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Tratamiento endoluminal de las varices con endolaser



TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LAS VARICES CON ENDOLASER



Tratamiento endoluminal de las varices
con endolaser
RAFAEL MARTÍNEZ SANZ1, MARÍA JOSÉ MATARÓ LÓPEZ2, MANUEL GÓMEZ FLEITAS3 Y CARLOS
VAQUERO PUERTA4
1

2
3

4

Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario de Canarias.
Universidad de La Laguna, Tenerife
Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico Universitario de Málaga
Servicio de Cirugía General y Transplante de Órganos Abdominales
del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Valladolid. Universidad de Valladolid

El tratamiento quirúrgico clásico de las varices de los miembros inferiores consistente en la


safenectomía interna y/o externa, varicectomía
e interrupción de los puntos de fuga veno-venosos, ha demostrado una gran eficacia y una
menor tasa de recidivas (1-6) que la crosectomía (ligadura y corte delcayado safeno), la varicectomía simple o microquirúrgica de Müller, la
ligadura subfascial de perforantes o la llamada
cura hemodinámica (método CHIVA) (1-25).
Sin embargo, este sistema es muy agresivo
con los tejidos peri-varicosos, llevan una recuperación lenta, precisan habitualmente anestesia
epidural o general y un mayor o menor grado de
hospitalización. Por ello, se han ideado diferentes
alternativas menos invasivas (1-6), como la introducción de espumas en varices tronculares y safenas, el empleo de sondas intravenosas de radio
frecuencia, la crioesclerosis o la termoesclerosis
por inyección intravenosa de vapor de agua.
Desde hace pocos años se está empleando
una fuente de energía distinta, el LASER, para
provocar en el endotelio daño térmico, que
induzca a su retracción y fibrosis y en la mayoría de los casos a su completa desaparición.

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
DEL APARATO DE LÁSER
Nosotros hemos trabajado con el Multidiode™ endolaser, que es un Láser de diodo que en

la forma endovascular actua con una energía de
6-12 watios, una anchura de pulso de 50-400 ms,
y una longitud de onda de 810-980 nm. Las fibras
conductoras de la energía del endolaser, que se
introduce en la luz del vaso a tratar, tienen un
diámetro de 400-600 micras, en función de la
energía que se piensa aplicar y del tamaño del
vaso a tratar. Existen otras alternativas comerciales en el mercado, que ofrecen distintas opciones de energía, frecuencia de la descarga de


disparos y longitudes de onda.

MÉTODO DE ESTUDIO
Todos los pacientes deben ser historiados
clínicamente, clasificando su insuficiencia venosa
por la clase funcional CEAP, sometidos a exploración vascular de miembrosinferiores, toma de
tensión arterial, y estudiados con eco-doppler.
Estos estudios deben ser repetidos al mes, a los
6 meses, al año y a los 2 años de la intervención
(7, 8). Si se piensa complementar el tratamiento
con quimioesclerosis de las colaterales mediante inyección de microespuma según el método
de Tessali, es aconsejable realizar preoperatoriamente un ecocardiograma que descarte la existencia de un foramen oval permeable o cualquier otro tipo de comunicación intracardiaca,
que permitiese la teórica aparición de embolias
paradójicas de burbujas en el cerebro (8).


176 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

MÉTODO QUIRÚRGICO
El procedimiento es ambulatorio (7, 8). Se
marcan las varices y el trayecto safeno con lápiz
dermográfico (Richard-Allan™) guiado por ecodoppler, señalando los puntos de fuga, en bipedestación. Una vez monitorizado, se situa la mesa
quirúrgica en posición de Trendelemburg a 20s. Se
aplica povidona iodada. Los trayectos venosos
rectilíneos y las safenas son abordados bien percutaneamente (aplicando en el punto de punción
un spray de lidocaina) con aguja con vaina de
teflón del 16 G, o bien con mini incisiones y ganchos de Müller para introducir un catéter semiflexible de 5 Fr. y por él hacer avanzar la fibra
óptica de 400-600 micras (figuras 1 y 2). Después

de introducir la fibra aplicamos anestesia local
tumescente de lidocaina al 0’25 % perivenosa.
Comenzamos a aplicar la energía láser que oscila entre 12W en safenas, 8 en venas safenas anteriores o accesorias y en la vena de Giacomini y 6 en las demás venas. Se retrocede con
la fibra a 1-2 mm. por segundo, según el calibre
del vaso. Si es posible, hacemoscontrol ecodoppler de la posición de la fibra, la cual se aproxima hasta 1-2 cms de la unión safeno-femoral,
sobre todo en personas muy obesas, para estar
seguros de su posición intravenosa, dado que en
los no obesos, la luz roja de la punta de la fibra
óptica se ve translucida a través de la piel (1417). Las venas tortuosas o muy superficiales se
pueden extraer con técnicas microquirúrgica
de Müller (18) o bien se aplica esclerosante en
espuma.

RESULTADOS ESPERABLES
Y COMPLICACIONES
DE ESTA TÉCNICA

Fig.1. Fibra de endolaser, de 600 micras.

Fig. 2. Técnica de introducción del catéter introductor en la safena interna en el muslo izquierdo, por
micro incisión, por el que la fibra de endolaser puede
ser pasada.

Aunque no existe un método, quirúrgico o
no, que por sus resultados en el tratamiento de
las varices de los miembros inferiores puede
considerarse como indiscutible, la tendencia en
esta parcela de la medicina ha sido similar a la
acontecida en la mayoría de las demás áreas
medico-quirúrgicas: Conseguir iguales o mejores
resultados a medio y largo plazo con procedimientos menos invasivos que permitan una más
rápida recuperación y si es posible con mejores
resultados cosméticos (19-21).
Los primeros resultados con esta técnica
fueron comunicados por Boné en 1999 y por
Min, hasta constituirse recientemente el Grupo
Láser Endovenoso Español (Gleve) (14).
Para evitar complicaciones con esta técnica
es importante cerciorase bien de estar dentro
de la luz venosa, de aplicar correctamente la
energía apropiada para no perforar la vena, no
deteniéndose en la retirada de la fibra óptica en
un punto fijo, al tiempo que presionamos suavemente con la otra manosobre el trayecto venoso, pudiendo palparse un chisporreteo (8).
Si bien hemos tenido escasa morbilidad, las
quemaduras cutáneas han sido descritas por


TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LAS VARICES CON ENDOLASER

Fig. 3. Imagen preoperatoria y postoperatoria de un
mes de evolución después del tratamiento con
endolaser de las varices del territorio safeno interno
izquierdo.

otros en cerca del 5% de los casos (19-21). Las
complicaciones tromboembolicas son excepcionales, los hematomas en un 5%, con pigmentaciones persistentes, pero inferiores a los encontrados en la safenectomía clásica, que puede llegar al


53% (22). Sin embargo si tuvimos equimosis en el
21% generalmente muy ligeras, que han sido
reportadas en cifras muy inferiores (2’5%) con
esta técnica, pero en todo caso inferiores a los de
la safenectomía, que llega a ser del 64% (22).
No hemos tenido disestesias, que suelen ser
inferiores al 2%, también inferiores al casi 20%
de las observadas en las safenectomías clásicas ,
o con el 10% observado utilizando radiofrecuencia .
El endurecimiento precoz del trayecto de la
safena en un 87% en nuestra serie ha sido
observado en el 100% de los casos en el caso de
la safena interna y del 34% en el caso de la safena externa, que cede en 3-4 semanas.
No tuvimos flebitis ni periflebitis, que pueden presentarse entre un 3 y 7% y ceden con
AINEs en 3-4 semanas.
Anido y Boné (3) han descrito 6 estadios en
la evolución por eco-doppler de las venas tratadas, que van desde el no sufrir la más mínima
alteración con el tratamiento, a su total desaparición. La mayoría de los estudios comunican un
90-100% de oclusión completa de la safena

a–  177

interna. Sin embargonosotros hemos apreciado
un menor porcentaje, aunque en todos los casos
hubo una significativa reducción del calibre del
vaso y una desaparición del reflujo, tal vez por el
papel que juega la retracción fibrosa de la pared
del vaso.
Se han descrito cerca de un 5% de quemaduras cutáneas. Nosotros no hemos tenido ninguna, lo que junto al hecho de no tener hematomas, ligera equimosis, poca inflamación y una
mayor prevalencia de safenas permeables (aunque de menor calibre), nos hace pensar en que
tal vez nosotros «quemamos» menos los vasos
(tal vez por retirar de una forma ortodoxa la
fibra óptica a la velocidad recomendada de 1-2
mm. por segundo o por aplicar una energía que
se ajusta a las dosis recomendadas y descritas en
el método), si bien puede ser lo suficiente para
disminuir su diámetro y evitar el reflujo, al tiempo que se es menos lesivo (8, 23).
Aunque en este estudio no se contempla
realizar asociadamente una crosectomía, actualmente la estamos practicando en aproximadamente en el 20% de los casos y hay autores que
utilizan dicha técnica asociada en la mayoría de
sus pacientes (8).
Si tenemos en cuenta que la recuperación de
estos pacientes es muy rápida y se pueden
incorporar pronto a su trabajo, como sucede en
nuestra serie, los costes de este procedimiento
en comparación con el de la safenectomía convencional, si tenemos en cuenta esta diferencia
en la incorporación al trabajo resulta económica y socialmente rentable (8).
Aunque hace falta mayores y más largos
estudios, el tratamiento de las varices por termoesclerosis con endolaser se ha mostrado una
técnica eficaz, con menor morbilidad y con buenos resultados cosméticos, que puede ser practicadaambulatoriamente (26).

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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

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ABLACIÓN

ENDOVENOSA

CON LÁSER EN LAS VARICES
COLATERALES
Y RETICULARES



Ablación endovenosa con láser en las varices
colaterales y reticulares
HUGO BALLÓN CARAZAS
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona

La insuficiencia venosa valvular en la extremidad inferior es una condición médica común
que afecta al 25% de las mujeres y al 15% de los
hombres en los Estados Unidos y en Europa. El
reflujo de la vena Safena Interna (VSI) y de la
vena Safena Externa (VSE) aunque en menor
grado, es la causa más frecuente de la aparición
de las dilataciones varicosas importantes. En los
últimos años, las técnicas mínimamente invasivas: escleroterapia con espuma, ablación con
radiofrecuencia (AEVRF) y la ablación endovenosa con láser (AEVL), se han desarrollado
como alternativas a la cirugía en un intento de
reducir la morbilidad y mejorar el tiempo de
recuperación. La ablación con láser endovenoso
de la safena es una de las más prometedoras de
estas nuevas técnicas y cada vez sepractica con
mayor frecuencia y con tasas de éxito comparables a la cirugía convencional.
Sin embargo en las varices de las venas colaterales y en las venas reticulares, la AEVL no es
una técnica que se use con frecuencia. El recorrido tortuoso y la cercanía a la piel de este tipo
de venas varicosas, hace que la ablación con
láser signifique un mayor riesgo de lesión en los
tejidos circundantes, principalmente lesiones
inflamatorias en el tejido graso y quemaduras en
la piel, que hace que el cirujano vascular se
decante por el tratamiento quirúrgico o por la
esclerosis con espuma, que no requiere de aparataje costoso como generadores de láser, fibras
ópticas, sistemas de enfriamiento cutáneo y de
esterilización ni gastos de mantenimiento.
Buen número de pacientes presenta este
tipo de varices y consulta la manera de hacerlas

desaparecer de la forma más sencilla, cómoda y
efectiva tanto en el aspecto clínico como estético. Con una selección correcta de los pacientes,
con el equipo y la técnica adecuada, la ablación
con láser de las venas varicosas colaterales o
reticulares resulta ser una técnica mínimamente
invasiva muy atractiva que se puede realizar en
la consulta, con excelente resultado funcional,
estético y económico que hace que se esté
adoptando rápidamente y que seguramente se
realizará cada vez con mayor frecuencia.

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO.
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Para el éxito de la AEVL en las varices colaterales y reticulares es importante seleccionar a los
pacientes y el tipo de varices que se han de tratar.
Debe realizarse una exploración física vascular
completa y ecográfica a todos los pacientes a
quienes se les vaya a realizar esteprocedimiento
evaluando el tipo, el grado de la patología vascular
y la presencia de reflujo o de válvulas incompetentes.
Los pacientes han de ser ambulatorios y sin
contraindicaciones, como alergia a los anestésicos
locales, alteraciones de la coagulación, insuficiencia arterial periférica, embarazo, mal estado de salud general y pueden o no tener síntomas.
Los mejores resultados del tratamiento endovenoso con láser se obtendrán en varices rectilíneas o con menor trayecto tortuoso y que no
excedan de 7 mm de diámetro, porque así se asegura el mayor contacto entre la fibra óptica láser


182 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

y la pared de la vena. Si durante la exploración
ecodoppler se detecta insuficiencia valvular de la
VSI, se ha de realizar primeramente la ablación de
ésta, para prevenir recanalizaciones precoces secundarias a la presíon venosa de reflujo.
La ablación endoluminal con láser, además de
aplicarla en la safena, varices colaterales, reticulares o en las varices resistentes a la esclerosis, también se puede aplicar para tratar las varices recurrentes o residuales a la flebectomía. Los pacientes
prefieren este procedimiento por su sencillez y
comodidad que volver a realizar una intervención
quirúrgica para resecar estos restos varicosos.
Fig. 1. Relación entre las longitudes de onda y absorción de cromóforos.

EQUIPO LÁSER
Otro factor a tener en cuenta para la correcta aplicación de la AEVL en las varices colaterales
y reticulares es el sistema láser que se emplee.
El primer láser con el que se consiguieron resultados razonables en el tratamiento de las venas
de las piernas fue el láser de colorante pulsado, en
los años 80.Aunque con esa longitud de onda podía penetrarse a la profundidad suficiente para
tratar las telangiectasias finas y superficiales, la
duración del pulso era demasiada corta para lesionar con eficacia los vasos más grandes. El desarrollo reciente de láseres y fuentes de luz de
diversas longitudes de onda y duración del pulso
ha permitido ampliar su utilización a vasos de diferentes características en cuanto a diámetro,
profundidad, coloración, grosor de la pared, etc. y
mejorar mucho el resultado del tratamiento. En la
tabla 1 se muestran los diferentes tipos de láseres
y sus longitudes de onda.

Actualmente para la AEVL se usan longitudes
de onda que van desde 800 a 1064 nm. La lesión
de la pared se produce por el efecto directo de la
radiación e indirectamente por la vaporización
ocasionada por el calentamiento de la sangre dentro de la vena. Este mecanismo explica la lesión
circunferencial y homogénea que conduce a la
oclusión fibrótica de la vena.
En los láseres de mayor longitud de onda
(940, 980,1064), el agua es el principal cromóforo
y en los de mediana longitud (808 nm) la Oxihemoglobina y la Hemoglobina (fig. 1).
Es importante tener en cuenta esta característica a la hora de realizar el tratamiento ablativo
en las venas tortuosas, porque la fibra óptica
cuando esté fuera del vaso y navegue por el sub
cutáneo, la fuerte absorción por el agua y por el
tejido graso puede producir daño térmico en los
tejidos aledaños. Para el tratamiento de este tipo

Tabla 1
LÁSERES Y FUENTES DE LUZ
PARA EL TRATAMIENTO VENOSO
Laser

Lóngitud de Onda

COLORANTE PULSADO 585-605 nm
KTP
532 nm
ALEXANDRITA
755 nm
DIODO
808 nm
ND:YAG
1064 nm
LUZ INTENSA PULSADA515-1200 nm

Fig 2. Generador Láser (Eufoton Trieste, Italia).


ABLACIÓN ENDOVENOSA CON LÁSER EN LAS VARICES COLATERALES Y RETICULARES

de venas, la longitud de onda más apropiada se ha
visto que es la de 808 nm. La radiación producida
por este tipo de láser (Eufoton, S.R.L. deTrieste.
Italia) (fig. 2), es óptimamente absorbida por la
Oxihemoglobina y la Hemoglobina y escasamente
absorbida por el agua y la grasa con lo que se consigue una foto termólisis selectiva en las venas reduciendo el riesgo de daño en los tejidos periféricos aun en caso de movimientos no previstos del
operador o del paciente.

FIBRAS ÓPTICAS
Para la AEVL en este tipo de venas existen
diferentes fibras en cuanto a estructura y diámetros que van desde 100 a 600 micras y que
son utilizadas dependiendo del diámetro del
vaso a tratar. Las fibras deben ser provistas de
un núcleo de silice 100 % para poder transmitir
toda la energía que sale del láser y estar recubiertos por un polímero especial para que no
haya pérdida de energía en su longitud, evitar su
rotura y a la vez ser capaz de soportar altas
temperaturas. En el caso de las más finas (100,
200 y 300 micras) llevar un recubrimiento de
silicona que aumente su diámetro externo para
que pueda manejarse con facilidad y que a la vez
pueda ser cortado para dejar libre la longitud
del núcleo de la fibra y su recubrimiento de polímero en la longitud que se vaya a utilizar en el
interior del vaso. Han de ser extremadamente
flexibles pero a la vez muy resistentes a la rotu-

Fig. 3. Fibras ópticas siliconadas.

a–  183

ra para poder seguir el trayecto tortuoso de las
venas. Existen fibras que permiten usarlas 3-5
veces sin que pierdanpotencia por lo que pueden ser reesterilizadas descartando 6 a 10 cms
de la punta y volver a utilizarlas (fig. 3).

PROCEDIMIENTO
Para realizar la AEVL se han de seguir las
recomendaciones habituales respecto a las condiciones del lugar donde se ha de aplicar el tratamiento, así como el material, instrumental y
equipos referentes a la utilización de sistemas
láser, a fin de que el procedimiento pueda aplicarse con total comodidad tanto para el médico
como para el paciente.
Primeramente se marca el recorrido varicoso, con el paciente en bipedestación y dibujado
preferentemente de color verde ya que debido

Fig. 4. Introducción de fibra de 300 um de diámetro
por punto negro de marcaje.


184 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Fig. 5. Visualización subcutánea por la luz emitida
por la punta de la fibra.

a la poca afinidad y absorción de la radiación
láser por este color, se previene la posibilidad de
quemaduras de la piel que podrían ocurrir con
el transcurrir de la fibra óptica por venas muy
superficiales y pegadas a la piel.
Se anestesia y enfría localmente la zona que se
va a tratar, siguiendo el recorrido de las venas de
tal manera que los pacientes no sientan dolor durante la ablación endoluminal con láser. La anestesia y el enfriamiento produce constricción de la
vena y actúa como barrera de protección minimizando el riesgo de daño en los tejidos circundantes.
Se introduce una fibra fina (100-600 um)
dentro de la vena, directamente atravesando la
piel por un punto negro marcado previamente
(Figs. 4, 5), aprovechando la afinidad de la luz
láser hacia esta banda de color. Un corto disparo de láser del sistema permite introducirlasin
mayor resistencia. Se guía la fibra asistiéndose
por transiluminación cutánea (Fig. 6) hasta el
extremo distal del segmento venoso a tratar. Es

Tabla 2. Relación entre la potencia y los diámetros de
las fibras y de las venas.

Fig. 6. Transiluminador cutáneo que facilita el control del recorrido de la fibra óptica láser.

Fig 7. Navegación endovenosa con la fibra láser.


ABLACIÓN ENDOVENOSA CON LÁSER EN LAS VARICES COLATERALES Y RETICULARES

aconsejable hacerlo en trayectos cortos 3 a 4
cms y se va retirando 2-3 mm/seg, con una baja
fluencia/potencia de 15-20 J/cm2 a 5-8 Watios y
durante 250 a 500 mseg.
Se repite el procedimiento introduciendo la
fibra por otros puntos marcados, de tal manera que la fibra va navegando por los cortos
segmentos venosos evitando al máximo la tortuosidad de la vena y favoreciendo el mayor
contacto con el endotelio induciendo el calentamiento de la pared de la vena, la contracción del
colágeno y destrucción del endotelio estimulando la retracción y fibrosis. (Fig. 7)

TRATAMIENTO CON LÁSER
EN VASOS TORTUOSOS
La utilización del láser con longitud de onda
de 940, 980, 1064 puede producir lesiones en
tejidos perivenosos por su mayor afinidad al
agua y al tejido graso.

Fig. 8. A. 1er disparo intravasal. B. Retirada 2-3
mm/seg. C. 2s disparo perivasal. D. Retirada 2-3
mm/seg. E. 3er disparo intravasal. F. Alto riesgo de
daño perivasal.

Fig. 9. A. 1er disparo intravasal. B. Retirada 2-3
mm/seg. C. 2s disparo extravasal. D. Retirada 2-3
mm/seg. E. 3er disparo intravasal. F. Tejido circundante sin lesión.

a–  185

La utilización de longitud de onda 808 no
produce daño perivenoso por la escasa afinidad
por el agua y lagrasa. La mayor afinidad es por
la Hemoglobina y Oxihemoglobina.

CUIDADOS
POST PROCEDIMIENTO
Una vez terminada la ablación se aplica un
vendaje compresivo preferentemente con vendas cohesivas que favorecen un vendaje más
regular y permanente. Se lo ha de dejar durante 24-48 hs. para favorecer el colapso de las
venas tratadas. Después se usarán medias elásticas de compresión normal (40-70) durante
una semana.
Las complicaciones del tratamiento con
láser para las venas de las piernas son la lesión
epidérmica, la trombosis, la hiperpigmentación
o la desaparición incompleta. Los pacientes
suelen tener molestias ligeras después del procedimiento que se tratan con antinflamatorios
orales y analgesia puntual. Los vasos que se
hayan cerrado incompletamente pueden ser
retocados al cabo de una semana sin que la
aplicación del láser sea más complicada ni
represente más riesgo de lesión. Las áreas de
trombosis se pueden resolver por sí mismas o
pueden exprimirse fácilmente con una aguja
de medida 18G, de ésta manera se previene la
posible hiperpigmentación. En el caso de aparecer heridas, costras o erosiones puede ser
necesario usar cremas esteroideas tópicas; la
aparición de equimosis suele ser corriente,
pero con la ayuda de agentes quelantes se
resuelven en 1-2 semanas.
Marangoni refiere casi total ausencia de
sangrado o hematoma en 250 casos tratados,
con inmediata reincorporación a sus actividades habituales y con excelente mejoría clínica
y estética. Sólo tuvieron 4 casos de tromboflebitis térmica que se solucionó en 15-20 días.
Los pacientes generalmente reportaron molestias durante 5-8 días después de la AEVL, que
se debió a la inflamación resultante de laablación endovenosa y sin relación con la presencia ni el grado de equimosis ni como resultado
del daño perivenoso del láser.


186 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Fotografías con ejemplos del tratamiento
endoluminal con laser en varices colaterales y
reticulares antes y después del procedimiento.

Fig. 11. Secuencia del tratamiento con láser endoluminal de varices colaterales en el maléolo. La imagen central y la de la derecha a las 2 y 4 semanas del
procedimiento.

Fig. 10 A. Variz colateral antes y a las 2 semanas del
procedimiento.

Fig. 12. Variz reticular tratada con láser 808 nm. y
resultado a las 3 semanas.

Fig. 10 B. Variz colateral pre tibial y control a las 2
semanas.

Fig. 13. Variz reticular en región poplítea antes y a las
2 semanas del tratamiento.


ABLACIÓN ENDOVENOSA CON LÁSER EN LAS VARICES COLATERALES Y RETICULARES

Fig. 14. Ablación con endo láser primero de la vena
reticular que actúa como nutricia y las variculas distales se tratan con láser percutáneo. En la imagen de la
derecha resultado a las 3 semanas del tratamiento.

a–  187

Fig. 17. Varices colaterales en región poplítea antes y
a las 3 semanas del procedimiento.

CONSIDERACIONES ACERCA
DE LA AEVL EN COLATERALES
Y RETICULARES

Fig. 15. Variz colateral del muslo antes y a las 3 semanas del tratamiento.

Fig. 16. Varices colaterales en cara anterior de la
pierna antes y a las 2 semanas del tratamiento.

La ablación endoluminal venosa con láser es
un procedimiento muy atractivo tanto para el
cirujano vascular como para los pacientes. Es un
procedimiento sencillo de realizar, sin mayores
molestias posteriores que hace que los pacientesmuestren un alto grado de satisfacción con
esta técnica. Su aplicación en la safena interna
está bastante estandarizada pero existe un gran
número de pacientes que padecen varices en las
venas colaterales, tributarias aisladas, conectadas
con la safena o de restos varicosos que hayan
quedado después de la cirugía así como de varices recurrentes o resistentes a la esclerosis y un
buen número de casos de varices reticulares se
podrían beneficiar de este procedimiento que se
realiza en la consulta del cirujano vascular como
uno más de los procedimientos que habitualmente practica.
La correcta selección del sistema láser es
importante para realizar este procedimiento sin
el temor lógico de producir complicaciones
serias. Tanto los pacientes que tienen síntomas
como los que no, aspiran a deshacerse de estas
venas varicosas sin sufrir las secuelas secundarias a la cirugía como cicatrices, fibrosis, pigmen-


188 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

tación, etc. de ahí que la AEVL se ha de realizar
con un mínimo de garantías de que el procedimiento resultará exitoso para lo cual se ha de
utilizar generadores láser que emitan radiaciones de mediana longitud de onda, que sean
selectivos a los cromóforos componentes de la
sangre y no al tejido graso ni al agua, lo cual
minimiza la posibilidad de lesión neurológica, de
la grasa subcutánea o de la piel.
Es importante estar acostumbrado al manejo de estos sistemas láser, en las fluencias, intensidad, en la selección de las fibras ópticas, en el
instrumental complementario y en la técnica del
procedimiento siendo recomendable un adiestramiento previo que permitirá trabajar con
seguridad y comodidad.
LaAEVL puede ser complementada tanto
con esclerosis líquida o espuma que potenciará
su efecto ya que los segmentos venosos ocluídos total o parcialmente mantendrán más tiempo el contenido esclerosante dentro de la vena
con lo que la injuria en la pared venosa será
doble, por un lado por el efecto del láser y por
otro por el esclerosante.
En resumen, con un adecuado sistema emisor de láser y con una correcta técnica, es un
procedimiento seguro y eficaz que ofrece la
importante ventaja de una rápida recuperación,
produce unos resultados funcionales y estéticos
excelentes con mínimos efectos secundarios
que hará que la ablación endoluminal con láser
de las venas colaterales, reticulares, varices recurrentes o residuales se extienda y aplique cada
vez con mayor frecuencia.

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Acta chir Being. 2006;106(1):32-5.
Agradecimiento a Eufoton SRL, Trieste Italia, por la
autorización de uso de fotografías de tratamiento en
vasos tortuosos, del generador láser y fibras ópticas y
al Dr.Francesco Zini, Parma, Italia por los datos incluídos en las tablas.


TRATAMIENTO
DE LAS VARICES
CON

«ESPUMA»



Tratamiento de las varices con «espuma»
SANTIAGO CARRERA, LOURDES DEL RÍO, BORJA MERINO, ÁLVARO REVILLA
Y CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid

La esclerosis con espuma nace como técnica
una alternativa para realizar el tratamiento de las
varices en un amplio espectro anatómico, con
menos dosis y mas eficacia. Aunque hay antecedentes sobre los esclerosantes emulsionados, ha
sido el Dr. Cabrera en la década de los 90 el que
ha descrito y popularizado esta técnica.
Esta técnica se puede aplicar a varices tronculares, varices residuales, comunicantes, varices
pélvicas, venas reticulares, varículas y angiomas
venosos, es decir, todo el espectro venoso de las
extremidades inferiores.
Actualmente con el desarrollo y acceso a los
equipos de eco-doppler, el esclerosante emulsionado «espuma» es capaz de llegar a áreas varicosas
que solamente antes eran accesibles con cirugía.

Otro avance esencial de esta técnica ha sido
la posibilidad de poder navegar por los troncos
safenos y venas varicosas dependientes y mediante catéteres ecoguiados, poder introducir
con precisión la «espuma» en las áreas predeterminadas con una eficacia total.

CLASIFICACIÓNANATOMOQUIRÚRGICA
– Varices tronculares (Grados C2-C3-C4-C5-C6
de la CEAP).
– Varices residuales posquirúrgicas, comunicantes, úlceras.
– Telangiectasias, venas reticulares (grados C1-C2
de la CEAP).
– Varices pélvicas, angiomas venosos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
PREPARACIÓN DE LA ESPUMA
Hay múltiples métodos para la preparación
de la espuma. Se utilizan esclerosantes jabonosos que son capaces de emulsionarse con técnicas de microfiltración violenta. Los más utilizados son el Polidocanol (Trombovar®) y en
Laurocromagol (Etoxiesclerol®).
Métodos artesanales

Fig. 1. Flebectasia a tratar mediante escleroterapia
por espuma.

a. Método Tessari: consiste en emulsionar un esclerosante jabonoso movilizando el líquido a
través de una llave de 3 vías entre dos jeringas,
pasando el líquido alternativamente de una a
otra con violencia, por lo menos 20 emboladas.


192 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

b. Kit Turbofoam: se utilizan dos jeringas interponiendo un cono de adaptación de diferente calibre entre los cuellos de salida.
Métodos mecánicos
a. En España el Dr. Mingo (Valencia) ha desarrollado una máquina (Dispositivo F.M.S.)
que aplicando el efecto Venturi genera una
espuma de una densidad y textura muy precisa.
b. Máquina Turbofoam: se trata de una máquina
que moviliza el esclerosante en dos jeringas
alternativamente haciéndola pasar por un
cono de adaptación de calibre de eyección.
c. Varisolve, que está en fase de comercialización. Es un envase con la espuma ya fabricada.
CARACTERÍSTICAS DE LA ESPUMA
La mezcla del esclerosante con el gas se
puede realizar con Oxigeno (Aire o bombona) o
con C02 siendo esta última mezcla más inestable
porlo que es necesario una aplicación mas rápida. En cuanto a la efectividad no hay estudios
actualizados sobre los resultados.
La concentración habitual es de 1cc./4cc. Se
puede mezclar a dosis de 1/5-6cc(espuma seca)
y 1/3 cc. (espuma húmeda) . Para venas safenas
de 5 a 8mm. el esclerosante se utiliza a concentraciones de 2 a 3 % aunque para safenas de 4 a
6 mm tiene el mismo resultado la utilización al 1
%. La dosis máxima no debe sobrepasar de 12
cc.
MÉTODOS DE INYECCIÓN
Vena safena interna: Punción directa o
mediante disección de la vena safena interna
(VSI) en la rodilla o maleolo: Introducción del
catéter ecoguiado hasta 1 cm del cayado de la
vena safena, inyección de la espuma según calibre de la VSI previo bloqueo manual del cayado
de la VSI o la utilización de un catéter con balón
de oclusión (Fogarty) y elevación de 45s la

Fig. 2. Espuma preparada por el sistema de la doble
jeringa lista pasa su uso.

extremidad para lograr que la entrada de la
espuma se vehiculice en dirección distal y evitar
la fuga por el cayado de la vena safena interna. Se
inyecta retirando progresivamente el catéter y
controlando el espasmo de VSI con el ecodoppler. El resto de las venas varicosas se
puede recurrir a esclerosis segmentarias o flebectomías estéticas (método Muller). Posteriormente se aplica un vendaje compresivo o
media elástica terapeútica durante 7 a 10 días
y HBPM preventivo.
Venas comunicantes: Punción ecoguiada y
esclerosis con espuma con gran precaución para
evitar el paso de espuma al sistema venoso profundo. Dado que el flujo de la comunicante es
siempre centrífugo, disminuye el riesgo de la
extravasación al sistema venoso profundo.
Varicesresiduales: Solamente precisan de
una punción directa con una compresión y vendaje elástico durante 4 días. En este caso hay que
utilizar una concentración de espuma al 0,5 %.
Úlceras: Hay que aplicar la misma técnica
que las venas varicosas en el entorno de la úlcera con la precaución de controlar las comunicantes de Cockett.
Telangiectasias y venas reticulares: Se utiliza la punción directa sobre el microvaso venoso hasta lograr un espasmo que haga desapare-


TRATAMIENTO DE LAS VARICES CON «ESPUMA»

a–  193

cer la red de varículas. Es la misma técnica que
una microesclerosis convencional pero utilizando una espuma al 0,25%.
Varices pélvicas: Requiere un buen estudio
con ED y flebográfico para la introducción de
catéteres ecoguiados hasta los puntos de fuga y
realizar una esclerosis. El tratamiento solo está dirigido en los casos de varices esenciales con patología ortostática y varices perineales muy recidivantes. Los angiomas venosos se tratan mediante
punción ecoguiada a las venas nutricias y se puede
completar en las áreas de distribución.
Fig. 3. Inyección transcutanea de la espuma en una
variz.

COMPLICACIONES
Recidivas inmediatas A los 10 días de la
sesión de espuma se realiza una valoración y si
no se ha logrado el resultado nuevamente hay
realizar la técnica.
Dermitis químicas superficiales que se
desencadena por la difusión de la espuma por
una vena superficial y desarrolla una mancha
difusa amarronada que desaparece entre 30 a 40
días. Se puede tratar tópicamente con una
pomada de corticoides. Si la espuma se ha introducido en una arteria provoca una necrosis
cutánea.
Focos de flebitis indurados en las varices
muy periféricas precisando de unvaciamiento
por punción.
Induración de la vena safena con una sensación de cordón en los estiramientos del muslo
y pierna y si la V.S. esta muy exteriorizada existe
el riesgo de una hiperpigmentación residual en
su entorno.
Pigmentaciones residuales en el entono
de las varices esclerosadas.
Matting: Aparición de áreas de capilares en
estrella o vientos como consecuencia del bloqueo de una vena reticular que impide el retorno venoso de un sector de la piel con desagüe
venoso único.
Trombosis venosa profunda.

RECIDIVAS Y RESULTADOS
Es muy complejo analizar globalmente los
resultados iniciales, recidivas precoces, a los 3-5
meses y al año ya que dependen de la anatomía
del cuadro varicoso, grado CEAP, técnica utilizada (experiencia del flebólogo), factores físicos
del paciente y estilo de vida .
Valorando diversas estadísticas se puede
considerar que los resultados precoces de del
cierre de la VSI es de 87 % debiendo repetir la
esclerosis a los 8-10 días al 10%. A los 12 meses
el 20 % presenta una nueva repermeabilización
de la VS que precisa nueva esclerosis. El Dr. Van
den Bos en un estudio multicentrico de 64 estudios (12.320 extremidades inferiores) obtiene
una resolución de la enfermedad varicosa del
78% con stripper, 77% con espuma, 84% con
radiofrecuencia y 94% con láser.

INDICACIONES
CRITERIOS DE INCLUSIÓN







Troncos safenos externo e interno.
Varices perforantes.
Recidivas varicosas, varices aisladas.
Varices de acceso difícil (ecoguiadas).
Venas reticulares y varículas.
Varices pélvicas, angiomas venosos.


194 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Fig. 4. Inyección intraoperatoria de la espuma comocomplemento de la cirugía.

sobre esclerosis de varices del cirujano realizador y un buen ecodoppler de alta definición
para la realización de un diagnóstico previo muy
detallado y control de la emigración del catéter
y la espuma.
Es idónea para varices tronculares de safena
interna cuyos diámetros van de 4 a 7 mm. (C2C6). En mi opinión, las VSI de más de 7 mm. de
diámetro de deberían tratar mediante el stripping clásico del muslo o completo y las técnicas
de ablación térmica (radiofrecuencia, láser)
obtienen mejores resultados y menos tasa de
recidivas, ya que las dosis de espuma en estas
varices necesitan grandes volúmenes aumentando las posibilidades de complicaciones ya descritas y malos resultados estéticos.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN





Foramen ovale permeable.
Trombofilia.
Alergia al esclerosante.
Antecedentes de trombosis venosa profunda.
– Historial de migrañas.
– Curva de aprendizaje del Cirujano
Vascular.

COMENTARIO PERSONAL
Esta técnica necesita ser realizada por dos
especialistas como mínimo, es de leve complejidad técnica, un coste medio bajo, con pocas
complicaciones graves y muy similar de resultados a las otras técnicas lo que la mantiene dentro del arsenal terapéutico en el tratamiento de
las varices.
Es condición indispensable la fabricación de
una espuma bien conformada, buena experiencia

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SÍNDROME

CONGESTIVO

PÉLVICO: REVISIÓN



Síndrome congestivo pélvico: revisión
JAVIER LEAL MONEDERO, SANTIAGO, ZUBICOA EZPELETA, ARMANDO CHOCRÓN ARAMA,
ÁNGEL SÁNCHEZ GUERRERO Y ROLANDO GALANO URGELLES
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Servicio de Radiología Intervencionista.
Hospital Rúber Internacional. Madrid

INTRODUCCIÓN
El sistema venoso subdiafragmático actúa
como una unidad funcional con conexiones anatómicas entre la pelvis y los miembros inferiores. Su función es llevar de vuelta la sangre al
corazón mediante un comportamiento centrípeto, contra la gravedad, favorecido por factores
como la bomba plantar y muscular, o sistema
valvular, y los movimientos respiratorios, la regulación neurovegetativa, etc.
Este preciso equilibrio de presiones, sepuede alterar por un gran número de factores
etiológicos, que podemos dividirlos en caudocardial o centrípeto (como las malformaciones
venosas, síndromes postrombóticos y síndromes compresivos congénitos (May-Thurner,
Nutcracker) y cardio-caudal o centrífugo (reflujo
o fugas pélvicas por insuficiencia de los plexos
gonadales y ramas tributarias hipogástricas), así
como a factores desencadenantes como el
embarazo y alteraciones hormonales.
La insuficiencia venosa pélvica crónica, suele
presentarse además de con las varices peri-uterinas (síndrome de congestión pélvica), en forma
de «puntos de fuga», como expresión del flujo
retrógrado desde la pelvis a los miembros inferiores de modo centrífugo, utilizando vías anatómicas que intercomunican los vasos pélvicos
con el sistema venoso profundo y superficial de
los miembros inferiores. Cuando estas vías anatómicas colaterales se alteran, invierten su flujo,
sobrecargan los miembros inferiores y son las
responsables de la clínica de estasia y/o dilatación venosa, presente en la mayoría de los
pacientes con insuficiencia venosa subdiafragmática, así como también suelen ser la causa de un

gran número de recidivas varicosas post-cirugía.
De ahí la importancia de encontrar un tratamiento capaz de eliminar esas comunicaciones
anómalas.
Para poder establecer un tratamiento adecuado, es fundamental efectuar un diagnóstico
lo más preciso posible. En el estudio del síndrome de congestión pélvica, el laboratorio de
exploraciones vasculares no invasivas desempeña un papel esencial con la finalidad de determinar la existencia de enfermedad venosa, su nivel
topográfico y compromiso hemodinámico, diagnosticar de manera precoztrastornos venosos
subclínicos en pacientes asintomáticos que pertenecen a poblaciones de alto riesgo y realizar
un seguimiento y control evolutivo de las intervenciones quirúrgicas, fleboesclerosis, embolización y tratamientos médicos, etc. (1).
No obstante, el proceso diagnóstico del
laboratorio vascular debe ser complementado
con los estudios angiográficos necesarios para
tomar decisiones terapéuticas correctas.
Estadísticamente los trastornos venosos
representan una importante carga para los servicios de salud, con un coste significativo para la
sociedad. Se estima que alrededor de un 30% de
la población femenina, y un 15% de la masculina
puede sufrir insuficiencia venosa crónica de los
miembros inferiores. Aunque, dada la variabilidad presente en los estudios realizados hasta
ahora, no existen datos estadísticos firmes, si
sabemos que un porcentaje importante de estos
pacientes presentan además un componente de
insuficiencia venosa pélvica.
En este capítulo pretendemos desarrollar el
origen, manifestaciones clínicas, técnicas diagnósticas y abordaje terapéutico del síndrome


198 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

congestivo pélvico, entidad frecuente y altamente prevalente, que suele escapar al ojo clínico
poco entrenado.

HISTORIA
Desde mediados del siglo XIX fue descrita
la asociación entre el dolor pélvico crónico en
mujeres y la presencia de varices del plexo
útero-ovárico. Las varices pélvicas fueron descritas por primera vez en 1857 por Richet (2),
sin embargo no fue hasta el primer tercio del
siglo XX, en 1928 cuando Cotte (3) describió
su teoría de la relación entre la existencia de
varices en el ligamento ancho del útero y eldolor pélvico. Taylor (4) en 1949 observó varices en los órganos reproductivos pélvicos y
propuso el término de Síndrome de Congestión Pélvica asociado a las varices vulvares y
perineales. Sin embargo, en contraposición,
otros autores afirmaron que el dolor pélvico no
relacionado con procesos infecciosos-inflamatorios, tenía más bien un origen psicosomático,
por lo que su investigación fue dejada de lado,
hasta 1964 cuando Lefèvre (5) afirma que las
varices pélvicas no solamente están asociadas al
dolor pélvico crónico, sino que son la causa en
mujeres sin patología inflamatoria pélvica, y que
además se acentúa o es más frecuente en mujeres multíparas.
A mediados del siglo XX se comienzan a
realizar venografías transuterinas para el diagnóstico y seguimiento de procesos trombóticos.
Introducían un trocar dentro de la cavidad uterina administrando contraste a nivel del fundus
uterino, a través del plexo venoso del miometrio. Más tarde se comenzó a utilizar para valorar la presencia de éstasis venoso a nivel de las
venas viscerales pélvicas en pacientes con dolor
pélvico crónico, sin embargo resultaba ser una
prueba muy invasiva, dolorosa y no exenta de
complicaciones. En el transcurso de la primera
mitad de los años 60, se describe el estudio de
las venas ováricas, de manera retrógrada,
mediante la cateterización simultánea de ambas
venas ováricas e inyectando contraste en la porción distal de los ejes venosos, tomando como
referencia la técnica ya descrita en urología para

el estudio de las venas espermáticas internas.
Mediante esta técnica ‘retrógrada’ se logró establecer una clasificación para el diagnóstico de
varices útero-ováricas según su morfología y yano según el patrón de flujo sanguíneo dinámico
observado con la técnica anterógrada. No obstante, no fue sino hasta 1993, cuando siguiendo
la técnica básica descrita para oclusión endovascular de varicocele en hombres, se reportó de
manera exitosa la embolización endovascular de
varices útero-ováricas (6).

ANATOMÍA
Embriológicamente, las venas ováricas siguen
durante el desarrollo, un curso vertical dentro
del retroperitoneo, paralelo a la columna vertebral. Estas venas drenan en la vena renal del lado
izquierdo, y en la pared anterolateral de la vena
cava en el lado derecho.
El plexo venoso útero-ovárico es complejo y
consta de varios ejes, viscerales, parietales y de
las extremidades inferiores. El plexo venoso salpingo-ovárico drena los ovarios y las trompas de
Falopio, directamente conectado con las venas
uterinas, a través del ligamento ancho. También
pueden drenar directamente en los ejes hipogástricos a través de las venas uterinas; desde
aquí, el flujo sanguíneo puede además ser dirigido hacia las venas rectales, vaginales y vesicales.
Otra opción es el drenaje en las venas ilíacas
internas, a través de los plexos parietales y de
las extremidades inferiores, como las venas
femorales profundas, circunflejas, los plexos
obturatrices, las venas glúteas inferiores, venas
vulvares, venas pudendas externas o a través de
las venas safenas mayores (7, 8).
Al igual que las venas espermáticas internas,
las venas ováricas ascienden cruzando la arteria
ilíaca externa por delante del músculo psoas
mayor y del uréter, dentro del espacio retroperitoneal. En el lado izquierdo, la vena ovárica
pasa detrás de la porción inferior del colon descendente y es cruzadapor los vasos cólicos
izquierdos. En el lado derecho, pasa detrás del
segmento terminal del íleo y del segmento horizontal del duodeno, cruzando la raíz del mesenterio y los vasos íleo-cólicos y cólicos derechos.


SÍNDROME CONGESTIVO PÉLVICO: REVISIÓN

ETIOLOGÍA
Estudios anatómicos han demostrado que
del 13% al 15% de las mujeres, carecen de
manera congénita de válvulas en la porción distal de la vena ovárica izquierda, y un 6% de la
derecha. Dichas válvulas pueden ser incompetentes hasta en un 43%, en el lado izquierdo, y
41% en el derecho, siendo mucho más frecuente en pacientes multíparas. Sin embargo, la etiología de esta insuficiencia valvular es tan heterogénea que comprende desde el estrés
mecánico o traumas continuos, hasta el daño
causado por el aumento del flujo sanguíneo que
se observa durante el embarazo, el cual llega a
incrementarse hasta 60 veces, alcanzando un
flujo de 500 mm/min, ocasionando la correspondiente sobrecarga del drenaje venoso, con
posterior dilatación vascular y daño directo
sobre las válvulas. Por otro lado, el aumento
importante de la vascularización uterina durante la gestación, en ocasiones provoca que en
algunas pacientes las venas gonadales no se
retraigan tras el parto, por diferentes factores
poco conocidos, y permanezcan dilatadas, avalvuladas, y con inversión de su flujo sanguíneo,
originando de este modo varices en la pelvis
(varices útero-ováricas) causantes del síndrome
congestivo pélvico.
La incompetencia de las venas ováricas también puede ocurrir por el aumento de la resistencia venosa periférica, asociado a la compresión y resistencia crónica de la vena ovárica
izquierda por la arteria ilíaca primitiva ipsilateral(fenómeno de nutcracker ilíaco), o de la vena
renal izquierda (fenómeno de nutcracker aórtico
o vena renal retro aórtica).
La retroversión uterina puede también ser
causa de estasis venoso y de resistencia del flujo
sanguíneo asociado a kinking, o torsión de las
venas localizadas alrededor y dentro del ligamento ancho, que induciría cierto grado de
«estancamiento» venoso. También se han relacionado a las lesiones neoplásicas del abdomen
o del retroperitoneo que comprimen los vasos;
y por lesiones vasculares como aneurismas aórticos abdominales que podrían también, conducir secundariamente a la formación de varices
útero-ováricas (9, 10).

a–  199

Aparte de las causas mecánicas mencionadas, se han relacionado con la insuficiencia valvular venosa, ciertos estados hormonales, ya sea
mediante efecto directo sobre dichas válvulas o,
más probablemente, a través de la estimulación
endometrial, produciendo incremento del flujo
sanguíneo local. Estados de hiperestrogenismo
como el producido durante el embarazo pueden
inducir a su vez dichos cambios, llevando igualmente a la incompetencia valvular. Esto último,
en conjunto con la retroversión uterina y el
incremento del flujo sanguíneo observado
durante la gestación, podría ayudar a comprender por qué dichas varices son más comunes en
multíparas.
Es muy común también encontrar asociado
al síndrome congestivo pélvico, la existencia de
fugas o reflujos venosos a los miembros inferiores (11), generando varices vulvares así como
varices atípicas en los miembros inferiores. En
uno de los trabajos de Michel Perrin (12) se
informa que el reflujo venoso pélvico constituye
el 16,6 % de las venas varicosas recurrentes.HISTORIA CLÍNICA
En el interrogatorio debe hacerse hincapié
en los antecedentes familiares y personales
venosos (varicosos) y ginecológicos o urológicos. En cuanto a los síntomas, es importante
identificar el dolor pélvico, sensación de pesadez
y piernas cansadas, y su localización (abdomen,
pelvis, fosas lumbares o miembros inferiores). La
periodicidad (vespertina, el ciclo menstrual), la
intensidad y los factores desencadenantes
(menstruación «dismenorrea», coito «dispareunia», posiciones posturales prolongadas, ciatalgias).
Se debe interrogar acerca de factores asociados, como multiparidad, presencia de varices
vulvares durante la gestación, uso de anovulatorios, trastornos endocrinos tiroideos, trombosis
venosa profunda, hemorroides, edema de MMII,
etc.
Ante la sospecha de varicocele masculino,
debe interrogarse sobre dolor, o pesadez testicular, infertilidad y variaciones en el volumen
testicular y/o escrotal.


200 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La insuficiencia venosa crónica pélvica se
presenta a través de diferentes manifestaciones
clínicas, en las que podemos diferenciar cuatro
entidades sindromáticas que comparten signos y
síntomas entre sí.
En el síndrome de congestión pélvica es frecuente observar pacientes con clínica de dolor
pélvico crónico, de al menos 6 meses de duración
y pruebas rutinarias normales que excluyan las
causas inflamatorias. La intensidad del dolor pélvico es variable y empeora con la bipedestación y
la actividad física, sobre todo vespertino que se
acentúa en el período premenstrual. Los signos y
síntomas acompañantes incluyen dispareunia
(que igualmente empeora en la fasepremenstrual), irritación vesical con urgencia miccional y
sin disuria, pesadez perineal, hemorroides, congestión venosa de las extremidades inferiores, y
varices vulvares o perivulvares. También la presencia de varices atípicas en glúteos y en la región
postero-externa de muslos y piernas (4, 9).
Es importante realizar el diagnóstico diferencial de las causas del dolor pélvico crónico.
Causas fisiológicas como la ovulación o la
menstruación; enfermedad inflamatoria pélvica;
patologías genitourinarias (infecciosas, neoplásicas, endometriosis); causas gastrointestinales
como la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn,
diverticulitis, síndrome de colon irritable, o
neoplasias; y causas músculo-esqueléticas (hernia discal, compresión del canal raquídeo,
espondilolistesis).
En el síndrome de «cascanueces» o nutcracker está presente el dolor lumbar o en el flanco,
episodios de micro o macro hematuria, que en
ocasiones se manifiestan como hipertensión
arterial sistémica, asociado al hallazgo radiológico de dilatación y reflujo de la vena gonadal.
En el síndrome de May-Thurner los pacientes
pueden presentan edema, claudicación venosa o
varices de los miembros inferiores como complicación de un síndrome postrómbotico de la
vena iliaca.
El varicocele es la presentación clínica de la
insuficiencia venosa gonadal en el hombre. Se
manifiesta como sensación de pesadez y dolor

escrotal, acompañado de varices en los miembros inferiores. En algunos pacientes puede
tener como consecuencia la esterilidad por
estar afectada la espermatogénesis. Al examen
físico se presenta con el aumento del flujo pampiniforme y/o atrofia testicular.

DIAGNÓSTICO
Las venas pélvicas, fundamentalmente lasováricas e hipogástricas, pueden hacer insuficientes a las venas de los MMII, e invertir su flujo
en función de mecanismos de presión. Este efecto se observa en aproximadamente el 20% de
las pacientes que presentan insuficiencia venosa
crónica.
Un estudio de insuficiencia venosa pélvica
debe seguir una serie de pasos imprescindibles
para una correcta orientación diagnóstica y
terapéutica.
El diagnóstico primario se inicia con el examen físico, que demuestra la presencia de varices perineales y en extremidades inferiores. Las
varices vulvares y perivulvares que están presentes principalmente en los labios mayores y
alrededor de ellos, extendiéndose usualmente
por la cara interna de la raíz del muslo. También
puede observarse dilatación del segmento proximal de la safena mayor, y presencia de varices
atípicas en la cara posterior y lateral externa de
los muslos, que pueden descender hasta la fosa
poplítea, afectando a la vena safena menor.
Los métodos disponibles para el diagnóstico
de esta patología los podemos clasificar en:
No invasivos: eco doppler venoso de miembros inferiores, de venas pélvicas y retroperitoneales, eco doppler transvaginal y ecografía transparietal.
Invasivos: abarcan desde la angio IRM, el
angio scanner, las flebografías, fundamentalmente
selectivas pélvicas, medición de presiones y ecografía endovascular (IVUS).
El eco doppler color transvaginal nos permite
visualizar el conjunto de las venas pélvicas,
medir su calibre y estudiar su flujo al realizar
maniobra de Valsalva, pudiendo diagnosticar las
varices pélvicas.


SÍNDROME CONGESTIVO PÉLVICO: REVISIÓN

El eco doppler transparietal nos informa especialmente sobre la morfología de lavena renal
izquierda así como de su comportamiento al
cruzar el estrecho aortomesentérico con posible aumento de velocidad del flujo e inversión
del mismo en la vena gonadal, como ocurre en
los síndromes compresivos (nutcracker).
Al estudiar un síndrome compresivo de la
vena iliaca izquierda con eco doppler transparietal se puede apreciar una disminución de flujo de
la vena iliaca común izquierda con inversión de la
vena iliaca interna izquierda.
En la insuficiencia de las venas gonadales podemos observar la presencia de ejes gonadales
con una medida mayor de 8 mm de diámetro,
presencia de lagos venosos, dilatación de ejes hipogástricos, y compresión o malformación del
sector ilio-cavo, los cuales son indicación de realizar una flebografía pélvica.
En general, los estudios radiológicos de imagen (IRM), angioscanner, se reservan para la patología compresiva abdomino-pélvica, fundamentalmente, en los síndromes congénitos, nutcracker y May-Thurner.
El estudio mediante flebografía selectiva pélvica se considera el gold standard, pues confirma
el diagnóstico, permite la obtención de presiones y cuantifica así su severidad hemodinámica
pudiéndose realizar en el mismo acto un procedimiento terapéutico como embolización o colocación selectiva de un stent en una vena estenosada.
En la insuficiencia venosa pélvica se describen varices útero-ováricas cuando el diámetro
de la vena ovárica es mayor o igual a 8 mm, presencia de ingurgitación de las venas peri-uterinas, congestión moderada o severa de los plexos venosos ováricos y relleno de las venas
contralaterales. También podemos observar la
presencia de contraste que llena las varices vulvares y fuga del mismo hacia las varicesde los
muslos cuando se asocia incompetencia del suelo pélvico.
Tenemos que señalar también que los últimos equipos radiológicos vasculares permiten la
obtención de imágenes tridimensionales (3D)
con imágenes dinámicas de navegación intravascular que son muy útiles en los síndromes compresivos, donde se pueden valorar con precisión

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el grado de estenosis, la circulación colateral y finalmente, incorporar también el gradiente de
presiones que nos indica el catéter conectado a
un monitor donde se registra este dato.

MATERIAL Y MÉTODO:
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
La embolización la realizamos con técnica
mixta con perfusión de microespuma que realizamos en la sala de vascular durante el procedimiento según el método de Tessari utilizando un
máximo de «12», cifra que obtenemos al multiplicar la concentración del polidocanol por su
volumen, estimando que no debe sobrepasar la
citada cifra 12. (13)
También utilizamos dispositivos mecánicos
para ocluir los ejes venosos gruesos empleando
bien los coils de Gianturco bien los tapones
Amplatzer, seleccionados según la morfología y
calibre de los pedículos venosos.
La angioplastia de las venas iliacas la realizamos con stents autoexpandibles preferentemente de Nitinol con calibres que varían de 10
a 18 mm y con 6 a 8 cm de longitud habitualmente. Cuando tratamos específicamente un
síndrome de May-Thurner, dado que suele ser
una estenosis cerrada y severa, incluso con
sinequias centrales, preferimos utilizar el stent
Palmaz-Génesis de 55mm de longitud montado
sobre balón de 16 o 18 mm de diámetro, introducido a través de un introductor 12F para evitar desplazamiento del stent y siempre con
acceso tambiéncontralateral de la vena femoral derecha para controlar la correcta ubicación del stent, sobrepasando mínimamente en la
vena cava inferior. Este stent se utiliza en este
caso por su conocida fuerza radial y precisión
en su colocación.
En el síndrome de nutcracker el stent mas utilizado es el autoexpandible wallstent por las
posibilidades que tiene de poder abortar el proceso de lanzamiento desde la vena yugular derecha controlando también simultáneamente la
situación de la pared medial de vena cava con un
catéter pigtail que se introduce desde la vena
femoral con pequeñas inyecciones durante el
procedimiento.


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

TRATAMIENTO
Médico: Incluye tratamiento sintomático con
agentes antiinflamatorios, los cuales reducen el
proceso inflamatorio perivascular que se produce
alrededor de las venas dilatadas. Agentes vasoconstrictores como la dihidroergotamina también han sido utilizados con cierto éxito, reduciendo el tamaño de las varices pélvicas con el
consecuente alivio de los síntomas. También el
acetato de medroxiprogesterona como reductor
de la función ovárica ha sido utilizado para disminuir la congestión venosa y el dolor pélvico. Más
específico, suele indicarse ejercicios del suelo y
bomba pélvica, así como la prescripción de venotónicos como la diosmina (Daflón®), las oxirutinas (Venoruton®) o la troxerutina (Esberiven®).
Quirúrgico: Interrupción aislada de los ejes
venosos ováricos mediante acceso retroperitoneal a través de dos pequeñas incisiones en la
pared abdominal. Más recientemente se ha
usado con éxito la cirugía laparoscópica.
Endovascular: Es actualmente el método
de elección por ser una tratamientoque puede
realizarse en el mismo acto posterior a la flebografía, es decir, diagnóstico y terapéutico, por ser
un acto poco invasivo, con escasa morbilidad y
complicaciones, y que cuando se presentan son
de características menores.
A través de la vena basílica, preferentemente
derecha, se realiza cateterización selectiva de las
venas ováricas, que permite la valoración morfológica de los ejes gonadales, la presencia de lagos venosos, valorar los ejes hipogástricos, la presencia
de malformaciones o compresiones del sector
iliocavo, describir la dirección del flujo (centrífugo
o por reflujo, y centrípeto o compresivo) y el desarrollo colateralidad a nivel pélvico homo y contralateral, y la existencia de puntos de fuga al sistema venoso superficial o venoso de una manera
hemodinámica, así como de servir de vía de acceso para su embolización. (14, 15) (Figuras 1A y 1B).
El paciente se coloca en posición decúbito
supino en una mesa radiológica. Se cateteriza la
vena basílica a nivel de la flexura del codo, generalmente la derecha, hasta la vena femoral. Bajo
control fluoroscópico se introduce una guía y
catéter 5F de 125 cm multipurpose. Posterior-

Figura 1A y 1B. Cateterismo de vena gonadal derecha, varices pélvicas y fuga por vena del ligamento
redondo con severas varicosidades genitales y en
miembro inferior derecho.

mente se canulan selectivamente las venas gonadales y las venas hipogástricas, se inyecta el contraste y se le pide al paciente realizar maniobras
de Valsalva. El sitio de embolización debe ser tan
proximal como sea posible, cubriendo todo el
eje y las potenciales colaterales. Se toman también presiones para valorar el gradiente y estudiar lossíndromes compresivos (16, 17).
Embolización y colocación del stent.
El tratamiento de la insuficiencia venosa pélvica se realiza eficazmente con técnicas endovasculares tanto en los síndromes de congestión
pélvica derivados de embarazos de repetición y
con insuficiencia de los ejes gonadales así como
los derivados de los síndromes compresivos
como nutcracker, May-Thurner o por compresiones adquiridas de otra etiología.
El primer caso de embolización de varices
útero-ováricas llevado a cabo con éxito, fue presentado en 1993 por Edwards et al. (17). Posteriormente diversos autores han realizado esta
técnica con resultados clínicos beneficiosos en
la mayoría de pacientes (18-26).

Figura 2 y 3. Embolización de ejes gonadales insuficientes mediante perfusión de microespuma y colocación de coils a lo largo de los ejes.


SÍNDROME CONGESTIVO PÉLVICO: REVISIÓN

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Figura 4A, 4B, 4C y 4D. Insuficiencia de vena gonadal izquierda con varices pélvicas y tratamiento mediante oclusión con tapón de Amplatzer.

Figura 5A y 5B. Cateterismo de vena gonadal derecha
con varices y fugas.

Figura 5C y 5D. Oclusión mediante tapón Amplatzer.

En nuestro grupo de trabajo, la embolización
se lleva a cabo mediante la técnica mixta en
sándwich (11). Consiste en utilizar coils y espuma polidocanol al 2% preparado mediante la
técnica de Tessari (13), para cerrar las varices
periuterinas, las venas gonadales dilatadas y los
puntos de fuga que se dirigen hacia los miembros inferiores. (Figuras 2 y 3). Además, pueden
utilizarse dispositivos mecánicos como los coils y
los tapones de Amplatzer según morfología y
calibre de las venas a tratar (27). (Figuras 4A, 4B,
4C, 4D). (Figuras 5A, 5B,5C, 5D).
En los síndromes compresivos el tratamiento
es la colocación de un stent, generalmente autoexpandible, en el área idéntica, que seleccionamos también según la morfología y extensión de
las lesiones. Cuando los síndromes de nutcracker
desencadenan un síndrome de congestión pélvica, tratamos éste en primer lugar mediante embolización y valoramos posteriormente la necesidad según la evaluación clínica de colocar un stent
en la vena renal (28). (Figuras 6A, 6B, 6C).
Esta oclusión como todos los procedimientos de embolización, conlleva un «síndrome postembolización» inherente a la oclusión de vasos

y se manifiesta por dos síntomas fundamentalmente, que son el dolor pélvico y la febrícula
(hasta 38s). Ambos están muy relacionados con
el número de vasos y el calibre de los vasos tratados. Son unos síntomas que duran unos días y
se tratan con analgésicos.
Las complicaciones documentadas son la migración de los coils a la circulación pulmonar. Los
coils desplegados en la vena ovárica, pueden desplazarse hacia la vena renal izquierda. La recuperación exitosa ha sido bien descrita por Huggon
et. al. En 1994 (28). También se ha informado de
un caso de colocación involuntaria de coil en la vena femoral común mientras se embolizaba la vena
obturatriz, durante el tratamiento de la recurrencia de venas varicosas de miembros inferiores
(29). Como venimos diciendo este caso confirma
la presencia de anastomosis clínicamente significativa entre el sistema venoso pélvico profundo y
el sistema venoso del miembro inferior.
El control y el seguimiento de resultados tras
la embolización se realizan mediante la clínica y
eco doppler transvaginal al mes, 3 meses, 6 meses
y al año. Laembolización en el hombre conlleva la
oclusión de la vena espermática izquierda, de las


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Figura 6A. Cateterismo selectivo de vena renal izquierda con síndrome de nutcracker con inversión de flujo por
vena gonadal y compresión morfológica de vena renal. Gradiente reno-cavo 5 mm Hg.
Figura 6B. Embolización de vena gonadal con coils como tratamiento del síndrome de congestión pélvica.
Figura 6C. Colocación de stent autoexpandible (Wallstent) 14 mm Ø / 40 mm como tratamiento del síndrome
compresivo, comprobándose un buen resultado morfológico con permeabilidad de vena renal y con normalización del gradiente de presiones.

venas deferentes y de las venas cremastéricas, resolviéndose así el varicocele masculino (29).
Cuando la congestión pélvica es secundaria a
los síndromes compresivos, en primer lugar realizamos un tratamiento embolizante, como ya se
ha indicado, de las venas gonadales, de las varices
pélvicas así como de las posibles fugas a los
miembros inferiores. Si además de los síntomas y
signos de congestión pélvica existe un gradiente

significativo de presión reno-cavo (igual o mayor
de 5 mm de Hg) y el paciente manifiesta síntomas de dolor lumbar o en el flanco izquierdo con
micro/macro hematuria, se deberá plantear la
colocación de un stent en la vena renal izquierda
para liberar la presión y así descomprimir el
riñón. En el síndrome de May-Thurner, la colocación del stent se realizaría en la vena iliaca
izquierda. (Figuras 7A y 7B). (Figuras 8A y 8B).

Figura 7A. Síndrome de May-Thurner. Cruce arterial
con muesca visible con circulación colateral por eje
hipogástrico.

Figura 7B.Colocación de stent Plamaz sobre balón de
16 mm de diámetro en base de distensión.


SÍNDROME CONGESTIVO PÉLVICO: REVISIÓN

Figura 8A. Stent Plamaz Génesis colocado con apertura total.

Figura 8B. Comprobación de la permeabilidad de
vena iliaca con desaparición de la muesca compresiva y de circulación colateral.

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