias disponibles en el hígado para neutralizar la droga. Los tejidos han pasado a depender del alcohol para mantener su nuevo equilibrio (Inaba. D, Cohen. W, 1992:49).

Sin embargo, cuando el consumidor deja de tomar la droga, el cuerpo se queda con una química alterada. Puede haber una sobreabundancia de un tipo de enzima y una falta de ciertos neurotransmisores. Súbitamente, el cuerpo intenta recuperar su equilibrio. Por lo general, todas las cosas que el cuerpo estaba limitado a hacer mientras tomaba la droga, pasa a hacerlas en exceso en ausencia de la droga (Inaba. D, Cohen. W, 1992:49).

Por ejemplo, según Inaba. D, Cohen. W, (1992:49-50) los síntomas de abstinencia de heroína cuando el consumidor súbitamente deja la droga, comparados con los efectos habituales que obtiene de su consumo, son:




























Cuadro 2. Efectos de síndrome de Abstinencia vrs consumo en heroína.

|EFECTOS DEL CONSUMO | |EFECTOS DE ABSTINENCIA |
|El atontamiento |Sevuelve |dolor |
|La euforia |Se vuelve |ansiedad |
|La sequedad de la boca |Se vuelve |sudor, exceso de saliva |
|La constipación |Se vuelve |diarrea |
|El pulso lento |Se vuelve |pulso rapido |
|La baja presión sanguínea |Se vuelve |alta presión sanguínea |
|La ausencia de tos |Se vuelve |tos |
|La respiración poco profunda |Se vuelve |respiración rapida |
|La pupila contraída |Se vuelve |pupila dilatada |
|El tono muscular baja |Se vuelve |reflejos excesivos y calambres |


Fuente: Elaboración propia con base a Inaba. D, Cohen. W, 1992:49-50




De hecho, en el caso de muchos consumidores compulsivos, el temor a la abstinencia es una de las razones por las cuales siguen consumiendo. No quieren pasar por los dolores, sufrimientos, insomnios, vómitos, calambres y ocasionales convulsiones. Muchos programas de tratamiento utilizan medicamentos para suavizar estos síntomas de abstinencia (Inaba. D, Cohen. W, 1992:50).

La abstinencia de los opiaceos, el alcohol y otros sedantes e inclusive la nicotina,parece emanar de una zona de la corteza cerebral conocida como locus cereleus; y por ello, las drogas como Clonidina, la Vasopresina y el Baclofen, que actúan en esta parte del cerebro, bloquean los síntomas de la abstinencia de estas drogas (Inaba. D, Cohen. W, 1992:50).









NEUROBIOLOGÍA DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

La adicción, se define como una enfermedad crónica del cerebro con recaídas, caracterizada por la búsqueda y el uso compulsivo de drogas, a pesar de las consecuencias nocivas. Se considera una enfermedad del cerebro porque las drogas cambian al cerebro: modifican su estructura y cómo funciona. Estos cambios pueden durar largo tiempo y llevar a los comportamientos peligrosos que se ven en las personas que abusan de las drogas.


El proceso por el cual un individuo desarrolla una adicción es complejo, multicausal y variable para cada droga. Las investigaciones tienden a identificar los cambios moleculares que estarían en la base de la transición desde el uso controlado a la búsqueda compulsiva de droga, mediante:


• Dilucidar los sustratos neuroanatómicos donde ésta transición tiene lugar;
• Identificar los sustratos moleculares y neuroquímicos de estos cambios; y
• Validar los sistemas funcionales candidatos a demostrar su implicación en el proceso adictivo (Spanagel R, Heiling M, 2005)


Comportamiento adaptativo

En la adicción se alteran los mecanismos de regulación de las conductas, especialmente aquellos que controlan las motivaciones y las emociones. La motivación representa la tendencia o el impulso para realizar una determinada acción. Las estructuras neuroanatómicas que rigen el comportamiento motivado y que se afectan con el uso de drogas, se agrupan en el denominado sistema límbico, y participan tanto en el procesamiento de los fenómenos agudos de recompensa que las drogas activan, comoen los fenómenos de neuroplasticidad y aprendizaje que el uso crónico provoca.


El sistema límbico contiene el circuito de gratificación del cerebro. Conecta varias estructuras cerebrales que controlan y regulan nuestra capacidad de sentir placer. El hecho de sentir placer nos motiva a repetir comportamientos como comer, es decir, acciones esenciales para nuestra existencia. El sistema límbico se activa cuando realizamos estas actividades y también con las drogas de abuso. Ademas, el sistema límbico es responsable por nuestra percepción de otras emociones, tanto positivas como negativas, lo que explica la capacidad de muchas drogas para alterar el estado de animo.


Una de las conceptualizaciones mas recientes es el de “alostasis”, definida como un estado de progresiva desviación del sistema de regulación motivacional por el uso crónico de drogas, estableciendo un nuevo punto de equilibrio hedónico (Koob GF, Ahmed SH, Boutrel B, ChenSA, Kenny PJ, Markou A et al. 2004)


A su vez, se ha encontrado que los factores de recaída mas frecuentes son: el ansia de droga (craving) y el estrés. Estos factores se agravarían ademas por los síntomas de abstinencia prolongados que resultan de la neuroadaptación inducida por la droga, pero también por otras condiciones como son la comorbilidad con enfermedades psiquiatricas, condiciones socioeconómicas y la percepción de disponibilidad de la droga.

La capacidad de producir efectos reforzantes positivos es una característica común a todas las drogas de abuso. La mayoría de las sustancias adictivas producen la activación directa o indirecta, es decir, mediadas por otros sistemas de neurotransmisión, del sistema dopaminérgico mesolimbicocortical (proyecciones dopaminérgicas mesencefalicas que se originan en el area tegmental ventral y se proyectan al núcleo accumbens) (Schultz W. 2001), como se observa en elsiguiente grafico:


Figura 5. SISTEMA DE RECOMPENSA
[pic]


El refuerzo agudo producido por las drogas de abuso, se ha explicado a través de la capacidad de ellas para modular los circuitos de recompensa endógenos. Se denomina refuerzo positivo a cualquier estímulo que provoca un aumento de la frecuencia del comportamiento, que tiende a una nueva aplicación de ese estímulo.


El cerebro humano mediante la actividad de las neuronas dopaminérgicas, divididas en partes iguales entre la sustancia nigra, que a su vez da origen a la vía nigroestriatal, y el area tegmentaria ventral (ATV), que origina la vía mesolimbicocortical, la comunicación entre estas dos vías, va de las neuronas del ATV, enviando sus axones al núcleo accumbens (Nac), al estriado y a la corteza frontal, generando el denominado circuito de recompensa.


Las “drogas”, modulan la transmisión dopaminérgica regulando de forma directa e indirecta la actividad del sistema dopaminérgico mesolimbicocortical. Su blanco principal es el núcleo accumbens (Nac), también conocido como estriado ventral o estriado límbico.


Los blancos subcorticales extraestriatales son el tubérculo olfatorio, el septum lateral y el hipocampo. Finalmente, los blancos corticales límbicos son las cortezas prefrontal lateral (CPF), orbitofrontal (COF), cingulada anterior (CCA) y entorrinal (CE). (Lakarra S, López de Jesús M, Meana Martínez J 2006).

El Nac tiene un rol bien definido en los efectos reforzadores naturales (conducta alimentaria y sexual) y en los efectos de refuerzo producidos por las drogas. Este núcleo forma parte del sistema límbico, sistema implicado en la motivación y el refuerzo. Recibe conexiones dopaminérgicas que provienen del ATV, y glutamatérgicas de la CPF, la amígdala y el hipocampo. En él se integran los impulsos provenientes de la corteza y del sistema límbico,uniendo motivación con acción.


Las drogas, en general, producen incremento de dopamina en el Nac, hecho que se ha correlacionado con el efecto de refuerzo que reportan.


La amígdala sería una estructura clave en la formación de asociaciones memorizadas entre acontecimientos relevantes desde el punto de vista motivacional y estímulos por lo demas neutrales, que se convierten en ursatores de dichos acontecimientos (Everitt BJ, Cardinal RN, Parkinson JA, Robbins TW. 2003)

Efectos de diferentes drogas
La regulación del sistema dopaminérgico mesolimbicocortical esta mediada por diferentes sistemas de neurotransmisores, sobre los cuales van a actuar las diferentes drogas de abuso.


Cuadro 3. SUSTRATOS NEUROANATÓMICOS Y NEUROQUÍMICOS DE LOS EFECTOS REFORZANTES DE LAS PRINCIPALES DROGAS DE ABUSO: COCAÍNA, ANFETAMINAS, OPIACEOS, NICOTINA Y ETANOL.



|Drogas de abuso |Sistemas de neurotransmisión |Regiones del sistema |
| | |nervioso central |
|Cocaína y anfetaminas |Serotonina / Dopamina |Núcleo accumbens / Amígdala |
|Opiaceos morfina y heroína |Dopamina |Area tegmental ventral |
| |GABA |Núcleo accumbens |
| |Péptidos opioides |Núcleo accumbens |
|Nicotina |Dopamina |Area tegmental ventral |
| |Péptidos opioides? |Núcleoaccumbens |
|Etanol |Dopamina |Area tegmental ventral |
| |Péptidos opioides |Núcleo accumbens |
| |Serotonina |Amígdala |
| |GABA |Amigdala, pars reticulata |
| |Glutamato | |


Fuente: Anton B, Calva JC, Valdez A, et al. Neurobiology of addicition: neuroanatomical, neurochemical, molecular

and genetic aspects of morphine and cocaine addiction. Part II. Salud Mental (Mex.) 2000; 23: 38-44.



La cocaína aumenta la dopamina en el núcleo accumbens debido a su capacidad para inhibir el transportador de dopamina (DAT), presente en los terminales presinapticos, mientras que las anfetaminas promueven incrementos de la liberación del neurotransmisor a través de mecanismos de transporte inverso.


La inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, parece participar también en los efectos de refuerzo de los psicoestimulantes, en parte, a través de la modulación del sistema dopaminérgico mesolimbicoestriatal. Los opioides ejercen sus efectos reforzantes mediante los receptores opioides mhu, y en menor medida por receptores theta, presentes tanto en el area tegmental ventral como en el núcleo accumbens. Su acción sobre las neuronas dopaminérgicas no es directa sino indirecta, a través de la inhibición de interneuronas GABAérgicas mesencefalicas mediada por receptores opioides mhu.


Las sustancias hipnótico-sedantes, como el alcohol,ejercen sus efectos a través de la inhibición de neuronas GABAérgicas de la parte reticulada de la sustancia nigra. La nicotina ejerce sus efectos actuando sobre receptores nicotínicos de acetilcolina, que se localizan a nivel presinaptico en la terminal dopaminérgica, tanto en el Nac como en el cuerpo estriado.
También los cannabinoides a partir de sus interacciones con receptores CB1, activan el sistema mesolimbicocortical, aumentando la dopamina en el Nac.

Si bien todas estas evidencias muestran la importancia de la dopamina en los efectos reforzantes de las drogas, otros sistemas de neurotransmisores, como la serotonina, GABA, glutamato y sistema opioide, juegan un importante papel en los efectos reforzantes de las drogas de abuso, no sólo por su capacidad para regular el sistema dopaminérgico, sino también a través de mecanismos de refuerzo independientes de la dopamina.


Una experiencia gratificante no esperada o sorpresiva, provoca una descarga de tipo repetido (ursa firing) en las neuronas dopaminérgicas, aumentando así la tasa disparo de cada neurona y también el acoplamiento de mayor número de neuronas que descargan. En el Nac la dopamina se incrementa no solo cuando hay satisfacción, sino cuando hay predicción de la misma (reward).

Con respecto a los efectos precoces de los psicoestimulantes, se tiene que estas sustancias producen una aguda activación del sistema dopaminérgico con aumento de la liberación fasica de dopamina. Las drogas estimulantes causan un aumento de la DA fasica, casi inmediatamente a su administración, por bloquear su recaptación, logrando niveles por arriba de 35 veces su nivel basal (Alvano S, Zieher LM. 2003). Este aumento sería determinante y necesario para su acción como psicoestimulantes y ocurre a través de su mecanismo de acción de inhibir la recaptación de DA, incrementando sus niveles intrasinapticos. Elalcohol, en cambio, produce solo alrededor del doble de la concentración de DA extracelular y aun así es capaz de producir reforzamiento.


El poderoso aumento de DA en bifase que tiene lugar durante el consumo ocasional, no se mantiene durante el consumo repetido. Los niveles de DA fasica, en las etapas iniciales, se incrementan rapida e intensamente cada vez que se consume. Esto se comprende facilmente con los psicoestimulantes, cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la recaptación de aminas.

Sin embargo, y en forma paralela, los psicoestimulantes incrementan la liberación tónica de DA, por lo que se activarían los autoceptores dopaminérgicos de las terminales nerviosas. Esta activación llevaría a un descenso de la liberación fasica. Este descenso podría explicar los fenómenos clínicos del rapido humor disfórico producido poco después de la finalización de consumos elevados de psicoestimulantes.


La hipoactividad dopaminérgica podría representar un mecanismo central de la adicción, ya que perpetuaría el consumo de la droga como medio para compensar ese déficit. Se puede hipotetizar también la relación entre la sensibilización y la dependencia psicológica. El incremento de la liberación tónica de DA, incluiría el mecanismo de eflujo de
DA a través del DAT (Ca2+ independiente) en SNC y en ATV.

El consumo crónico de sustancias provoca un aumento de DA tónica, y por tanto, un nuevo estado estable del sistema dopaminérgico. Esta serie de eventos se puede sintetizar así:
a. Liberación fasica fisiológica que se corresponde con un nivel de liberación tónica que sea capaz de regularla.
a. Si la liberación y la concentración fasica de DA se incrementa 35 veces, la DA tónica también se incrementaría proporcionalmente.
b. Ahora hay un nuevo estado estable. Esta nueva estabilidad caracterizada por incremento fasico y tónico de DA, provoca ladesensibilización de los receptores dopaminérgicos auto, hetero y postsinapticos.

En resumen, todas las alteraciones descritas muestran que las drogas producen amplios y profundos cambios moleculares intracelulares, especialmente a nivel de las moléculas vinculadas a las fosforilación/ desfosforilación de proteínas. Se produce así un nuevo estado fisiológico en las neuronas blanco, probablemente de desequilibrio inicial, seguido luego de nuevos estados intracelulares adaptativos a nivel neuronal pero maladaptativos a nivel sistémico, que se expresan en los complejos y alterados patrones conductuales del adicto.


Memoria y adicción
Los mecanismos hasta ahora explicados, inducen a la repetición del consumo de la droga. Esta repetición induce al aprendizaje que se expresa en un nivel celular, fisiológico y conductual. Para que una experiencia única quede en la memoria debe ser intensa; de lo contrario, debe ser lo suficientemente repetida en lo real o en lo virtual (evocación imaginaria). Para que se formen esas memorias se tienen que producir fenómenos de plasticidad sinaptica, dependientes de la llamada potenciación a largo plazo (LTP). Estos fenómenos son inducidos por las sustancias de abuso y la repetición de conductas a partir de los cambios moleculares que promueven.


Estos cambios genómicos (nivel celular) se expresan fenotípicamente (nivel conductual) como: anhelo de droga (drug craving behaviour), necesidad (drug-wanting behaviour), búsqueda (drug seeking behaviour) y finalmente, ingesta voraz (drug taking behaviour). La repetición misma de estas secuencias formaliza memorias o engramas que luego se repiten automatizadamente. El glutamato activa las neuronas dopaminérgicas y facilita la generación de LTP.


La experiencia vivida bajo el efecto propio de la droga, generaría una reorganización del circuito; produciría efectos deneuroplasticidad con aumento de las conexiones sinapticas que constituyen la base neural de nuevas memorias.


Muchas investigaciones actuales se centran en el estudio de dos factores de transcripción, CREB y delta-fosB, cuya modulación conduce tanto a la aparición de los cambios adaptativos en sistemas de neurotransmisores y segundos mensajeros, como a distintos cambios adaptativos que pueden pervivir aun después de la remisión de las alteraciones originales.






ETIOLOGÍA BIOPSICOSOCIAL DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

El consumo de alcohol y otras drogas constituye una de las posibles vías para la “experimentación” de nuevas formas de actuar y de sentir en las personas. Su consumo ha tenido un aumento vertiginoso a partir de los años sesenta, implicando actualmente un problema de salud pública, lo cual genera la necesidad de profesionales conocedores de la etiología de la misma, para ofrecer un adecuado tratamiento integral (Gómez, A. 1999. p. 22).

Según Gómez, A. (1999. p. 22) las personas pueden consumir drogas por diversas razones:

• Un camino facil para sentirse bien
• Un modo de ganar aceptación entre iguales
• Para ayudar a modificar sentimientos displacenteros
• Para reducir trastornos emocionales
• Para mitigar la tensión y el estrés
• Para aliviar la depresión
• Para ayudar a hacer frente a las presiones de la vida


Si bien la etiología de las toxicomanías no esta completamente definida, si hay un consenso de la comunidad científica internacional, que la considera multifactorial incluyendo: vulnerabilidad genética, estresores sociales, problemas psiquiatricos y características individuales de la personalidad, entre otros. Esta realidad nos permite valorar que la etiología de estos trastornos esta condicionada por factores bio-psico-sociales. (Gómez, A. 1999. p. 22,23)FACTORES BIOLÓGICOS ASOCIADOS (ESTUDIOS GENÉTICOS):

Diversos estudios en gemelos, en familias y en niños adoptados muestran una fuerte tendencia genética en niños y adolescentes toxicómanos, comprobada por la mayor incidencia de estos trastornos entre familiares biológicos y en gemelos monocigóticos.

Se ha comprobado la asociación del alelo A-1 receptor de la dopamina D2 con el alcoholismo. Se considera internacionalmente al alcohol como la “droga portera” pues es por la que generalmente se inicia el contacto con el consumo de sustancias tóxicas y facilita por lo tanto, el consumo de otras drogas. (Gómez, A. 1999. p. 23).

La identificación de genes asociados específicamente con otras drogas, es tema de investigación actual. Ahora bien, la predisposición biológica como determinante importante en la instauración del trastorno de dependencia a sustancias psicoactivas es un hecho aceptado por la mayoría de expertos en esta area.



FACTORES PSICOLÓGICOS ASOCIADOS:

Frecuentemente los problemas de conducta asociados con el alcohol y otras drogas en la adolescencia tales como rebeldía, pobres resultados académicos, delincuencia y actividad criminal predeterminan el inicio del uso de sustancias (Gómez, A. 1999. p. 23).

También los rasgos de personalidad tales como pobre autoestima, ansiedad, depresión, falta de autocontrol, predisposición hacia la inconformidad, rebelión y sobre-independencia son factores a tener en cuenta (Gómez, A. 1999. p. 23).



FACTORES SOCIALES ASOCIADOS:

Entre los antecedentes sociales se invocan determinadas condiciones del medio, según Gómez, A. (1999. p. 23), tales como:

1. Residir en grandes medios urbanos
2. Realización (o contacto) de ciertas ocupaciones
3. Desarrollarse en areas de alto índice de criminalidad y delincuencia
4. Valores débiles ó ausentes
5. Acceso al alcohol y / odroga facilmente
6. Medios masivos de comunicación, publicidad, radio y televisión que estimulan en ocasiones el uso de drogas






CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Las drogas afectan a la gente de manera diferente. Los efectos se relacionan con el “estado psicológico” del individuo, lo que esta determinado por lo que se espera de la droga y lo que se desea que produzca la misma; es decir, la manera en que la mente de la persona esta preparada para responder a los efectos de una sustancia química. Esto hace pensar que las actitudes de las personas en general, juegan un papel muy importante en el efecto de una sustancia tóxica. (Galiano. M, 1999, p. 29)

Los efectos inmediatos y a largo plazo, dependen de una gran variedad de factores como el tipo y calidad de la droga, la cantidad que se ingiere, el modo en que la droga entra al organismo, la vulnerabilidad genética, el nivel de tolerancia y la dependencia física, así como el estado psicológico y el contexto social. La pregunta relevante sería: ¿Cómo se ve afectada la salud física y emocional de la persona que consume drogas? (Galiano. M, 1999, p. 29)

Por ejemplo, para el caso de la cocaína, una vez que esta llega al cerebro, el usuario tiene una sensación de bienestar y suprema confianza que lo lleva a tomar riesgos y a la vez le hace sentir locuacidad y sentimientos de claridad mental, que en la mayoría de los casos se expresa en un habla desbordada. A medida que progresa la intoxicación, la coherencia y el sentido de lo hablado se vuelven desproporcionados, razonando algunas veces en incoherencias producidas por la rapidez y embotamiento de ideas y pensamientos (López. H, 2003, p. 113 - 114).

Con respecto a la marihuana al contrario de lo que se piensa, no es inofensiva para el organismo y su consumo provoca efectos nocivos para elcuerpo y la mente. Torna distraída y perdida a la persona que la usa. Confunde la noción de tiempo, dificulta los pensamientos y la concentración, la percepción y el sentido de la realidad, ocasiona ademas serias alteraciones en la vida social (Miccarelli. M, 1998, p. 30 - 31).

La marihuana ocasiona dificultades en el aprendizaje y disminución en los rendimientos. Los usuarios habituales de marihuana sienten falta de motivación, fatiga y apatía, y a menudo pierden el interés de las cosas que los rodea y que solían disfrutar, como la escuela, el trabajo, el ejercicio físico, la familia y los amigos. El uso frecuente puede reducir el impulso sexual y ocasionar daños en las funciones reproductoras, así como llevar a desajustes psicológicos (Miccarelli. M, 1998, p. 30).

En general, las areas Bio-Psico-Sociales afectadas por el consumo de sustancias psicoactivas, según Arrieta. T, y otros (1998, p. 36-37) son:

• Relaciones Interpersonales: La persona consumidora tiende a aislarse del grupo de amigos no consumidores y a unirse a los que sí consumen drogas. También, se puede mostrar agresiva, triste o inquieta.


• Familia: Esta area se ve muy afectada, no solo por la disminución del ingreso económico, sino también porque dentro del núcleo familiar se vive una situación de angustia, tristeza y, en algunos casos, hasta de agresividad. La comunicación puede verse afectada y, frecuentemente, el consumidor no asume el papel que le corresponde dentro del núcleo familiar.


• Trabajo y / o Estudio: Se inicia con bajo rendimiento laboral o académico, llegadas tardías, ausencias, hasta llegar a perder el trabajo o abandonar el estudio.


• Economía: El aporte económico se afecta tanto a nivel individual como familiar, ya que el dinero se gasta en la obtención de la droga y no para cubrir sus necesidades basicas.


• Recreación: Se empiezaa ligar la recreación con el consumo; posteriormente, y en casos mas severos, el consumo se convierte en el único interés.


• Espiritual: Esta area puede ser bloqueada por el consumo de drogas.


• Psicológica: Frecuentemente empiezan a presentarse cambios en el estado de animo y el comportamiento, tanto del núcleo familiar como de su grupo social. Ademas, con el avance del problema, se lesiona la autoestima de la persona consumidora.


• Física: Dependiendo del tipo y calidad de droga, la cantidad y la frecuencia con que la utilice, el organismo se dañara en mayor o menor grado. Presentando síntomas como: pérdida de peso, trastornos del sueño, fatiga o hiperactividad, cefalea, temblores y deterioro de la higiene personal, entre otros.

5.7. CONCEPTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS



El tratamiento resume las metas u objetivos que se espera obtener con el mismo; constituye una guía (mapa de ruta) elaborada por el equipo profesional en conjunto con el paciente y ajustada en la medida de lo posible a las necesidades expresadas y detectadas durante la evaluación, así como a los recursos disponibles para la atención, en un intento de establecer un balance entre la demanda expresada y la oferta posible de servicios. (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:59)

El tratamiento se inicia desde el momento en que el consumidor de sustancias psicoactivas accede a una instancia prestadora de atención, ya se trate de un establecimiento de salud o cualquier otro servicio comunitario. Incluye el diagnóstico, la asistencia en salud y la integración social de las personas afectadas, con la finalidad de mejorar su salud y su calidad de vida, mediante la reducción de la dependencia de las drogas, la disminución de la morbilidad y mortalidad por el uso de estas sustancias, el maximoaprovechamiento de las capacidades, el acceso a los servicios y oportunidades, así como la plena integración social. (OPS, 2000:34)

La rehabilitación de drogodependientes constituye un proceso complejo que debe reunir un conjunto de actuaciones, recursos y exigencias mínimas para garantizar su efectividad. De igual modo, se puede afirmar que admite una gran variedad de objetivos y estrategias que han de ser dotados de la suficiente versatilidad. (Becoña y Martín, 2004:81)

En el abordaje tradicional del consumo de sustancias psicoactivas, la meta del tratamiento era que el individuo lograra la abstinencia de la sustancia y comprendiera la naturaleza de su adicción. Hoy día el nuevo modelo de tratamiento plantea metas que incluyen una gama amplia de medidas biopsicosociales, como la reducción en el uso de sustancias, mejoramiento en la salud y funcionamiento psicosocial, mejoramiento en la estabilidad de empleo y reducción de la actividad delictiva. Al usuario se le motiva a concentrarse en valores y metas personales, incluyendo las aspiraciones espirituales y la restauración de las relaciones interpersonales, es decir, las metas se definen desde un contenido mas holístico (Miller, 1999:12).








5.8. REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA LA ATENCIÓN OPORTUNA


Para la organización de un sistema de tratamiento, es necesario conocer las características mínimas que son indispensables para el buen funcionamiento de los servicios y para el logro de los objetivos fijados.


Los requerimientos deben cubrir los siguientes aspectos (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:18-19):

Accesibilidad y Disponibilidad

1. El tratamiento debe ser accesible y utilizable por todas aquellas personas que lo necesiten de manera oportuna y durante el tiempo que éstos los requieran para su recuperación.
2. Amplitud del alcance. Los objetivosdel tratamiento no deben estar limitados a la atención del consumo de sustancias psicoactivas, sino que deben considerar otros problemas asociados o complicaciones de variada índole, incluyendo la comorbilidad, los aspectos biomédicos y psicosociales, así como los elementos de apoyo comunitario.
3. Articulación con otros servicios y organizaciones comunitarias. El programa debe establecer los vínculos necesarios con otros servicios de tratamiento y con las organizaciones comunitarias necesarias para el establecimiento de redes para la atención de manera que puedan cubrir con la mayor solvencia posible las necesidades de los pacientes.


Motivación al Tratamiento

1. Deben proveerse servicios que favorezcan la entrada de las personas a tratamiento y su permanencia en el mismo, como en el caso de la asistencia para la desintoxicación y la orientación preventiva acerca de las complicaciones asociadas.
2. Respeto a la condición humana resguardando sus derechos fundamentales. En todo momento deben respetarse los derechos de los pacientes que buscan tratamiento, como el derecho a ser suficientemente informado acerca de las características del tratamiento propuesto, sobre sus potenciales riesgos y beneficios, las distintas opciones disponibles y las posibles consecuencias del mismo, así como del no recibirlo. Deben tomarse medidas para garantizar el respeto a su dignidad, privacidad y confidencialidad, así como también, a mantener el contacto con familiares y otras personas significativas.

Flexibilidad



En la medida de lo posible, el tratamiento debe dar respuesta a las necesidades individuales de atención de los pacientes y ademas brindar la posibilidad de realizar los ajustes necesarios durante el proceso de recuperación, a través de la implementación de medidas terapéuticas diseñadas con base en las particulares demandas de las personas, las cualesdeben ser accesibles “in situ” o mediante procedimientos de referencia. Esto incluye la atención a población femenina, adolescentes, a personas con complicaciones médicas o psiquiatricas, entre otras.



Visión a largo plazo

1. Debe garantizarse la prestación de los servicios durante el plazo necesario para obtener una respuesta favorable con el tratamiento, también la continuidad y permanencia de las intervenciones, así como el acceso a las mismas en el caso de recaídas.
2. Inclusión de elementos de apoyo suficientes. Es necesario poder contar con el acceso a medicación, servicios de monitoreo toxicológico, intervenciones conductuales individuales o grupales, así como a otros servicios integrales de intervención (atención a la familia, servicios médicos, rehabilitación vocacional, grupos de autoayuda), que incrementen la posibilidad de obtener una recuperación satisfactoria y estable.


5.9. DISEÑO DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO




Las acciones terapéuticas deben ser elaboradas en fases, aún cuando las respuestas pudieran ser brindadas en diferentes momentos. Se requiere una lógica de tratamiento que permita el avance progresivo hacia los objetivos y rehabilitación del paciente, tomando en cuenta la temporalidad de las intervenciones con visiones a diferentes plazos, incluida la prevención y abordaje de las recurrencias, así como la reinserción social.

Al respecto, el aporte del modelo transteórico es muy valioso, ya que suministra una serie de etapas del consumo, en las cuales el tratamiento puede basarse en los elementos anteriormente mencionados.

La otra manera de apreciar el tratamiento corresponde a una visión transversal de la relación entre los diferentes programas de tratamiento e intervenciones que estan disponibles e integrados en una red de servicios, al alcance del usuario. Estas opciones pueden ser apreciadas como un conjuntode intervenciones complementarias, ofrecidas simultaneamente o en un plazo de tiempo relativo a las necesidades del paciente. (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 20)


Tipos de intervención para el abordaje de usuarios y usuarias consumidores de sustancias psicoactivas



El manejo del paciente que presenta consumo de sustancias psicoactivas supone una serie de intervenciones en los diferentes niveles de atención, que brinda la Caja Costarricense de Seguro Social, específicamente:


Promoción (primordialmente EBAIS, Areas de Salud y Clínicas)

La promoción de la salud consiste en proporcionar a las personas los medios necesarios para mantener y mejorar su salud.

Para alcanzar un estado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar acciones para cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario (OMS, 1986:1).



Prevención (primordialmente EBAIS, Areas de Salud y Clínicas)

El fenómeno del uso indebido de drogas ha avanzado a un ritmo que supera por mucho las previsiones. Una de las razones para que esto haya ocurrido, es la deficiencia de las medidas de prevención y la carencia de una comprensión clara de la magnitud real del problema y de sus raíces. (OEA 1994: 1)

Existen diferentes enfoques de prevención, entre ellos el de la Prevención Integral, que plantea:

“La Prevención Integral es un proceso educativo y formativo que promueve en el individuo,la familia y la comunidad el desarrollo de habilidades, destrezas, actitudes, conocimientos, valores y habitos de vida, tendientes a estimular respuestas autónomas y creativas ante las diferentes situaciones que se presentan en la vida, centrando la atención en las potencialidades del ser humano antes que en sus carencias y debilidades para que logre ser protagonista de su desarrollo, esto con el fin de la construcción de su propio proyecto de vida”. (Arrieta. T y otros, 1997: 53)



Intervención (inherente a todos los Centros de Salud)

Comprende un conjunto de servicios destinados a brindar detección temprana y atención oportuna a aquellas personas con riesgo a desarrollar un problema de dependencia por consumo de sustancias psicoactivas. En este grupo se incluyen las personas que estén en un nivel de uso, abuso o de dependencia.

Las acciones que aquí se realizan se relacionan con la evaluación, el diagnóstico y la intervención. En el caso de los que estan en un nivel de uso, se realiza una orientación y seguimiento (Atención Ambulatoria). En abuso ocasional se requiere desintoxicación ambulatoria, así como un seguimiento biopsicosocial individual y familiar (Ambulatoria Especializada y CAID-IAFA). En abuso continuo y dependencia se realizaría desintoxicación, tratamiento biopsicosocial intensivo a nivel individual y familiar, así como internamiento si lo requiere (Sistema de Internamiento Hospitalario, Atención Ambulatoria Especializada y Servicios Residenciales).

La duración de la intervención es variable y depende de la capacidad de entender la información proporcionada y de traducirla en cambios del estilo de vida, así como de la aparición de nuevos problemas que plantean otras necesidades de intervención (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:22-24).







Manejo de la Intoxicación (primordialmente enClínicas con Servicios de Observación de pacientes y en el Sistema Hospitalario)

Conjunto de medidas terapéuticas destinadas a restablecer el funcionamiento normal del sujeto que ha sido alterado como consecuencia del consumo reciente de sustancias psicoactivas. Estas intervenciones pueden incluir la compensación de dichas alteraciones mediante el uso de antagonistas, la facilitación de los procesos de metabolismo y excreción, así como la provisión de un ambiente calmado y seguro para la recuperación del paciente intoxicado (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:22-24).


El monitoreo toxicológico del uso de sustancias psicoactivas es una herramienta, que cuando esta disponible, debe ser incluida entre las intervenciones de tratamiento, sobre todo en momentos como:

• Cuando se presentan situaciones que implican alto riesgo de recaídas

• Durante las fases iniciales del tratamiento

• Durante el traslado del paciente a niveles de atención menos intensivos

• Durante el primer año de seguimiento, posterior a la culminación del tratamiento activo


Manejo del Síndrome de Abstinencia (primordialmente en Clínicas con Servicios de Observación de pacientes y en el Sistema Hospitalario)

Conjunto de medidas terapéuticas destinadas a corregir o compensar las alteraciones del funcionamiento normal y el malestar del sujeto, que aparecen como consecuencia de la reciente reducción significativa o de la supresión absoluta del consumo de una sustancia psicoactiva, cuyo uso viene siendo generalmente intenso y en grandes dosis (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:22-24).







Intervenciones farmacológicas (inherente a todos los Centros de Salud)

Los medicamentos en el tratamiento del abuso y dependencia a sustancias psicoactivas constituyen unimportante recurso terapéutico, ya que su uso permite manejar tanto las situaciones de urgencia como la prevención y abordaje de las complicaciones.

Incluso en el manejo a largo plazo, donde uno de los objetivos es evitar las recaídas, los medicamentos constituyen un aliado importante del tratamiento (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:22-24).




Tratamiento del abuso continuo y de la dependencia (primordialmente en Clínicas con Servicios de Observación de Pacientes y en el Sistema Hospitalario)

Incluye todas aquellas acciones de tratamiento orientadas a restablecer el funcionamiento normal del sujeto dependiente o con patrón abusivo/nocivo de sustancias psicoactivas.

Pueden ser llevadas a cabo en encuadres mas o menos intensivos dependiendo de sus necesidades particulares. Incluye el tratamiento ambulatorio de diferente intensidad, desde la intervención temprana breve orientadora, la atención por consulta externa ambulatoria y el internamiento hospitalario o residencial (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:).




Manejo de la comorbilidad y complicaciones (primordialmente en Clínicas y en el Sistema Hospitalario)

Se refiere a las acciones de tratamiento destinadas a atender aquellos usuarios y usuarias que presentan conjuntamente un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas y otros trastornos de salud, especialmente de salud mental, que pueden ser dirigidos en establecimientos para la atención de dicha problematica o que han sido habilitados para tal fin, es decir que cuentan con profesionales con entrenamiento específico para el diagnóstico y manejo de estos casos, capacidad para realizar acciones socioeducativas y vínculos formales con otros servicios externos que pudieran ser requeridos.

El tratamiento y cuidado de problemas infecciosos asociadas como el VIH-SIDA,tuberculosis, abscesos, neumonías, hepatitis, entre otros, necesita ser brindado en combinación con otros profesionales de la salud. Ahora bien, estos problemas requieren ser detectados e identificados adecuadamente desde la valoración inicial de las personas consumidoras de sustancias psicoactivas, ya que con frecuencia afectan a ésta población (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:22-24).



Reinserción Social (primordialmente en EBAIS, Areas de Salud y Clínicas)

Se refiere al conjunto de intervenciones orientadas a coordinar con otras instancias interinstitucionales, intersectoriales y comunitarias la restauración del funcionamiento familiar, académico, laboral y social.


5.10. CRITERIOS PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO Y LA UBICACIÓN DE LOS USUARIOS Y USUARIAS EN LA MODALIDAD DE TRATAMIENTO MAS APROPIADA




Históricamente la definición operativa de lo que es un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas ha sido un asunto controversial, generando gran cantidad de problemas para el desarrollo y aplicación de programas de tratamiento, así como para la evaluación de su impacto.

En la actualidad, en América los instrumentos de clasificación diagnóstica de uso mas frecuente son la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y el Manual Diagnóstico Estadístico de la Asociación Psiquiatrica Americana (DSM-IV TR). Ambos instrumentos le dedican especial atención a los trastornos por uso de sustancias psicoactivas y proponen criterios clínicos para su diagnóstico, permitiendo la identificación de la demanda de tratamiento en los servicios basandose en criterios uniformes.

Para los intereses de ésta Guía, los planteamientos diagnósticos se basaran exclusivamente en el CIE-10, clasificación que permite identificar diversos grados y tipos dealteraciones derivadas del consumo de las diferentes sustancias psicoactivas, ya que la misma establece los parametros para el diagnóstico del Uso, Consumo Perjudicial o Dependencia. También en el CIE-10 se describen las complicaciones agudas y crónicas, referidas al comportamiento que se derivan del consumo de drogas, resaltando la Intoxicación Aguda y el Síndrome de Abstinencia agudo, así como otros trastornos inducidos por sustancias como el delirium, la demencia, los trastornos de comportamiento, los trastornos amnésicos, afectivos, de ansiedad, la psicosis por drogas, las alteraciones del ritmo del sueño, de la percepción y de la función sexual, entre otros.

Cada uno de estos trastornos es descrito para las sustancias psicoactivas de uso mas frecuentes, a saber: Sedantes (Alcohol, Opioides, Hipnóticos y Ansiolíticos), Estimulantes (Cocaína y sus derivados, Anfetaminas, Cafeína y Tabaco), Alucinógenos (LSD, Éxtasis y Marihuana), Inhalantes (Disolventes volatiles) y otras múltiples sustancias. (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 53-54)


Criterio para la Ubicación de Usuarios y Usuarias en Tratamiento Ambulatorio




El principal criterio para la ubicación de usuarios y usuarias es que la condición clínica o situación ambiental no requiera de una modalidad mas intensiva de tratamiento. (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 61).

La atención ambulatoria incluye:

a. Intervención temprana, abordaje terapéutico de baja intensidad, para atender oportunamente a consumidores de drogas en situación de riesgo para desarrollar un trastorno por dependencia o abuso. La finalidad es minimizar el impacto del consumo en la vida del sujeto, actuando sobre los factores de riesgo y de protección.

b. Consulta externa, tratamiento sistematico, orientado por profesionales del Area de Salud (equipo de apoyo) ydirigido a consumidores o dependientes de drogas, que pueden beneficiarse en un encuadre de baja intensidad, dentro de un plan de tratamiento ambulatorio de objetivos definidos.

c. Desintoxicación Ambulatoria, dirigida a pacientes que presentan cuadros leves de intoxicación o de síntomas de abstinencia, cuya intensidad no implica riesgo alguno o tiene un mínimo riesgo de complicaciones y que puede ser manejado, siguiendo las pautas de protocolos establecidos, por profesionales entrenados, bajo supervisión médica, en un esquema de consultas periódicas.


Criterio para la Ubicación de Usuarios en Tratamiento Ambulatorio Especializado



Es el nivel correspondiente a aquellos programas de tratamiento ambulatorio que utilizan mayor concentración de intervenciones para pacientes con necesidades especiales, es decir aquellos a quienes hay que atender durante mayor tiempo, mas frecuentemente o en horarios en los cuales los servicios tradicionales de atención ambulatoria no estan funcionando.

Para este tipo de servicios la atención esta estructurada de manera intensiva, con el objetivo de brindar educación sobre el problema de consumo de sustancias psicoactivas y sus consecuencias, desarrollar las estrategias para alcanzar y mantener la abstinencia, dentro de un encuadre que permite la aplicación de las herramientas adquiridas con el tratamiento en su ambiente habitual, con el cual se mantiene en permanente contacto.

Los Programas de Tratamiento Ambulatorio Especializado, incluyen componentes de atención médica, farmacológica y psicosocial, así como facilidades para la atención inmediata en situaciones de crisis, con la necesaria vinculación a otros niveles de atención y servicios auxiliares. Todo ello dentro de un plan individualizado de tratamiento, formulado con base en los problemas identificados, objetivos factibles y evaluables, con laparticipación activa del paciente que incluye la formulación de problemas, de metas de tratamiento y de objetivos que puedan ser medidos.

El encuadre utilizado para este tipo de tratamiento ambulatorio intensivo o de hospitalización parcial, puede incluir la atención durante el día, en las horas previas o posteriores a la jornada laboral o educativa y también en períodos considerados de importancia clave para el consumo de drogas, como es el caso de las noches, fines de semana, días feriados o temporadas vacacionales.

Este sistema de atención ambulatoria se recomienda también en el caso de pacientes que egresan de un programa de hospitalización o residencial y que presentan un alto riesgo de recaídas. Se incluye aquí la falta de motivación suficiente para continuar en tratamiento, existencia de comorbilidad psiquiatrica severa, antecedentes de recaídas posteriores al egreso de una modalidad de tratamiento residencial o de hospitalización, ambiente de alto riesgo con soporte psicosocial limitado o en el caso de pacientes con pobre desempeño en una modalidad de tratamiento con encuadre mas restrictivo. (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 61)


Criterio para la Ubicación de Usuarios en el Sistema de Internamiento Hospitalario



Es lo recomendable en el caso de presentarse una sobredosis que no pueda ser tratada con seguridad en un programa ambulatorio o en un servicio de emergencia, cuando existe alto riesgo de síndrome de abstinencia severo o una complicación médica severa.

También en el caso de presentar una comorbilidad médica que represente riesgo para realizar una desintoxicación segura, cuando existen antecedentes de fracaso o abandono de tratamiento en encuadres menos restrictivos o en el caso de existir comorbilidad psiquiatrica que obstaculice o requiera en sí misma de hospitalización (psicosis aguda oriesgo suicida importante). Ademas, cuando el estado del paciente represente riesgo para sí mismo o para otras personas, cuando hay una falta de respuesta a modalidades de tratamiento menos intensivas y donde el uso actual de sustancias psicoactivas constituye un riesgo presente para su salud física y mental (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 61).

En otras palabras, la hospitalización esta indicada para personas que presentan:

1. Trastornos médicos y mentales severos, de tipo subagudo, o agudo que requieren de los recursos disponibles en un hospital general de agudos o de un programa de internamiento con manejo médico
2. Problemas de intoxicación o síndrome de abstinencia moderados o severos
3. Problemas médicos moderados y severos

Criterio para la Ubicación de Usuarios en Tratamiento Residencial o Comunidad Terapéutica



Es la opción apropiada cuando el paciente no tiene suficientes criterios para la hospitalización y presenta un estilo de vida y de interacciones sociales predominantemente focalizadas hacia el consumo de sustancias psicoactivas. Ademas, cuando hay carencia de herramientas sociales y vocacionales suficientes, falta de fuentes de apoyo social libres de sustancias psicoactivas que permitan mantener la abstinencia en un programa de tratamiento de encuadre ambulatorio y el fracaso de tratamientos previos repetidamente. (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 61)



Por lo tanto, la residencia esta Indicada para personas que:

1. Necesitan suficiente tiempo y un ambiente que les proporcione estructura para recuperarse, mediante la adquisición de herramientas de afrontamiento.
2. Requieren ser removidos de un lugar de habitación poco protector o tóxico, para reducir al mínimo el uso continuado de alcohol u otras drogas.
3. Presentan déficitsfuncionales que les impiden o dificultan el uso de las herramientas de recuperación, carecen de responsabilidad personal o estan desconectados del mundo laboral, educativo o de la vida familiar.
4. Todavía no han logrado reconocer que tienen un problema con el alcohol o las drogas.
5. Estan en un estadio temprano de disposición al cambio y requieren de estrategias de motivación y monitoreo para prevenir su deterioro, comprometerlos con el tratamiento y facilitar su progreso a través de los estadios de cambio hacia la recuperación.
6. Presentan efectos muy significativos de los trastornos por uso de sustancias, con un grado de daño muy grande, en los que las estrategias de motivación y de prevención de recaídas en ambulatorio carecen de efectividad.
7. Presentan trastornos cognitivos, temporales o permanentes, que dificultan sus relaciones interpersonales o el desarrollo de habilidades emocionales para el afrontamiento.
8. Presentan problemas graves que constituyen una indicación en sí mismos, tales como vejez, afección cognitiva o retardo en el desarrollo
9. Tienen necesidad de un programa que les proporcione suficiente tiempo para integrar lo aprendido y vivido en el tratamiento, en su vida cotidiana
10. Presentan ciertos problemas médicos, por lo que requieren ser ubicados en una casa de cuidados (nursing home) u otros establecimientos dotados con médicos en su equipo.
11. Tienen relaciones interpersonales caóticas, con escaso soporte e incluso abusivas, extensas historias de tratamiento, problemas con la justicia, deficiente desempeño laboral y educacional, sistema de valores antisociales.
12. Requieren de tratamiento integral, con múltiples aspectos y relativa larga duración, que pueda manejar los déficits educacionales y vocacionales del paciente, así como todos los problemas interrelacionados.


En el siguiente cuadrose resumen las características fundamentales para cada modalidad de atención, incluyendo la condición de emergencia o intervención en crisis, así como el sistema residencial o comunidad terapéutica:

Cuadro 4. Modalidades de Atención

| |Servicios de atención inmediata, que deben estar |Pacientes que presentan una descompensación de su condición biológica, psicológica o |
|Emergencia e |disponibles para todos los niveles, para el |social, de una dimensión tan severa que requiere atención médica y de enfermería de |
|Intervención en |abordaje terapéutico de complicaciones agudas del |inmediato |
|Crisis |consumo de drogas, donde el factor fundamental a |Pacientes con cuadros de intoxicación o de abstinencia de grave intensidad, los cuales |
| |atender es el riesgo inminente a la vida del sujeto|presentan alto riesgo de complicaciones y deben ser atendidas por un equipo de |
| |y por ello, la tecnología involucrada es |profesionales de salud (médicos y de enfermería) con entrenamiento adecuado, que brinda |
| |esencialmente de tipo médico general o |atención permanente (24 horas), con base en protocolos específicos de intervención, que |
| |especializado. |requieren de todos los recursos hospitalarios y de atención médica intensiva. |
|Ambulatorio |Tratamiento en encuadre no residencial |Pacientes con un grado de severidad manejable con los recursos disponibles o que han |
| |Permanencia limitada (horas) |venido recibiendo tratamiento en un nivel mas intensivo y han mejorado al punto de |
| ||poderse beneficiar de este nivel de atención o que pudieran requerir mayor intensidad |
| | |de atención, pero que en la actualidad no estan listos para acometer un tratamiento de |
| | |manera completa |
| | |Pacientes con “diagnóstico dual”, trastornos mentales de severidad leve o de severidad |
| | |grave pero estables |
| |Tratamiento en encuadre no residencial |Pacientes cuyos problemas tienen un grado de severidad que les permite ser manejados en |
|Ambulatorio | |un programa ambulatorio, pero requieren de reforzamiento en cuanto a la intensidad de la|
|Especializado | |intervención. El abordaje se realiza por un equipo interdisciplinario, que debe contar |
| | |con personal de las siguientes areas: psiquiatría o médico sensibilizado y capacitado en|
| | |el tema, enfermería, psicología y trabajo social. |
| |Tratamiento en internamiento. |Necesidades derivadas de trastornos por consumo de drogas con complicaciones moderadas y|
|Sistema de |Permanencia de 24 horas |graves de salud mental y de tipo médico|
|Internamiento |Énfasis en atención médica general y especializada |Trastornos médicos y mentales de tipo subagudo, que requieren de todos los recursos |
|Hospitalario |Incluye intervenciones profesionales de tipo |disponibles en un hospital general o especializado |
| |interdisciplinario: médico, psiquiatrico, | |
| |psicosocial, control de medicamentos, evaluación, | |
| |tratamiento, rehabilitación, abordaje de la | |
| |familia, entre otras intervenciones. | |
| |Tratamiento en internamiento |Necesitan tiempo y estructura para practicar e integrar su recuperación y herramientas |
|ONGs |Permanencia de 24 horas |de afrontamiento, que aún no reconocen que tienen un problema con las drogas. |
|Residenciales |Énfasis de residencia y estructura. |Presentan efectos de trastornos por uso de sustancias muy significativos, con un nivel |
| |Incluye cuidados de tipo residencial, profesional |de daño muy grande, en los que las estrategias de motivación y de prevención de recaídas|
| |médico, psiquiatrico, psicosocial, control de |en ambulatorio carecen de efectividad. |
| |medicamentos, evaluación, tratamiento,|Presentan trastornos cognitivos, temporales o permanentes, que dificultan sus relaciones|
| |rehabilitación, abordaje de la familia, entre otras|interpersonales o sus habilidades emocionales para el afrontamiento. |
| |intervenciones. |Presentan ciertos problemas médicos, psicológicos y sociales graves, que requieren de |
| |Para referir a ésta modalidad se requiere de la |tratamiento integral, con múltiples aspectos y a largo plazo |
| |valoración de un equipo interdisciplinario |Lugar de habitación poco protector o tóxico, relaciones interpersonales caóticas, con |
| |especializado que estara ubicado en la Atención |escaso soporte e incluso abusivas, extensas historias de tratamiento, Problemas con la |
| |Ambulatoria Especializada. |justicia, deficiente desempeño laboral y educacional, sistema de valores antisociales.|


Fuente: Elaboración propia.








5.11. EJES EVALUATIVOS QUE SE DEBEN CONSIDERAR PARA ELEGIR EL TIPO DE INTERVENCIÓN SEGÚN EL DIAGNÓSTICO DEL USUARIO



En el proceso de selección de la opción terapéutica mas adecuada para un problema derivado del consumo de sustancias psicoactivas es necesario considerar los siguientes ejes:

Tipo y cantidad de sustancia consumida, así como la gravedad del trastorno y el grado de compromiso funcional asociado

Implica riesgos asociados al nivel actual de intoxicación aguda del paciente o de síntomas graves de abstinencia o de convulsiones, basado en: historia previa del paciente, cantidad, frecuencia, cronicidad o proximidad reciente de la reducción o supresión de la sustancia psicoactiva. Signos actuales de síndrome de abstinencia y fuentesde apoyo externo para asistir a un programa de desintoxicación ambulatoria (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 66).

Los trastornos o complicaciones de tipo médico general

Se analiza la existencia de alguna enfermedad física actual independiente del síndrome de abstinencia o la intoxicación. Se decide si dicha enfermedad requiere tratamiento porque implica riesgos o complicaciones para la recuperación del problema de abuso o dependencia. Ademas, se determina la presencia de trastornos crónicos que afecten la evolución del trastorno o de su recuperación (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 66).

Los trastornos o complicaciones de tipo psicológico o psiquiatrico

Se evalúa la existencia de trastornos psicológicos o psiquiatricos actuales que conlleven riesgo o compliquen el tratamiento, así como problemas crónicos que puedan afectar la recuperación.

Se explora si los problemas psiquiatricos o psicológicos son consecuencia, forman parte del trastorno por consumo de sustancias psicoactivas o son independientes de éste, y si su gravedad es tan severa como para requerir de tratamiento especifico de salud mental.

También se observa la capacidad actual del paciente para manejar eficientemente sus actividades cotidianas, así como para enfrentar cualquier problema psicológico (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 66).

Las fortalezas y debilidades particulares del paciente

Se estudia la disposición del paciente a comprometerse con el tratamiento como una herramienta para el cambio y el logro de un mejor nivel de funcionamiento.


Así como, la capacidad del paciente para darse cuenta, reconocer y enfrentar su problema de abuso o dependencia, asumiendo los cambios necesarios para poder detener el consumo, prevenir recaídas o impedir la continuación de losproblemas.

Se valora la severidad de los problemas a enfrentar y la carga adicional de estrés que pudieran presentarse en el caso de que el paciente no se comprometa con el tratamiento en este momento.

Ademas, debe conocerse el nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre el mecanismo de disparo de sus recaídas, las alternativas para el manejo de los deseos intensos de consumo y el control sobre sus impulsos de consumir o de causarse daño a sí mismo o a otros (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 66).

El contexto social en el cual el individuo vive y va a ser tratado

Se analizan las potenciales amenazas para la seguridad del paciente o para su compromiso con el tratamiento, como son: situaciones de vida, relación con familiares y personas significativas, condiciones laborales, académicas, entra otras que conforman el entorno en el cual debe desenvolverse el paciente.

Se identifican fuentes de apoyo, personas, recursos económicos, posibilidades educativas o de trabajo que pudieran servir de estímulo para la motivación al tratamiento o para aumentar las posibilidades de éxito terapéutico. Así como la disponibilidad de ayuda comunitaria para el proceso de recuperación (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 66).

A continuación se presenta un cuadro que resume la ubicación en cada Centro de Salud, según el resultado de cada eje evaluativo:

















CUADRO 5. Resumen criterios para la ubicación de usuarios y usuarias según evaluación por ejes

|Ejes de valoración |Ambulatorio |Ambulatorio Especializado |Sistema de Internamiento |CAID-IAFA* o |
| | | |Hospitalario |ONGs Residencial ** |
|1. Intoxicación y|Riesgo no |Riesgo moderado de |Alto riesgo. Sólo |Riesgo no significativo o mínimo |
|síndrome de |significativo o |síndrome de abstinencia |manejable en ambiente con | |
|abstinencia |mínimo | |recursos hospitalarios | |
|2:Trastornos médicos |Ninguno o muy |Ninguno o no implica |Requiere control médico 24|Ninguno o muy estable. En control médico |
| |estable. En control|obstaculo. Manejable |horas, enfermería y los | |
| |médico | |recursos de un hospital | |
|3:Trastornos mentales |Ninguno o muy |Severidad leve a moderada,|Problemas mentales severos|Ninguno o muy estable y que esta bajo control |
| |estable y que esta |potencial obstaculo a la |o inestables, que |de salud mental |
| |bajo control de |recuperación y que |necesitan cuidados | |
| |salud mental |requiere ser estabilizado |psiquiatricos las 24 horas| |
| | | |y tratamiento concomitante| |
| | | |para la dependencia | |
|4:Disposición al cambio |Dispuesto para la |Pobre compromiso. | |* Pobre compromiso.Ambivalencia significativa,|
| |recuperación pero |Ambivalencia | |falta de conciencia del problema, Requiere |
| |necesita motivación|significativa, falta de | |programa estructurado casi diario o servicio |
| |y control o hay |conciencia del problema, | |intensivo |
| |alta severidad en |Requiere programa | |** Necesidad ambiente estructurado o entorno |
| |este eje pero no en|estructurado casi diario o| |residencial para modelar la conducta. Abierto a|
| |otros |servicio intensivo | |la recuperación. Puede haber alta severidad en |
| | | | |este eje, pero no en otros. Necesita |
| | | | |fortalecimiento motivacional. |
|5:Riesgo de recaída |Capaz de mantener |El problema se ha |No califica para servicios|* El problema se ha intensificado a pesar de su|
|mantenimiento del |la abstinencia o |intensificado a pesar de |menos intensivos |participación activa en un programa |
|consumo u otros |controlar el uso, |su participación activa en| |ambulatorio. Alta probabilidad de recaer, |
|problemas |persistir en la |un programa ambulatorio. | |mantener el consumo o continuar con sus |
| |recuperación o en |Alta probabilidad de ||problemas, si no cuenta con control estrecho. |
| |metas |recaer, mantener el | |** Requiere de un encuadre estructurado para |
| |motivacionales con |consumo o continuar con | |prevenir recaídas. |
| |un mínimo apoyo |sus problemas, si no | | |
| | |cuenta con control | | |
| | |estrecho. | | |
|6:Contexto social |Cuenta con apoyo y |Carece de apoyo actual |Peligroso. No califica |* Carece de apoyo actual pero cuenta con una |
| |herramientas para |pero cuenta con una |para servicios menos |estructura de convivencia |
| |el manejo exitoso |estructura de convivencia |intensivos |** Peligroso. Necesita de una estructura de 24 |
| |de la situación | | |horas para aprender a manejarse e impedir la |
| | | | |influencia negativa de su contexto actual |


* La información presente en la columna no pretende normatizar ni definir el funcionamiento de este Centro, sino que se refiere a los criterios de referencia que utilizara el funcionario institucional.

** La información presente en la columna no pretende normatizar ni definir el funcionamiento de las ONGs Residenciales, sinoque se refiere a los criterios imprescindibles para una eventual compra de servicios.

Fuente: Elaboración propia.


5.12. LA IMPORTANCIA DEL TRABAJO INTERDISCIPLINARIO EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CONSUMIDORAS DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS


Es de reconocida importancia, en el tratamiento del consumo de sustancias psicoactivas, el papel que desempeñan los equipos multidisciplinarios, ya que éstos cumplen objetivos fundamentales como son:

1. Establecer y potenciar el compromiso del paciente con el tratamiento.
2. Valorar el estado clínico del paciente a lo largo del proceso de recuperación.
3. Apoyar en el logro y mantenimiento de la abstinencia.
4. Reducir el impacto del consumo en el caso de que la abstinencia no sea posible.
5. Manejar las eventuales complicaciones agudas que pudieran presentarse.
6. Tratar los trastornos médicos o psiquiatricos concomitantes.
7. Fomentar la permanencia del paciente en el tratamiento.
8. Prevenir, detectar y atender oportunamente las recaídas.
9. Proveer herramientas para una mejor comprensión de los trastornos por uso de drogas a través de psicoeducación del paciente y de sus familiares.
10. Reducir al mínimo la discapacidad resultante del trastorno, así como la morbimortalidad asociada y mejoramiento del funcionamiento general del sujeto. (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:155)

La etiología multicausal del consumo de sustancias psicoactivas, así como la gran variedad de los efectos asociados a las mismas produce que el tratamiento de elección sea realizado por profesionales de diversas areas. En la actualidad, el requisito interdisciplinario es basico en la intervención. En principio, las técnicas y estrategias se acoplan, buscando la pertenencia y el mejor resultado desde la óptica de cada profesional, tratando de coordinar cadauna de las intervenciones de manera estructurada dentro de un plan de tratamiento que debe ser el producto de un trabajo en equipo previamente desarrollado, a partir del conocimiento que cada uno de los profesionales tenga del paciente.

Todas las areas afectadas en el usuario deben ser cubiertas mediante intervenciones adecuadas de manera coordinada. La eficacia de la labor del equipo radica, no en la suma de los esfuerzos individuales realizados por cada uno de los miembros del equipo interdisciplinario desde sus respectivas areas, sino en la integración de esos esfuerzos comunes.

A manera de ejercicio se describen algunas de las funciones mas frecuentemente asumidas por los diferentes profesionales que intervienen en los equipos interdisciplinarios de atención a usuarios consumidores de sustancias psicoactivas en el Anexo #1.


5.13. CONSIDERACIONES PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DUAL O COMORBILIDAD


El diagnóstico dual o comorbilidad implica la presencia de una enfermedad o trastorno concurrente al consumo de sustancias psicoactivas, por lo tanto, no se trata necesariamente de una relación de causa – efecto, ya que podría tratarse de una influencia entre sí, en un sentido “bidireccional” de coexistencia.

Las condiciones que con mayor frecuencia se encuentran asociadas con el consumo de sustancias psicoactivas son los trastornos de ansiedad, trastornos afectivos (depresión, trastorno bipolar, entre otros), los trastornos de personalidad (antisocial, limítrofe, entre otros), trastornos de conducta (déficit de atención y trastorno de aprendizaje), trastornos mentales mayores como la esquizofrenia, así como también se ha asociado con los trastornos de la conducta alimentaria, del control de impulsos (juego patológico) y la conducta suicida.

Entre los problemas no psiquiatricos que se asocian frecuentemente al consumo desustancias psicoactivas tenemos la toxicidad cardiaca, problemas respiratorios, cirrosis hepatica, problemas infecciosos (endocarditis, infección por VIH, hepatitis), malnutrición, y traumatismos, entre otros.

La coexistencia de problemas médicos generales y psiquiatricos con trastornos por consumo de sustancias psicoactivas, ya sea que se presenten como “diagnóstico dual” o como complicaciones agudas y crónicas del consumo, configura un panorama de mayor complejidad para el tratamiento y a su vez, exige el diseño e implementación de estrategias terapéuticas mas complejas, lo cual usualmente rebasa la capacidad de respuesta de los servicios tradicionales disponibles para la atención de los pacientes dependientes, haciendo necesaria la adecuación de dichos servicios en un intento por mejorar su capacidad de respuesta, así como el desarrollo de nuevas opciones y la vinculación entre servicios de diferente perfil. (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 55)


5.14. ASPECTOS ÉTICOS QUE SE DEBEN CONSIDERAR EN EL ABORDAJE DE LAS Y LOS USUARIOS



El personal de los servicios de tratamiento, se rige por un código de conducta profesional, el cual debe incluir como mínimo (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 86):

1. El compromiso de velar por que ningún profesional discrimine a los usuarios de los servicios por motivos de sexo, raza, religión, orientación sexual o discapacidad.
2. La adhesión a los reglamentos y normas que regulan la labor de los profesionales y el suministro de información a los pacientes con respecto a su tratamiento.
3. La adhesión especial a la promoción de los derechos del paciente, incluido el derecho a la confidencialidad en lo tocante a la preparación, el archivo y la comunicación de registros e historias clínicas.
4. El imperativo de velar por que el profesionaltenga el grado de competencia necesario para concluir una función determinada y por que existan los mecanismos necesarios de supervisión periódica, así como de educación y formación continua.
5. Los códigos de conducta profesional deben abarcar, ademas los siguientes elementos: la seguridad de los profesionales, sus funciones y limitaciones, normas de divulgación de información, así como medidas y sanciones aplicables en casos de mala conducta.
6. Promoción C


Con el objetivo de explicar las conductas de consumo, mediante la integración de distintos componentes surge el modelo de promoción de la salud, este es un modelo de salud pública donde se otorga una gran relevancia a la asistencia sanitaria, a la forma de mejorarla y a los factores culturales, económicos, sociales, políticos y organizativos de dicha asistencia. Tiene una comprensión holística de la salud, considerada un derecho humano basico e indispensable para el desarrollo social y económico.

El concepto de promoción de la salud es muy amplio, ambicioso y abarca muchos sectores, tal como lo plantea la Carta de Ottawa:

“La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente alsector sanitario” (OMS carta de Ottawa 1986).




El papel del Sector Salud es de servir como mediador con otros sectores, para que se pueda desarrollar la promoción de la salud, ya que el sistema sanitario por si solo no puede llevarla a cabo, se requiere de la participación activa y continua de los diferentes actores sociales.

Al ser la promoción de la salud un concepto ambicioso y amplio, incluye el macroambiente y el microambiente donde se desarrollan los individuos, pretendiendo la creación de comunidades saludables, amigables con el medio ambiente, y tomando en cuenta variables culturales, económicas, e individuales como los estilos de vida, el trabajo y el ocio, ya que todos estos tienen una influencia directa sobre los procesos de salud – enfermedad.

El hecho de realizar promoción de la salud en la población conlleva, entre otros aspectos, estilos de vida libre de consumo de drogas, ya que el consumo de estas sustancias tienen repercusiones sobre la salud de las personas tanto a nivel físico, mental, familiar, económico, laboral y social.


6.1 Participación Social en Salud



La participación de los distintos sectores sociales, como son: el gobierno, el sector salud, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria, los medios de comunicación, la comunidad y otros actores socioeconómicos, mediante intervenciones conjuntas y activas, interinstitucionales e intersectoriales, concientes de su corresponsabilidad en el abordaje de la problematica del consumo de sustancias psicoactivas; aumenta la eficiencia y eficacia en la utilización de los recursos existentes, permitiendo un efecto global y sostenido en la reducción del problema en cuestión.

Con la participación de distintos actores sociales se evita la dependencia profesional para la toma de decisiones, ya que las personas son gestoras de sus propiosprocesos de salud, capaces de identificar sus necesidades y satisfacerlas adecuadamente (empoderamiento).

Asimismo, toda comunidad como tejido social posee redes de acción, las cuales deben ser identificadas en el momento en que se propone un programa desde la perspectiva de la promoción de la salud. Para ello, los objetivos de la participación comunitaria son:

1. Promocionar y consolidar la red social de sostén, las organizaciones e instituciones comunitarias, que estimulen los modos de vida sanos como norma social, y fomenten las iniciativas comunitarias en pro de la salud.
2. Orientar los servicios de salud con una infraestructura adecuada para responder a la participación social y a la acción intersectorial. Las opciones individuales y colectivas saludables, dependen de que exista un entorno físico, social y económico propicio, así como servicios e instalaciones accesibles.





6.2 Educación para la Salud



La Educación para la Salud es un proceso de comunicación interpersonal dirigido a propiciar las informaciones necesarias para un examen crítico de los problemas de salud y así responsabilizar a los individuos y a los grupos sociales en las decisiones de comportamiento que tienen efectos directos o indirectos sobre la salud física y psíquica individual y colectiva, esta debe ser una herramienta mas del quehacer diario del personal de salud, y convertirse en una parte indivisible entre la relación del individuo y la comunidad con los servicios de salud. C

Los programas de educación para la salud que tienen mas posibilidades de ser exitosos son aquellos que tienen intervenciones en todos los niveles y que, ademas, son interinstitucionales e interdisciplinarios. (Ver anexo #2).













































7. Prevención C

Entre los enfoques de prevención, laCaja Costarricense de Seguro Social propone intervenciones basadas en la prevención integral.

“La prevención integral es un proceso educativo y formativo que promueve en el individuo, la familia y la comunidad, el desarrollo de habilidades, destrezas, actitudes, conocimientos, valores y habitos de vida, tendientes a estimular respuestas autónomas y creativas ante las diferentes situaciones que se presentan en la vida, centrando la atención en las potencialidades del ser humano, antes que en sus carencias y debilidades, para que logre ser protagonista de su propio desarrollo y así construya su proyecto de vida.” (IAFA, 1998:53)

Específicamente en relación con el consumo de sustancias psicoactivas, la prevención integral podría definirse como un proceso activo de implementación de iniciativas tendientes a modificar y mejorar la formación integral y la calidad de vida de los individuos, fomentando el autocontrol individual y la resistencia colectiva ante la oferta de drogas (Martín, 1995 en Becoña y Martín, 2004:69).


7.1 Principios en que se fundamenta la Prevención Integral



La Caja Costarricense de Seguro Social reconoce como principios fundamentales de su quehacer en la prevención del consumo de sustancias psicoactivas, los siguientes (IAFA, 1998:54-55) :

1. Fortalecer el bienestar integral del ser humano, por medio de acciones que propicien la solidaridad, el respeto de los derechos humanos y evitar la violencia.
2. Centrar la atención en las potencialidades, fortalezas y capacidades de las personas, antes que en sus carencias y debilidades.
3. Promover la organización y participación de las personas de la comunidad, para que asuman una actitud de compromiso en la búsqueda de soluciones.
4. Abordar la prevención en forma interdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial, asumiendo la prevención como unestilo de vida (hay que vivirla para luego proyectarla).
5. Promover la participación de diferentes instituciones y personas de la comunidad, para asegurar la continuidad y la reproducción de las acciones.
6. Procurar que los profesionales y los funcionarios de las instituciones dejen de ser los especialistas para convertirse en mediadores de conocimientos y animadores de procesos sociales de construcción colectiva.
7. Procurar la igualdad en las relaciones entre las diferentes personas. El dialogo y la crítica constructiva, como principios del trabajo preventivo, facilitan la construcción de conocimientos, estrategias y acciones.
8. Incentivar siempre la prevención temprana, entendida como la posibilidad de atender a las poblaciones de menor edad.

7.2 Clasificación de los Programas de Prevención



Los programas preventivos pueden clasificarse en tres tipos principales (Becoña y Martín, 2004:69-70):

1. Universales: dirigidos a la población en general o a un grupo amplio de personas, que no estan identificadas a partir de ningún factor de riesgo individual.
2. Selectivos: dirigidos a un segmento de población concreto que, según datos objetivos (aportados por la epidemiología u otro tipo de técnica investigadora), se haya sometido a factores de riesgo capaces de generar problemas relacionados con las drogas. Estos programas se vuelven mas efectivos en tanto mas tempranamente se ofrecen.
3. Indicados: este tipo de programa esta dirigido a personas, que ya muestran consumo de drogas u otros problemas de comportamiento, dirigiéndose tanto a los consumidores como a los experimentadores. El objetivo de estos programas, ademas de reducir el consumo de sustancias, es la reducción de los problemas asociados.













7.3 Metas de los Programas Preventivos



Se proponen las siguientes orientaciones comometas esenciales del quehacer en prevención (Plan Nacional sobre Drogas, España, 1997 en Begoña y Martín, 2004:70-71):

1. Eliminar los patrones patológicos de consumo de drogas, que generan alteraciones importantes para el individuo, su familia, sus relaciones interpersonales y el conjunto de la sociedad en general (fracaso escolar, delincuencia, depresión).
2. Evitar el paso de la experimentación al consumo repetido de drogas.
3. Evitar cualquier tipo de consumo, ya sea experimental, repetitivo o acompañado de problemas de diverso tipo, es decir, meta de abstinencia.
4. Demorar el inicio temprano del consumo.
5. Demorar o reducir la iniciación en el consumo de sustancias que, como el tabaco y el alcohol, se consideran puertas de entrada y transición hacia las drogas ilegales.
6. Evitar o controlar las circunstancias que implican un riesgo personal o de terceras personas a consecuencia del consumo de drogas, como por ejemplo, conducir o tener experiencias sexuales bajo los efectos del alcohol.
7. Comenzar en la primera infancia, ya que el fortalecimiento de vínculos sociales positivos en esta etapa, puede reducir los comportamientos desadaptados y con ello el consumo de drogas, en una etapa posterior.

7.4 Estrategias de los Programas Preventivos




Las principales estrategias que se utilizan en los programas de prevención del consumo de sustancias psicoactivas, son las siguientes (Botvin, 1990 en Begoña y Martín, 2004:71-72):

1. Estrategias informativas: Proveen información objetiva sobre aspectos farmacológicos y consecuencias adversas del consumo, sustentadas en un modelo racional del comportamiento humano. Contemplan métodos como la discusión, ayuda audiovisual, pósters, folletos, panfletos, etc., que incrementan el conocimiento objetivo sobre drogas, mas no necesariamente generan un cambio de actitudes ycomportamientos.
2. Estrategias de educación afectiva: Trata de promover el desarrollo afectivo. Se basan en el enfoque cognitivo, focalizandose en el aumento del autoconocimiento y la aceptación de uno mismo, a través de actividades para la clarificación de valores y el asumir la responsabilidad en la toma de decisiones con respecto al uso de drogas.
3. Generación de alternativas: es un método aplicado en programas que incluyen una variedad de actividades lúdicas, por ejemplo, musicales, deportivas, grupos de encuentro, participación en proyectos comunitarios, donde su utilidad no reside en su aplicación misma, sino que adquiere sentido en el contexto de un programa amplio, utilizando un criterio selectivo y orientado hacia los objetivos específicos que éste persigue.
4. Habilidades de resistencia social: Consisten en enseñar habilidades específicas de resistencia a la presión del grupo de iguales y de los medios de comunicación social. Su efectividad esta documentada en numerosos estudios que demuestran la persistencia de los efectos positivos de conducta tres años después de la aplicación del programa.
5. Aprendizaje de competencias con especial énfasis en el entrenamiento en habilidades personales y sociales: Tratan de enseñar habilidades genéricas para enfrentarse con la vida de forma amplia. Esto hace la diferencia con el enfoque anterior, que trata de entrenar al individuo en habilidades específicas. Incluye el aprendizaje de habilidades: de solución de problemas y toma de decisiones cognitivas generales para la resistencia a la presión interpersonal o de medios de comunicación, al incremento del autocontrol y del autoestima, de afrontamiento adaptativo para el manejo del estrés y la ansiedad, así como actitudes asertivas generales para el diario vivir. Los estudios han demostrado que esta estrategia resulta bastante efectiva.
6.Estrategias de control/protección: Intervenciones dirigidas a modificar normas comunitarias escritas o tacitas, los códigos, las actitudes, los comportamientos públicos en relación con las drogas. Por ejemplo, medidas legislativas, económicas y de control para disminuir la disponibilidad y accesibilidad de sustancias, tales como: la Ley de Transito y la campaña del chofer designado.
7. Estrategias de diseño ambiental: Pretenden promover una atmósfera social y unos servicios comunitarios mas efectivos y modificar los entornos inmediatos en los cuales los individuos viven (escuela, trabajo, barrio, comunidad, espacios de tiempo libre, etc.). Su objetivo es tratar de mejorar el entorno y reducir el estrés que determinadas condiciones, situaciones y actividades cotidianas conllevan.

7.5 Principios Basicos para el Diseño de Estrategias dirigidas a la Prevención del Consumo de Sustancias Psicoactivas



De modo sintético, se pueden enumerar los siguientes principios basicos que deben ser tomados en cuenta a la hora de diseñar los programas de prevención (NIDA, 1997 en Begoña y Martín, 2004:73):

1. Fomentar los factores de protección e invertir o reducir los factores de riesgo.
2. Abordar todas las formas de consumo de drogas, incluidos el consumo de tabaco, alcohol, cannabis e inhalantes.
3. Incluir estrategias para resistir la oferta de drogas, reforzar el compromiso personal contra el consumo e incrementar la competencia social, junto con el refuerzo de las actitudes contra el consumo de drogas.
4. En programas dirigidos a adolescentes, incluir métodos interactivos, tales como grupos de discusión entre iguales.
5. Participación de los padres o cuidadores, con el fin de reforzar lo que los jóvenes estan aprendiendo y ofrecer oportunidades para dialogar en la familia sobre el consumo de sustancias legales e ilegales y sobre las normasfamiliares al respecto.
6. Tener continuidad en el tiempo a lo largo de los cursos escolares, adaptados a cada nivel del desarrollo evolutivo del niño, niña o adolescente, con el fin de reforzar los objetivos generales de la prevención.
7. Los esfuerzos dirigidos al conjunto de la familia tienen un mayor impacto que las estrategias que se centran únicamente en los padres o en los hijos.
8. Los programas comunitarios que incluyan campañas en los medios de comunicación y cambios en las políticas sobre drogas, son mas efectivos cuando se aplican conjuntamente con intervenciones en la escuela y en la familia.
9. Los programas comunitarios deben reforzar las normas contra el uso de drogas en todos los ambitos de prevención como la familia, centros escolares y la comunidad.
10. La escuela ofrece la oportunidad de alcanzar a todas las poblaciones y también sirve como un importante escenario para trabajar con poblaciones específicas en riesgo de consumo de drogas, tales como jóvenes que tengan problemas de conducta o dificultades de aprendizaje, así como aquellos con probabilidad de abandonar el colegio.
11. La programación de la prevención debe adaptarse a las necesidades específicas del problema de drogas en cada comunidad.
12. A mayor nivel de riesgo de la población objetivo mas intensivo debería ser el esfuerzo preventivo y antes debería comenzar.
13. Los programas de prevención deberían ser específicos para la edad de los destinatarios, apropiados a su etapa de desarrollo y sensibles a su realidad cultural.

7.6 Posibles Ambitos de Acción para el Desarrollo de Programas Preventivos



A continuación se describen los ambitos mas comunes en materia de prevención (Becoña y Martín, 2004:74-80):

1. Ambito educativo: La escuela y el colegio han sido siempre el ambito de mas importancia en la prevención del consumo desustancias psicoactivas, ya que prevenir es educar, permite llegar a casi toda la población infanto juvenil, ademas, el consumo experimental de drogas es una conducta de grupo y los centros educativos poseen las condiciones para abordar éstos comportamientos. Por otra parte, la prevención temprana retrasa el contacto con las drogas y en éstos espacios se cuenta con personal profesional que puede observar y detectar situaciones de especial vulnerabilidad o problemas asociados al consumo (ausentismo, fracaso escolar, problemas de conducta, comportamientos sexuales de riesgo, entre otros), pudiendo intervenir de forma preventiva sobre ellos.
2. Ambito familiar: Éste ambito es reconocido como uno de los mas importantes en materia de prevención. Implica la necesidad de impulsar acciones formativas y materiales dirigidos a la sensibilización de éste colectivo. En ocasiones se constituye sobre la base de asociaciones de padres de alumnos de diferentes centros educativos.
3. Ambito comunitario: los objetivos perseguidos por las actuaciones en éste ambito han sido tradicionalmente la detección precoz y el trabajo preventivo, muchos de ellos dirigidos a menores en situaciones de vulnerabilidad al consumo, tales como: niños con problemas escolares y familiares, los pertenecientes a barrios y zonas de alta deprivación social y económica, los hijos e hijas de consumidores o narcotraficantes y las personas menores de edad en situación de abandono familiar. Muchas de las actuaciones se llevan a cabo desde las Municipalidades o desde las ONGs.
4. Ambito laboral: los contenidos mas frecuentes en los programas preventivos del ambito laboral son:
• Actividades informativas o de sensibilización dirigidas al conjunto de los agentes sociales presentes en las empresas (trabajadores, directivos, supervisores, representantes sindicales y otros).

• Formaciónde mediadores que estimulen la promoción y prevención, entre los empleados.

• Actividades para la detección precoz, la motivación y la derivación a tratamiento, dirigidas a trabajadores con consumo perjudicial.

5. Ambito de los medios de comunicación: los medios de comunicación social son considerados como elementos clave en la generación de valores, actitudes y estereotipos sociales sobre las drogas. Desde ésta perspectiva, se desarrollan dos líneas fundamentales de intervención:
• Las acciones de sensibilización y formación de los profesionales de los medios de comunicación para potenciar los mensajes preventivos desde los respectivos medios.

• Las campañas de información y sensibilización social dirigidas a la población en general o grupos específicos, insertadas en una estrategia de concienciación social.






8. Diagnóstico B

El diagnóstico en el area del consumo de sustancias psicoactivas, implica un proceso integral que permite diferenciar cuatro estados basicos: intoxicación aguda, consumo perjudicial, dependencia y síndrome de abstinencia, los cuales se explican a continuación con base en el CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, Organización Mundial de la Salud) (CONACE, 2005: 49-52).

Por otra parte, un diagnóstico integral conlleva ademas el analisis psicosocial que permite identificar las particularidades de cada caso, permitiendo con ello adecuar el tratamiento a la persona y no la persona al tratamiento, como se explica mas adelante.


8.1 Intoxicación aguda




Estado transitorio, consecutivo al consumo de alcohol u otra sustancia psicoactiva, que provoca una alteración en los niveles de conciencia, cognitivo, perceptual, afectivo, conductual o en las funciones y respuestas psico fisiológicas.

El grado de la intoxicación depende generalmente de la dosis dela sustancia consumida previamente, aunque algunas personas reaccionan en forma desproporcionada. La intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo y la recuperación generalmente es completa.

En algunos casos es importante descartar la presencia de hipoglicemia, traumatismos, estados de coma, convulsiones y otras enfermedades físicas.

Solo en el caso de alcohol, existe una condición llamada “intoxicación patológica”, consistente en que con pequeñas dosis de alcohol que no alcanzarían a producir intoxicación, aparecen comportamientos no habituales en el sujeto cuando esta sobrio, frecuentemente de caracter agresivo.








8.2 Consumo perjudicial (abuso)



Patrón de consumo de una sustancia que provoca daños en la salud física o psicológica. Los daños (hepatico, depresión u otros) deben ser causados por la sustancia misma (daño hepatico por el alcohol), por las formas de uso (infecciones por uso de drogas inyectables) o por las consecuencias sobre el equilibrio psicológico (depresión post privación de estimulantes o de alcohol).

Las personas con consumo perjudicial reciben a menudo críticas por ello y experimentan consecuencias sociales adversas de variados tipos. En todo caso, el solo hecho de ser criticado por el entorno en general, no es por sí mismo indicativo de consumo perjudicial.

Por lo tanto, el diagnóstico de consumo perjudicial requiere que:

a. Hayan pruebas claras de que el consumo de una sustancia ha causado (o contribuido sustancialmente a) un daño físico o psicológico, incluido el deterioro de la capacidad de juicio o alteraciones del comportamiento.

b. La naturaleza del daño sea claramente identificable y especificada.

c. La forma del consumo persista por lo menos un mes o se haya presentado reiteradas veces en un período de doce meses.

d. El trastorno no cumpla criterios paraningún otro trastorno mental o del comportamiento


8.3 Dependencia


Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas, que demuestran que el consumo de una o mas sustancias, adquiere, para la persona afectada, una prioridad desproporcionada en relación a otras conductas que antes tenían alto valor. La manifestación característica de la dependencia es el deseo imperioso (compulsión, “craving”) de ingerir la sustancia.

Ademas, si la persona vuelve a consumir la sustancia luego de un período de abstinencia, reaparecen rapidamente los diversos síntomas o manifestaciones de la dependencia. El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si, en algún momento durante los doce meses previos o de un modo continuo han estado presente tres (3) o mas de las siguientes manifestaciones:

1. Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir la sustancia.
2. Las personas reconocen una menor capacidad para controlar, sea el comienzo del consumo de una sustancia, sea para detenerlo o disminuir la cantidad consumida.
3. Síntomas somaticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduce o cesa. Se confirma porque los síntomas característicos se alivian al consumir nuevamente la misma sustancia que los provoca.
4. Aumento de la tolerancia: se requiere de un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto que originalmente se producían con dosis mas bajas.
5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión, a causa del consumo de la sustancia y aumento del tiempo necesario para obtener o administrarse la sustancia o para recuperarse de sus efectos.


6. Persistencia en el consumo a pesar de las evidentes consecuencias perjudiciales, como daños somaticos, estados de animo depresivos consecutivos a períodos de consumo de alguna sustancia, odeterioro cognitivo secundario.51


8.4 Síndrome de supresión o abstinencia


Conjunto de síntomas de varios niveles de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas.

El comienzo y la evolución del estado de abstinencia esta limitado en el tiempo y relacionado con el tipo de sustancia y las cantidades consumidas inmediatamente antes de la abstinencia.

El síndrome de abstinencia se presenta con síntomas psicofisiológicos que varían con las diversas sustancias. Entre los mas típicos y comunes a todas las drogas esta la apetencia por la droga que con el tiempo se convierte en un deseo imperioso, urgencia o “craving” por consumir una nueva dosis de la droga. Se acompaña de ansiedad, intranquilidad motriz, alteración de la capacidad de concentración, irritabilidad, insomnio y otras alteraciones del dormir.

Los síntomas pueden aparecer en pocos minutos u horas luego de la última dosis. La pasta base presenta esta característica. Los consumidores relatan angustia, dolores abdominales y una focalización marcada de la atención y dedicación exclusivamente a obtener alivio con una nueva dosis.

En otros casos, los síntomas se presentan 1 a 2 días y hasta 30 días después de suspender la sustancia. En estos casos, las imagenes y recuerdos de situaciones de consumo anteriores son mas importantes. También el sujeto experimenta en forma súbita o inmotivada, la aparición de sensaciones de urgencia e impulsos por consumir o, al menos, acercarse a la droga, a los amigos de consumo o a los lugares de obtención habitual. Otras veces, ello se asocia a estímulos, físicos, sociales o puramente internos del usuario, que parecen evocar y despertar la urgencia o “craving”. Siempre el consultante señalara fallas de la atención, concentración,del humor que podran afectar su rendimiento en las tareas, ademas de disminución de intereses, comportamientos erraticos, animo depresivo, temores y desconfianzas que luego enjuicia como absurdas. Entre los usuarios de cocaína y/o estimulantes anfetamínicos sera frecuente este tipo de privación.

Finalmente, fenómenos similares pueden también presentarse, semanas o meses luego de haber suspendido el consumo activo. En este caso, generalmente tienen un menor grado de intensidad, pero de todos modos resultan muy perturbadores, si ocurren por ejemplo, en medio de un proceso de rehabilitación. Es el llamado síndrome de privación retardado o postergado.

Lo importante es que los síntomas en éstas últimas dos modalidades son desencadenados por situaciones - estímulo, las que pueden ser evitadas o manejadas por los consultantes, con información y entrenamiento. Esta es una de las bases del tratamiento, la identificación de los estímulos desencadenantes de la apetencia y urgencia por consumir y practicar una forma de convivir con ellas y resistir su efecto angustiante y presionante.

El síndrome de abstinencia puede complicarse con: convulsiones, delirium o estados de confusión o de alteración de la conciencia, en los que aparecen alteraciones conductuales y síntomas psicóticos (alucinaciones, ideas o interpretaciones delirantes de la realidad).





8.5 Estrategias de Detección y Evaluación Diagnóstica Biopsicosocial




El proceso de detección y evaluación diagnóstica se caracteriza por tres etapas: tamizaje, sospecha y confirmación diagnóstica (CONACE, 2004:89).




Tamizaje C

El tamizaje es la etapa inicial que se realiza para identificar a quienes estan consumiendo drogas experimentalmente, o bien, han comenzado un consumo permanente. Se trata de la etapa en donde podría construirse el motivo de consulta o pudieragenerarse la sospecha diagnóstica.

Tiene como objetivo poder intervenir antes de que se generen problemas en la persona, en los distintos ambitos de su desarrollo.

Corresponde a una búsqueda activa de las variables o situaciones que pudieran perpetuar conductas de riesgo, tales como: consumo de sustancias, relaciones sexuales precoces, vida de calle, abandono de hogar, etc., a modo de activar la red biopsicosocial, tanto en el ambito preventivo como terapéutico si se requiere.

En el ambito del tamizaje, se pueden considerar dos tipos de señales:

1. Señales de alerta: cambios de conducta psicológicos y físicos. En el caso de los y las adolescentes, se confunden con procesos propios de esta etapa. Por sí sola cada señal no indica compromiso con la droga; sin embargo, prestarles atención puede constituir un importante elemento preventivo y se debe estar especialmente alerta de la aparición combinada de las siguientes conductas:
• Cambios en el area del comportamiento
• Cambios en el area intelectual o laboral
• Cambios en el area afectiva
• Cambios en las relaciones sociales
2. Señales de consumo: posesión de drogas, olor a drogas u otros aromas para despistar, robos, posesión de objetos relacionados con la droga.






Una vez detectadas estas señales, se debe iniciar un proceso de búsqueda de información o una observación mas sistematica, con el fin de determinar si existe una sospecha diagnóstica (CONACE, 2004:89-90).




Sospecha Diagnóstica C

Este surge del motivo de consulta, en cuanto a la conducta de riesgo de consumo de sustancias psicoactivas. El motivo de consulta se genera al tener una sospecha, individual, intrafamiliar o extrafamiliar (CONACE, 2004:90).

Para ésta etapa se recomienda la aplicación de una entrevista estructurada, la cualcontiene preguntas específicas sobre consumo de drogas (Ver anexo #3).

Para el caso específico de padres y madres de niños, niñas y adolescentes, que consultan en los servicios de salud, preocupados por un posible problema de consumo de su hijo o hija, se sugieren una serie de preguntas, con el fin de que adviertan cambios extremos de conducta en ellos y ellas, los cuales podrían ser síntomas del uso de alcohol y otras drogas (Ver anexo #4).



Signos Basicos de Sospecha B

Estos signos son importantes de tener en cuenta en la construcción de un motivo de consulta:

1. Signos cardinales: ideación o intento de suicidio, consumo, cambios bruscos de conducta en la línea disocial[4], descuido relevante y sostenido en el tiempo de habitos de aseo, alteración de patrones vitales (sueño, alimentación, concentración, aislamiento).
2. Signos asociados: bajo rendimiento escolar sin antecedentes previos, cambios bruscos de animo, cambio de patrón conductual, enfermedad de transmisión sexual (ETS), antecedentes de consumo en familiares.



En los servicios de urgencias debería darse énfasis a los siguientes signos: intento de suicidio, crisis de angustia, estado de ebriedad, psicosis aguda, síntomas inexplicables y agudos, estado de confusión, accidentes y violencia.

Una vez realizada la sospecha diagnóstica, se establece la necesidad de una confirmación diagnóstica (CONACE, 2004:93-94).



Confirmación Diagnóstica B

La evaluación debería realizarse independientemente del nivel de atención en salud, aunque es recomendable que sea en el primer nivel de atención.

Los objetivos de la evaluación son: (CONACE, 2004:95)

1. Confirmación diagnóstica del tipo de consumo
2. Nivel de compromiso biopsicosocial del individuo
3. Presencia de psicopatología asociada
4. La propuesta de intervenciónTipo de consumo:

En ésta dimensión, las areas a evaluar serian: (CONACE, 2004:97)

1. Tipo de consumo
2. Sustancia o droga
3. Perfil de consumo
4. Consecuencias de la intensidad de consumo
5. Criterios de dependencia


Para evaluar ésta area se sugiere el siguiente cuadro:
















Cuadro 6. Dimensión ligada al consumo de alcohol y sustancias

|Tipo de consumo |Sin consumo |Consumo de bajo riesgo |Consumo de riesgo moderado |Consumo de alto riesgo |
|Sustancia o droga |No existe droga |Consumo de alcohol |Alcohol y marihuana en |Policonsumo de > de 3 drogas |
| | | |ocasiones | |
|Perfil de consumo |No existe consumo |Fines de semana, en |Habitualmente, fines de |Habitualmente todos los días. Alta|
| | |relación a espacios de |semana; ocasionalmente, todos|tendencia al consumo solitario. |
| | |ocio. En Grupo. Con |los días. En grupo o |Con significación a la búsqueda de|
| | |significación a lo |solitario. Con significación |lo ansiolítico o anestesiante. |
| | |experimental y/o |a la búsqueda de la | |
| | |recreativo. |desinhibición | |
|Consecuencias de la |No existen |Sin consecuencias |Primer episodio evidente de: |Accidentes reiterados. Violencia |
|intensidad de consumo |consecuencias |evidentes|accidente, violencia, |reiterada. Autoagresiones |
| | | |autoagresión |frecuentes. Coma etílico y/o por |
| | | | |consumo de otra sustancia. |
| | | | |Intoxicación por drogas |
|Criterios de dependencia |No existe dependencia |Sin criterios de |Sin criterios de dependencia |Existen criterios de dependencia |
| | |dependencia | | |


Fuente: Elaboración propia, con base a CONACE, 2004:101



Evaluación del compromiso o deterioro biopsicosocial C

Para una adecuada evaluación del compromiso biopsicosocial, es necesario considerar diferentes areas y en cada una de ellas, múltiples elementos, como se señala a continuación (CONACE, 2004:96-97):

Individual:


4. Características evolutivas generales: edad, etapa evolutiva.
1. Salud física: estado físico general, estado nutricional y salud bucal.
2. Antecedentes de accidentes y lesiones, huellas físicas sospechosas de agresión y/o autoagresión.
3. Desarrollo emocional y salud mental: características cognitivas y emocionales.
4. Habilidades sociales.
5. Presencia de psicopatología, antecedentes de maltrato, antecedentes de psicopatología.
6. Salud sexual y reproductiva: edad de inicio de la actividad sexual, antecedentes de abuso sexual, antecedentes de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), presencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), promiscuidad.
7. Nivel de adaptación: autonomía de acuerdo a etapa evolutiva, capacidad de interiorizar límites y normas,impulsividad.
8. Figura vincular o contenedora: presencia o ausencia, figuras vinculares sustitutas, tipo de vínculo.
9. En caso de individuos altamente vulnerables, valorar posible callejización, conductas de alto riesgo y transgresoras.





Familia:


1. Recursos familiares existentes
2. Familias multiproblemas
3. Actitudes y comportamientos permisivos y/o positivos ante las drogas.
4. Alcoholismo y drogadicción intrafamiliar.
5. Ausencia figura vincular adulta significativa positiva.
6. Alejamiento del grupo familiar (por causa del consumo).
7. Violencia intrafamiliar.
8. Vinculación al delito (trafico, por ejemplo).


Grupo de pares:


1. Recursos existentes en grupos de referencia
2. Tipo de relación con el grupo (autonomía individuación vs. dependencia).
3. Presencia y/o ausencia de grupos alternativos.
4. Inclusión a grupos favorables a conductas transgresoras y con actitudes positivas hacia el consumo de drogas.
5. Alejamiento del grupo de pares a causa del consumo.
6.

Académica:


1. Características de la escolaridad
2. Fracaso escolar, repitencias, deserción parcial o total
3. Adaptación al sistema escolar, significación del estudiar
4. Integración al grupo de compañeros
5. Alfabetización
6. Trastornos de aprendizaje


Trabajo (CONACE, 2002:19-20):


• Jornada laboral excesivamente larga.
1. Sistemas de turnos o trabajo nocturno.
2. Trabajos aislados (personas que trabajan solas)
3. Manejo de sustancias químicas o medicamentos adictivos.
4. Disponibilidad de drogas (laboratorios, hospitales, farmacias, centros de atención de salud, ejercicio de la medicina, instituciones de control de drogas).
5. Disponibilidad de alcohol (empresas productoras, distribuidoras, comercializadoras, restaurantes, bares, casinos, etc.).
6.Malas relaciones laborales.
7. Inestabilidad en el empleo.
8. Estrés laboral
9. Falta de supervisión.
10. Estilo de liderazgo o supervisión inadecuado.
11. Exigencia de rendimiento muy alta o muy baja.
12. Asignación de cargo o responsabilidad para el cual la persona no tiene las competencias necesarias.
13. Existencia de microtrafico en el lugar de trabajo.
14. Cultura proclive al consumo


Comunidad:


• Recursos existentes en la comunidad.
1. Problemas de integración y/o exclusión social (minorías étnicas, conductas delictivas, niños y/o adolescentes de la calle y/o en la calle).
2. Marginalidad.
3. Ausencia de organizaciones sociales.
4. Accesibilidad a sustancias.


Ocio y tiempo libre:


• Organización del ocio y tiempo libre.
1. Supervisión del ocio y tiempo libre.



Para una clasificación del compromiso biopsicosocial, según nivel de deterioro (leve, moderado o severo), se presenta el siguiente cuadro:

Cuadro 7. Elementos basicos para la evaluación del compromiso biopsicosocial según nivel de deterioro

|Variables |Leve |Moderado |Severo |
|Biopsicosocial | | | |
|Síndrome de abstinencia |Ausente |Con molestias que puede controlar |Requiere de ayuda para tolerar las |
| | | |molestias |
|Contexto de motivo de consulta |voluntario |Condicionado por familia u otros |Obligado por demanda judicial |
|Motivación al cambio |Convincente |Ambivalente y contradictorio |Muy contradictorio o ausente(Etapa |
| | |(Etapa de contemplación) |precontemplativa) |
|CIE-10 |Consumo perjudicial |Consumo perjudicial o con tres |Mas de tres criterios para la |
| | |criterios para la dependencia |dependencia |
|Consumo y/o trafico en otros |Descartados ambos |Presente el consumo sin trafico |Presente ambos en uno o mas de sus |
|familiares | | |miembros |
|Percepción de autoeficacia |Percepción de obtención de |Percepción de bajo control del medio |Autopercepción de muy bajo control |
| |logros en resolución de |y de la conducta de consumo |del medio o absoluta ineficacia en el|
| |problemas | |control de consumo |
|Intentos de abstinencia |Seis o mas meses en los |Uno a seis meses en los últimos tres |Sin ningún período de abstinencia |
| |últimos tres años |años | |
|Patología psiquiatrica |Descartada |Trastorno psiquiatrico leve o moderado|Con trastorno psiquiatrico severo |
|Tipo sustancias, vía |-Una sola sustancia |-Dos o mas sustancias |-Mas de dos sustancias |
|administración y frecuencia de |-En forma esporadica |-Semanal o fin de semana |-Consumo en la semana y fines de |
|consumo |-Vía oral y nasal|-Vía oral o nasal |semana, con crisis de ingestión |
| | | |-Se puede agregar la vía inyectable |
|Tratamientos anteriores |Ninguno |Uno inefectivo |Varios inefectivos |
|Problemas judiciales asociados |Sin detenciones o demandas |Detenciones por portar sustancias |Detenciones por consumo y actos |
| | | |delictivos |
|Actividades laborales o |Mantiene su trabajo o |Ha discontinuado su actividad o asiste|Despidos laborales interrupción de |
|académicas |estudio |en forma intermitente |estudios, abandono de la actividad |
| | | |laboral |
|Red de apoyo familiar y social |Presencia de red de apoyo |Precaria red de apoyo |Ausente con gran conflicto relacional|


Elaborado con base en CONACE, 2005:95.


Una vez realizada la evaluación diagnóstica, el equipo evaluador debera informar en relación a:

1. Diagnóstico integral de la persona, que incluye el nivel de compromiso biopsicosocial (BPS), la dimensión ligada al consumo y si hay una psicopatología asociada.
2. Tipo de intervención que se indica, dependiendo del diagnóstico integral.


8.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACION A

La efectividad clínica en la atención mejora sustancialmente con la utilización de instrumentos de detección que permiten profundizar en el diagnóstico de patología por consumo de sustancias psicoactivas.

Algunas de las herramientas masutilizadas y que ademas cuentan con validez científica son:
• El AUDIT: Detección de consumo perjudicial o dependencia de alcohol.
• CAGE: Detección de experiencia de consumo de alcohol.
• FAGERSTROM: Test de dependencia a la nicotina.

(Ver anexo #5)

















9. Tratamiento


9.1 Acciones Específicas Que Deben Realizarse De Acuerdo A Cada Centro De Salud




Una red de atención dirigida a personas consumidoras de sustancias psicoactivas, esta formada por un conjunto de programas, servicios y recursos con una ordenación y una organización funcional, capaces de dar respuesta a la totalidad de las necesidades de las personas con dicha problematica.

Por definición, estas redes deben permitir alcanzar los objetivos del tratamiento ofreciendo lo siguiente (Becoña y Martín, 2004:82-83):

1. Una filosofía de funcionamiento orientada a responder al diagnóstico individual contemplando una secuencia de intervenciones interactuantes y simultaneas en el tiempo y en un orden, intensidad y duración específicos en cada caso.
2. Programas, servicios y recursos suficientes para abordar el fenómeno de las drogas en su globalidad biopsicosocial.
3. La maxima flexibilidad en las ofertas terapéuticas adaptandose permanentemente a los procesos de los propios usuarios. Esta versatilidad de la red debe tener en cuenta la reversibilidad de estos procesos.
4. Una diversificación de modalidades terapéuticas y prestaciones, que responda a los distintos objetivos de intervención y a las necesidades específicas de los diferentes perfiles de consumidores.
5. Equipos interdisciplinarios adecuados a la misión de cada programa o dispositivo.


La estrategia idónea, para atender el consumo de sustancias psicoactivas, acorde con la estructura y funcionalidad de la C.C.S.S., requiere que la atención se organice apartir de diferentes centros de salud, como lo son: EBAIS, Areas de Salud, Clínicas y Sistema Hospitalario, con el apoyo de instituciones que brindan atención a consumidores como los CAID del IAFA, ONGs u otras organizaciones.






9.2 EBAIS y Areas de Salud

Principal puerta de entrada al sistema, que esta constituido por equipos Basicos de Atención Integral en Salud y un equipo interdisciplinario de apoyo. Éstos Centros de Salud estan encargados de ejecutar los programas de reducciones de riesgos y daños, así como aquellos otros recursos que permitan atender las necesidades sociales y sanitarias basicas.

Son los principales responsables de realizar acciones relacionadas con detección temprana, promoción y prevención en drogas. Ademas, deberan realizar el diagnóstico y tratamiento inicial del consumo de sustancias psicoactivas, como también efectuar referencias a Clínicas u Hospitales, Centros de Atención Integral en Drogas (CAID) del IAFA, ONGs no residenciales y otros grupos organizados afines, para aquellos pacientes que según la complejidad de su caso, lo requieran. Debe recibir a los pacientes referidos de CAIDs, ONGs no residenciales y residenciales, medicina privada, mixta o de empresa, así como a personas contrarreferidas de Clínicas u Hospitales para su mantenimiento y seguimiento.

Según las Normas de Atención de la Dependencia de las Drogas y su Tratamiento de la Organización Panamericana de la Salud, dentro de las funciones que se deben realizar en éstos Centros de Salud estan (OPS, 2000:70):

1. Detección oportuna en comunidad de casos aún no detectados por el sistema de salud.
2. Entrevista clínica y familiar.
3. Examenes de gabinete.
4. Examen físico y mental.
5. Orientación y referencia.
6. Charlas de orientación e información.
7. Coordinación con grupos de autoayuda.
8. Medidasgenerales en casos leves.
9. Coordinación interprogramatica


9.3 Clínicas

Centros de Salud compuestos por equipos interdisciplinarios que se responsabilizan de diseñar y desarrollar planes terapéuticos individualizados para consumidores de sustancias psicoactivas. Cuentan con recursos especializados como Psicología, Trabajo Social, especialidades médicas y en algunos casos, Psiquiatría.

Pueden referir a Hospitales aquellos pacientes que lo requieran por estados de complicación y por razones de comorbilidad no manejables en la Clínica, así como a ONGs no residenciales y en el caso de ONGs que ofrecen sistemas de residencia, siempre que exista un criterio validado por el equipo interdisciplinario, según los requisitos preestablecidos (Ver cuadro 5. Resumen criterios para la ubicación de usuarios y usuarias según evaluación por ejes). También puede referir a los CAIDs del IAFA, cuando las condiciones así lo faciliten y según el area de atracción.



Recibe pacientes de EBAIS y Areas de Salud, de instituciones del sector público como el IAFA u otras, ONGs no residenciales y residenciales, medicina privada, mixta o de empresa, así como de Hospitales para la atención de pacientes ya estabilizados, ademas de contrarreferir a EBAIS y Areas de Salud, para seguimiento de aquellos pacientes que se encuentren estabilizados en etapa de mantenimiento.

Según la Normas de Atención de la Dependencia de las Drogas y su Tratamiento, algunas de las funciones que se deben realizar en éstos Centros de Salud son (OPS, 2000:70):

1. Examenes de gabinete
2. Orientación y referencia
3. Entrevista clínica y familiar
4. Examen físico y mental
5. Medidas generales en casos leves
6. Evaluación diagnóstica especializada
7. Charlas de orientación, contención e información
8. Inducción al tratamiento
9. Grupos deorientación y seguimiento al control de abstinencia
10. Tratamiento ambulatorio de casos leves
11. Coordinación con grupos de autoayuda
12. Seguimiento de egresados
13. Coordinación interprogramatica








9.4 Sistema Hospitalario

Esta constituido por recursos específicos con un alto nivel de especialización, representados por Psiquiatría, Medicina General, Psicología, Trabajo Social, Enfermería y otras especialidades médicas y no médicas. En este sistema se incluyen servicios de tratamiento ambulatorio y de hospitalización especializada de corta estancia.

Los pacientes pueden acceder a este nivel de atención mediante referencias realizadas por los EBAIS, Areas de Salud y Clínicas en casos de intoxicación severa o complicaciones médico-psiquiatricas, recibe también referencias de interconsulta de otras especialidades del Sistema Hospitalario, como por ejemplo, pacientes consumidores que llegan a gastroenterología, neumología, cardiología o salas de emergencia, entre otras. Ademas, las referencias pueden proceder de instituciones públicas como el IAFA u otras, ONGs no residenciales y residenciales, medicina privada, mixta o de empresa, para la atención de complicaciones biomédicas y psicosociales no manejables en EBAIS, Areas de Salud o Clínicas.

Por otra parte, se realizaran referencias a ONGs no residenciales y con el criterio validado de un equipo interdisciplinario, a ONGs que ofrezcan el servicio residencial. Puede referir a los CAIDs del IAFA pacientes estabilizados, cuando las condiciones así lo faciliten y según el area de atracción.

Con respecto a las contrarreferencias, éstas pueden ser dirigidas hacia EBAIS, Areas de Salud y Clínicas, en el caso de aquellos pacientes que se encuentren estables, para que continúen con su seguimiento y mantenimiento.

De acuerdo a las Normas de Atención de laDependencia de las Drogas y su Tratamiento de la Organización Panamericana de la Salud, las funciones que se deben realizar en este Sistema son (OPS, 2000:70):

1. Orientación y referencia
2. Diagnóstico y evaluación en casos graves
3. Medidas generales y específicas en casos graves.
4. Atención de las complicaciones
5. Diagnóstico integral
6. Inducción al tratamiento
7. Manejo de la abstinencia
8. Mantenimiento de la abstinencia
9. Reinserción social
10. Seguimiento
11. Atención y orientación de recaídas
12. Charlas de orientación e información
13. Coordinación con grupos de autoayuda
14. Coordinación con demas niveles
15. Docencia y capacitación
16. Coordinación interprogramatica



Ésta red de atención para personas consumidoras de sustancias psicoactivas descrita se representa, a través del siguiente flujograma:


Figura 6. Relación entre los Centros de Salud

[pic]

9.5 Criterios De Permanencia Del Paciente En Cada Centro de Salud B



En el tratamiento de la dependencia de las sustancias psicoactivas, el tratamiento se diseña y aplica con base en los problemas identificados durante el proceso de evaluación y se prolonga o suspende según sea el caso, dependiendo de los resultados que se obtienen. En un sentido general, si se mantienen los problemas iniciales o aparecen nuevos problemas se continúa el tratamiento.

Por lo tanto, el paciente debe permanecer en el Centro de Salud actual si (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:75):

1. Su evolución es favorable, pero no se han alcanzado todavía las metas fijadas en el plan individualizado de tratamiento, o aunque todavía no se observan progresos existe la potencialidad para hacerlo.
2. Han aparecido nuevos problemas que pueden ser efectivamente tratados en esteCentro de Salud.

9.6 Criterios De Egreso Del Paciente de Cada Centro De Salud B



Si los problemas mejoran o desaparecen según sea el caso, la decisión de egresar o transferir a un paciente desde un Centro de Salud depende de (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:75):

1. Se hayan resuelto los problemas que justificaron el ingreso del paciente ( Criterio de Alta o Egreso por Mejoría)
2. No se han resuelto los problemas a pesar de los intentos realizados, ya sea por incapacidad del paciente o insuficiencia de los recursos disponibles en el Centro de Salud actual (Criterio de Referencia por Estancamiento)
3. Se han intensificado los problemas o han aparecido nuevos problemas no susceptibles de ser manejados efectivamente con los recursos que se disponen en este nivel de atención(Criterio de Referencia por Agravamiento)







9.7 ABORDAJE BIOMÉDICO DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS



El Tratamiento

El paciente debe ser atendido en el encuadre menos restrictivo, el que le pueda brindar la mayor libertad posible, pero que a su vez le garantice también el mayor grado de seguridad y efectividad, con la suficiente flexibilidad que permita la movilidad entre los distintos Centros de Salud, de acuerdo con sus necesidades particulares y el respeto por sus derechos humanos. Sobre todo, el tratamiento debe ser capaz de conseguir la abstinencia total de drogas o una reducción significativa en el consumo, después de haber sido completado, lo cual debe mantenerse por un periodo de al menos un año.

Las razones sobre las que se fundamenta la indicación de tratamiento y que pueden determinar el hecho de que un paciente lo reciba o no, son muy variadas, por ejemplo:

1. Su capacidad para participar y cooperar
2. Sus recursos (físicos, psicológicos y sociales) para beneficiarse deltratamiento
3. Cuanta estructura y apoyo externos necesita
4. Su capacidad para detener el consumo y disposición a adoptar conductas orientadas a mantenerse abstinente de drogas
5. Su capacidad para evitar conductas de alto riesgo
6. La necesidad específica de un tipo de intervención en particular, que sólo esté disponible en determinados encuadres terapéuticos

Manejo De Intoxicación Grave-Aguda B

Se requiere de intervenciones de gran intensidad que satisfagan exitosamente las demandas clínicas del paciente al momento y que ademas consiga comprometerlo con el tratamiento a mediano y largo plazo (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:32).

Según las Normas de Atención de Dependencia de las Drogas y su Tratamiento la intoxicación aguda se debe manejar la siguiente manera (OPS, 2000:60):

1. Plan diagnóstico
• Basico: incluye entrevista clínica, examen físico y mental.
• Ampliado: incluye examenes complementarios según sintomatología y determinación de sustancias con examenes toxicológicos.
5. Plan terapéutico
• Medidas generales: incluye monitoreo de signos vitales y nivel de conciencia, venoclisis, lavado gastrico o inducción al vómito. Si hay mejoría se da de alta y se realiza referencia para tratamiento, si hay deterioro de signos vitales o estado de conciencia se procede según las normas de intoxicación grave.
• Intoxicación aguda-grave: se debe monitorear el nivel de conciencia y signos vitales, permeabilizar vía aérea, entubación endotraqueal, oxigenoterapia. Ademas, se debe determinar nivel de glicemia, electrolitos en sangre y gases arteriales.
• Se debe realizar medidas específicas según el tipo de sustancia.


Manejo Del Síndrome De Abstinencia B

La adaptación biológica del cuerpo debido al uso prolongado de drogas es bastante amplia,especialmente con los depresores. De hecho, el cuerpo puede cambiar tanto que los tejidos y los órganos pasan a depender de la droga simplemente para seguir siendo normales (Inaba. D, Cohen. W, 1992:49).

Sin embargo, cuando el consumidor deja de tomar la droga, el cuerpo se queda con una química alterada. Puede haber una sobreabundancia de un tipo de enzima y una falta de ciertos neurotransmisores. Súbitamente, el cuerpo intenta recuperar su equilibrio. Por lo general, todas las cosas que el cuerpo estaba impedido de hacer mientras tomaba la droga, pasa a hacerlas en exceso (Inaba. D, Cohen. W, 1992.49).

De hecho, en el caso de muchos consumidores compulsivos, el temor a la abstinencia es una de las razones por las cuales siguen consumiendo. No quieren pasar por los dolores, sufrimientos, insomnios, vómitos, calambres y ocasionales convulsiones. Muchos programas de tratamiento utilizan drogas suaves para suavizar estos síntomas de abstinencia (Inaba. D, Cohen. W, 1992:50).

Según la OPS en sus Normas de Atención de Dependencia de las Drogas y su Tratamiento el síndrome de abstinencia se debe manejar la siguiente forma (OPS, 2000:62):

1. Plan diagnóstico
• Realizar entrevista clínica, examen físico y mental. Ademas valorar si el paciente cuenta con apoyo familiar.




6. Plan terapéutico
• Medidas generales: se debe realizar observación, monitoreo de signos vitales, nivel de conciencia, venoclisis, examenes complementarios según sintomatología, y examenes toxicológicos.
• Medidas específicas: se deben realizar medidas específicas según el tipo de sustancias que el paciente consume.


Pruebas De Laboratorio Y Gabinete Que Se Deben Enviar B

Las siguientes pautas iniciales de manejo deberan ser realizadas por el médico general y el personal de enfermería desde los diferentes Centros de Salud, ya que corresponden a laconsulta de evaluación diagnóstica general.

Solicitar examenes clínicos de acuerdo con el grado de complejidad de la atención que la institución ofrece (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004: 95):


1. Cuadro hematico completo.
2. Glicemia.
3. Perfil lipídico.
4. Pruebas de función renal: P. De Orina, BUN, creatinina.
5. Hepatograma: Bilirrubinas, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina, GGTP, la cual se encuentra elevada en mas del 60% de los alcohólicos. Proteínas totales. Relación A/G y tiempo de protrombina.
6. Electrolitos: Na, K, PO4, Cl, Mg, Ca, HCO3.
7. VDRL, VIH.
8. Rx de Tórax, EKG.
9. Examen toxicológico en sangre y orina





Se podra ampliar las pruebas y medios de diagnóstico si la condición clínica del paciente lo requiere.




|Pruebas basicas y rutinarias |Pruebas especializadas |Pruebas especiales, mayor especificidad |
|Anfetaminas |Barbituricos |LSD |
|Cannabinoides |Benzodiacepinas |Fentanil |
|Cocaína |Metadona |Psilocybina |
|Opioides |Propoxifeno |MDMA |
|Fenciclidina |Metacualona |MDA |
| |Etanol |Otros drogas de diseño |


Fuente (NIDA)

DURACIÓN DE SUSTANCIAS (Y METABOLITOS) EN ORINA

|Sustancia|Días en metabolizar |
|Anfetaminas |1-2 días |
|Morfina |1-2 días |
|Fenciclidina( PCP) |1-8 días |
|Cocaína |1-8 días |
|Heroína |1-2 días |
|Alcohol |3-10 hrs |
|Benzodiacepinas |6 semanas con alto nivel de consumo |
|Tretrahodrocannabinol ( THC) |6 a 11 semanas en consumo excesivo |
|Propoxifeno |6 hrs a 2 días |
|Metadona |2-3 días |
|Codeína |1-2 días |
|Barbitúricos |Hasta 6 semanas |




Especificaciones Del Abordaje Biomédico Según Sustancia Psicoactiva



Aunado a la complejidad que implica el tratamiento del consumo de sustanciaspsicoactivas, por las particularidades biopsicosociales de cada paciente, es necesario tener presente ademas, las especificidades propias de la interacción de cada sustancia particular con el organismo, ya que las opciones de intervención biomédica varían significativamente según droga de abuso o dependencia (Ver anexo #6) (CCSS-CENDEISSS, 2003:15–29).




9.8 ABORDAJE PSICOSOCIAL DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS




El abordaje psicosocial requiere ciertos principios generales que se plantean a continuación (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 2004:59):

1. Establecer un clima de confianza y de dialogo.
2. Conducir al drogodependiente a reconocer y aceptar su problematica.
3. Conseguir gradualmente que el drogodependiente transfiera el control de sus actos, a su locus interno, pues en la mayoría de los casos el control de sus conductas lo ha puesto en figuras y circunstancias externas.
4. Ayudarle a detener el consumo.
5. Dotarle de herramientas para el mantenimiento de su abstinencia.
6. Prevenir y evitar las recaídas.
7. Cuando se ha logrado detener el consumo, las terapias se pueden ir centrando en las necesidades individuales específicas del drogodependiente.

Las principales orientaciones de psicoterapia que se han estudiado en pacientes con trastornos por consumo de sustancias, son las terapias conductual cognitiva y la psicodinamica /interpersonal. Aunque los estudios controlados presentan a menudo importantes limitaciones en su diseño, los datos existentes, junto con la experiencia clínica, sugieren que las intervenciones psicosociales pueden ser útiles si se adaptan a las necesidades especiales de esta población. (Szuts. R y otros, 2001:21)







Dentro de los abordajes psicosociales mas comunes en la actualidad, se tienen:

• Terapias cognitivo-conductuales A• Terapias conductuales A

• Terapia Humanista B

• Terapias de Grupo B

• Terapias familiares A

• Grupos de autoayuda C

(Ver anexo #7)


9.9 ABORDAJE DE LA REINSERCIÓN SOCIAL EN PERSONAS CONSUMIDORAS DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS C



Partiendo de un analisis conceptual de la inserción social de las personas consumidoras de sustancias psicoactivas, se puede considerar que se trata de un proceso doble: por una parte, posee un componente individual de socialización o resocialización de naturaleza claramente educativa, y por otra, tiene una dimensión social orientada a la normalización del comportamiento del sujeto que se define en función de las normas dominantes del grupo social al que se incorpora (Sanchez, 1991 en Becoña y Martín, 2004:93).

Para entender de modo mas operativo la reinserción social, se podrían establecer las siguientes prioridades (Becoña y Martín, 2004:93):

1. Alcanzar unas condiciones de vida basicas que permitan un desarrollo vital estable.
2. Poseer una autosuficiencia económica para el mantenimiento de estas actividades.
3. Disponer de espacios diversos relacionales.
4. Tener autoconciencia de que se esta desempeñando un rol social, ajeno a los circuitos culturales de la exclusión.


Los programas y dispositivos de reinserción social se dividen en (Becoña y Martín, 2004:94-96):

1. Dispositivo de incorporación social, entendiendo como tales los espacios físicos en los que se desarrollan las actividades tipificadas como de incorporación social. Pueden ser residenciales o no residenciales. Por ejemplo inserción a comunidades terapéuticas u hogares terapéuticos.
2. Programas de formación. Bajo esta denominación se pretende unificar todos los programas y actividades cuyo objetivo es dar formación: académica, ocupacional, profesional,habilidades sociales, etc. Por ejemplo, es importante mencionar que sería oportuno hacer las coordinaciones pertinentes con las instancias existentes en el país para la formación individual, tal como el INA u Organizaciones No Gubernamentales, que brinden capacitación y herramientas para que el individuo se desarrolle por sí mismo.
3. Programas de incorporación laboral. Se agrupan en este apartado los programas que suponen una ocupación remunerada mediante un contrato laboral de cualquier tipo (aprendizaje, temporal, etc.), o una fórmula de autoempleo individual o cooperativo. Por ejemplo, en algunos países se gestionan a nivel laboral (empresa pública y privada) convenios a través de incentivos gubernamentales que estimulan la contratación de personas rehabilitadas, con franco interés de reinserción productiva.

Para la CCSS la reinserción social implica al menos un conjunto de intervenciones orientadas a coordinar con otras instancias interinstitucionales, intersectoriales y comunitarias la restauración del funcionamiento familiar, académico, laboral y social del consumidor de sustancias psicoactivas.








9.10 ABORDAJE DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, CON BASE EN EL ENFOQUE TRANSTEÓRICO DE LAS ETAPAS DE CAMBIO



El programa que se propone para la atención de personas consumidoras de sustancias psicoactivas, según el enfoque transteórico, se fundamenta en la motivación como eje central del tratamiento, siendo la interacción dialéctica entre funcionario y usuario la clave principal durante todo el proceso, al ir transcurriendo las etapas de cambio de precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Teniendo como objetivo fundamental la recuperación sostenida superando los síntomas de recurrencia (recaídas).



Figura 7. Abordaje Transteórico.

SALIDA PERMANENTERECURRENCIA

Fuente: Elaboración Propia


















Motivación En El Abordaje De Las Etapas De Cambio A




El abordaje de las etapas de cambio requiere realizar acciones que favorezcan una motivación al cambio, basadas en los cinco principios de la Entrevista Motivacional, anteriormente desarrollados en el Marco Conceptual, los cuales son:

1. Expresar Empatía.
2. Desarrollo de la Discrepancia.
3. Evitar la argumentación.
4. Moverse con la Resistencia.
5. Apoyo a la autoeficacia.



“La motivación no puede entenderse como algo que se tiene sino mas bien como algo que se hace…” (Miller, 1999:33-47).



Abordaje de la etapa de Precontemplación

Al ser la precontemplación un estadio durante el cual las personas no piensan seriamente en cambiar, durante los próximos seis meses, se recomiendan las siguientes indicaciones (Miller, 1999:49-72):

Sesiones de apertura:

1. Establecer afinidad y confianza: el reto es crear un ambiente seguro y de apoyo. Se establecen pautas relacionales, objetivos y metas a lograr.
2. Explorar sucesos precipitantes: situación que llevo al individuo al tratamiento. Formular preguntas abiertas, escuchar atentamente, resumir, afirmar, confirmar.
3. Alabar a los pacientes por venir.


Estrategias terapéuticas para el precontemplador:

1. Concuerde con el paciente.
2. Evalúe preparación para el cambio.
3. Proporcione información acerca de efectos y riesgos del uso de sustancias.
4. Use lenguaje motivacional.
5. Crear la duda y evocar preocupación.


Abordaje de la etapa de contemplación

Al ser la contemplación un período en el que las personas estan pensando seriamente en cambiar, en el plazo de los próximos seis meses, se sugieren los siguientes principios para su abordaje (Miller, 1999:73-85):1. No presionar para tomar decisiones
2. Enfatizar en el control del cliente
3. Reconozca y normalice la ambivalencia
4. Examinar varias opciones
5. Dar ejemplos de otros clientes
6. Presentar información en forma neutra
7. La inhabilidad para tomar una decisión de cambio no es una consulta fallida
8. Preparar al cliente para los fallos
9. Esperar fluctuaciones en el compromiso

Debe tomarse en cuenta que la contemplación es el estadio de mayor ambivalencia, de manera que una persona consumidora, puede permanecer en éste por años y transformarse en contemplador crónico.

Abordaje de la etapa de preparación

Al ser la preparación, el paso de la contemplación a la implementación de un cambio en la vida, donde se aumenta el compromiso con explorar, aclarar y resolver la ambivalencia, tomandose la decisión de actuar, se recomiendan las siguientes premisas (Miller, 1999:87-97):

1. El compromiso sólido por sí solo, no garantiza el cambio.
2. “El entusiasmo no compensa el vacío”, el compromiso sin las destrezas de manejo y actividades adecuadas, puede crear un plan de acción insustancial.
3. “Se debe visualizar el cambio como lo mejor”.
4. La principal consecuencia negativa de ignorar la etapa de preparación es un regreso rapido al consumo de sustancias.
5. Las estrategias de esta etapa son fortalecer el compromiso del paciente y ayudar en la toma de decisión firme al cambio.
6. Los pacientes comprometidos con el cambio y que creen que es posible, estan preparados para la acción.


Dentro de los indicadores para pasar de la preparación a la acción estarían: resistencia disminuida, menos preguntas acerca del problema, firme decisión, planteamiento automotivacional, interrogantes con relación al cambio, visualización del mismo y acercamiento con libros grupos tipo AA o NA.Para la negociación del plan de cambio se recomienda:

1. Ofrecer menú de opciones para el cambio.
2. Desarrollar un contrato terapéutico.
3. Reducir las barreras para la acción.
4. Buscar redes de apoyo social.
5. Educar al cliente acerca del tratamiento elegido.



Para aumentar el compromiso en la etapa final de preparación, es importante fortalecer la auto eficacia en el paciente por lo que se recomienda especificar la fecha de inicio, acordar rituales de inicio como simbólicos (quemar ropa, romper algo, etc.), enfatizando que el cambio es un proceso gradual, que necesita de nuevas destrezas, y una retroalimentación periódica y específica.





Abordaje de la etapa de acción

En la etapa de acción la persona se enfrenta de pronto con la realidad de dejar o reducir el uso de sustancias. Las primeras etapas de recuperación exigen tan solo pensar en el cambio, lo cual no es amenazante como el hecho de implementarlo. Para tales efectos es importante (Miller, 1999:87-97):

1. Desarrollar estrategias de manejo para evitar las situaciones de alto riesgo.
2. Fortalecer el apoyo familiar y social.
3. Implementar refuerzos alternativos que intenten hacer un estilo de vida sin consumo, mas atractivo y recompensante que el comportamiento auto-destructivo anterior.
4. Lograr un entendimiento con la persona acerca de las expectativas positivas y negativas antes de entrar al verdadero trabajo del cambio.
5. Reconocer que las percepciones, esperanzas y preocupaciones cambiaran cuando surjan nuevas.
6. Explorar las motivaciones externas del paciente.
7. Propiciar entendimiento en el paciente sobre lo que ha estado “disparando” el consumo de sustancias en el pasado y los efectos que ha experimentado al consumir.
8. Desarrollar estrategias de manejo de la abstinencia.
9.Implementar un plan de manejo anticipando los problemas antes de que surjan (prevención de recaídas).


Abordaje de la etapa de mantenimiento

“El mantenimiento no es una ausencia de cambio, sino la continuidad del cambio”, empieza a los seis meses posteriores al momento en que se produjo la modificación de la conducta adictiva y termina cuando el deseo de consumir se ha extinguido. La duración de éste estadio aún no esta definida completamente y algunos autores consideran que el deseo no se extingue, sino que se controla (Miller, 1999:87-97).

Abstenerse de las sustancias es un cambio abrupto y deja un gran vacío, que hace necesario incentivar la participación en diversas actividades como deporte, arte, ciencia, voluntariados, grupos, entre otras. Es importante para esto, explorar los valores, esperanzas y metas que la persona posee.


10. Seguimiento o monitoreo C

El riesgo de que un paciente abandone el tratamiento es mas elevado después de la primera sesión. Una estrategia adicional ha demostrado que aumenta en forma significativa la probabilidad de que un paciente acuda de nuevo a fin de continuar el tratamiento. Esta estrategia adicional consiste simplemente en programar contactos de seguimiento (Miller, 1999:119).

De acuerdo a las Normas de Atención de Dependencia de las Drogas y su Tratamiento, el plan de seguimiento se debe abordar de la siguiente manera (OPS, 2000:64-66):

1. Paciente con consumo sin daño: Reevaluación a los 6 meses y al año.
2. Paciente con uso nocivo o abuso: Seguimiento semanal los primeros 2 meses y quincenal por 4 meses. Posteriormente reevaluación a los 6 meses y al año.
3. Pacientes con dependencia:
• Fase inicial (3 a 4 semanas) indicar hospitalización o tratamiento con permanencia parcial seguido de tratamiento ambulatorio.

• Fase de prolongación de abstinencia (6 meses): Terapiaindividual mínimo una vez por semana y terapia grupal al menos tres veces por semana. Ademas deben haber sesiones de terapia familiar cada semana por un mínimo de 12 sesiones.

• Fase de reinserción social: Terapia individual una vez por semana y terapia grupal tres veces por semana. Ademas deben haber sesiones de terapia familiar cada semana por un mínimo de 12 sesiones.

• Seguimiento temprano (3 meses): Durante el primer mes sesiones de terapia individual y familiar cada semana. Posteriormente, durante el 2do y 3er mes, las sesiones se realizaran cada 2 semanas

• Seguimiento intermedio (6 meses): Sesiones de atención individual mensuales y de atención familiar cada 2 meses.

• Seguimiento prolongado (12 meses): Se deben realizar sesiones de atención individual cada 2 meses, y una entrevista familiar de seguimiento cada 6 meses.

11. Atención De Poblaciones Específicas



Si bien hay estrategias generales de abordaje para las personas consumidoras de sustancias psicoactivas, también se requieren diseños específicos para el tratamiento de grupos con características específicas, ya sea de género, etapa de ciclo de vida, presencia de comorbilidad psiquiatrica y/o somatica, situación judicial, entre otros.

Se deben de tomar en cuenta las necesidades y condiciones particulares de dichos grupos, con el fin de ofrecer un abordaje diferenciado, que facilite la efectividad de las intervenciones. Así como también, en lo posible, adaptar las opciones de tratamiento, a las necesidades individuales de las personas, según la complejidad del problema.

De esta manera, a continuación, se realiza un esfuerzo por presentar una serie de recomendaciones o consideraciones basicas a tomar en cuenta de forma paralela al contenido de la Guía, anteriormente expuesto, para favorecer el abordaje de poblaciones con características específicas:1. Mujeres
2. Niños, Niñas Y Adolescentes
3. Personas Adultas Mayores
4. Personas Portadoras del VIH-SIDA
5. Víctimas de Violencia Intrafamiliar o Abuso Sexual.
6. Personas Privadas de Libertad que asistan a Centros de Salud
7. Personas con Trastornos Mentales



11.1 Mujeres C




Es importante destacar que el consumo de drogas generalmente se ha considerado un fenómeno casi exclusivo de los hombres, por lo que las practicas de intervención tienden a homogenizar tratamientos para hombres y mujeres, como si unos y otras tuvieran las mismas necesidades, sin tomar en cuenta que, tanto los patrones de consumo, como sus causas y consecuencias, les afectan de manera diferente (CONACE, 2004:8)

Si bien la proporción de mujeres con consumo problematico de drogas es menor que la de hombres, es una realidad que ellas tienen menos acceso y oportunidades de tratamiento. Por un lado, debido al escaso número de centros especializados para la atención diferenciada de mujeres y, por otra, porque la estigmatización a la que se ven sometidas dificulta las posibilidades reales de pedir ayuda a tiempo. La vergüenza y la culpa son variables que interfieren en la decisión de cambiar y rehabilitarse (CONACE, 2004:53-54).

Si a lo anterior, sumamos la condición de madre, la situación es aún mas compleja, dado que la posibilidad de ingresar a un programa de tratamiento sin abandonar el cuidado de los hijos, es practicamente inexistente.

Por lo anterior, el abordaje que se realice dirigido hacia las mujeres consumidoras, debe contemplar, desde la perspectiva de género, una serie de aspectos que permitan que las intervenciones en este campo, sean mas efectivas y respetuosas de las necesidades particulares de ésta población.

A continuación se detallan algunas consideraciones que se recomienda utilizar(CONACE, 2004:49-50):

1. Incorporar contenidos psicoeducativos que trabajen el sentimiento de culpa en los programas de atención primaria, como una forma de invitarlas a reconocer tempranamente su problema y a solicitar ayuda.
2. Capacitar a los profesionales de la atención primaria para diagnosticar trastornos por abuso y/o dependencia al alcohol y las drogas, y derivarlos oportunamente al nivel de tratamiento apropiado según su complejidad.
3. Mejorar el acceso a tratamiento mediante:
• Aumento de la cobertura de atención
• Horario flexible
• Accesibilidad geografica
• Difusión de los programas de tratamiento
7. Capacitar a los profesionales y técnicos de la salud, para acoger y tratar a mujeres alcohólicas y/o adictas, desde una perspectiva de género.
8. Ofrecer a las mujeres en tratamiento un ambiente seguro, personal y amigable.
9. Dentro de los servicios de tratamiento, se recomienda disponer de guarderías, asistencia legal y social, etc.
10. Favorecer el desarrollo de habilidades sociales, a partir de las cuales construyan una red social de apoyo que perpetúe y arraigue sus procesos de rehabilitación y reinserción social.
11. Desarrollar contenidos que son clave para un tratamiento integral de mujeres con problemas de drogas, tales como autoestima, discriminación de género, relaciones familiares y de significancia, corporalidad y desórdenes alimenticios, sexualidad y relaciones de pareja, custodia de los hijos, pérdidas por estilos de vida en las drogas, recursos personales y familiares, proyecto de vida, autocuidado, maternidad, vivienda, educación, etc.
12. Promover en la mujer, el tratamiento de conflictos emocionales con respecto a su rol de madre, muchas veces dicha relación esta perturbada y es un claro factor asociado a la conducta adictiva.
13. Reeducar su conductade maternidad responsable, mediante un trabajo directo con las mujeres y sus hijos e hijas, que transforme positivamente sus vínculos, evite traspasar a la siguiente generación un estilo de relación interpersonal de codependencia y un lugar social en tanto sujetos-madres. Es decir, promover una maternidad elegida y responsable.
14. Subdividir los grupos de trabajo, o bien las estrategias terapéuticas según edad y etapa de la vida.
15. Asesorar sobre violencia. Dado el alto índice de abuso psicológico, físico y sexual, hacia las mujeres con problemas por alcohol o drogas, este ítem debiera ser un elemento importante dentro de los programas de tratamiento.
16. Evaluación psiquiatrica. Idealmente, todas las mujeres en tratamiento debieran ser evaluadas por un equipo multidisciplinario, que incluya médico-psiquiatra, ya que muchas de ellas presentan cuadros psicopatológicos primarios, secundarios o intercurrentes al trastorno adictivo.
17. Promover su salud: ejercicio físico, nutrición, patrón de sueño, autocuidado, asistencia a controles ginecológicos preventivos, evaluaciones odontológicas, etc.
18. Capacitar a las mujeres laboral y educacionalmente para favorecer su reinserción social y evitar sentimientos de frustración una vez insertas en su cotidianidad.
19. Incorporar a la pareja y otros familiares en el proceso de tratamiento y reeducación.
20. Desarrollar un trabajo especializado con:
• Mujeres adolescentes
• Mujeres embarazadas y puérperas
• Mujeres en sistema judicial criminal
• Mujeres sin hogar
• Mujeres con diferentes opciones sexuales
• Mujeres con capacidades especiales
• Mujeres portadoras de VIH


Es importante destacar que en el caso de las mujeres embarazadas, se debe tomar en cuenta todo lo anterior, así como la necesidad de valorar otrosfactores de riesgo para la mujer y su hijo/a y referir el caso a la respectiva especialidad para que la mujer lleve el control prenatal correspondiente.


11.2 Niños, Niñas Y Adolescentes C



“El actual perfil de consumo de sustancias psicoactivas en niñas, niños y adolescentes requiere adecuar estrategias y métodos de intervención, que han sido probados y experimentados en adultos. Este tipo de población pone en cuestionamiento no solo los tipos de tratamientos, sino que también los modelos y estructuras diseñadas.” (CONACE, 2004:107).




No obstante, a modo de síntesis y apoyados en las reflexiones e investigaciones de Carmen Arbex (2002, citada en CONACE, 2004:112-114), se plantean ciertos principios fundamentales a tener en consideración con esta población:

1. Enfoque desde la globalidad y con perspectiva evolutiva: este principio sugiere no intervenir de manera focalizada sobre un conflicto concreto, sobre todo para evitar la problematización del sujeto. En general el consumo de drogas no debe ser el foco principal de la intervención, sino que, en la mayoría de los casos, los problemas por consumo hay que abordarlos indirectamente, en una segunda fase, dentro de un grupo mas amplio de conductas, siempre teniendo en cuenta la etapa evolutiva en la cual se encuentra el sujeto y las tareas evolutivas que pudieran estar bloqueadas por efecto de las dificultades presentadas.
2. Necesidad de trabajo interdisciplinario: la complejidad de la situación obliga a una estrecha colaboración entre distintas disciplinas, lo que favorece a la obtención de un mayor y mejor conocimiento y una mayor y mejor comprensión de la realidad del menor y de su proceso evolutivo y socializador.
3. Principio de la continuidad de cuidados: las intervenciones deben durar el tiempo que sea necesario, a modo de extinguir las diversas conductas deriesgo en un individuo y de potenciar sus habilidades y destrezas, tomando en cuenta que existe un gran potencial de desarrollo, capacidad de aprender nuevas conductas sociales, importantes destrezas psicomotoras e intelectuales, y una apertura importante a establecer un compromiso afectivo con un adulto significativo.
4. Intervención flexible y dinamica: evitar los procedimientos y sistemas terapéuticos rígidos. Recordemos que son jóvenes en constante transformación, que esperan que el entorno se transforme con ellos. Las respuestas deben tener un caracter de provisionalidad y se debe evaluar constantemente el sentido que tienen para estos jóvenes. Por lo tanto, se requiere apertura a estilos distintos y a una permanente actualización.
5. Empatía con el adolescente: se trata de escuchar y observar a personas que se rigen por lógicas diferentes a las de los adultos. Un buen abordaje de esta etapa debe tener muy en cuenta las características evolutivas a la hora de establecer objetivos y criterios metodológicos, ya que sería un error exigirles un nivel de maduración y comportamiento propio de un adulto.
6. Principio de no etiquetamiento: estigmatizar a una persona con algún calificativo, a menudo favorece el desarrollo de pautas de comportamiento no deseadas pero que si se esperan de ella.
7. El principio de la espera: Dentro del texto en cuestión Arbex parafrasea a Funes 1998, el cual menciona que: “la condición evolutiva de los adolescentes nos ha de llevar a saber esperar. Hay conductas de los menores que son pura provocación y muchas veces sus transgresiones son de condición y con su natural evolución probablemente desaparecerían, si hemos tenido la paciencia para no reaccionar inadecuadamente y dejar que el tiempo resuelva algunos problemas. Por lo tanto, hay que tener mucha cautela en los pronósticos”.
8. El principio de acompañamiento:También según Funes, el acompañamiento tradicional del adolescente, durante su proceso de socialización, lo realizan basicamente dos tipos de adultos: los padres y los profesores. Un tercer adulto (terapeuta) que esta apoyando al menor ha de ser dinamico, ya que habra de ordenar y jerarquizar los objetivos de la intervención en función de los cambios que vaya observando. También ha de tener mucho menor protagonismo que en el modelo tradicional sabiendo transmitir su mensaje a la familia y al adolescente quedandose al margen”.
9. Normalización del adolescente en su medio: se trata de evitar la distancia y desvincular al sujeto de su entorno, preservando en todo momento la normalización de la vida cotidiana en cuanto a tiempos y espacios, que interfieran lo menos posible su escolarización o sus relaciones familiares o sociales. Es necesario, siempre que ello sea posible, luchar por la no institucionalización del individuo, evitando su desarraigo y apartandolo de su entorno, solamente en casos excepcionales.
10. La utilización del medio inmediato: como recurso y la importancia crucial de la familia y la escuela.
11. Efecto preventivo en red: los adolescentes son atendibles si se da un buen sistema de trabajo en red, no es viable trabajar parcialmente y de modo aislado.

11.3 Adulto Mayor C



Es importante destacar que si existe la sospecha de que un adulto mayor esta abusando de las drogas y/o el alcohol, se debe tomar en cuenta lo siguiente:

1. Puede haber una primera consulta a la que asistan sólo los familiares para poner en antecedentes al personal de salud, aclarar dudas y acordar la estrategia de abordaje.
2. Hacer una valoración integral del individuo y su entorno, explorando factores de riesgo y factores protectores. Aquí es importante indagar si la persona adulta mayor vive sola o acompañada, las relaciones familiareso redes de apoyo, estilo de vida, uso del tiempo libre, existencia de un proyecto de vida, estado emocional, entre otros.
3. Tomar en cuenta las características propias de la etapa de envejecimiento para realizar el abordaje.











11.4 Personas Con Diagnóstico De VIH-SIDA C



Desde hace muchos años, se ha reconocido la conexión existente entre el abuso de las sustancias psicoactivas y el VIH. Aunque el uso de drogas inyectables es bien conocido como un factor de riesgo en este aspecto, en el caso de nuestro país no es tan frecuente.

No obstante, el papel mas general que juega el abuso de las drogas no inyectables en la propagación del VIH es menos reconocido. Esta última relación se debe a los efectos adictivos e intoxicantes de las drogas, que pueden alterar el juicio y la inhibición, haciendo que las personas se involucren mas facilmente en comportamientos impulsivos y peligrosos, lo cual puede llevarlos a practicas sexuales de riesgo para contraer el virus.

Aunado a lo anterior, el abuso de drogas y la adicción pueden afectar la salud general de una persona, alterando su susceptibilidad al VIH y a la progresión del SIDA. Tanto el abuso de drogas como el VIH afectan el cerebro.

“Desde finales de la década de los ochenta, las investigaciones han demostrado que una manera eficaz de prevenir la transmisión del VIH es mediante el tratamiento para el abuso de las drogas. Los drogadictos que reciben tratamiento suspenden o reducen el uso de drogas y el comportamiento riesgoso relacionado, tal como la inyección de drogas y practicas sexuales peligrosas. Ademas, los programas para el tratamiento del abuso de drogas juegan un papel importante en el suministro de información actualizada sobre el VIH/SIDA y enfermedades relacionadas, servicios de consejería y pruebas de detección, y referencias a servicios médicosy sociales” (NIDA, consultado 1-5-09))




Otros riesgos colaterales a los que estan expuestos los consumidores de sustancias psicoactivas, son: abusos sexuales, violaciones o ser explotados sexualmente. Muchos de los consumidores que son dependientes de las sustancias, con tal de satisfacer su necesidad se someten a situaciones de prostitución o explotación sexual comercial.

Con base en lo anterior, es importante tomar en cuenta las siguientes consideraciones en el momento de realizar una intervención con una persona consumidora de sustancias psicoactivas y portadora de VIH:




1. Indagar si la persona esta recibiendo el tratamiento farmacológico correspondiente, de no ser así, referir el caso al especialista que corresponda.
2. Motivar a la persona para que acepte el tratamiento farmacológico y le dé continuidad.
3. Brindar información sobre los efectos perjudiciales que produce la droga en el organismo de la persona portadora del VIH, ya que la hace mas vulnerable a los efectos del virus.
4. Educar a la persona sobre el hecho de que el consumo de drogas, lo puede llevar a conductas sexuales de riesgo y por lo tanto, infectar a otras personas con el virus.
5. Promover que la persona ejerza una sexualidad responsable.

11.5 Personas Víctimas De Violencia Intrafamiliar D



Según las Normas de Atención en Salud a las Personas Afectadas por Violencia Intrafamiliar (Ministerio de Salud – C.C.S.S.2000:61-63), se menciona que en el caso de que una persona menor de edad revele que es o ha sido víctima de abuso se recomienda lo siguiente:

1. Mantener la calma: Su reacción ante la revelación sera de gran impacto con relación a como el propio niño(a) se siente por el abuso. Alterarse visiblemente enfrente del niño(a) solo hara que él o ella se sienta peor.
2. Creerle: Cuestionar su sinceridad le harasentir que se duda y que no se le apoya. Inclusive puede provocar que deje de hablar. Déle al niño(a) crédito y apoyo por haberle contado lo ocurrido.
3. Escucharle: Trate de obtener los hechos basicos del incidente. No le presione a decir o hacer mas de lo que puede. Ya habra tiempo para que usted u otra persona indague los hechos mas tarde. Asegure al niño(a) que lo que pasó no fue culpa suya, que es la persona agresora quien tiene el problema y necesita ayuda.
4. Explicarle: Dígale al niño(a) directa y abiertamente lo que usted planea hacer al respecto. Pregúntele qué quisiera él o ella que usted hiciera, y también qué quisieran hacer ellos personalmente. Respete sus deseos en todo lo que sea posible. Es importante en este momento que el (la) niño(a) comience a ganar cierta sensación de control sobre la situación.
5. Buscar ayuda: Obtenga ayuda adecuada externa. Para reportar situaciones de agresión física, abuso sexual o violación de menores se debe referir al Comité del Niño Agredido correspondiente de cada nivel de atención o directamente al Patronato Nacional de la Infancia.


En cuanto a las personas adultas afectadas por la violencia intrafamiliar puede ser mas sencillo con las siguientes actitudes:

1. Validar: La validación de los sentimientos de la persona afectada por violencia le permite a ésta sentir que alguien entiende sin juzgarla, que alguien no ignora ni minimiza sus sentimientos.
2. Desculpabilizar: Las responsabilidades que la persona afectada tenga con relación a su vida, que no pueden negarse, no deben incluir de ninguna manera la responsabilidad de la agresión que recibe. Esta responsabilidad le corresponde únicamente a la persona ofensora.
3. Informar: Para las personas afectadas, el solo hecho de conocer que no estan solas es un elemento muy importante de transformación. Conocer que tienen derechos,que hay otras personas, organizaciones, o programas a los que pueden recurrir, les ayuda a pensar que el cambio es posible. Es importante que tenga información sobre lo que para ella sea mas relevante y sepa dónde obtener mas información cuando lo necesite.
4. Respetar: Se trata de respetar las decisiones que la persona afectada tome y los ritmos que necesite para tomarlas o ponerlas en practica.
5. Orientar: Se trata de que ella identifique dónde esta, en términos materiales y emocionales, y lo que puede hacer. Pero, sobre todo, que identifique qué quiere hacer y cómo quiere hacerlo, que vaya desarrollando su propia estrategia de cambio con nuestra ayuda.
6. Animar: Ayudarla a ver esos riesgos y problemas como algo que puede enfrentar y superar, a partir de las fortalezas que ella tiene, enfatizando los avances que ha hecho. Hay que recordar que una persona que ha sido maltratada sistematicamente en general se juzga muy duro a sí misma y no ve sus valores propios, pues su autoestima con mucha frecuencia ha sido destruida.
7. Escuchar: Es importante que tenga con quien hablar y pensar en voz alta, que se convierta en un desahogo y le permita ir avanzando. Hacerle preguntas que le ayuden a ver mas clara su situación, al igual que reconocer sus opiniones y deseos le facilitara su propio proceso de recuperación.
8. Respaldar: Respaldarla con las acciones que podamos tomar individualmente o en grupo, informarla y ponerla en contacto con otras personas, organismos o programas dispuestos a ayudarla, permite ir dotando a esa persona con recursos reales en los que podra apoyarse para avanzar.

11.6 Personas Privadas De Libertad C



Sin querer establecer un criterio de causa – efecto, en cuanto a la relación consumo de drogas y delincuencia, se ha evidenciado que mantienen un alto nexo adquiriendo esta problematica una doble ytriple complejidad.

En el “Estudio acerca del Consumo de Alcohol y otras drogas en reclusos condenados por el delito de robo con violencia e intimidación”, realizado por CONACE (año 2001), se observa que el 26% de las personas entrevistadas, declara haber cometido el primer delito bajo la influencia de alguna droga, y el 41% declara lo mismo respecto al delito por el cual estan actualmente condenados/as, mientras el 40% declara haber delinquido única y exclusivamente para comprar droga. Es decir, nos encontramos con un alto porcentaje de personas que incurre en actos delictivos bajo la influencia de sustancias psicoactivas y en un considerable porcentaje, se ven motivados /as a cometer dichos actos por la necesidad de consumo (CONACE,2005:10).

Si bien no se tiene como objetivo que la presente guía sea aplicada en los Centros Penitenciarios, ya que son jurisdicción del Ministerio de Justicia, es una realidad que las personas privadas de libertad, por situaciones especiales de salud, son llevadas a recibir atención médica en los distintos Centros de Salud de la CCSS. Por lo tanto, se considera necesario que, si en la atención, se detecta que alguna persona privada de libertad, presenta un problema de consumo de sustancias, se coordine con el Centro Penitenciario correspondiente, con el fin de que se le brinde a la persona la atención especializada en dicho Centro.














11.7 Personas con Trastornos Mentales A



Una parte importante de las personas que consumen sustancias psicoactivas, presentan trastornos psiquiatricos asociados, ya sea severos o no severos. Según la clasificación internacional CIE-10 los trastornos psiquiatricos severos contempla: psicosis, trastornos afectivos graves, enfermedad bipolar descompensada, depresión mayor, ideación e intentos suicidas actuales y psicopatía estructural. Y los trastornospsiquiatricos no severos comprenden: síndromes depresivos, síndromes ansiosos, trastornos de personalidad y otros menos comunes.

Para la atención de personas consumidoras que presentan trastornos psiquiatricos, se recomienda consultar protocolos para la atención de trastornos mentales de la Caja Costarricense de Seguro Social.



















12. FLUJOGRAMAS



A continuación se presentan flujogramas que sistematizan la toma de decisiones según el centro de salud en que se ubique el funcionario (a) (EBAIS, Clínica u Hospital) y según la condición del usuario (a) consumidor de sustancias psicoactivas (Uso, Consumo Perjudicial, Dependencia, Intoxicación, Síndrome de Abstinencia o Comorbilidad física - Psiquiatrica).













13. BIBLIOGRAFÍA

GUIAS REVISADAS PARA ADAPTACION

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Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recomendation statement. Ann Intern Med 2004 Apr 6; 140(7): 554-6 AGREE 54 %

NHMRC. Australian Alcohol Guidelines: Helath Risks and Benefits. National Health and Medical Research Council. October 2001. AGREE 64 %

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Ministerio de Salud Chile. Guía Clínica Consumo Perjudicial y Dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años. Santiago: Minsal, Mayo, 2007.

Ministerio de la Protección Social República de Colombia. Actualización de la guía practica de atención integral en farmacodependencia. Bogota: MPSC, 2004.

Otros documentos adaptados:

Avila Corrales K, Barahona Hidalgo V, Hernandez Cubillo P, Hernandez estadía S, Picó Costero J, Sanchez Coccaro M. Curso especial de posgrado en Atención Integral para Médicos Generales: Consumo de sustancias psicoactivas capaces de producir dependencias. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). 1 ed. - San José, Costa Rica, 2003.


Becoña, E y Martín, E. (2004) Manual de Intervención En Drogodependencias. España: Editorial Síntesis.

Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (2005). Modelo de Intervención en Personas con Consumo Problematico de Sustancias Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Tomo I y II. Santiago: CONACE.

Organización Mundial para la Salud – Organización Panamericana para la Salud. Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas. CICAD/OEA. (1999). Normas de Atención para el Tratamiento de la Dependencia de las Drogas. OPS/OMS


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Avila Corrales K, Barahona Hidalgo V, Hernandez Cubillo P, Hernandez estadía S, Picó Costero J, Sanchez Coccaro M. Curso especial deposgrado en Atención Integral para Médicos Generales: Consumo de sustancias psicoactivas capaces de producir dependencias. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). 1 ed. - San José, Costa Rica, 2003.

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Becoña, E y Martín, E. (2004) Manual de Intervención En Drogodependencias. España: Editorial Síntesis.

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Caja Costarricense de Seguro Social. Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Practica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención. San José, Costa Rica: Agosto, 2005.


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Caja Costarricense de Seguro Social. (2008). Guía de Atención Integral a las Mujeres, Niños y Niñas en el período prenatal, parto y posparto. San José, Costa Rica.

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Consejo Nacional para el Control deEstupefacientes (2005). Modelo de Intervención en Personas con Consumo Problematico de Sustancias Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Tomo I. Santiago: CONACE.

Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (2005). Modelo de Intervención en Personas con Consumo Problematico de Sustancias Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Tomo II. Santiago: CONACE.




Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (2002). Manual de Prevención del consumo de Drogas en el mundo laboral. Santiago: CONACE

Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (2004). Mujeres y Tratamiento de Drogas. Santiago: CONACE.

Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (2004). Lineamientos Técnicos tratamiento y rehabilitación de personas con consumo problematico de drogas. Santiago: CONACE.

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Información consultada en Internet:

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https://www.ministeriodesalud.go.cr/politicasdesalud/plan_estrategico.pdf (Ministerio de salud de CR plan estratégico.

https://www.cendeisss.sa.cr/cursos/tercera.pdf (Curso Gestión Local Introduccióna la Promoción de la Salud.

https://www.mideplan.go.cr/odt/Plan%20Nacional/Capital%20Humano/Salud/PromocionParticipacion.htm ( 2.1 Promoción y Participación)

https://www.binasss.sa.cr/revistas/ts/63/art2.htm (la promoción de salud Ana argueri solano)

https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-14292001000100006&script=sci_arttext (Revista costarricense de salud publica)

https://www.cendeisss.sa.cr/pasantias/hmperalta/promocionsalud08.doc (DESCRIPCIÓNDE ACTIVIDAD EDUCATIVA)

https://www.iafa.go.cr/Biblioteca/INVESTIGACIONES1996-2000.pdf (INVESTIGACION)

https://portal.aragon.es/portal/page/portal/IAJ/PREVENSALUD/DROGODEPENDENCIAS/PREVENCION_DROGAS

https://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol5_1_99/hab03199.htm (Fondo para proyectos en reducción del consumo de sustancias psicoactivas en el marco de la política nacional documento en revisión)

https://www.descentralizadrogas.gov.co/nosotros/DOCUMENTO%20DE%20PROYECTO.pdf (documento de proyecto)

https://www.presidencia.gub.uy/_web/noticias/2006/01/Actividades%20JND.pdf (objetivos politicos logrados)

https://www.minproteccionsocial.gov.co/VbeContent/library/documents/DocNewsNo15133DocumentNo1895.PDF ( guia para la planeacion salud mental)

https://www.paho.org/Spanish/AD/SDE/HS/EPS_SILOS_IPARTE.pdf (recomendaciones para desarrollar e implementar)

https://www.comminit.com/es/node/274392/2714 (promocion y educación para la salud)

https://www.google.co.cr/search?hl=es&q=+estrategias+de+educación+para+promocion+en+drogas&btnG=Buscar&meta= (educación para la salud)

https://www.funcapid.es/proyecto_farmacia/proyecto_farmacias.pdf (Fundación Canaria)

https://www.iafa.go.cr/tratamiento/ambulatorio/Programa%20de%20Espacios%20Libres%20de%20Humo%20de%20Tabaco.html (IAFA)

https://www.conacedrogas.cl/inicio/prevencion_laboral.php

https://hiv.drugabuse.gov/spanish/learn/abuse.html The NationalInstitute on Drug Abuse (NIDA).

www.SIGN.AC.UK The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care

14. Anexos













































Anexo #1

FUNCIONES BASICAS SEGÚN AREA DE ESPECIALIZACIÓN



Area Biomédica:

En ésta area, los médicos y el personal de enfermería, son los encargados de realizar una evaluación global del estado de salud física por medio de examenes físicos, anamnesis y pruebas diagnósticas. Se encargan también de realizar una revisión de la salud mental del paciente, indagar antecedentes de tratamiento, así como prescribir y supervisar la medicación indicada para su estado actual.

La valoración por profesionales del area sanitaria busca recoger la información necesaria con respecto al estado organico general del sujeto y, en especial, aquellos factores que puedan condicionar la estadía del paciente en algunas modalidades de tratamiento como enfermedades infecto-contagiosas en fase activa, minusvalías que limiten el ofrecimiento de determinados recursos, entre otros.

Entre las funciones realizadas por este tipo de profesionales estan (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 1994: 157-158):
1. Establecer el diagnóstico y las pautas farmacológicas de desintoxicación.
2. Realizar los controles toxicológicos regulares para determinar la presencia de drogas de abuso en orina.
3. Diagnosticar y tratar, si esta a su alcance, la comorbilidad física asociada al consumo.
4. Hacer las derivaciones pertinentes a otros profesionales o sistemas sanitarios cuando sea el caso.
5. Desarrollar con los usuarios y usuarias tareas de educación en salud relacionadas con habitos higiénicos, alimentación, sexualidad, etc.
6. Hacer evaluaciones y seguimiento médico periódico.
7. Facilitar ausuarios y familiares pautas de manejo para enfermedades como el VIH/SIDA, hepatitis, tuberculosis, etc.
8. Coordinar acciones con profesionales de la red sanitaria en general.








Area de Psicología:

Ésta area es vital en los equipos interdisciplinarios dedicados al tratamiento del consumo de sustancias psicoactivas, dado que uno de los ambitos mas afectados es el psicológico.

Entre las actividades y roles desarrollados por éstos profesionales se encuentran (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 1994: 156-157):

1. Valorar el estado psicológico del paciente, sus antecedentes personales y familiares.
2. Recoger la historia personal del sujeto.
3. Recoger datos relevantes de la historia del consumo.
4. Detectar psicopatología asociada.
5. Motivar y despertar en el usuario la necesidad de recibir tratamiento, a partir de procesos cognitivos en relación con los problemas posibles o ya ocasionados por el consumo.
6. Proponer la modalidad de tratamiento mas adecuada al caso, tomando en cuenta el nivel de motivación y la capacidad de control de consumo.
7. Tratar los aspectos disfuncionales que propician el consumo de sustancias psicoactivas: baja autoestima, estados depresivos, ansiedad, impulsividad, intolerancia a la frustración, déficit de afrontamiento y resolución de problemas, dificultades de comunicación, entre otros.
8. Facilitar en el usuario técnicas para el autocontrol y resolución de conflictos.
9. Entrenar al paciente en habilidades sociales basicas.
10. Trabajar con el usuario la prevención de las recaídas.
11. Detectar y tratar las recaídas.
21. Apoyar psicológicamente al usuario y atender los conflictos emocionales que se suscitan en caso de comorbilidad física asociada (VIH/SIDA, cirrosis, hepatitis, entre otras)








Area deTrabajo Social:

Estos profesionales deben buscar identificar las alteraciones y las dinamicas sociofamiliares presentes en los consumidores y dependientes de sustancias psicoactivas. Su papel en equipos interdisciplinarios esta relacionado con (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 1994: 158):
1. Indagar datos relevantes de la historia personal y familiar.
2. Valorar la dinamica y las relaciones familiares.
3. Investigar la existencia de otras redes sociales de apoyo al tratamiento.
4. Identificar el índice de severidad de la adicción en las areas familiares – social –, laboral, legal, etc.
5. Motivar a los usuarios del servicio para su participación en actividades de caracter educativo, lúdico y cultural.
6. Motivar y proporcionar ayuda para que los usuarios mejoren su capacitación laboral y orientarlos en caso que sea necesario.
7. Coordinar con instancias dedicadas a la reinserción social.
8. Estimular y proporcionar la utilización adecuada del ocio y tiempo libre y el establecimiento de relaciones sociales con sujetos no consumidores de drogas.
9. Dar orientación legal basica a los usuarios.
10. Fortalecer en los usuarios, la red de relaciones sociales y el fomento de aquellas que no tenga que ver con las sustancias psicoactivas.


Area familiar: trabajador social o psicólogo

El papel de los profesionales del area de familia en los equipos interdisciplinarios contempla, entre otras, las siguientes funciones (Ministerio de la Protección Social República de Colombia, 1994: 159):

1. Intervenir la familia como sistema, modificando habitos y actitudes disfuncionales.
2. Potenciar la participación activa y adecuada de los familiares en el proceso terapéutico, disminuyendo los niveles de ansiedad y culpa.
3. Lograr que la familia supere la visiónindividualista de la problematica.
4. Proveer a la familia del conocimiento basico sobre las sustancias psicoactivas y sus consecuencias.
5. Favorecer la aceptación del problema de consumo de sustancias psicoactivas en la familia.
6. Proporcionar conocimientos, pautas y habilidades necesarias para hacer frente a los problemas que plantea el consumo en el ambito familiar.
7. Enseñar a los familiares a analizar sus reacciones ante el problema y el efecto de estas reacciones sobre el usuario y la propia familia.
8. Ayudar a la familia a que incida en los cambios de habitos y adquisición de responsabilidades del paciente.
9. Enseñar a los usuarios pautas de convivencia en familia.
10. Enseñar a los familiares a fomentar la comunicación y solución de problemas en familia.
11. Ayudar a los familiares a comprender las recaídas dentro del proceso de tratamiento, enseñarles a prevenirlas y saber actuar ante ellas.
12. Incentivar en las familias el acercamiento a redes de apoyo social como grupos organizados (grupos de autoayuda, talleres socioeducativas de padres, entre otros).
13. Motivar permanentemente la implicación de la familia en el proceso de tratamiento.
14. Dentro de la intervención familiar es también importante darles elementos relacionados con cuidados a la salud del paciente. El profesional responsable de esta actividad debe ser el médico(a) o el (la) enfermero(a). Debe hacerse énfasis en la prevención de enfermedades infectocontagiosas y el manejo de las mismas, entre éstas: VIH/SIDA, tuberculosis y enfermedades de transmisión sexual.


































Anexo #2

Contenidos por considerar en una intervención en educación para la salud

1. Informar sobre la salud y la enfermedad a las personas y a la población en general, mediante formas que les permitaproteger su propia salud.
2. Motivar en la población practicas y habitos mas saludables.
3. Ayudar a adquirir conocimientos y la capacidad para mantener habitos y estilos de vida saludables.
4. Favorecer cambios en el medio ambiente que permitan condiciones de vida y conductas saludables.
Los niveles de intervención mas utilizados

|Niveles |Objetivo |Ambito de acción |Recursos educativos |
|Educación Masiva: Intervención en |Poner en practica formas de |Población general |Folletos, carteles, trípticos, murales, uso |
|salud utilizada cuando es |educación dirigidas a fomentar la | |de medios de comunicación: prensa, radio, |
|necesario cambiar conductas o |salud pública de un area, región o | |televisión, Internet. |
|actitudes muy arraigadas en la |país. | | |
|población. | | | |
|Educación Grupal: Intervenciones |Informar, motivar, intercambiar |Centros educativos, comunidad, |Talleres, charlas, cursos, coloquio, video |
|dirigidas a grupos homogéneos de |conocimientos e inducir conductas y|centros de trabajo, servicios de |con discusión, cuestionarios y frases |
|personas para abordar determinados|actitudes de un determinado grupo |salud, escenario familiar y |incompletas. |
|problemas de salud o aspectos de |poblacional con relación a su |grupos organizados. | |
|su salud.|salud. | | |
|Educación Individual: |Informar, motivar, intercambiar |Servicios de salud, escenario |Sesiones psico y socio educativas |
|Intervenciones dirigidas a |conocimientos e inducir conductas y|familiar. |individuales o familiares |
|individuos para abordar un |actitudes en los individuos con | | |
|problema de salud determinado. |relación a su salud. | | |


Fuente: Elaboración Propia.



La coexistencia de los tres niveles de intervención, como se mencionó con anterioridad, permite que los programas educativos sean continuos y complementarios, lo que da la oportunidad de ser mas exitosos.



Anexo #3

INSTRUMENTO DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA

El presente instrumento tiene como objetivo indagar sobre la posibilidad de estar presentando una situación de consumo problematico de drogas. Es muy importante que responda de manera clara y honesta. La información que usted proporciona sera para uso exclusivo del personal de salud.

Datos de identificación:

Nombre: __________ ______ ____ ____ No. De cédula: _______________

Edad: _________________ Sexo: ______________

Lugar de procedencia: __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______

|Preguntas |Si |No |
|¿Has tenido problemas con tu familia y/o pareja por tu consumo de drogas? | | |
|¿Te han llamado la atención entu lugar de estudio y/o trabajo por consumir drogas? | | |
|¿Has sufrido algún tipo de accidente por consumir drogas? | | |
|¿Te ha ocurrido, en ocasiones, que consumes mas de lo que pensabas o esperabas? | | |
|¿Has tenido problemas legales o con la justicia por el consumo de drogas? | | |
|¿Has necesitado consumir droga para disminuir el nerviosismo, la irritabilidad o la tensión? | | |
|¿Ocupas gran parte del día en buscar o conseguir droga? | | |
|¿Has sentido molestias físicas cuando dejas de consumir droga? | | |
|¿Te ha pasado que has necesitado consumir cada vez mas cantidad para conseguir el mismo efecto? | | |


Si respondes afirmativamente (Sí) a una pregunta, te sugerimos solicitar información adicional acerca de la posibilidad de tener un problema de consumo.

Instrucciones para el profesional que aplica el instrumento: Si el o la usuaria responde afirmativamente a dos o mas preguntas, se sugiere brindar atención por consumo de sustancias psicoactivas.

(Elaborado y adaptado con base en CONACE, 2004:92)



Anexo #4

INSTRUMENTO DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA PARA PADRES Y MADRES

El presente instrumento tiene como objetivo indagar sobre la posibilidad de que su hijo o hija esté consumiendo drogas. Es muy importante que responda de manera clara y honesta. La información que usted proporciona sera para uso exclusivo del personal de salud.

|Preguntas|Si |No |
|¿Su hijo parece deprimido, cansado y descuidado en su aspecto personal? | | |
|¿Lo nota hostil y falto de cooperación? | | |
|¿Se han deteriorado sus relaciones con otros miembros de la familia? | | |
|¿Ha dejado de frecuentar a sus antiguos amigos? | | |
|¿No le va bien en la escuela o colegio, ha bajado sus notas y su asistencia es irregular? | | |
|¿Ha perdido interés por los deportes y sus otras actividades favoritas? | | |
|¿Ha cambiado sus habitos de comer o de dormir? | | |


Una respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas puede sugerir que su hijo o hija esta consumiendo drogas o alcohol. Sin embargo, las mismas conductas también pueden aparecer en niños, niñas y adolescentes que tienen otro tipo de problemas en la escuela o en la familia. En caso de que se encontrara una respuesta afirmativa, se sugiere estar atento a lo que el o la joven pueda comunicar, informarse a través de profesores, amigos, amigas o familiares, y por último, buscar ayuda especializada, con el objetivo de orientarse y actuar.

(Elaborado y adaptado con base en CONACE, 2004:92-93)









Anexo #5

HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO

A. TEST AUDIT: DE DEPENDENCIA ALCOHÓLICA

DESCRIPCION

• El AUDIT consta de 10 ítems que exploran el consumo de alcohol del sujeto, así como los problemas derivadosdel mismo.

• Cada ítem cuenta con criterios operativos especificados para asignar las puntuaciones correspondientes.

• Se trata de un instrumento autoaplicado.





Calificación del Cuestionario AUDIT

Registre la calificación para cada respuesta en el cuadro en blanco al final de cada línea, luego sume estos números. El puntaje maximo posible es 40. Los puntajes de 8 o mas para hombres hasta los 60 años de edad o de 4 para mujeres, adolescentes y hombres mayores de 60 años de edad son considerados como resultados positivos.
Para pacientes con puntajes cercanos a los puntos de corte, se recomienda a los profesionales de la salud que examinen las respuestas individuales a las preguntas y las aclaren durante el examen clínico.
CORRECION E INTERPRETACION

• Proporciona una puntuación total que se obtiene sumando la puntuación en los 10 ítems.

• En cada ítem, el valor de la respuesta oscila entre 0 – 4 (en los ítems 9 y 10 los valores posibles son tan solo de 0, 2 y 4). El Valor de la puntuación oscila pues entre 0 y 40.

• Existen puntos de corte diferenciados para hombres y mujeres que se proporciona en la siguiente tabla:

[pic]


1. ¿Con qué frecuencia se toma alguna bebida que contenga alcohol?

Nunca. (0)

Una o menos veces al mes. (1)

2 a 4 veces al mes. (2)

2 ó 3 veces a la semana. (3)

4 o mas veces a la semana. (4)



2. ¿Cuantas bebidas que contengan alcohol se toma normalmente cuando bebe?

1 ó 2. (0)

3 ó 4. (1)

5 ó 6. (2)

7 a 9. (3)

10 ó mas. (4)





3. ¿Con quéfrecuencia se toma 6 o mas bebidas que contengan alcohol en un solo día?

Nunca. (0)

Menos de una vez/mes. (1)

Mensualmente. (2)

Semanalmente. (3)

A diario o casi a diario. (4)





4. ¿Con qué frecuencia, en el curso del último año, ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado?



Nunca. (0)

Menos de una vez/mes. (1)

Mensualmente. (2)

Semanalmente. (3)

A diario o casi a diario. (4)



5. ¿Con qué frecuencia, en el curso del último año, no pudo hacer lo que esperaba de usted porque había bebido?



Nunca. (0)

Menos de una vez/mes. (1)

Mensualmente. (2)

Semanalmente. (3)

A diario o casi a diario. (4)



6. ¿Con qué frecuencia, en el curso del último año, ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?



Nunca. (0)

Menos de una vez/mes. (1)

Mensualmente. (2)

Semanalmente. (3)

A diario o casi a diario. (4)





7. ¿Con qué frecuencia, en el curso del último año, ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?



Nunca. (0)

Menos de una vez/mes. (1)

Mensualmente. (2)

Semanalmente. (3)

A diario o casi a diario. (4)



8. ¿Con quéfrecuencia, en el curso del último año, no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?



Nunca. (0)

Menos de una vez/mes. (1)

Mensualmente. (2)

Semanalmente. (3)

A diario o casi a diario. (4)



9. Usted o alguna otra persona ¿Han resultado heridos porque usted había bebido?



No. (0)

Sí, pero no en el curso del último año. (2)

Sí, en el último año. (4)





10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber?

No. (0)

Sí, pero no en el curso del último año. (2)

Sí, en el último año. (4)









B. TEST CAGE

Características

Es un instrumento muy simple y corto, pero muy eficaz para detectar alcoholismo en la población general.

Consta de cuatro preguntas:

C: Cut Down: Disminuir: se requiere a la necesidad sentida por el sujeto, de reducir la cantidad de licor que consume.

A: Annoyed: Molesto: se refiere a si el sujeto se siente molesto, porque le critican su manera de beber.

G: Guilty: Culpa: se refiere a si el sujeto se siente culpable por su manera de beber.

E: Eye opened: Trago matutino: se refiere a si el sujeto ha necesitado, en algún momento de un trago en la mañana para quitarse la goma.



CAGE Si NO

1. ¿Ha sentido usted alguna vez la necesidad de disminuir la 1 - 0

cantidad de alcohol que toma?__ __

2. ¿Se ha sentido molesto porque le critican su manera de beber? __ __

3. ¿Se ha sentido usted alguna vez mal o culpable por su manera __ __

de beber?

4. ¿Ha tomado usted alguna vez un trago, a primera hora de la __ __

mañana, para calmar los nervios o quitarse la goma?

Administración

Se recomienda su aplicación en la primera entrevista. No es apropiado para seguimiento. Puede ser autoaplicado.



Interpretación

La calificación se determinó por el número de respuestas positivas.

0 – 1 Respuesta positiva: No alcohólico.

2 Respuesta positiva: Alto riesgo de alcoholismo.

3-4 Respuesta positiva: Alcohólico.



Es de suma importancia que toda persona que se detecte con problemas de consumo de drogas, se motive a tratamiento. Clarificar la magnitud del problema y sus consecuencias puede servir de estímulo para buscar ayuda.



C. TEST DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA DE FAGERSTROM

La siguiente prueba sirve para medir la severidad de su dependencia a la nicotina y sera útil en la definición de la intensidad de tratamiento.

1. ¿Cuanto tiempo después de haberse despertado fuma el primer cigarrillo?

______ En los primeros cinco minutos (3 puntos)

______ De 6 a 30 minutos (2 puntos)

______ De 31 a 60 minutos (1 punto)

______ Después de 60 minutos (0 puntos)



2. ¿Es difícil para usted no fumar en areas donde es prohibido?

______ Si (1 punto)

______ No (0 puntos)



3. ¿Cual cigarrillo le costaría mas dejar?

______ el primero de la mañana (1 punto)

______ Cualquier otro (0 puntos)



4. ¿Cuantos cigarrillos fuma por día?_______ 10 ó menos ( 0 puntos)

_______ 11 a 20 (1 punto)

_______ 21 a 30 (2 puntos)

_______ 31 a mas (3 puntos)





5. ¿Fuma mas en las primeras horas de la mañana que el resto del día?

_______ Si (1 punto)

_______ No (0 puntos)



6. ¿Fuma usted incluso si tiene que quedarse en cama por enfermedad?

_______ Si (1 punto)

_______ No (0 puntos)



Evaluación

Dependencia baja – media = 0 a 5 puntos

Dependencia alta = 6 a 10 puntos



























Anexo #6


Especificaciones del Abordaje Biomédico según Sustancia Psicoactiva (CCSS-CENDEISSS, 2003: 15 – 29)



ALCOHOL

A. Manifestaciones Físicas Y Conductuales

El consumo de alcohol puede producir efectos y complicaciones físicas, neuropsicológicas y sociales.

Efectos físicos

Aunque socialmente el efecto del etanol no se conoce como sedante, esta sustancia ejerce un efecto depresor sobre el sistema nervioso central, especialmente en el sistema activador reticular ascendente (SARA) y la corteza cerebral. A bajas dosis, produce inhibición en las acciones de las neuronas depresoras o inhibidoras, lo que, a su vez, genera una desinhibición que aparenta un efecto estimulante conocido popularmente.

El consumo de bebidas alcohólicas conduce a trastornos en el organismo, los mas frecuentes son:

|Trastornos gastrointestinales |Trastornos del sistema nervioso |Otros trastornos físicos |
|Gastritis. |Neuropatía periférica |Amnesia |
|Varices esofagicas. |Demencia |Hipoglicemia episódica |
|Cancer de esófago. |Degeneración cerebelosa|Hemocromatosis |
|Pancreatitis aguda y crónica. |Epilepsia |Miopatía |
|Hepatitis y cirrosis. | |Obesidad |


Fuente: Elaboración propia CCSS-CENDEISSS, 2003: 15 – 29



Efectos neuropsiquiatricos del consumo excesivo

El consumo excesivo de alcohol también produce efectos neuropsiquiatricos, entre los que se encuentran como mas frecuentes los que se consignan enseguida.


• Intoxicación amnésica lacunar (black out)
• Intoxicación patológica
• Delirium tremens (por abstinencia)
• Trastornos tóxicos y nutricionales.
• Síndrome Korsakoff

• Encefalopatía de Wernike

• Demencia alcohólica.

• Otros
• Trastorno depresivo.

• Síntomas de ansiedad.

• Disfunción sexual.

• Suicidios y gestos suicidas.

• Cambios de personalidad.

• Celotipia.

• Alucinaciones transitorias.

• Alucinaciones alcohólicas.

• Convulsiones alcohólicas.




Efectos sociales

También el consumo excesivo de bebidas alcohólicas afecta el area social de las personas y la familia ocasionando situaciones como las siguientes:

1. Violencia familiar.
2. Escaso rendimiento laboral.
3. Desempleo.
4. Problemas emocionales y de conducta en los hijos.
5. Problemas legales.
6. Accidentes de transito


B. Complicaciones

Entre las mas frecuentes y, según sistema afectado se citan:

1. Tubo digestivo
2. Pancreas
3. Sistema circulatorio
4. Sistema nervioso
5. Sistema músculo esquelético
6. Sistema endocrino
7. Metabólicas
8. Nutricionales
9. Inmunológicas
10. Síndrome del fetoalcohólico.


Por ser una patología común y de detección poco frecuente, el tema del síndrome feto alcohólico es el único que se desarrollara en este apartado.

C. Síndrome feto alcohólico

El alcohol es directamente tóxico para el feto en todas las fases de su desarrollo intrauterino, especialmente en la fase embrionaria durante el primer trimestre de gestación, por lo que se debe aconsejar a las mujeres gestantes que no consuman bebidas alcohólicas durante el embarazo.

Se caracteriza por cuatro grandes categorías:

1. Retraso del crecimiento pre y post natal,
2. Alteraciones del sistema nervioso central.
3. Rasgos faciales típicos.
4. Anomalías congénitas diversas.


D. Diagnóstico

El médico general cuenta con varios métodos para elaborar el diagnóstico en la persona consumidora de bebidas alcohólicas; entre ellas: la entrevista clínica, el examen físico, el examen mental, la entrevista a familiares, los examenes de laboratorio y el diagnóstico por clasificación internacional de enfermedades (CIE-10)

Entrevista clínica.

Para llegar a un diagnóstico oportuno, en cualquier tipo de consulta se debe interrogar por riesgo o consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas.

Indicadores de posible consumo
1. Dificultades o separaciones en la relación de pareja.
2. Problemas laborales (cambios frecuentes, impuntualidad, ausentismos, accidentes).
3. Traumatismos (caídas, accidentes de transito, lesiones en riñas)
4. Detenciones policiales
5. Uso del tiempo libre en actividades que implican consumo.
6. Conducción vehicular en estado de embriaguez.
7. Problemas financieros relacionados con la cantidad de alcohol consumido.


Motivos de consulta que se pueden asociar a un consumidor frecuente
1. Traumatismos
2. Fatigabilidad
3. Insomnio4. Ansiedad
5. Cefaleas
6. Dolores múltiples
7. Problemas de funcionamiento sexual
8. Hemorragia digestiva
9. Anorexia y pérdida de peso
10. Convulsiones
11. Fracaso, sin otra causa aparente, en el tratamiento de enfermedades digestivas, hipertensión arterial, diabetes y otras enfermedades crónicas.
12. Solicitud de incapacidades, sin causa aparente, especialmente el día lunes.
13. Automedicación con tranquilizantes



Al entrevistar, es conveniente recordar que el paciente puede presentar las siguientes dos tendencias: Minimizar y ponerse a la defensiva. Minimizar la cantidad que consume. Es preciso comprobar posteriormente la información con la pareja y/o familiares. Es común que la persona se ponga a la defensiva cuando se le pregunta sobre la cantidad y frecuencia del consumo.

En la entrevista, ademas se debe tomar en cuenta la exactitud de los informes, que tienden a ser mas precisos cuando la persona esta sobria, los mejores datos cuantitativos se obtienen cuando se pregunta por el consumo de un día específico ¿Cuanto alcohol tomó ayer, o el último sabado? Se debe promover un clima de confianza y asegurar al paciente que la información es confidencial.



Diagnóstico por examen físico

En cualquier consulta general de primera vez, se debe practicar el examen físico completo y buscar signos de consumo de sustancias psicoactivas.

Hallazgos sugerentes de consumo de alcohol. Dos o mas de ellos presentes
• Sudoración profusa.
• Inyección conjuntival.
• Aliento etílico.
• Cicatrices u otras evidencias de lesiones traumaticas.
• Hipertensión sistólica.
• Taquicardia, bradicardia, extrasístoles aisladas.
• Temblor fino de extremidades.
• Disartria.
• Falta de higiene o descuido corporal.
• Evidencia de daño hepatico.
•Quelosis u otros signos de desnutrición.
• Eritema palmar, nasal, arañas vasculares.

Diagnóstico por examen mental.

Se logra por medio de la entrevista y no siempre en la primera consulta.

Hallazgos sugerentes. Dos o mas de ellos presentes
• Amnesia.
• Depresión
• Angustia
• Crisis de panico
• Irritabilidad
• Ideación paranoide, especialmente celotipias.
• Labilidad de animo inexplicable.
• Cambios de personalidad.
• Síntomas psico organicos inexplicables.
• Conducta sexual promiscua.
• Falta de confiabilidad.


Diagnóstico por entrevista a familiares.

Incluye a familiares, pareja y compañeros, preferiblemente no consumidores.

Preguntas al familiar o acompañante
1. ¿Le preocupa la forma de beber de su familiar?
2. ¿Tiene algún otro familiar que necesita tomar alcohol en ayunas? ¿Quién?
3. ¿Tiene algún otro familiar que, a su juicio, necesita ayuda para dejar de beber?
¿Quién?
Si la respuesta es afirmativa, recomiéndele que se acerque y consulte en el EBAIS.



Diagnóstico por examenes de laboratorio

Es importante tomar en cuenta y siempre que sea posible, que se pueden determinar algunos marcadores biológicos, entre ellos tenemos:

Marcadores clasicos y CDT VGM:
1. Volumen Corpuscular Medio.
2. Volumen medio de glóbulos rojos.
3. Un consumo excesivo y crónico de alcohol suele provocar el aumento del VCM.


GGT:
1. Gamma Glutamil-Transpeptidasa.
2. Enzima fabricada principalmente por el hígado.
3. Su aumento se observa en todas las enfermedades hepaticas y biliares.


b. CDT:

1. Carbohydrate Deficient Transferrin
2. (ursatores deficiente en carbohidratos).
3. Glicoproteína fabricada por el hígado.
4. Su concentración en lasangre aumenta con el consumo excesivo de alcohol.



Este incremento se produce cuando una persona ha consumido un promedio de mas de sesenta gramos diarios de alcohol durante mas de una semana. La persona necesita mas de 15 días de abstinencia para que la concentración sanguínea de CDT disminuya.

La CDT representa actualmente el examen mas preciso y fiable para la detección de los consumidores excesivos de alcohol.



Diagnóstico por CIE-10

Criterios del síndrome de intoxicación
Debe existir un comportamiento alterado, evidenciado en la presencia de, al menos, uno de los síntomas desadaptativos de intoxicación, específicos del alcohol.


22. Desinhibición
1. Tendencia a discutir
2. Agresividad
3. Labilidad afectiva o inestabilidad de humor
4. Deterioro de la atención
5. Juicio alterado
6. Interferencia con el funcionamiento personal.



Debe existir, al menos, uno de los siguientes síntomas físicos de intoxicación, específicos de alcohol.


• Marcha inestable
1. Dificultad para mantenerse en pie
2. Disartria
3. Nistagmus
4. Nivel de conciencia disminuido (estupor, estado de coma)
5. Enrojecimiento facial
6. Inyección conjuntival
1.
Criterios del síndrome de abstinencia o supresión
Debe presentar, al menos, tres de los siguientes signos:


1. Temblor de lengua, parpados o de manos extendidas, fino y distal.
2. Diaforesis
3. Nausea o vómito
4. Taquicardia o hipertensión
5. Agitación psicomotora
6. Cefalea
7. Insomnio
8. Malestar general o debilidad
9. Ilusiones o alucinaciones transitorias auditivas, visuales, tactiles o ambas.
10. Convulsiones tónico-clónicas, tipo gran mal
11. Delirium tremens


Interacción Farmacológica

La interacción entre hipnóticos y alcohol puedetener efectos sumatorios, que se expresan con una mayor intensidad en la depresión respiratoria y en las alteraciones del estado de conciencia.



Detección

Ademas de los procedimientos recomendados al efectuar la historia clínica, el examen físico, el examen mental y otros, se pueden aplicar los instrumentos de tamizaje Audit, CAGE y MASTA. Es recomendable controlar la evolución del paciente por teléfono con los familiares o por visita al hogar con el ATAP.



Alcohol, signos y síntomas:

Alcohol: aparición, evolución y períodos críticos
El cuadro agudo comienza en 12 hrs o menos.

Los síntomas alcanzan el maximo a las 48-72 hrs; usualmente se reducen considerablemente a los 4 o 5 días.

Las convulsiones pueden ocurrir entre 18 y 48 hrs. El inicio puede darse en 3 días.

Consideraciones clínicas:

• Leves: Insomnio, irritabilidad y tremor, sudoración, taquicardia: 100-120/min, taquipnea, hipertermia leve, hipertensión leve, hiperreflexia, ansiedad, anorexia, nauseas y vómitos, tristeza, cefalea, deseo de ingesta.
• Severas: Confusión, temblor general, alucinaciones visuales-zoopsias, convulsiones g.m., delirium tremens: disfunción S.N.A., confusión, convulsiones, cuadro emocional: nerviosismo, baja autoestima, deseo de ingesta.


Abordaje:

El síndrome leve puede manejarse ambulatoriamente incluso desde el hogar, todo con una adecuada supervisión y comunicación informando de los signos de alarma y complicaciones, utilizando dosis bajas de benzodiacepinas como el Diazepan y de multivitaminicos como el acido fólico y la tiamina, zinc, magnesio, valorando estado nutricional y de hidratación, antes debe descartarse complicaciones y compromiso del Sistema Nervioso Central.

A la exploración y Examen físico, buscar la evidencia de: arritmias, sangrado digestivo alto, infecciones-neumonía-dañohepatico, encefalopatías.

Siempre dar apoyo a estado de orientación, mejorar patrón de sueño, nutricional, de apoyo, iluminación y sin exceso de ruido. La elección de benzodiacepinas como opción terapéutica debe ser valorada según su vida media y eliminación tener presente siempre la reducción de un 20% día de la misma.

Si hay evidencia clínica de somnolencia estupor o estado letargico no dar dosis de benzodiacepinas, por riesgo de mayor depresión de sistema respiratorio, así como tampoco dosis de antipsicóticos pues puede bajar umbral convulsivo. Historia longitudinal de crisis convulsiones es indicación del uso de anticonvulsivantes y de sulfato de magnesio.



Propuesta De Desintoxicación Alcohólica

Día 1: Diazepan, 80-100 mg repartidos en varias dosis

Día 2-5: Reducción gradual y completa del clordiazepóxido

• Aconsejar que beba zumos de fruta y refrescos
• Administrar vitaminas por vía oral
• Si hay antecedentes de crisis convulsivas, emplear fenitoína
• Controlar los síntomas, presión arterial e ingesta de líquidos


Abordaje Integral

Las intervenciones breves que consisten en la evaluación del consumo (pidiendo al paciente que lleve un registro), información sobre los peligros del alcohol y dar consejo acerca de los límites seguros, son eficaces para reducir el consumo peligroso de alcohol. Este tipo de intervenciones breves puede realizarse tanto en Atención Primaria como en el hospital General, con una duración de la intervención de aproximadamente diez minutos (Nivel de recomendación A). El médico de cabecera o los miembros del equipo de especialistas pueden emplear la terapia de resolución de problemas. El paciente puede llevar un registro de su consumo y de las circunstancias de la recaída. Los registros son útiles porque muchos pacientes recaen, y, si las recaídas se afrontan constructivamente, ofrecen laoportunidad de descubrir cómo evitarlas.

En los pacientes que no respondan a las intervenciones breves, existen intervenciones mas intensivas dirigidas a: mantener la motivación; evitar las recaídas y, mejorar los problemas psicológicos que contribuyeron a la aparición del problema.

La terapia de grupo es probablemente el tratamiento mas empleado en las unidades especiales, porque a menudo los pacientes aceptan consejos y apoyo de otros pacientes con problemas parecidos mas que los médicos. Hay que aconsejarles que emprendan nuevas actividades con la familia como hobbies.

Ciertos factores que provocaron o mantuvieron el problema con el alcohol, pueden requerir un tratamiento específico. Por ejemplo, terapia de pareja para problemas conyugales; psicoterapia breve en caso de que existan dificultades para manejar sentimientos de ira en las relaciones interpersonales.










Tratamiento Farmacológico De Mantenimiento

Disulfiran (Antabús: 100-200 mg/día). Se emplea generalmente en las consultas especializadas como un freno a la bebida impulsiva. Interfiere con el metabolismo del alcohol bloqueando una de los enzimas implicados. El resultado es que, si se ingiere alcohol, se acumula acetaldehído, con el consiguiente enrojecimiento, cefalea, sensación de ahogo, taquicardia y ansiedad. Estos síntomas tan desagradables disuaden al paciente de beber alcohol mientras tome el farmaco.

El tratamiento con disulfiran conlleva el riesgo ocasional de sufrir arritmias cardíacas y, rara vez, colapso cardiovascular. Así pues, antes de empezar el tratamiento hay que asegurarse de que han pasado al menos 12 horas desde la última ingesta de alcohol. El disulfiran tiene ciertos efectos colaterales indeseables, como gusto metalico persistente, síntomas gastrointestinales, dermatitis, aumento del número de micciones, impotencia, neuropatía periférica ysíndrome confusional. No debería emplearse en pacientes con:

1. Enfermedad cardíaca reciente;
2. Ideación de suicidio grave;
3. Enfermedad hepatica grave.


Grupos De Auto-Ayuda Y Organizaciones Voluntarias

Los grupos de auto-ayuda pueden ser muy útiles para ayudar a mantener la motivación. También proporcionan un apoyo muy valioso. Los pacientes que tienen problemas con el alcohol a menudo descubren que es mas facil hablar con otros que han pasado por experiencias similares.



TABACO

A. Aspectos Generales Del Consumo

Factores que intervienen en la conducta del tabaquismo

1. La adicción física a la nicotina, cuya privación del consumo conduce a experimentar el síndrome de abstinencia.
2. Un condicionamiento psicológico de la conducta que se refuerza mediante la asociación reiterada con aspectos como la reducción del estrés emocional, una autoestima no fortalecida, entre otros.
3. El refuerzo social mediante la interacción con grupos de pares y la imitación de modelos de comportamiento.
Estos tres aspectos, ademas de la frecuente asociación de la adicción a la nicotina con otros trastornos emocionales o mentales, como estrés emocional, distimia, ansiedad, depresión y otras, deben enfrentarse, en diversos grados, durante el periodo de desintoxicación y el abandono definitivo del habito.

Esto explica el porqué, aun cuando el 80% de los fumadores desea dejar de fumar, solo el 5% logra hacerlo permanentemente, sin ayuda y el 40% lo ha intentado al menos 4 veces.

B. Complicaciones derivadas del consumo de tabaco

Entre las mas frecuentes y graves ya citadas en este módulo estan:

Cancer

1. Por la cantidad de componentes cancerígenos, el tabaco se relaciona con una tercera parte de todos los tipos de cancer y con el 85% de los tumores del pulmón.
2. Causa cancer de vías respiratoriassuperiores, pancreas, vejiga, esófago, estomago, riñón, hígado, labio, nariz, nasofaringe y sangre.


Enfermedad respiratoria

1. EnfisemaBronquitis aguda y crónicaEl progreso de las enfermedades anteriores da lugar a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).


Enfermedad cardiovascular

1. El daño circulatorio que ocasiona el tabaco se debe al efecto de la nicotina y el monóxido de carbono (CO).
2. El efecto vasoconstrictor de la nicotina y su almacenamiento en el interior de los vasos, aumenta la presión arterial, con sobrecarga de las paredes de las arterias, aumenta la frecuencia cardiaca con sobrecarga del corazón, y aumenta la coagulabilidad de la sangre, lo que con el incremento de lípidos favorece la formación de trombos.
3. El CO2 es 200 veces mas afín a la hemoglobina que el Oxígeno, por lo que disminuye de manera importante la oxigenación de los tejidos.
4. Todos estos factores interactúan entre sí y facilitan la formación de una capa de ateroma en el interior de las arterias.
5. Esta es la base de la arteriosclerosis que afecta las arterias del corazón, el cerebro, y las extremidades principalmente.
6. Debido a la obstrucción de las arterias pélvicas, sobre todo en el varón, produce disfunción de la sexualidad y, en etapas mas avanzadas conduce a la impotencia.


Enfermedades gastricas

La nicotina provoca hipersecreción gastrica de acido clorhídrico e incremento en la velocidad del vaciado gastrico, lo que favorece la gastritis aguda y crónica, úlcera gastrica y esofagitis por reflujo.




Otras Enfermedades

1. Incremento del riesgo de cataratas.
2. Periodontitis.
3. En las mujeres aumenta el riesgo de esterilidad, osteoporosis y menopausia precoz.
4. En el embarazo, aumenta el riesgo de placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta, embarazo ectópico,aborto espontaneo, parto prematuro e incremento de bajo peso al nacer.
5. Los recién nacidos de madres fumadoras tienen mayor riesgo de muerte.
6. La exposición al humo de tabaco ambiental, aumenta la frecuencia y la gravedad de las infecciones respiratorias y las crisis de asma.


C. Dependencia

Física

La nicotina es la responsable de la dependencia al tabaco, es una sustancia psicoactiva que ejerce efecto sobre el sistema nervioso central al actuar como reforzador positivo, por su efecto psicoestimulante. Este efecto se debe a un aumento en la liberación de algunos neurotransmisores, dopamina y norepinefrina.

Vías dopaminérgicas y receptores nicotínicos

1. La nicotina activa las vías dopaminérgicas mesolímbicas a través de los estímulos de los receptores colinérgicos nicotínicos
2. En el cerebro existen mas receptores colinérgicos nicotínicos de alta afinidad por la nicotina que los receptores de la placa motora del músculo esquelético.
3. Tanto en el area del núcleo accubens como en ATV existen gran cantidad de receptores colinérgicos nicotínicos que, al ser estimulados por la nicotina, provocan liberación de dopamina.
4. Se ha detectado un aumento de receptores nicotínicos en personas fumadoras. Este fenómeno de up regulation recepcional es típico del desarrollo de tolerancia /dependencia y del síndrome de abstinencia característico de las sustancias dependígenas, en este caso la nicotina.


Dependencia a la nicotina

1. Compulsión por usar productos del tabaco.
2. Deterioro o pérdida del control sobre el uso del producto del tabaco.
3. Uso contínuo, a pesar de las consecuencias negativas.
4. Minimización o negación de problemas asociados con el abuso del tabaco.
5. Tolerancia.


Síndrome de abstinencia de la nicotina

Dura alrededor de 10 días y tiene su pico maximo entre eltercero y el cuarto. Los signos y síntomas que se presentan son:


1. Irritabilidad
2. Dificultad de concentración
3. Inquietud
4. Sudoración
5. Temblor
6. Decaimiento
7. Fatiga
8. Malestar gastrointestinal
9. Depresión
10. Ingesta excesiva de alimentos
11. Palpitaciones
12. Ansiedad
13. Sed
14. Impaciencia
15. Mareos
16. Cefalea
17. Insomnio
18. Insidia (desesperación por consumir tabaco).


D. Abordaje

Pruebas para diagnóstico

1. Test de Fagerstrom: mide grado de adicción a la nicotina.
2. Test de CAGE: Indica abuso del alcohol; si es positivo, se inicia tratamiento y luego de seis meses de recuperación, se inicia el tratamiento para tabaco.


Medidas generales

1. Examen físico completo.
2. Historia clínica completa
3. Indagar respecto del fumado: cuantos años tiene de fumar, cuantos cigarrillos por día, cuantos intentos ha hecho para dejar de fumar, cuanto tiempo se ha mantenido en abstinencia.
4. Evaluación individual en busca de problemas duales, como complicaciones de tipo psiquiatrico o médico que requieran tratamiento, ademas del tratamiento de cesación propiamente dicho.
5. La intervención farmacológica puede incluir antidepresivos, ansiolíticos y/o terapia específica para ayudar al usuario a la cesación del fumado.


Medidas específicas

1. Los parches de Nicotina.
2. Wellbutrin (anfetabutamona).
3. Champix varenaciclina.


BENZODIAZEPINAS

A. Manifestaciones en el consumidor

Físicas

Algunas de ellas: deterioro de la memoria, sedación, incoordinación y alteración de la capacidad motora o de coordinación, es decir, alteran la capacidad de conducir vehículos, ademas, depresión cardiorrespiratoria, vértigo, confusión, letargo, ataxia, somnolencia y trastornosgastrointestinales.



Conductuales

1. Las personas tienen la capacidad natural de desarrollar estrategias psicológicas conductuales para enfrentar las exigencias cotidianas del medio.
2. Si son enfrentadas con medicamentos, se le impide al individuo progresar en el desarrollo de nuevos o mejores mecanismos de adaptación.
3. Es aquí donde el rol del médico general tiene gran relevancia, puesto que debe ser un orientador y promotor del crecimiento de la persona y no solo prescribir medicamentos.


B. Efectos de la sustancia

Las benzodiazepinas se caracterizan por un alto potencial adictivo y de dependencia y un alto abuso en el consumo. Su uso medicamentoso requiere indicación médica, aspecto relevante para la prevención y control.

1. La supresión puede llegar a ser una verdadera emergencia, quiza mas grave que la de cualquier droga, especialmente por el alto riesgo de convulsiones.
2. Existe tolerancia y dependencia cruzada entre los barbitúricos y entre éstos y los demas sedantes del sistema nervioso central.
3. La intoxicación por estas sustancias se caracteriza por diferentes niveles de anestesia y un descenso de la función del sistema nervioso central. Es un estado de relevancia clínica y de importante gravedad.
4. La intoxicación por benzodiazepinas es mas frecuente que por barbitúricos.
5. En el paciente crónicamente intoxicado, el síndrome de abstinencia puede desencadenarse con solo la disminución de la dosis diaria, aspecto clave al intentar la desintoxicación.
6. Después de la intoxicación por alcohol, es la mas frecuente en las salas de emergencias.
7. La toxicidad es proporcional a la dosis ingerida, la producción de metabolitos, la vida media y las características individuales del consumidor.


C. Riesgos, Complicaciones e Interacciones





Riesgos:

Dependencia a la benzodiacepinaPueden producir dependencia después del consumo, aún por un periodo muy corto.

1. Después de 4 a 6 semanas, pueden presentarse síntomas de abstinencia con la disminución o la supresión de la dosis diaria.
2. La dependencia se desarrolla con facilidad porque las benzodiazepinas actúan en receptores específicos, muy parecidos a los que utiliza el cerebro para la acción de una sustancia benzodiazepínica endógena.
3. El consumo prolongado de benzodiazepinas exógenas bloquea la producción interna de estas sustancias; por lo tanto, el cerebro responde de manera inmediata ante su reducción o suspensión.


Tolerancia

La tolerancia se desarrolla a partir de la activación de sistemas enzimaticos que metabolizan estos farmacos en el hígado.



Síndrome de intoxicación

Debe existir un comportamiento alterado que se evidencia en al menos uno (1) de los siguientes:


1. Apatía y sedación
2. Euforia y desinhibición
3. Rendimiento psicomotor alterado
4. Deterioro de la atención
5. Amnesia anterógrada
6. Agresividad
7. Labilidad
8. Interferencia en el funcionamiento personal
9. Marcha inestable
10. Disartria
11. Dificultad para mantenerse en pie
12. Nistagmo
13. Nivel de conciencia disminuido. Por ejemplo: estupor, estado de coma
14. Ampollas o lesiones eritematosas de la piel.




Síndrome de supresión o abstinencia (CIE-10)

Debe presentar, al menos, tres de los siguientes signos:


• Temblor de lengua y parpados, o temblor fino distal en manos distendidas.
1. Nausea y vómito.
2. Taquicardia
3. Hipotensión postural
4. Agitación psicomotora
5. Cefalea
6. Insomnio
7. Astenia, malestar y debilidad
8. Ilusiones y alucinaciones, trastornos visuales, tactiles o auditivos
9. Ideación paranoide
10. Convulsiones
11. Delirium


ComplicacionesCon el uso prolongado se manifiestan los síntomas de alteraciones cerebrales, algunos de ellos son:

1. Tinnitus
2. Parestesia
3. Síntomas musculares
4. Amnesia


Interacciones

Si se asocia con medicamentos de acción central como neurolépticos, tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, analgésicos y anestésicos, puede reforzar su acción sedante sobre todo cuando se administra por vía parenteral.

No debe usarse simultaneamente con bebidas alcohólicas.



D. Abordaje Integral

Detección oportuna del problema

Es importante tomar en cuenta que, en los casos en que se utiliza benzodiazepinas en dosis mayores de 20 mg/ día (4 tabletas de 5 mg) y por periodos mayores de 6 semanas, se aumenta considerablemente el riesgo de desarrollar dependencia. También se debe vigilar por la presencia del síndrome de supresión y la tolerancia.

Síndrome de intoxicación

El tratamiento puede hacerse en el EBAIS, en consulta externa o en el hospital. La decisión se basa en:

1. El estado físico del paciente
2. La gravedad del cuadro
3. Los riesgos del manejo.
Otros elementos para considerar en el manejo de la intoxicación son:

1. La disponibilidad de la familia para apoyar el tratamiento.
2. La capacidad para reconocer complicaciones a corto y largo plazo.
3. La capacidad para participar en la solución de posibles complicaciones.


Intoxicación leve a moderada

La mayoría de las veces no amerita medicación, pero es imprescindible:

1. Monitorizar la función respiratoria y cardiovascular
2. Controlar el estado de conciencia
3. Detectar la aparición de complicaciones.
4. Medidas basicas de protección


Intoxicación moderada y severa

Igual que la sobredosis, requiere atención en una sala de emergencias hospitalaria, por cuanto:

1.Aproximadamente el 5% de los pacientes, requieren de unidad de terapia intensiva por 48 horas o mas.
2. Puede ocurrir la muerte aproximadamente en el 1% de los casos aproximadamente.
3. El estado de coma y las alteraciones respiratorias pueden sobrevenir repentinamente.
4. Se requiere observación y paciente estable por varias horas, antes de dar egreso y tratamiento ambulatorio
5. Si se inicia estado de coma y depresión respiratoria en las primeras horas, se pueden esperar períodos de inconsciencia y tratamiento de sostén prolongados.
6. En caso de intoxicación aguda, se utiliza el Flunajenil (Lanexat) como antagonista específico.


Síndrome de supresión o abstinencia

El abordaje debe tomar en cuenta tres tipos de acción:

1. Estabilización del síndrome, mediante el uso de medicación sustitutiva, o la misma benzodiazepina que la persona esta usando.
2. Reducción programada de la medicación sustitutiva.
3. Detección y manejo de problematica asociada que pueda complicar la condición del paciente.


Se recomienda un régimen de disminución gradual de la dosis, a fin de evitar consecuencias como las convulsiones, estas generalmente se presentan entre el 2do y el 3er día, pero pueden aparecer tardíamente, entre el 7 u 8 días.

Para iniciar el tratamiento se aconseja, mantener la sustancia que la persona consume reduciendo aproximadamente del 5 al10% de la dosis total inicial por día o en días alternos, de tal forma que en un periodo de 10 a 14 días se logre la suspensión total.

La medicación sustitutiva consiste en cambiar la sustancia que la persona consume, por una de larga duración, en dosis equivalentes a la que usa la persona. Luego se continúa con el esquema de reducción gradual. Se debe establecer la dosis de inicio la cual es aquella que logre controlar los síntomas de abstinencia, o bien la que lleve amostrar signos de intoxicación leve, a partir de esa dosis se inicia la reducción.




Dosis equivalentes de benzodiazepinas (para sustitución)


Diazepam 5mg, clordiazepoxido 25mg,

Clonazepam 2mg, lorazepan 1mg,

Alprazolam0.25 mg, flunitrazepam 1mg,

Triazolam 0.5 mg, clorazepato dipotasico 3.75mg,

Oxacepam 30mg.




Para tratar el síndrome de supresión o abstinencia se debe considerar

1. Dosis diaria.
2. Duración del tratamiento.
3. Cinética de la eliminación.
4. No suspender bruscamente el medicamento.
5. La duración del síndrome puede variar entre 5 y 20 días según tipo de benzodiazepina utilizado.
6. Realizar un diagnóstico correcto.
7. En aquellos casos en que se pueda, aplicar otro tipo de ayuda, como apoyo psicológico o cualquier otro según el caso.
8. Proceso de desintoxicación.
9. Abordaje del síndrome de abstinencia.
10. Prevención de recaídas.


La prescripción de benzodiazepinas por un médico general en el EBAIS, no debe superar los 15 días, salvo situaciones excepcionales o continuación de tratamiento.

La supresión del medicamento produce gran angustia en el paciente, se le debe orientar sobre la necesidad de la supresión para evitar la dependencia.



ANFETAMINAS

A. Aspectos Generales

Sustancias incluidas en este grupo

Este grupo incluye sustancias estimulantes del tipo de los anfetamínicos o sicotrópicos de acción similar, genéricamente denominados xantinas. Cuyos efectos farmacológicos causan activación del sistema nervioso simpatico. Ejemplos: La cafeína, la teína y el mate.

Se incluyen también los agentes antimuscarínicos usados como antiparkinsonianos. Ejemplos: trihexifenidil (artane), biperiden (akineton) cuando se usan como sustancias de abuso.

En sus variantes dextro y metanfetaminas, el metil fenidato y el dietilpropióntienen estructuras similares y se prescriben con diversos fines, pero todos ellos poseen algún grado de potencialidad para causar dependencias.

En este grupo se incluyen también los anorexígenos, sustancias que se usan frecuentemente como supresores del apetito:


1. Fentermina (Diminex)
2. Fenproporex (Delhafen)
3. Dietil propion (ursat)
4. Mazindol (diestest)
5. Metilfenidato (ritalina)


Anfetaminas mas utilizadas

Algunas son drogas medicamentosas de uso restringido, adictivas y neurotóxicas:

• Benzadrina
• Dexedrina
• Metilanfetamina


Drogas de diseño

Otros farmacos sintéticos desarrollados en los últimos años y denominados farmacos de diseño, comparten efectos farmacológicos analogos a las anfetaminas.

1. Sustancias psicotrópicas íntimamente relacionadas en su composición química, entre ellas y con los derivados sintéticos del opio.
2. Constituyen un grupo heterogéneo de sustancias pertenecientes a diferentes grupos químicos, son sintéticas y creadas en laboratorios generalmente clandestinos
Estas sustancias son de uso ilícito y en el mercado clandestino se encuentran:

1. MDA “Píldora del amor” (3-4 melilenedioxianfetamina)
2. MDMA éxtasis (3-4 metilenedioximetanfetamina)
3. MDEA (3-4 metilenedioxi-etilanfetamina)
4. MMDA (3 metoxi 4-5 metilenedioxianfetamina)


Por la acción que ejercen sobre el sistema nervioso central, las anfetaminas y las drogas de diseño son compuestos químicos de los que se hace uso indiscriminado, particularmente por personas que tienen dificultades para relacionarse socialmente y para introyectar nuevas experiencias, pues aumentan los mecanismos internos de percepción.

Independientemente de las dosis, ambos tipos de compuestos provocan dependencia física y psicológica muy importante, casi desde el inicio delconsumo.

B. Manifestaciones Físicas y Conductuales Del Consumidor

Anfetaminas

Son drogas que tienen efectos muy generalizados, ya que afectan varios sistemas del organismo, con mayor especificidad en el sistema nervioso central.

Efectos de las anfetaminas

Este grupo de farmacos tiene acciones simpaticomiméticas y estimulantes sobre el sistema nervioso central. Los efectos estimulantes se deben al bloqueo de la recaptura de la noradrenalina y probablemente a una inhibición de la monoaminooxidasa (MAO) Esto ocasiona mayor concentración en los espacios intersinapticos, lo cual produce estimulación elevada de la membrana post-sinaptica.



Efectos generales

1. El efecto estimulante ocurre principalmente a nivel cortical, en el sistema reticular activador ascendente (SARA) y sobre el centro respiratorio.
2. Los efectos reforzantes, mientras tanto, se llevan a cabo por mediación del neurotransmisor llamado dopamina.
3. En el sistema cardiovascular actúan directamente sobre los receptores y produce elevación de la tensión arterial por vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardíaca, puede llegar a producir arritmias y colapso circulatorio.
4. Por vía oral que es la mas usada, la estructura de los anfetamínicos los hace resistentes a su destrucción, lo que les confiere gran eficiencia y duración mas prolongada
5. Por vía endovenosa o subcutanea, los efectos son mas constantes
6. Las anfetaminas se absorben con facilidad por el tubo digestivo y por cualquier vía parenteral.
7. Son bastante estables en el organismo, lo que explica la duración prolongada de sus efectos.
8. Se metabolizan en el hígado y se excretan por vía renal.
9. Tienen una vida media promedio de 10 a 15 horas.
10. La excreción se inicia 3 horas después del consumo y el 43% aparece en orina en las primeras 48 horas.


Otrosefectos


1. Capacidad antidepresiva
2. Aumento de la vigilia, atención y estado de animo
3. Disminución del apetito
4. Reflejos profundos aumentados
5. Presión del LCR aumentada
6. Inquietud
7. Disforia
8. Verborrea
9. Confusión
10. Tensión
11. Ansiedad que puede llegar a las manifestaciones de trastornos semiestructurados de delirio
12. Alucinaciones (psicosis)
13. Psicosis paranoide
14. Poliuria, disuria, contracciones uterinas
15. Piel palida y enrojecida
16. Urticaria y demografismo
17. Diaforesis


Efectos mas frecuentes


• Aumento de temperatura corporal
1. Estimulación de la corteza cerebral
2. Signos de sincronización en el electroencefalograma
3. Disminución del sueño R:E:M:
4. Aumento de la energía y la actividad motora
5. Sensación de bienestar
6. Aumento de la seguridad y la confianza
7. Disminución del sueño
8. Disminución de la fatiga
9. Aumento de la velocidad del pensamiento y el lenguaje
10. Supresión de la sensación de apetito.


Signos y síntomas de intoxicación aguda

Ademas de los enunciados en la segunda unidad, apartado II-B, se presenta:


1. Ansiedad e inquietud
2. Hipertensión arterial
3. Hipertermia
4. Temblor
5. Insomnio
6. Anorexia
7. Estado exagerado de alerta con suspicacia y recelo
8. Irritabilidad
9. Ideación paranoide
10. Delirium anfetamínico


Tolerancia y dependencia

Existe tolerancia cruzada entre anfetaminas, las manifestaciones críticas se presentan en las primeras horas del consumo y la rapidez de la instauración depende de la vía administrativa.

Signos y síntomas de intoxicación crónica

1. Pérdida patológica de peso
2. Desnutrición y síndrome pluricarencial
3.Conducta estereotipada
4. Síndromes coreicos
5. Accidentes cerebrovasculares y cardíacos (hemorragia cerebral, enfermedad vascular, arritmias, miocarditis e insuficiencia cardiaca congestiva)
6. Psicosis anfetamínica (Ideación paranoide, alucinaciones auditivas y visuales, conducta agresiva)
El síndrome de intoxicación por anfetaminas puede ser indistinguible de la intoxicación por cocaína.



Diagnóstico nosológico de intoxicación por anfetamínicos y simpaticomiméticos

Criterios para alteración del comportamiento, donde debe existir un comportamiento alterado que evidencia al menos uno de los siguientes:


1. Euforia o sensación de aumento de energía
2. Hiperprosexia
3. Creencias de actos grandiosos
4. Agresividad
5. Tendencia a discutir
6. Labilidad afectiva e inestabilidad del humor
7. Conductas repetitivas estereotipadas
8. Ilusiones auditivas, visuales y tactiles
9. Alucinaciones normales con la orientación conservada
10. Ideación paranoide
11. Interferencia con el funcionamiento personal
12.

Cuando el diagnóstico debe hacerse sin una historia clara y completa o sin analisis toxicológicos de plasma y orina, puede clasificarse como provisional.

Se debe tener presente que:

Dosis de 10 – 30 mg de anfetamínicos producen:

1. Aumento temporal de la eficiencia y la confianza en sí mismo.
2. Incremento de la vivacidad y la iniciativa.
3. Elevación del estado de animo y la euforia.
4. Disminución de la fatiga, con aumento de la actividad motora y de la palabra.
5. Mejoría de la capacidad de concentración.
6. Irritabilidad e insomnio.
7. En algunos pacientes se presenta cefalea, palpitaciones, vértigo, trastornos vasomotores o agitación manifiesta.
8. Puede aparecer un síndrome delirante, depresión y fatiga.Dosis mayores producen

1. Enrojecimiento.
2. Elevación de la tensión arterial.
3. Taquicardia y pulso rapido.
4. Euforia y agitación psicomotora.
5. Puede aparecer fiebre, arritmias cardiacas, hemorragias y accidentes vasculares.
6. La sobredosis se ha asociado a episodios catatoniformes que simulan estados esquizofrénicos.
7. La muerte ocurre cuando, sin haberse adquirido la tolerancia, se utiliza una dosis grande por vía intravenosa.


METANFETAMINAS

Conocida como “hielo”, “ice” o “glass”, tuvo su origen en el lejano oriente (Japón, Corea, Filipinas). Se asemeja a un cristal translúcido, en algunos lugares su uso supera el de la cocaína.



A. Manifestaciones

En los usuarios crónicos son semejantes a los que se presentan en los consumidores crónicos de otras anfetaminas.



B. Signos y síntomas


1. Alucinaciones
2. Paranoia
3. Conducta agresiva
4. Bruxismo
5. Comportamiento compulsivo
6. Problemas gastrointestinales
7. Anorexia
8. Pérdida del apetito
9. Problemas nutricionales
10. Infarto del miocardio
11. Cardiopatía
12. Edema pulmonar agudo


C. Tolerancia, dependencia y síndrome de supresión


1. Contracciones abdominales
2. Gastroenteritis
3. Cefalea
4. Letargia
5. Dificultad respiratoria
6. Aumento del apetito
7. Depresión profunda que puede llevar al suicidio
Cristal

Conocido como “met” por ser metanfetamina, su elaboración no requiere de mucha tecnología y es de bajo costo, el consumo se presenta de preferencia en la población adolescente y adulto joven, los síntomas son similares a los del abuso de anfetaminas.

Signos y síntomas en el consumidor


• Irritabilidad
1. Nerviosismo
2. Variaciones en el estado de animo
3. Depresión4. Miedo injustificado
5. Suspicacia
6. Pérdida de peso
7. Trastornos del sueño






MDMA 3-4 (Éxtasis, ectisi, tacha)

Usos y efectos:

1. Se consume por vía oral en forma de tabletas cruzadas (tachas) en dosis de 50 a 150 mg.
2. Sus efectos se inician media hora después y duran entre 4 y 5 horas.
3. En dosis bajas produce: alucinaciones visuales, bienestar, euforia, aumento de autoestima.
4. Sus manifestaciones clínicas tienen tres etapas:
• Primera etapa: Desorientación

• Segunda etapa: Desinhibición y euforia exagerada

• Tercera etapa: Tendencia exagerada a la sociabilidad, hipersensibilidad al tacto, búsqueda indiscriminada de contacto con otras personas.

D. Complicaciones

1. Intoxicación aguda: Confusión, depresión, ansiedad, somnolencia, dolor muscular, dificultad para pensar, alucinaciones y paranoia.
2. Intoxicación crónica: Destrucción de neuronas serotoninérgicas, alteración de la afectividad, del sueño, del funcionamiento sexual, del apetito y de la sensopercepción.


E. Síndrome de ansiedad crónica:

En algunos casos se ha presentado crisis hipertensivas que ocasionan hemorragia intracerebral, dolor intenso en el pecho (de origen no cardiaco), hepatitis tóxica, psicosis tipo paranoide, trastorno leve y moderado de la memoria, arritmias cardiacas y, en ocasiones, la muerte.

Otras drogas de diseño

• Dimetoxi-metil-anfetamina (DOM) conocido como “serenidad”
• Opioides sintéticos “china white” (heroína sintética derivada del fentanilo)
• Analogos de la Mepedrina MPTP
• Derivados de las metacualonas PCP (Folnodal angel)



Principales complicaciones


1. Insuficiencia renal
2. Rabdomiolisis
3. Hemorragia subaracnoidea
4. Hematoma intracerebral
5. Edemacerebral
6. Coagulación intravascular diseminada
7. Distintas alteraciones respiratorias
8. Hiperhidratación y desbalance hidroelectrolítico
9. Otro riesgo importante es el consumo de otras sustancias como alcohol, hipnóticos,
10. sedantes o ansiolíticos.


Intoxicación


1. Elevación notable de la tensión arterial que puede llevar a edema pulmonar o hemorragia cerebral
2. Puede precipitar angor pectoris o infarto del miocardio
• Cuando afecta el cerebro se manifiesta por:
- Inquietud

- Temblor

- Insomnio

- Ansiedad

• En concentraciones muy altas:
- Paranoia

• Dosis muy tóxicas
- Dificultad respiratoria, cianosis, ataxia

- Pérdida de funciones sensoriales

- Tetania

- Convulsiones tónico clónicas

- Disminución de la conciencia

- Coma

- Temblor




F. Trastornos psiquiatricos coexistentes: delirium, trastornos delirantes y labilidad afectiva.

El delirium por ingesta de simpaticomiméticos aparece generalmente dentro de las primeras 24 horas de su administración (cuadro psicótico confusional) con: ideas delirantes de tipo persecutorio, alteraciones de la imagen corporal o en la percepción de las caras, lo que puede provocar conducta violenta o destructiva y alucinaciones tactiles y olfativas.

G. Trastornos físicos coexistentes

Por el efecto adrenérgico, pueden verse complicaciones graves como:


• HTA
1. Infarto del miocardio
2. Arteritis necrotizante, tromboflebitis
3. Hemorragias vasculares
4. Insuficiencia ursatoresdencia
5. Crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas.
6. Arritmias cardiacas.


La hipertensión arterial grave (>140/110), con todas las complicaciones, implica tratamiento inmediato, así como el manejo adecuado de las crisis convulsivas, control cardiovascular con monitoreo yelectrocardiograma y, mantener la adecuada oxigenación.



Abordaje Integral

A. Tratamiento del síndrome de abstinencia

1. Manejo paliativo con administración de antidepresivos, mínimo de 3 a 6 meses, e hipnóticos por un tiempo no mayor de 2 a 3 semanas.
2. Antidepresivos tricíclicos como la desipramina (norpramin) y la imipramina (tofranil), son los mas usados como un intento de estabilizar los sistemas catecolaminérgicos.
3. También se ha usado la fluoxetina, 20 a 40 mg/día, el Ludiomil (maprotelina) 150 a
4. 200 mg/día, antidepresivo tetracíclico noradrenérgico, que parece controlar la apetencia por el psicotrópico durante el primer mes después de la descontinuación del consumo.
5. Los neurolépticos en dosis bajas se usan para aliviar algunos componentes del síndrome de abstinencia.
6. Este tratamiento se puede dar en el EBAIS




B. Criterios de referencia a un centro hospitalario

Se considera la gravedad del caso, que depende de la dosis, la historia de intoxicación, la ausencia de complicaciones físicas y la evolución favorable de la intoxicación.

A menos que ocurra una complicación, es de esperarse que una intoxicación aguda por anfetaminas y simpaticominéticos de acción similar, no persista mas de 2 a 4 horas.

Los pacientes que desarrollan fiebre, arritmia cardiaca, agitación psicomotora, elevación no controlable de la presión arterial, deterioro progresivo de la conciencia o datos neurológicos sugestivos de accidente cerebro vascular, deben ser ingresados a un hospital inmediatamente.



MARIHUANA

A. Manifestaciones Físicas y Conductuales Del Consumidor

Existen cuatro tipos de consumidores de marihuana: el ocasional, al habitual, el excesivo y el adicto.

1. Consumidor ocasional: Por casualidad, por experimentar o solidaridad con el grupo.
2. Consumidor habitual:Consume ciertos días y bajo ciertas condiciones, por lo general en dosis bajas, ocasionalmente en exceso.
3. Consumidor excesivo: Consume con frecuencia y alcanza la intoxicación la mayor parte de las veces.
4. Adicto a la marihuana: Presenta un consumo progresivo en cantidad y frecuencia. Tiene obsesión por consumirla y presenta problemas asociados al consumo y síndrome de supresión.


Indicadores de consumo habitual

Entre otros se presenta:


• Cansancio matutino
1. Cambios en el tono afectivo
2. Cambios de conducta
3. Severa rebeldía ante la autoridad
4. Mirada ausente
5. Inquietud corporal
6. Congestión conjuntival
7. Sueño inquieto, pesadillas
8. Boca seca
9. Aumento de apetito por carbohidratos
10. Sed
11. Tos
12. Permanece mas horas fuera de casa
13. Amigos nuevos y costumbres diferentes
14. Necesita mas dinero
15. Desaparece dinero y objetos de la casa
16. Evita a los familiares cercanos
17. Esta decaído o deprimido


Consumidores habituales no adictos.

Existe riesgo por consumo a corto plazo, la persona presenta, entre otros síntomas los siguientes:

1. Ansiedad, disforia, panico, paranoia, especialmente en los nuevos consumidores.
2. Alteraciones cognitivas: memoria, atención y concentración mientras dura la intoxicación.
3. Alteraciones en la coordinación psico motriz con aumento de riesgo de accidentes.
4. Aumento de riesgo de síntomas psicóticos sobre todo en personas vulnerables o con antecedentes familiares de psicosis.
5. Aumento de riesgo de abortos, mortinatos o recién nacidos de bajo peso.


Consumo de marihuana a mediano plazo. Consumidores excesivos no adictos.

Cuadro clínico

Síndrome amotivacional: Aparece en usuarios de mas de 6 meses de consumo, desaparece alrededor de los 3 meses ursat de suspender el consumo,excepto en los consumidores de largo plazo.


• Apatía
1. “Enlentecimiento”
2. Torpeza
3. Pereza
4. Disminución de la atención y concentración
5. Trastornos de la memoria
6. Pérdida del interés por el arreglo personal
7. Ausentismo y bajo rendimiento escolar – laboral
8. Cambios frecuentes de escuela o trabajo por problemas disciplinarios.
9. Expulsión y deserción escolar
10. Tendencia al aislamiento y a la introversión
11. Tendencia al pensamiento subjetivo y al misticismo
12. Pérdida de los ideales y de las metas
13. Conducta desadaptada e inapropiada
14. Alteraciones del electroencefalograma y pruebas neuropsicológicas.
15. Déficit cognitivo importante
16.

Consumo a largo plazo

Cuadro clínico

1. Trastornos respiratorios: Bronquitis, laringitis, lesiones precancerosos.
2. Síndrome de dependencia al cannabis: Incapacidad para detenerse y pérdida de control sobre el consumo.
3. Deterioro de capacidades cognitivas: El síndrome amotivacional se torna irreversible y se provoca una demencia.
4. Cancer de boca, faringe y esófago
5. Azoospermia
6. Disfunción sexual
7. Psicosis tóxica con modelo esquizofrénico (cuador con delirios y alucinaciones generalmente resistentes a los ursatoresd habituales).


B. Diagnóstico

Criterios generales para determinar consumo


1. Euforia y desinhibición. (Es lo que atrae a los adolescentes)
2. Ansiedad y agitación
3. Suspicacia e ideación paranoide
4. Lentitud temporal (sensación de que el tiempo pasa muy despacio y/o la apariencia de un rapido flujo de ideas)
5. Juicio alterado
6. Deterioro de la atención
7. Ilusiones auditivas, visuales y tactiles
8. Alucinaciones con la orientación conservada
9. Despersonalización
10. Desrealización11. Interferencia en el funcionamiento personal


Al menos uno de los siguientes signos debe estar presente

a. Apetito aumentado
b. Boca seca
c. Inyección conjuntival
d. Taquicardia


Manifestaciones de intoxicación.

Usualmente comienzan tras los primeros 5 minutos después que la sustancia ha sido fumada, alcanza sus maximos efectos con los primeros 30 minutos, las manifestaciones suelen persistir a lo largo de tres horas y luego desaparecen escalonadamente.





Manifestaciones.

1. La intoxicación, por lo general, suele ser un proceso autolimitado, sin embargo, cuando es muy intensa y los niveles plasmaticos de THC (tetrahidrocannabinoides) son altos, la marihuana actúa como un alucinógeno capaz de producir cuadros esquizofreniformes de intensidad moderada o severa.
2. En casos serios existe confusión, delirio, paranoia, alucinaciones y agitación psicomotora. Se conforman un verdadero cuadro psicótico de características esquizofreniformes.
3. Grandes dosis pueden producir disminución de la presión arterial, con pulso rapido y enfriamiento de extremidades.
4. Las crisis de panico pueden presentarse como síntomas secundarios a la intoxicación.


C. Efectos De La Sustancia

La marihuana es una droga neurotóxica; produce efectos sobre el estado de animo, la percepción, los procesos cognitivos y el estado de conciencia. Su acción fundamental es sobre el cerebro, afecta las funciones de percepción, ubicación de tiempo y sentido del “yo”.

Existen receptores específicos para cannabinoides en los ganglios basales, hipocampo, corteza cerebral y cuerpo estriado, también se han identificado receptores en el corazón, intestino delgado, testículos, próstata, vejiga urinaria, útero, esperma, amígdalas, ano, sangre, médula ósea, células inmunitarias y bocio.

D. Tratamiento

El tratamientodepende de la severidad de la intoxicación.

1. Intoxicación leve: No requiere tratamiento, desaparece rapidamente.
2. Intoxicación severa o en crisis de panico: Esta indicado el uso de ansiolíticos: Diazepan 10-20 mg Intramuscular alivia la ansiedad y angustia.
3. Cuadros psicóticos con agitación psicomotora: Requiere tratamiento con Haloperidol 5-10 mg c/8 hs Intramuscular, junto con 10 mg de Diazepan intravenoso u oral cada 12 horas.
4. La taquicardia: Puede ser controlada con Propanolol 40 mg bid o tid.
5. Tratamiento sintomatico: Tranquilizantes benzodiazepínicos en dosis convencionales, por no mas de 10 días, en otros casos puede no requerir tratamiento.
6. Si la magnitud del cuadro no es severa, se puede manejar en el EBAIS, con desintoxicación ambulatoria.


Síndrome de abstinencia

CIE-10 reconoce que no existen aún criterios diagnósticos para hablar de este síndrome, pese a ello, en los consumidores crónicos puede verse un episodio que oscila entre varias horas a 7 días, que incluye ansiedad, inestabilidad, diaforesis y dolores musculares.

Complicaciones

Sistema respiratorio

1. Produce relajación de la musculatura bronquial.
2. El alquitran produce cambios precancerosos.
3. Alergias respiratorias por intensa irritación de la mucosa bronquial.
4. Bronquitis.
5. EPOC.
Sistema reproductor

1. En mujeres, los ciclos anovulatorios y la infertilidad son frecuentes.
2. En varones, hay disminución de la libido o de la función vasoeréctil que se relaciona con impotencia y disminución de valores de luteotrofina, testosterona y recuento de espermatozoides.
3. Por lo general los problemas de infertilidad son transitorios y no requieren de tratamiento hormonal.
Sistema cardiovascular

1. En grandes cantidades, produce aumento de la frecuencia cardiaca, proporcional a ladosis consumida.
2. Si bien las arritmias y la taquicardia remiten espontaneamente, en ocasiones, es necesario prescribir propanolol y antiarrítmicos.
3. La hipotensión arterial puede requerir soluciones parenterales y/o vasoconstrictores.
Sistema inmune

La depresión del sistema inmune ha sido reportada en un número importante de consumidores.

1. Puede ocurrir con el uso crónico de la sustancia y tener implicaciones importantes en el caso de infección por el IVH.
2. La normalización del sistema inmune suele darse cuando se interrumpe el consumo.
3. Pueden aparecer episodios diarreicos y alteraciones de la función hepatica.


Trastornos psiquiatricos coexistentes

1. Trastorno delirante de estructura paranoide, ideas delirantes de tipo persecutorio
2. Trastornos asociados: ansiedad, labilidad emocional, despersonalización, amnesia posterior.



El tratamiento inmediato es con ansiolíticos y neurolépticos, de acuerdo a lo anotado antes.



E. Criterios De Referencia

Se debe referir al paciente cuando presenta: un trastorno delirante que no cede en varios días a pesar del tratamiento con ansiolíticos y neurolépticos, en estos casos debe plantearse la consulta a psiquiatría y valorar internamiento por tiempo breve, según la evolución del cuadro. El manejo de las complicaciones físicas se determina de acuerdo con la severidad del caso.



COCAÍNA Y CRACK

A. Manifestaciones Físicas y Conductuales En El Consumidor

Los efectos mas observables son de tipo conductual, de modo que los principales síntomas se derivan presumiblemente de su efecto estimulante sobre el sistema nervioso central, no obstante, sólo el 30 % de los sujetos intoxicados con cocaína presentan un estado mental alterado como causa principal de consulta, por lo que no es habitual consultar por su consumo.

En pequeñascantidades aumenta la actividad motora sin afectar la coordinación, pero a dosis altas se produce incoordinación motora, genera estimulación excesiva de la médula espinal y facilita la presencia de convulsiones generalizadas tónico clónicas.

Las vías de administración en esta sustancia son: inhalada, intravenosa y nasal, los usos mas frecuentes son: anestésico local, vasoconstrictor y antihemorragico



B. Efectos De La Sustancia

Biodisponibilidad

1. El pico de concentración en la sangre se da entre 5 y 30 minutos posteriores a la administración, dos horas después se ha eliminado la mayor parte de la droga.
2. Tiene vida media 1 hora. El efecto puede prolongarse por 4 horas.
3. Sobre la mucosa nasal, el efecto de la droga puede durar hasta 3 horas debido a la vasoconstricción que se produce por esta vía.
4. Se metaboliza en el hígado.


Sistema cardiovascular

Produce hipertensión arterial, taquicardia y vasoconstricción localizada.

Al aumentar la descarga catecolaminérgica en el sistema simpatico, se incrementa el nivel de catecolaminas circulantes y se produce una excesiva estimulación de los receptores Alfa y Beta adrenérgicos periféricos por lo que muchas complicaciones cardiovasculares se producen durante la intoxicación como consecuencia de una crisis adrenérgica.

Efectos en el sistema respiratorio

Es frecuente el broncoespasmo con disnea y respiración sibilante.





Efectos sobre la conducta y las emociones

Intoxicación

Cuando se consume en grandes cantidades y en las primeras 24 horas, se produce euforia, aumento de la sociabilidad, hipervigilancia, ansiedad, tensión, cólera, deterioro de la capacidad de juicio laboral y social, que se presenta durante o poco tiempo después del consumo.

Trastorno psicótico

Suspicacia, delirios de persecución, violencia, temor, alucinacionesauditivas y tactiles, violencia y terror con el cese del consumo, desaparece en pocos días.

Trastorno del estado de animo

Euforia, creencias o gestos grandiosos, sensación de aumento de energía, interferencia con el funcionamiento laboral, insomnio, verborrea, exaltación, o animo depresivo, falta de interés por las actividades en todas las areas.

Trastorno de ansiedad

La ansiedad es de caracter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones y compulsiones predominan en el cuadro clínico. Los síntomas de ansiedad aparecen en la intoxicación o en la abstinencia en el mes siguiente.

Síndrome de abstinencia

El inicio es dramatico o insidioso, a nivel físico produce molestias musculares y diferentes dolores, a nivel psicológico se presenta en dos fases:

1. 1era fase: De primeras 9 horas a 14 días se presenta la fase aguda, con intenso deseo por la droga, gran agitación y sentimientos depresivos, hay disminución del apetito, insomnio y fatiga. Termina con depresión continua, el paciente exhausto y disminución del deseo por la droga, como rebote hay aumento del apetito y gran necesidad de dormir.
2. 2da fase: Siguientes 10 semanas. Los patrones del sueño tienden a normalizarse, disminuye la necesidad de la droga, el humor se normaliza medianamente, recrudece la fatiga y la ansiedad se asocia con anhedonia (incapacidad para experimentar placer).


C. Riesgos, Complicaciones e Interacciones

El consumo de cocaína y los trastornos que provoca, afectan a todos los grupos socioeconómicos, sin distinción de edad y sexo, son mas frecuentes los trastornos en sujetos con edad entre 18 y 30 años.

Riesgos y complicaciones

En el adulto

El consumo permanente y el aumento por la tolerancia, hacen que abandone las obligaciones con su familia, y laborales, pues necesita mucho tiempo y llega a abandonarlo todo para consumir.Esto motiva problemas conyugales, abandono de la familia, pérdida del trabajo y a veces empobrecimiento y múltiples deudas.



En los adolescentes

Se inician los problemas con el rendimiento académico e, incluso, con el abandono de las aulas, lo que conduce a la separación de sus amistades, de la familia y se relacionan con personas de dudosa reputación.

Interacción con otras sustancias

1. Como el efecto es de poca duración y el precio de las dosis es elevado, frecuentemente se combina con otras drogas para prolongarlo.
2. El adicto a la cocaína a menudo usa alcohol o la combina con marihuana, heroína, metanfetamina o polvo del angel.
3. Esta tendencia a formar adicciones múltiples aumenta la peligrosidad y dificulta la recuperación.


D. Abordaje Integral

Incluye cuatro etapas: diagnóstico, diagnóstico diferencial, inducción y referencia.

Diagnóstico

En la historia clínica, se debe enfatizar en:

1. Motivo de la consulta.
2. Analisis de la carrera adictiva.
3. Analisis del grado de deterioro biológico, psicológico y social.


Diagnóstico diferencial

Se debe distinguir de otras patologías como:

1. Trastornos del estado de animo
2. Trastornos psicóticos
3. Trastornos de ansiedad
En estos, la alteración es puramente psicológica, sin que intervenga el uso o abuso de sustancia.

Inducción

Sensibilizar a la persona y a la familia con el problema y valorar las alternativas de abordaje.

Referencia

1. A programas para personas consumidoras.
2. A grupos de narcóticos anónimos y otros.
3. Si hay trastornos de conducta que no puedan ser manejados en el EBAIS, se debe referir a un servicio de emergencia psiquiatrica.
4. Al egreso, dar seguimiento para evitar recaídas.




OPIACEOS



A. Aspectos Generales

Los derivados del opiode interés en este módulo son: el sulfato de morfina, que cuenta con controles estrictos para su prescripción y la codeína y acetaminofén con codeína, sobre los cuales no existen controles.







Manifestaciones en el consumidor

Físicas

1. Sistema cardiovascular
• En dosis altas produce acción depresora, bradicardia, arritmias, síntomas del ritmo cardíaco, que parecen corresponder al aumento de tono vagal por inhibición de las colinesterasas.
• Los efectos sedantes, hipnóticos y ansiolíticos pueden ser potencializados por las fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO.


Sistema respiratorio

Actúan como depresores primarios de los centros respiratorios del tallo cerebral.

Conducta y emociones

1. Los opiaceos tienen un efecto analgésico selectivo, sin afectar otras modalidades perceptuales.
2. Producen omnubilación, somnolencia y cambios en el estado de animo; miedo, ansiedad, euforia, lentitud psicomotora, apatía y dificultad en la concentración.
3. Los síntomas varían según el tipo de opiaceo administrado.


Riesgos, complicaciones e interacciones

Riesgos y complicaciones

1. Tolerancia y dependencia

Puede establecerse a partir de la utilización de casi todos los opiaceos, siempre que la administración sea continua o a dosis altas.

Aparece unos días después de administrar la sustancia de manera continua o antes.

2. Síndrome de intoxicación

Ademas de los síntomas enumerados en la segunda unidad, apartado II-B, presenta:


1. Apatía y sedación.
2. Desinhibición.
3. “Enlentecimiento” psicomotor.
4. Deterioro de la atención.
5. Juicio alterado.
6. Somnolencia.
7. Disartria.
8. Miosis.
9. Nivel de conciencia disminuido, (estupor, coma).
10. Cuando es grave puede haber:
•Hipotensión.

• Hipotermia.

• Disminución de reflejos osteotendinosos.





Síndrome de abstinencia

Depende de: el tipo de droga, la dosis, la duración del uso y el período transcurrido desde la última dosis. Dentro de sus fases, signos y síntomas estarían:

1. Primeras 12 horas: Incomodidad física, enrojecimiento de ojos, secreción nasal, sudoración, bostezos, estornudos, sueño inquieto, lagrimeo y marcada necesidad de la droga.
2. 12 a 24 horas: Con un pico entre el 2do y 3er día: Somnolencia, midriasis, anorexia, piloerección, tremor, irritabilidad, fatiga, ansiedad, inquietud, depresión, dolores musculares de espalda.
3. 36 a 72 horas: Es el punto algido del síndrome. Insomnio, bostezos, síndrome catarral con debilidad, escalofríos, crisis de rubor facial y del cuello, desórdenes gastrointestinales (diarrea), espasmos musculares, eyaculación y orgasmo espontaneos, irritabilidad y dolor cólico abdominal, aumento de presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura y frecuencia respiratoria, pulso variable, dolor óseo, calambres musculares y dolor en piernas o cuerpo.
4. El síndrome mejora el 5to día y desaparece entre el 8vo y 10mo día.


Interacciones

El adicto a la heroína suele combinarla con alcohol, barbitúricos o cocaína. Ya se ha hablado del efecto de potencialización por la combinación de dos sustancias, lo que aumenta el riesgo de sobredosis. Ejemplo: Combinación de cocaína con heroína, llamado “speed ball”.





B. Abordaje Integral

El abordaje se lleva a cabo en cinco fases: detección, diagnóstico, intervención, plan de trabajo y seguimiento.

Etapas del abordaje

1. Detección oportuna del problema: Aviso de la situación por familiares o allegados, entrevista con preguntas claves al paciente y familia, examen físico en busca de lesiones o cicatrices.
2. Diagnóstico:Puede ser que el paciente solicite asistencia médica por algún trastorno físico o emocional, como los antes expuestos.
3. Intervención: Inducción, sensibilización y posibilidad de abordaje integral.
4. Plan de trabajo: Internamiento para desintoxicación y deshabituación y posteriormente incorporarlo a un grupo de narcóticos anónimos.
5. Seguimiento: por referencia y contrarreferencia entre el EBAIS y los demas niveles de atención.


SUSTANCIAS INHALABLES

A. Características Del Consumidor

Hallazgos mas frecuentes

Los hallazgos mas frecuentes en la persona consumidora de inhalables son:


1. Higiene deficiente,
2. Dificultades con la policía,
3. Discordancia familiar,
4. Problemas en el escuela,
5. Deficiencia en el juicio,
6. Fobias,
7. Aumento de peso,
8. Daño potencial hacia sí mismo y hacia los demas.


Tipos de consumidor:

El mayor grupo esta integrado por jóvenes de aproximadamente 12 ó 13 años, en su mayoría consumidores ocasionales, adolescentes que consumen varios tipos de drogas, no solo solventes y un grupo menos numeroso donde estan los adultos con un consumo frecuente y con secuelas mas importantes.



Formas de consumo

La técnica utilizada generalmente consiste en introducir el producto en una bolsa de plastico, ajustar el orificio a la boca y la nariz y aspirar los vapores desprendidos.

Existen otras formas mas complejas como aspirarlo del envase original o depositarlo en una lata metalica y, mediante calentamiento, aumentar la liberación de vapores. Incluso, para pasar inadvertido y poder inhalar en lugares públicos, el producto puede introducirse en una lata de cerveza o en un inhalador nasal.



B. Efectos de la sustancia

Dependen de la concentración de la droga en el tejido y a su vez, ésta dependera de la concentración de la droga enla sangre, la que estara determinada por la dosis usada (concentración de la sustancia en el aire inspirado). Esto quiere decir que hay una serie de efectos relacionados con la dosis.



Efectos iniciales

Al inicio, el consumidor experimenta:


1. Sentimientos de euforia.
2. Desinhibición.
3. Presencia de ruidos tintineantes (tinnitus).
4. Vértigo.
5. Dificultad visual por trastornos del enfoque: visión doble.
6. Lagrimeo.
7. Dilatación pupilar.


Ademas puede presentar:


• Falta de coordinación: ataxia, movimientos lentos.
• Trastornos emocionales y sensoriales: liviandad, disociación del medio, ilusiones, alucinaciones visuales y, menos frecuentemente, auditivas.
• Alteraciones del juicio.
• Trastornos del lenguaje: disartria.
• Trastornos del afecto: labilidad afectiva, excitación o depresión.
• Alteraciones del estado de conciencia: letargo, obnubilacion, estupor y coma.
• Otros síntomas neurológicos:
• Amnesia ( hay consenso de que existe algún grado de amnesia en la fase de recuperación de la intoxicación).
• Crisis convulsivas.
• Alteraciones del patrón electro encefalico.


Efectos en otros sistemas

1. Cardiovascular: taquicardia, arritmias cardiacas, hipotensión, falla cardiaca.
2. Respiratorio: estornudos, tos, secreción nasal, depresión respiratoria, traqueo–laringoespasmo.
3. Gastrointestinal: nausea, vómito, diarrea, pérdida del apetito.
4. Otros: dolor toracico, mialgias y artralgias, cefalea, irritación ocular, sofocación.


C. Riesgos

Existe tolerancia a dosis altas, a pesar de que hay poca evidencia; parece que la tolerancia puede ser cruzada hacia otras sustancias químicas. No hay un síndrome de supresión clínicamente relevante, sin embargo, se ha reportado uno para el tolueno caracterizado por: ansiedad,depresión, irritabilidad, agresividad, tremor, nausea, insomnio y parestesias.

La exposición laboral a estas sustancias puede producir casos de disnea, tos seca y dolor toracico, entre otras consecuencias patológicas.



D. Complicaciones

Son de dos tipos: agudas y crónicas.

Agudas

1. La aspiración de derivados del petróleo puede producir neumonitis química fulminante.
2. El benceno puede originar alteraciones hematológicas.
3. La gasolina produce rabdomiolisis aguda.
4. Con el tolueno se han detectado elevaciones de la creatininasa.




Crónicas

No son frecuentes, dado que solo un pequeño porcentaje de individuos continúa usando estas circunstancias en la edad adulta.

En algunos casos puede ocurrir: ataxia, disartria, eritema y erosiones periorales, que suelen ser mas marcados en consumidores que utilizan bolsas de plastico.

1. El tricloroetileno puede producir necrosis hepatica; miopatias alteración hidroelectrolitica (acidosis metabólica).
2. El benceno produce depresión de la médula ósea.
3. El tolueno, durante la gestación, produce embriopatía toluénica


Interacciones

La interacción de estas sustancias con otros depresores del sistema nervioso central, puede potenciar la acción depresora.



E. Diagnóstico

Para sospechar el consumo de estas sustancias, debe existir comportamiento alterado como se evidencia por al menos uno de los siguientes signos y síntomas:


3. Apatía y letargo
4. Tendencia a discutir
5. Agresividad
6. Labilidad afectiva o inestabilidad del humor
7. Juicio alterado
8. Deterioro de memoria y atención
9. Retardo psicomotor
10. Interferencia en el funcionamiento personal
11. Marcha inestable
12. Dificultad para mantenerse en pie
13. Disartria
14. Nistagmo
15. Nivel de concienciadisminuido ( P.ej. estupor/ estado de coma)
16. Debilidad muscular
17. Visión borrosa o diplopía.










F. Abordaje de las complicaciones.

Intoxicación

1. La intoxicación moderada y severa amerita atención médica, porque se pueden presentar alteraciones que atenten contra la vida como: depresión respiratoria, arritmias cardíacas, pérdida de conciencia, sofocación, muerte súbita. El paciente requiere cuidado y soporte de las funciones vitales y control y monitoreo de las arritmias y de la depresión respiratoria.
2. Reacciones de panico: Por el rapido efecto de estas sustancias, las reacciones de panico tienden a pasar sin que el individuo pueda recibir cuidados profesionales. En todo caso, estas reacciones ocurren asociadas con la inhalación de solventes y se caracterizan por importantes sentimientos de ansiedad. El paciente debe recibir confianza, seguridad, educación y explicación sobre el origen y evolución del episodio. Se debe manejar con diazepam 5-10 mg v.o; Clordiazepoxido 10-50 mg v.o. o con benzodiazepinas solo si es necesario.
3. La psicosis y depresión se manifiesta por: confusión, alucinaciones, labilidad afectiva, depresión y violencia. El paciente debe recibir confianza y comodidad. Se debe manejar con Diazepan: 15-30 Mg. V.O, PRN o con Clordiazepoxido :25-50mg V.O, PRN
4. El síndrome cerebral organico: Presenta un inicio rapido de confusión, desorientación y delirios, con datos electroencefalograficos de encefalopatía difusa. Los solventes pueden provocar daño cerebral permanente de predominio cerebelar, caracterizado por: marcha tambaleante, lenguaje lento o confuso y trastornos del pensamiento. Usualmente este síndrome desaparece en horas o días. El paciente debe recibir seguridad, confianza y comodidad y se deben eliminar los estímulos irritantes, ambiguos o amenazadores.
5. Síndrome de supresión oabstinencia: En estas sustancias no hay un síndrome de supresión clínicamente relevante.












Anexo #7

ABORDAJES PSICOSOCIALES MAS COMUNES EN RELACIÓN CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS



TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

Las terapias cognitivo-conductuales se centran en lo siguiente (Szuts. R y otros, 2001:21):

1. Modificación de los procesos cognitivos que dan lugar a conductas desadaptativas en las personas que consumen las sustancias.
2. Intervención en la cadena conductual de fenómenos que conducen al consumo de la sustancia.
3. Ayuda a los pacientes para resolver con éxito las situaciones de deseo agudo o crónico de la droga.
4. Fomento y refuerzo del establecimiento de capacidades y conductas sociales compatibles con el mantenimiento de la evitación de la droga.


Terapia cognitiva.

El fundamento de la terapia cognitiva es la creencia de que mediante la identificación y posterior modificación de los patrones de pensamiento mal adaptados, los pacientes pueden reducir o eliminar los sentimientos y conductas negativos (por ejemplo, consumo de sustancias). (Szuts. R y otros, 2001:21)

Prevención de recidivas (recaídas)

La “prevención de recidivas” es un enfoque del tratamiento en el que se utilizan técnicas conductuales cognitivas para tratar de ayudar a los pacientes a desarrollar un mayor autocontrol con objeto de evitar las recidivas. Las estrategias específicas de prevención de recidivas son las siguientes: discusión de la ambivalencia, identificación de desencadenantes emocionales y ambientales del deseo y consumo de la sustancia, desarrollo y revisión de estrategias específicas para hacer frente a los factores de estrés internos o externos, exploración de la cadena de decisión que conduce a la reanudación del consumo de la sustancia, aprendizaje de los episodios breves de recidiva(“deslices”) para averiguar los desencadenantes que conducen a la recidiva y desarrollar técnicas eficaces para una intervención precoz. (Szuts. R y otros, 2001:21)


Terapia de potenciación de la motivación

La terapia de potenciación de la motivación, basada en sistemas conductuales cognitivos centrados en el paciente y en técnicas de persuasión socio-psicológica, tuvo efectos positivos en 8 de los 9 estudios controlados realizados. (Szuts. R y otros, 2001:21)


Esta breve modalidad terapéutica se caracteriza por un enfoque de empatía en el que el terapeuta ayuda a motivar al paciente preguntandole acerca de las ventajas e inconvenientes de conductas específicas, explorando los objetivos del paciente y la ambivalencia asociada a la consecución de los mismos y escuchando al paciente de manera reflexiva. La terapia de potenciación de la motivación ha evidenciado una eficacia sustancial en le tratamiento de los pacientes con una dependencia de sustancias. (Szuts. R y otros, 2001:21)




TERAPIAS CONDUCTUALES

El tratamiento conductual operativo se basa en la recompensa o el castigo operativos de los pacientes por las conductas deseables (por ejemplo, asociado a las recidivas). Las recompensas han consistido en vales, entregados cuando se obtienen muestras de orina sin droga, que pueden ser canjeados por elementos acordados mutuamente (por ejemplo, entradas para el cine) o en un “refuerzo comunitario” en el que los familiares o los compañeros refuerzan las conductas que evidencian o facilitan una evitación de la droga (por ejemplo, participación en actividades positivas). (Szuts. R y otros, 2001:22)

Los contratos de contingencias son un tratamiento conductual que se basa en el empleo de unas consecuencias positivas o negativas predeterminadas para recompensar la abstinencia o castigar (y, por tanto, desincentivar) las conductas relacionadas conla droga. (Szuts. R y otros, 2001:22)

El tratamiento de exposición a pistas se basa en un paradigma de extinción de Pavlov y comporta la exposición del paciente a las pistas que inducen el deseo de la droga a la vez que se impide el consumo real de la misma y, por tanto, la experiencia de un refuerzo relacionado con la droga. La exposición a pistas puede combinarse también con técnicas de relajación y un entrenamiento de rechazo de la droga con objeto de facilitar la extinción del deseo de droga de tipo condicionado clasico. (Szuts. R y otros, 2001:22)

El tratamiento de aversión, que se basa en acoplar el consumo de la droga o de alcohol con una experiencia desagradable (por ejemplo, una descarga eléctrica leve o un vómito inducido farmacológicamente), se utiliza en algunos centros especializados. (Szuts. R y otros, 2001:22)



TERAPIA HUMANISTA

El movimiento humanista – existencial retoma una concepción optimista del ser humano, en cuanto a su capacidad de cambio y su aptitud de trascender los problemas. Esta fundamentada en la internalización de sí mismo, en el presente, para elaborar un nuevo proyecto de vida con miras al futuro. La persona es una unidad dinamica consigo misma y con los demas, donde interviene lo bio-psico-social y ademas, lo espiritual. Esta unidad dinamica de ser persona marca una posición existencial en el mundo hacia el crecimiento o la decadencia, hacia la libertad o hacia la dependencia, hacia lo productivo o improductivo, es decir, la visión de persona derivada de una visión en la que ella elige, toma decisiones, asume o no la responsabilidad de su actuar humano ante su existencia.

Víctor Frankl, creador de la logoterapia, invita a la persona a mirarse interiormente, introduciendo la dimensión noética (espiritual, sentido) del ser humano. Dimensión espiritual que responde al vacío existencial como producto de lascrisis económicas, sufrimientos, falta de metas, para así evitar caer en los reduccionismos de nuestros tiempos. Logoterapia parte del vocablo griego logos que indica “razón íntima de una cosa, fundamento, motivo”, o sea refiere a sentido. La persona como una unidad y totalidad interacciona en los niveles de la existencia: lo social, lo físico, lo psíquico y lo espiritual; donde por medio de lo espiritual tiene la capacidad de distanciarse de lo psicofísico.

La logoterapia es una psicoterapia que usa técnicas que movilizan capacidades específicamente humanas alojadas en la dimensión noética (parte de lo espiritual y del sentido) y el analisis existencial es una psicoterapia que se orienta hacia lo espiritual, al logos. La logoterapia es la terapia del sentido: la persona posee una libertad de la voluntad (responsabilidad), tiene voluntad de sentido (valores objetivos), busca sentido de vida (sentido ideal y sentido de sufrimiento), es libre, dentro de sus obvias manifestaciones, para consumar el sentido de su existencia, o sus capacidades podrían obstaculizarse por el miedo a la responsabilidad de la propia vida. Este paradigma trabaja la relación de la esfera espiritual con las otras esferas, como se observa en la siguiente figura:

Noética

[pic]

Fuente: Elaboración propia.

Objetivos de la relación terapéutica en la logoterapia:

1. Brindar la posibilidad de ayudar al individuo en el desarrollo de la condición noética de la libertad y la responsabilidad, ya que se ha acostumbrado a vivir sin ella, experimentando aburrimiento, indiferencia, sensación de falta de sentido, vacío interior, ausencia de metas, apatía, desaliento e insatisfacción ante la vida.
2. Dar una posibilidad al consumidor de sustancias psicoactivas de entender y superar sus errores no como oportunidades para volver atras, sino como la facilidadde comprenderse a sí mismo y dirigirse hacia aspectos que elija y pueda desarrollar como ser humano.
3. Permitirse establecer una relación de confraternidad y salud con otras personas que le facilite enfrentar sus conflictos de valores y su dimensión noética, buscando un proceso de desarrollo de cualidades de auto distanciamiento y auto trascendencia.
4. Aprender a tratar con el sufrimiento humano partiendo de los pilares existenciales de la logoterapia, con el fin de reinterpretarlo para encararlo y descubrir el sentido propio.
5. Enfocarse en un proyecto de vida y encarar la posibilidad de dirigirse hacia él.



TERAPIAS DE GRUPO

Algunos psiquiatras consideran que las terapias de grupo son la modalidad de tratamiento psicoterapéutico preferible para los pacientes con dependencias de sustancias. Se han utilizado muchos tipos de terapia de grupo en esta población, como la psicodinamica modificada, la interpersonal, la interactiva, la emotiva racional, la Gestalt y psicodrama. En los pacientes que son capaces de tolerar la dinamica de la interacción del grupo, incluyendo la confrontación grupal de su negación, la consideración de cuestiones de conflicto o proximidad interpersonal y la puesta en común de experiencias o estados afectivos dolorosos, la terapia de grupo puede ser una experiencia de apoyo, terapéutica y educativa, que puede motivar y mantener en los pacientes la lucha por hacer frente a las tensiones de la vida y al deseo de droga sin volver a consumirla (Szuts. R y otros, 2001:22).

Aunque para muchos pacientes la asistencia regular a las reuniones de 12 etapas o fases puede tener una función similar, es frecuente que los pacientes se aparten de Alcohólicos Anónimos (AA) y de Narcóticos Anónimos en los momentos de mayor dificultad. La participación en un grupo de terapia aumenta la fiabilidad al proporcionar al terapeuta y alos demas componentes del grupo la posibilidad de detectar y responder a las señales de alarma iníciales de una recidiva (Szuts. R y otros, 2001:22).




TERAPIAS FAMILIARES

La disfunción familiar, caracterizada por un deterioro de la comunicación entre los componentes de la familia y una incapacidad para establecer unos límites apropiados o mantener unas normas de conducta, se asocia a un mal resultado del tratamiento a corto plazo y a largo plazo en los pacientes con trastornos por consumo de sustancias. Los objetivos de la terapia familiar, en una relación terapéutica continuada y formalizada o a través de un contacto periódico, incluyen el fomento del apoyo familiar a la evitación de la droga, aporta información acerca de las actitudes actuales del paciente respecto al consumo de drogas, cumplimiento del tratamiento, adaptación social y laboral, grado de contacto con compañeros que consumen droga y grado de abstinencia, mantenimiento de las relaciones conyugales, y mejora del cumplimiento del tratamiento y de los resultados a largo plazo (Szuts. R y otros, 2001:23).

Las distintas orientaciones teóricas de la terapia familiar incluyen los sistemas estructurales, estratégico, psicodinamico y los enfoques conductuales. Las intervenciones familiares pueden centrarse en la familia nuclear, en el paciente y su cónyuge, en el tratamiento simultaneo de pacientes, cónyuges y hermanos, en grupos multifamiliares y en redes de relación social (Szuts. R y otros, 2001:23).




GRUPOS DE AUTOAYUDA

Aunque existen pocos datos empíricos que respalden su eficacia, la experiencia clínica sugiere que la participación en grupos de autoayuda puede ser un refuerzo importante en el tratamiento de muchos pacientes con trastornos por consumo de sustancias. Los consejos sencillos y el aliento para evitar la recidiva, el apoyo personalizado de un patrocinador enfase de recuperación y la posibilidad de una relación e interacción social tanto estructurada como no estructurada, sin la presencia de la sustancia, son características importantes de los grupos de autoayuda (Szuts. R y otros, 2001:24).

Los grupos de autoayuda son útiles para muchos pacientes, pero no para todos. La negativa a participar en grupos de autoayuda no es sinónimo de resistencia al tratamiento en general (Szuts. R y otros, 2001:25).
































Anexo #8

CUESTIONARIO DE DETECCIÓN Y REGISTRO PARA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

|NOMBRE DEL PACIENTE: |N° CEDULA: |CENTRO DE ATENCIÓN: |
|REFERIDO POR: |EDAD: |FECHA DE NACIMIENTO: |
|EN CASO DE MENOR DE EDAD (PERSONA ENCARGADA): |
|NACIONALIDAD: |SEXO: |TELEFONOS: |
|DIRECCIÓN EXACTA: PROVINCIA _________ CANTÓN__________ DISTRITO ________________ |
|OTRAS SEÑAS: __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________ |
|MARCAR CON UNA X LA DROGA O DROGAS QUE CONSUME ACTUALMENTE: |
|____TABACO ____ALCOHOL ____MARIHUANA ____COCAINA ____CRACK ____HEROINA |
|____ ALUCINOGENOS (CUAL: ____________________) |
|____ SUSTANCIAS INHALABLES (CUAL: _____ _______ ______ ________)|
|____ OTRA (CUAL: __________ ______ ____ ______) |
|DROGA LEGAL DE INICIO: |EDAD: |
|DROGA ILEGAL DE INICIO: |EDAD: |
|FRECUENCIA DE CONSUMO (MARCAR CON X): |
|___UNA VEZ AL MES ___UNA VEZ A LA SEMANA ___VARIAS VECES A LA SEMANA ___TODOS LOS DÍAS |
|TIPO DE CONSUMO |PREDIANÓSTICO (MARCAR CON X) |
|1. Contacto esporadico con la droga; consumidor circunstancial, esta en |USO DE DROGA |
|condiciones de abandonarla cuando desee. |( ) |
|2. El consumo se da con una frecuencia, y en una cantidad tal, que esta |CONSUMO PERJUDICIAL |
|provocando problemas en la salud física o mental del consumidor o afectando |( ) |
|sus quehaceres regulares y relaciones interpersonales. | |
|3. Necesita cantidades cada vez mayores de la sustancia para obtener el |DEPENDENCIA |
|mismo efecto (tolerancia) y al dejar de consumir la sustancia experimenta |( ) |
|mucho malestar físico, que se alivia con la reiteración del consumo de la | ||misma sustancia u otra muy parecida (síndrome de abstinencia). | |


|ESTADO ACTUAL (MARCAR CON X) |NO |SÍ |SIN COMPLICACIÓN |CON COMPLICACIÓN |
|1. INTOXICADO | | | | |
|2. EN SINDROME DE ABSTINENCIA | | | | |
|3. CON COMORBILIDAD FÍSICA O | | | | |
|PSIQUIATRICA | | | | |
|ESPECIFICAR COMORBILIDADES: |
|EVALUACIÓN SOCIAL |
|___ CON RED DE APOYO SOCIAL O FAMILIAR ____ SIN RED DE APOYO SOCIAL O FAMILIAR |
|ESPECIFIQUE: |
| |
|GRADO DE CONCIENTIZACIÓN HACIA EL CAMBIO |MARCAR CON X: |
|PRECONTEMPLACIÓN (PIENSA QUE NO TIENE NINGÚN PROBLEMA) |( ) |
|CONTEMPLACIÓN (AMBIVALENTE ENTRE DEJAR DE CONSUMIR Y SEGUIR CONSUMIENDO) |( ) |
|PREPARACIÓN (DECIDIDO A DEJAR DE CONSUMIR PERO NOSABE CÓMO LOGRARLO) |( ) |
|ACCIÓN (INICIA ABSTINENCIA PONIENDO EN PRACTICA ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DEL SÍNDORME DE |( ) |
|ABSTINENCIA) | |
|MANTENIMIENTO (TIENE MAS DE UN MES DE NO CONSUMIR Y CONSTANTEMENTE PRACTICA ESTRATEGIAS DE |( ) |
|PREVENCIÓN DE RECAÍDAS) | |
|RECURRENCIA O RECAÍDA (LA PERSONA RETOMA EL CONSUMO DESPUÉS DE UN PERÍODO DE MAS DE UN MES |( ) |
|SIN CONSUMIR) | |
|SEGUIMIENTO EN: |RECOMENDACIÓN |
|( ) |MANEJO AMBULATORIO EN EBAIS |
|( ) |MANEJO AMBULATORIO ESPECIALIZADO EN CAID |
|( ) |MANEJO AMBULATORIO INTENSIVO EN CLÍNICA |
|( ) |INTERNAMIENTO EN HOSPITAL |
|( ) |INTERNAMIENTO EN RESIDENCIA DE ONGs |
|OBSERVACIONES: |
||


Anexo #9

PREGUNTAS PICO PARA LA CONSTRUCCIÓN DE LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE PERSONAS CONSUMIDORAS DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

1. ¿Qué es una Guía de practica clínica para la atención de personas consumidoras de sustancias psicoactivas?


2. ¿A quién va dirigida la Guía de practica clínica para la atención de personas consumidoras de sustancias psicoactivas?


3. ¿A qué tipos de pacientes y escenarios clínicos se refiere la Guía?


4. ¿Cuales antecedentes nacionales e internacionales toma en cuenta la Guía?


5. ¿Cuales enfoques deben sustentar teóricamente la Guía?


6. ¿Cuales conceptos basicos en el ambito del consumo de sustancias psicoactivas deben estar definidos en la Guía?


7. ¿Cual es la explicación etiológica del consumo de sustancias psicoactivas que debe presentarse en la Guía?


8. ¿Qué consecuencias del consumo de sustancias psicoactivas se deben exponer en la Guía?


9. ¿Cómo se conceptualiza el tratamiento del consumo de sustancias psicoactivas?


10. ¿Cuales son los requerimientos necesarios para la atención oportuna en drogas?


11. ¿Cual es el diseño de un sistema de tratamiento para drogas?


12. ¿Cuales son los criterios para realizar el diagnóstico y la ubicación de los usuarios y usuarias en la modalidad de tratamiento mas apropiada?


13. ¿Cual es la importancia del trabajo interdisciplinario en la atención de personas consumidoras de sustancias psicoactivas?


14. ¿Qué consideraciones se deben tomar en cuenta para la atención de pacientes con diagnóstico dual o comorbilidad?


15. ¿Qué aspectos éticos se deben considerar en el abordaje de las y los usuarios consumidores de sustancias psicoactivas?


16. ¿Cómo se hace promoción en el abordaje del tema drogas?


17. ¿Cómo se hace prevención en elabordaje del tema drogas?



18. ¿Cómo se realiza un diagnóstico biopsicosocial en el abordaje del consumo de sustancias psicoactivas?


19. ¿Cuales instrumentos de evaluación pueden emplearse en el diagnóstico integral?


20. ¿Qué acciones específicas deben realizarse de acuerdo a cada centro de salud?


21. ¿Cómo se dan las referencias y contrarreferencias entre los diferentes centros de salud?


22. ¿Cuales son los criterios de permanencia y egreso del usuario (a) de cada centro de salud?


23. ¿En qué consiste el abordaje biomédico del consumo de sustancias psicoactivas?


24. ¿En qué consiste el abordaje psicosocial del consumo de sustancias psicoactivas?


25. ¿En qué consiste el abordaje de la reinserción social en personas consumidoras de sustancias psicoactivas?


26. ¿En qué consiste el abordaje del consumo de sustancias psicoactivas, con base en el enfoque transteórico de las etapas de cambio?


27. ¿En qué consiste el seguimiento o monitoreo del usuario (a) que se mantiene en abstinencia?


28. ¿Qué consideraciones se deben tener el cuenta con poblaciones específicas, que consumen sustancias psicoactivas?


29. ¿Cómo se sistematiza en un flujograma la toma de decisiones según el centro de salud en que se ubique el funcionario (a) (EBAIS, Clínica u Hospital) y según la condición del usuario (a) consumidor de sustancias psicoactivas (Uso, Consumo Perjudicial, Dependencia, Intoxicación, Síndrome de Abstinencia o Comorbilidad física - Psiquiatrica).







----- ----- -------------
[1] Acatamiento de la Ley No. 8204 “Ley de estupefacientes, sustancias psicotrópicas, drogas de uso no autorizado, legitimación de capitales y actividades conexas”

[2] Con base en el plan nacional de desarrollo Jorge Manuel Dengo Obregón 2006 – 2010, de la administración Oscar Arias Sanchez.

[3] NationalCollaborating Centre for Mental Health, (2008). Drug misuse, Psychosocial interventions, National Clinical Practice Guideline Number 51. England: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists

[4] Conductas opuestas al ordenamiento o consenso social.



----- ----- -------------
ONGs No Residenciales



Nomenclatura

EBAIS envía ’!

EBAIS recibe ’!

Clínica envía ’!

Clínica recibe ’!

Hospital envía ’!

Hospital recibe ’!







ONGs Residenciales



Medicina Privada o Mixta, de Empresa



IAFA, CAID y Otras Instituciones



Hospitales



MANTENIMIENTO



ACCIÓ



Nomenclatura

EBAIS envía →

EBAIS recibe →

Clínica envía →

Clínica recibe →

Hospital envía →

Hospital recibe →







ONGs Residenciales



Medicina Privada o Mixta, de Empresa



IAFA, CAID y Otras Instituciones



Hospitales



MANTENIMIENTO



ACCIÓN



PREPARACIÓN



PRECONTEMPLACIÓN



CONTEMPLACIÓN



Clínicas



EBAIS, Areas de Salud







CCSS





|Figura 1. Distribución de la muestra, según incidencia por mil habitantes del |
|consumo de tabaco por año de estudio |
|Costa Rica 1990, 1995, 2001 y 2006 |




|Figura 2. |
|Distribución porcentual de la muestra según edad de inicio en el consumo de |
|marihuana |
| |




Fuente: Elaboración propia