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Hantavirus - diagnostico, tratamiento



DIAGNOSTICO
Los examenes de laboratorio que ayudan a configurar el diagnóstico son un recuento presencia de inmunoblastos periféricos, en ocasiones informados como linfocitos atípicos, descenso en el recuento de plaquetas y hematocrito elevado. La radiografía de tórax cambia en horas desde un patrón intersticial a franco edema pulmonar. La oximetría seriada es fundamental en el seguimiento de estos pacientes en el hospital. Otros examenes que deben solicitarse son pruebas de coagulación, pruebas de función hepatica y renal, deshidrogenasa lactica. La prueba específica para el diagnóstico es la serología IgM e IgG para hantavirus realizada por la metodología de ELISA o western blot. Este examen se puede realizar con suero del paciente o coagulo obtenido de punción cardíaca en aquellos casos que hayan fallecido de insuficiencia respiratoria rapidamente progresiva y en quienes no se llegó a un diagnóstico etiológico. Los examenes de tinción inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales específicos para hantavirus son utilizados para detectar antígenos en tejidos de biopsia o necropsia. La técnica de reacción de polimerasa en cadena es de alta sensibilidad y se recomienda en aquellos pacientes en quienes la serología ha resultado negativa y elcuadro clínico es altamente sugerente de SCPH, la identificación del genoma viral se puede realizar desde sangre (coagulo), tejidos, secreciones respiratorias y orina.



Radiografía de tórax de un paciente en el momento de su ingreso al hospital (panel A) y durante el período de incremento de distress respiratorio dos días mas tarde (panel B). Se puede ver infiltrado intersticial difuso y peribronquial simétrico que se desarrolló en ese lapso.

Estudio de Western blot para la detección de anticuerpos de tipo IgG en muestras de sangre de pacientes y roedores.
Se utilizó una dilución 1:500 de suero frente a un Western Blot que contenía cantidades equimolares de proteína N recombinante de los siguientes Hantavirus: 1) Bayou; 2) Muleshoe; 3) Puumala; 4) Rio Mamoré; 5) Seoul; y 6) Sin Nombre.
El resultado de estos sueros fue verificado posteriormente, mediante la realización de RT-PCR y analisis de secuencia: (A) paciente x, positivo para Bayou virus; (B) Suero de Oryzomys palustris positivo para Bayou virus- (C) Suero positivo de ratón para el virus Sin Nombre; (D), Control negativo.
Los anticuerpos unidos a los antígenos en fase sólida fueron detectados mediante fosfatasa alcalina conjugada a anti IgG humana en el paciente A y con anti-Peromyscus leucopus IgG en los casos B a D. La flecha indica la migración del antígeno viral completo T7N, ~55kDa.

TRATAMIENTO
El tratamiento de estos pacientes críticamente enfermos requiere del manejo de una unidad de cuidado intensivo donde se puedan monitorizar estrictamente las condiciones a las que estan sometidos (idealmente con un catéter de Swan Ganz), y de oxigenación. El uso de drogas vasoactivas así como de distintas modalidades ventilatorias tales como el uso de altas presiones de ventilación, inversión de la proporción de inspiración/expiración y ventilación a presión limitada han permitido en algunos casos superar el período crítico de edema pulmonar e insuficiencia respiratoria.


o carilla inferior: Disco articular o ligamento triangular (lamina fibrocartilaginosa triangular y horizontal situada entre la cabeza del cúbito y el carpo)
• Escotadura cubital del radio
CAPSULA ARTICULAR.
Delgada y laxa, reforzada por los ligamentos radiocubital anterior y posterior

Funciona conjuntamente con la articulación radiocubital proximal en los movimientos de pronosupinación del antebrazo: rotación del radio en el codo y desplazamiento del extremo distal del radio sobre el cúbito en la muñeca
• Art. radiocubital proximal: La superficie articular superior de la cabeza del radio gira sobre el capítulo del húmero al tiempo que la circunferencia articular de la cabeza del radio se desliza sobre la escotadura radial del cúbito
• Art. radiocubital distal: La escotadura cubital del radio se desliza por la cara anterior sobre la circunferencia articular del cúbito
ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
Articulación sinovial, de tipo condílea, que une el antebrazo con la mano
Dos ejes demovimiento: flexo-extensión y aducción-abducción.
SUPERFICIES ARTICULARES:
• Cavidad articular: Formada en sus dos tercios laterales por la extremidad inferior del radio y en su tercio medial por el disco articular
• Cóndilo (CARPO): Formado por las superficies articulares superiores de los huesos escafoides, semilunar y piramidal
Sólo el radio articula directamente con el carpo. El cúbito esta separado del cóndilo carpiano por el disco articular
CAPSULA ARTICULAR, reforzada por ligamentos en las caras palmar (radiocarpiano palmar y cubitocarpiano palmar), dorsal (radiocarpiano dorsal), medial (colateral cubital) y lateral (colateral radial
ARTICULACIONES DEL CARPO
ARTICULACIONES INTERCARPIANAS
Entre los huesos de una misma hilera del carpo.
Artrodias. Movimiento limitado.
ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA
Entre las dos filas del carpo.
Doble condílea (forma de S horizontal
Una capsula articular reforzada por numerosos ligamentos

ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS
• Entre el trapecio y el primer metacarpiano: Articulación en silla de montar, con una capsula articular propia.
Permite movimientos de flexión-extensión, abducción-aducción y circunducción.
• Entre 2º-5º metacarpiano y huesos del carpo: Artrodias, con una sinovial común.
Los metacarpianos 2º a 5º también se articulan entre ellos mediante artrodias, poco móviles.
ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS
Condíleas, permiten flexión-extensión, aducción-abducción, circunducción y una rotación limitada.
Capsula articular reforzada por el ligamento palmar y los ligamentos colaterales
LIGAMENTOS METACARPIANOS TRANSVERSOS PROFUNDOS: tres bandas gruesas queconectan los ligamentos palmares entre sí. Mantiene juntas las cabezas de los metacarpianos. No existe entre el pulgar y el índice
ARTICULACIONES INTERFALANGICAS
Tipo bisagra, movimientos de flexo-extensión.
Reforzadas por ligamentos palmares y colaterales medial y lateral.

TÚNEL DEL CARPO
Delimitado por
• Huesos del carpo
• RETINACULO FLEXOR o ligamento anular anterior del carpo o transverso del carpo. Ligamento grueso y ancho que va de un lado a otro del canal del carpo (de los tubérculos de escafoides y trap No existe una terapia específica antiviral que haya probado ser efectiva en el tratamiento del SCPH, la ribavirina ha demostrado reducir la mortalidad en los casos de infección por hantavirus y fiebre hemorragica con compromiso renal del continente europeo y asiatico, sin embargo, su uso en pacientes con compromiso pulmonar aún se encuentra en evaluación.
El uso de la circulación extracorpórea (ECMO) ha sido utilizado como terapia de rescate en algunos casos de insuficiencia cardiopulmonar severa que no han respondido a la terapia intensivaconvencional. En aquellos casos que se ha utilizado esta técnica de oxigenación se han escogido algunos parametros para su inicio tales como gasto cardíaco menor. Se excluyeron de esta alternativa terapéutica aquellos pacientes con mas de cinco dias de ventilación mecanica, falla multiorganica y daño neurológico.
Metilprednisolona en altas dosis (1g iv durante 48 hrs y prednisona oral hasta completar 10 dias) ha sido utilizado empíricamente en algunos pacientes observandose que su uso antes del 4 al 6 dia evitaría la progresión al shock, sin embargo se necesitan estudios comparativos para obtener conclusiones mas universales.
Los anticuerpos neutralizantes obtenidos de donantes convalescientes de la enfermedad pueden representar una alternativa de tratamiento en un futuro cercano.
Medidas de control y de aislamiento con el paciente hospitalizado: Se deben tomar precauciones universales y es recomendable usar anteojos y mascarilla, especialmente en procedimientos como intubación, aspiración de secreciones, y obtención de muestras para examenes de laboratorio. Las muestras de sangre y secreciones deben enviarse en tubos de plastico, envueltas en papel absorbente y en un contenedor de plastico señalando la presencia de fluidos contaminados.
 
 
 
 





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