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OclusiÓn de la arteria subclavia izquierda en el tratamiento endovascular de la aorta torÁcica



OCLUSIÓN

DE LA ARTERIA

SUBCLAVIA IZQUIERDA EN
EL TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR DE
LA AORTA TORÁCICA



Oclusión de la arteria subclavia izquierda
en el tratamiento endovascular
de la aorta torácica
VICENTE GUTIÉRREZ ALONSO, LUCAS MENGÍBAR FUENTES, VICTORIA GASTAMBIDE, JOSÉ
ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO, JAMES TAYLOR Y CARLOS VAQUERO PUERTA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

INTRODUCCIÓN
La reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) es un tipo de tratamiento en evolución durante los últimos años (1), menos invasivo
que la reparación abierta mediante toracotomía, y
que da la posibilidad de tratamiento de diversas
afecciones de la aorta torácica como la disección
la patología aneurismática o la ulceración.
El riesgo de rotura en pacientes con aneurismas de gran tamaño (> 6 cm) es del 10-15%


y más del 90% no sobrevive a una rotura aórtica. La técnica de reparación abierta ha sido
depurada en las últimas décadas y se ha alcanzado un mejor entendimiento de la isquemia
medular y las medidas necesarias para reducir el
riesgo de paraplejia. A pesar de estos avances la
reparación abierta de los aneurismas de aorta
torácica continúa asociada a tasas elevadas de
mortalidad y morbilidad y ha impulsado el desarrollo de procedimientos menos invasivos.

TEVAR ofrece una exclusión del aneurisma evitando la toracotomía y el clampaje aórtico, pero
elriesgo de ictus e isquemia medular están presentes al igual que en la cirugía abierta, los métodos para reducir la agresión neurológica aún
están por desarrollar (2).
Así la reparación endovascular se ha convertido rápidamente en el tratamiento de elección
para la patología de la aorta torácica, sin embargo existen pequeños o grandes problemas cuando esta patología alcanza los troncos supraaórticos o digestivos.


Figura 1
Zonas de sellado de la aorta torácica.

Zona 0. Requiere revascularización inversa de carótida izquierda a derecha.
Zona 1. Requiere revascularización de al menos la
arteria carótida izquierda.

Zona 2. Zona problema, revascularizar o no.
Oclusión de la parte proximal del vaso.


Zona 3 y 4. No requieren revascularización nunca.

Los avances en las técnicas endovasculares
han dado lugar a una ampliación de los criterios
de inclusión para la reparación endovascular
de los aneurismas de aorta torácica (3). Especialmente, la utilización de los nuevos sistemas


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

hidrofílicos, mucho más flexibles, ha demostrado
una mayor tasa de éxito técnico y una baja incidencia de complicaciones tanto relacionadas con
el dispositivo o con el aneurisma (4, 5, 6).
La arteria más afectada por su proximidad
es la subclavia izquierda, ya sea por la propia
lesión o porque es la zona de sellado proximal
que con más frecuencia vamos a utilizar, tradicionalmente el cuello proximal debe medir
como mínimo 15 mm para conseguir un sellado correcto, y esta arteria no debe limitar la
zona de anclaje proximal, siendo necesario en
ocasiones cubrir el origen de la misma para
obtener una zona de anclaje proximal quegarantice un adecuado sellado. Hasta el 40% de
los pacientes sometidos a TEVAR presentan
afectación de la aorta torácica próxima a la
arteria subclavia izquierda (ASI).
El manejo de
la ASI puede ser variable según la localización
de la lesión y las características del paciente
pero lo que es imprescindible pensar es que
tras el sellado de una arteria, sea o no necesaria su revascularización, hay que impedir siempre, que ésta se convierta en una fuga tipo II
(7) Figura 1.

ANATOMÍA
La arteria subclavia izquierda es la arteria
principal de la extremidad superior izquierda.

Además da tres ramas que son importantes a la
hora de realizar el tratamiento endovascular de
la aorta torácica, la arteria mamaria interna es
frecuentemente usada para realizar revascularización coronaria y por tanto puede estar en
riesgo si el flujo de la ASI es comprometido por
la colocación de una endoprótesis. La arteria
vertebral es origen de ramas medulares antes de
unirse con la vertebral contralateral para dar
lugar a la arteria basilar que es la principal
donante de flujo sanguíneo para el cerebro posterior (bulbo, protuberancia y cerebelo). El tronco costocervical da ramas como la primera y
segunda arteria intercostal, que pueden contribuir a la perfusión de la medula espinal. (8, 9)
La circulación de la médula espinal es compleja y variable. Las ramas espinales anteriores
originadas en ambas arterias vertebrales se

unen a nivel del foramen magnum para da lugar
a la arteria medular anterior que da perfusión a
dos tercios de la médula espinal. El tercio posterior es perfundido por las arterias medulares
posteriores que son ramas de la arteria cerebelar posterior.
Esta perfusión estáreforzada por
ramas de las arterias intercostales posteriores
de ambos hemitórax.
Sin embargo sólo unas
pocas arterias radiculares perduran en la edad
adulta y sólo la rama de un lado es la dominante. Normalmente dos pequeñas ramas aportan
perfusión junto a la arteria medular anterior
para el segmento de médula de C8 a T9, el resto
de la médula espinal es perfundido por la arteria medular magna (arteria de Adamkiewicz)
con una contribución de la arteria medular
infrarrenal. La arteria de Adamkiewicz se origina
en la aorta de T5 a T8 en un 15% de los casos
de T9 a T12 en un 75% y en L1-L2 en un 10%. La
perfusión del segmento posterior de la médula
es más consistente, por ello las lesiones de la
aorta torácica principalmente causarán lesiones
en el segmento anterior de la médula.
La consecuencia de la oclusión del la ASI
puede variar desde síntomas de isquemia en la
mano y en la extremidad superior izquierda y
producir flujo retrógrado de la arteria vertebral
izquierda cuando se ejercita el brazo. Por tanto
la oclusión de la ASI puede comprometer la perfusión del cerebro posterior produciendo sintomatología como consecuencia del síndrome de


robo de la arteria subclavia.
El cese abrupto del flujo en la arteria vertebral izquierda en presencia de afectación de la
arteria vertebral contralateral o enfermedad en
el polígono de Willis puede dar lugar a un accidente isquémico en la circulación posterior. No
es posible eliminar el riesgo de ictus secundario
a embolización por el paso de guías por el arco
aórtico. En cambio sí es posible reducir el riesgo debido a la oclusión de la ASI.
La isquemia medular, por otra parte puede
ser debida a la hipotensión,interrupción del
flujo o por síndrome de reperfusión. Parece
claro tras la exposición anterior que la perfusión
medular descansa en múltiples fuentes, y que
por tanto, la oclusión de una de las arterias vertebrales por sí sola no debe causar isquemia
medular en la mayoría de los casos. En cualquier


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caso es la variabilidad anatómica, la posible
enfermedad arterioesclerótica y la falta de certeza acerca de la importancia de la contribución
de las diversas ramas en la perfusión medular, lo
que hace importante preservar todas las posibles fuentes de flujo para la médula espinal.
REVISIÓN DEL PROBLEMA
Cuando es necesario el sellado de la arteria
subclavia izquierda, el problema que se nos presenta es doble
– Revascularizar o no dicha arteria.
– Evitar la aparición de una fuga tipo II a partir de dicha arteria.
Por lo que se refiere al primer problema:
Muchos cirujanos no realizan revascularización
de la ASI en estos pacientes, a no ser que el
paciente presente síntomas tras la oclusión,
algunos realizan una revascularización selectiva
en aquellos casos que presentan una arteria vertebral izquierda dominante (que está presente
en un 60% de los pacientes), en caso de bypass
coronario previo con arteria mamaria interna
izquierda o ausencia de arteria vertebral derecha, por último otros grupos proponen revascularización siempre que se ocluye el inicio de la
ASI.
La literatura publicada informa del riesgo de
eventos adversos en caso de ocluir la ASI, el
riesgo de isquemia de extremidad superior es
del 6%, el de isquemia medular es del 4%, el de
isquemia vertebro-basilar del 2%, el5% de ictus
isquémico y finalmente un 6% de mortalidad.
Leurs et al (10) revisaron los datos de los
443 casos del registro EUROSTAR para endoprótesis torácica. El anclaje proximal fue extendido cubriendo la ASI en 79 casos (17.8%). 36
pacientes fueron sometidos a revascularización
de la ASI previamente al procedimiento endovascular.
Tan sólo se realizó un revascularización
posterior a la implantación de la endoprótesis
por aparición de sintomatología. Paraplejia o
paraparesia tan sólo ocurrieron en un 4% de los
pacientes con patología degenerativa de la aorta
torácica y en un 0,8% del total de los pacientes.
La incidencia de ictus fue del 2 % y el 1,5% respectivamente. La relación entre la oclusión de la

a–

ASI y los eventos neurológicos no fue analizada
en este estudio.
A este respecto la Society for Vascular
Surgery (11) identificó múltiples asuntos clave
que requerían el desarrollo de guías clínicas
prácticas para ayudar en la toma de decisiones
sobre esta revascularización de la ASI y ofertando una serie de recomendaciones
• Recomendación 1: en pacientes que precisen TEVAR programada en que se necesite cubrir la ASI para un adecuado sellado
se sugiere la revascularización preoperatoria rutinaria a pesar del bajo nivel de evidencia (GRADO 2, Nivel C).
• Recomendación 2: en pacientes seleccionados que tienen una anatomía que compromete la perfusión de órganos vitales, la
revascularización peroperatoria de la ASI
es fuertemente recomendada a pesar de la
baja calidad de la evidencia disponible.
(GRADO 1, Nivel C).
• Recomendación 3: en pacientes que precisen un TEVAR urgente por síndromes aórticos agudos que pongan en peligro la vida
del paciente, enlos que para conseguir un
correcto sellado proximal sea necesario
cubrir el origen de la ASI, se sugiere que la
decisión de revascularización debe ser
adaptada en cada paciente según la anatomía, urgencia y disponibilidad de cirujanos
expertos. (GRADO 2, Nivel C).
Pero además hemos visto que puede existir
un segundo problema tras el sellado de la ASI
realicemos revascularización o no. A partir del
sellado la revascularización realizada o al menos
el flujo de la arteria vertebral izquierda, que se
invertirá y se hará centrífugo, pueden provocar
la aparición de una fuga tipo II , en una zona problemática, como es la del sellado proximal de la
endoprótesis, no logrando realizar de forma
adecuada el tratamiento endovascular.

CUESTIONES TÉCNICAS
La ASI es la principal arteria que irriga el
brazo izquierdo y da sangre también al cerebro


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

zarse con un relativo bajo riesgo de complicación. La literatura disponible para enfermedad
oclusiva sugiere que la reimplantación tiene una
permeabilildad significativamente mejor que el
bypass. Además presenta la ventaja obvia de no
tener riesgo de infección de prótesis (15).

(Figura 2).

Figura 2. Revascularización de arteria subclavia
mediante bypass carótido-subclavio, la parte proximal de la arteria subclavia izda, se encuentra trombosada por ligadura.

y la médula espinal. La perfusión del cerebro y
de la médula es particularmente relevante cuando la circulación colateral es comprometida. Por
tanto muchas variantes anatómicas precisan de
un flujo anterogrado en la ASI para evitar complicaciones potencialmente catastróficas. (12, 13)
La revascularización dela ASI puede ser conseguida mediante reimplantación de la ASI en la
carótida común izquierda o mediante bypass
latero-terminal. El abordaje quirúrgico es similar
en ambas técnicas, pero el bypass requiere la
oclusión de la ASI proximal al origen de la arteria vertebral izquierda, para prevenir un endoleak tipo II. La reimplantación precisa de una
disección más extensa de la arteria subclavia
con mayor riesgo de lesionar estructuras nerviosas como el vago o el nervio frénico. La
revascularización puede ser realizada en un
mismo tiempo con la implantación de la endoprótesis o en un procedimiento previo. (14) La
revascularización no está exenta de riesgos, se
pueden producir efectos secundarios como
parálisis de cuerda vocales e incluso isquemia
medular. En cualquier caso parece que los procedimientos de revascularización pueden reali-

En todos los procedimientos en los que se
haya realizado el sellado de la arteria subclavia
independientemente de que se realice revascularización o no, existe el tema de la posibilidad
de la aparición de una fuga tipo II a través de la
arteria vertebral, por ello en todos los casos
debemos de realizar un sellado u oclusión de la
arteria subclavia desde esta arteria.
Para realizar este sellado, se nos plantean
dos posibilidades
La primera posibilidad la tenemos durante la
revascularización de la arteria subclavia, en este
caso la posibilidad del sellado de la arteria subclavia es muy sencilla, ya que simplemente se
logra con la ligadura lo más proximal posible de
la misma, teniendo únicamente en cuenta, que
deberemos de hacerla proximal a la arteria vertebral, para evitar al completo la aparición de la
posible fuga.
La segundaposibilidad sucede cuando no
realizamos revascularización de la arteria subclavia, en estos casos, el abordaje para el sellado,
se realiza desde la arteria humeral izquierda, de
forma percutánea o con abordaje directo de la
arteria, dependiendo de la técnica que vayamos
a realizar.
Si practicamos un abordaje percutáneo de la
arteria humeral, mediante un introductor de 6
Fr, la técnica que utilizaremos, será la de introducción y posicionamiento de coils, justo en el
origen de la arteria subclavia, debido a que ya no
hay presión de salida por la misma, que empujen
estos coils, y debido también al flujo retrógrado
de la arteria vertebral, que los empujará, estos
coils permanecerán en el ostium de la arteria
subclavia, sin posibilidad de movilización, hasta
producirse la trombosis de la zona.
Para poder realizar esta técnica, tenemos
que tener la completa seguridad de que el sellado de la arteria subclavia izquierda es completo


OCLUSIÓN DE LA ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA AORTA TORÁCICA

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ya que si existe una mínima cantidad de flujo a
través de la misma, este empujará los coils, impidiendo su fijación y en muchos casos pudiendo
producirse embolismos distales.
Si en lugar de la utilización de los coils, pretendemos la utilización de un dispositivo tipo
Amplatzer® (Vascular Plug I o II Aga Medical), el
abordaje debe de ser preferiblemente abierto
ya que precisamos un introductor de 8-9 Fr, con
lo que la arteria humeral deberá de ser reparada al final del tratamiento, para evitar su oclusión.
Tras la colocación de un introductor, se pasa
una guía hidrofílica a lo largo de toda la artria
humeral, hasta la arteriasubclavia y la zona de
sellado con la endoprótesis, en esta zona se realizará una arteriografía, para fijar los dos puntos
entre los que se debe de colocar el dispositivo
evidentemente uno de los puntos es la propia
endoprótesis colcoada previamente, y el segundo punto es el ostium de la arteria vertebral,
que deberemos de respetar (16, 17).
Una vez obtenidos estos dos puntos de referencia, debemos pensar en el dispositivo que
vamos a colocar, existen dos posibilidades, de
primera o de segunda generación, que tienen
algunas diferencias sutiles, como son una mejora
en el despliegue y un aumento de la longitud
final, en el de segunda generación.
Esto no implica que el dispositivo de senda
generación sea el más adecuado, al tener fijados
los dos puntos entre los que tenemos que dejar
el dispositivo, debemos medir su longitud, que es
la que nos debe indicar el dispositivo a colocar,
ya que si colocamos uno con una longitud excesiva corremos el riesgo de ocluir la arteria vertebral izquierda. Esto puede parecer complicado
en un principio, ya que estos dispositivos se diferencian por su calibre y no por su longitud, pero
tenemos que realizar un cálculo al revés, si la
longitud que tenemos es pequeña, hay que descartar el dispositivo de segunda generación, si el
calibre de la arteria en ese punto es pequeño,
también habrá que descartar el de segunda
generación, pues el dispositivo, si no alcanza su
calibre completo al desplegarse, aumenta su longitud, esto es importante, pues siempre tendemos a colocar un dispositivo de mayor calibre

Figura 3. Amplatz vascular Plug I y II.

Figura 4. Oclusión de la arteria subclavia izquierda
mediante el dispositivo Amplatzer.

paraque se adapte mejor a la arteria subclavia y
sea más sencilla su liberación, que se realiza
teniendo fijo el dispositivo (pegado a las paredes
arteriales), girando en contra del sentido de las
agujas del reloj, con un dispositivo con un calibre
excesivo, nos puede resultar tras la liberación
final, que obstruye la arteria vertebral. (Figuras 3
y 4)
De todas formas esta situación no tiene porqué ser definitiva, si no realizamos el giro que
separa el dispositivo, este puede ser de nuevo
recogido dentro del catéter para una recolocación o para un cambio de calibre del mismo.
DISCUSIÓN
El tipo de fuga tipo II tras el tratamiento endovascular de la patología torácica es una complicación conocida.
En un análisis retrospectivo de la
literatura Dunning et al. encuentran seis de 498
casos después de TEVAR (1 %) (18). Estas endofugas requieren tratamiento y representan una


66 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

indicación para la terapia de embolización u
oclusión de la arteria subclavia izquierda.
Tradicionalmente la embolización se llevó a
cabo mediante la utilizando de coils o raramente
de agentes líquidos. Sin embargo, esta embolización puede llegar a ser problemática debido al
diámetro de la arteria de alrededor de 8 mm, que
requiere varios coils para lograr la oclusión, lo
que implica un procedimiento largo sobre todo
en tiempo fluoroscópico y además la posibilidad
de migración de uno de los coils (19).
El Amplatzer® es un dispositivo derivado de
los utilizados en la corrección de los defectos
septales cardíacos. Se trata de una malla autoexpandible cilíndrica, de Nitinol cerrada por
ambos extremods.
El dispositivo está asegurado
enambos extremos con un marcador de platino
(banda) y tiene un microtornillo de acero soldado a la banda proximal de platino que permite la
adhesión a un de una guía de 135 cm de longitud de acero inoxidable, que permite la colocación del dispositivo.
El plug de primera generación tiene rango de
4 a 16 mm de diámetro. Se coloca a través de un
catéter por el que desplazamos la guía, en la
parte distal, al salir del catéter se expande y se
produce la oclusión del flujo. El plug se ha
demostrado que, no implica ningún problema
para realizar controles mediante tomografía o
resonancia magnética [20].
En contraste con la embolización con coils
convencional, especialmente en los vasos de
mayor diámetro, la oclusión se puede realizar
utilizando un único dispositivo, por lo que el
procedimiento de es más seguro y más rápido
se reducen los tiempos y las dosis de radiación.
Las desventajas de este dispositivo se
encuentran especialmente en arterias tortuosas,
en la necesidad de sistemas de entrega más
grandes en comparación con la embolización de
colis y su precio, que es aproximadamente 10
veces el costo de una solo coil de 8 mm, y un
retraso de la trombosis, que ocurre en alrededor de 10 a 15 min. Ratman et al. publicaron su
experiencia con la embolización mediante el dispositivo Amplatzer en cuatro pacientes con fuga
tipo II a traves de la arteria subclavia izquierda
tras el TEVAR (20). Tras la colocación de un dispotivo entre 14 y 16 mm de diámetro, tres de

estos pacientes no lograron la confirmación
definitiva de la oclusión de la arteria, hasta la
realización del control con TAC.
En el año 2007 se introdujo la segunda generación de este plug, que consta de una mallacon tres lóbulos en comparación con el único
lóbulo de la anterior generación, lo que permite
una más rápida oclusión.
Además, hay una gama más amplia de
tamaños disponibles en el dispositivo de segunda generación. Y se logra la oclusión total del
vaso angiográficamente demostrada en menos
de 4 minutos tras su colocación.
La mejora del diseño del plug de segunda
generación da lugar a una segura y fácil forma de
utilizar el dispositivo demostrando unos resultados de oclusión más rápidos y permanente.
Aunque si bien es más fácil de utilizar, también es
verdad que las mediciones a realizar deben de
ser más exactas, pues al tener una longitud
mayor, puede aumentar el riesgo de oclusión de
arterias colaterales importantes.

CONCLUSIÓN
La evidencia que sugiere la necesidad de
cobertura de la ASI durante la colocación de
endoprótesis en la aorta torácica descendente
es muy baja, si bien parece que poco a poco se
va incrementando la realización de este gesto.
En cambio la oclusión de la parte proximal
de esta arteria ya sea tras revascularización o sin
ella es fundamental para evitar la posibilidad de
una endofuga en una zona altamente problemática para el sellado correcto.
Este acto no conlleva un aumento importante del tiempo quirúrgico, ni aumenta la morbilidad del procedimiento.

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