Factor a medir: Es una prueba de resistencia cardiorrespiratoria que predice la maxima capacidad aeróbica del sujeto de forma indirecta a través de la interpretación de los datos del nomograma que se adjunta, en donde se relaciona la frecuencia cardíaca obtenida al final del ejercicio con la duración del esfuerzo. El Test del Escalón de Harvard o “Step Test” no es una prueba de la Batería de EUROFIT. No ha tenido inconveniente para su administración al grupo de estudio, siendo muy bien acogido por el mismo ya que se trata de una actividad cotidiana, no tenida como ajena y propia de las denominadas actividades de vida diaria. Descripción del test e instrucciones para el sujeto: “Consiste en subir y bajar alternativamente a un escalón -de 40 cm. para el género masculino y de 33 cm. para el género femenino- durante 5’ (cronómetro) con una frecuencia de 22 subidas por minuto. (metrónomo). A la señal se coloca un pie sobre el escalón, sube colocando ambos pies sobre la misma, endereza la piernas y la espalda e inmediatamente, desciende, comenzando con el mismo pie que subió primero”.

Material: Cronómetro manual
Mediante cinta magnetofónica grabada mediante señales acústicas con una frecuencia de repetición de 1 sonido cada 3 segundos durante 5 minutos; pulsómetro
Advisor. Versión 1.04.010. Copyright 1.996 de Polar Electro Oy y 4 Escalones-Step de
Harvard de medidas de: 33cm género femenino) y 40cm.(género masculino) de altura
mandados a fabricar ex profeso.
Instrucciones para el controlador: Se debera velar por elmantenimiento del ritmo prefijado. Cuando el individuo se para, se sienta en una silla y transcurrido 1’ se cuentan los latidos del corazón en 30”. Tras lo cual, se registra el tiempo de duración del esfuerzo y el número de latidos cardíacos durante 30” tras el minuto de descanso.

Puntuación e interpretación de resultados: la interpretación de los resultados se hizo
siguiendo la tabla de la Fig. 38 de Blazquez, D. (1.990, p.208) que se adjunta, siguiendo las
siguientes instrucciones:
1º. Hallar la línea apropiada para la duración del esfuerzo.
2º. Hallar la columna apropiada para computar el pulso.
3º. Leer la línea de intersección de la línea y de la columna.
4º. Interpretar los resultados de acuerdo con la siguiente escala:
Aptitud Física Baja: - 50.
Aptitud Física Normal: 50 a 80.
Aptitud Física Buena: +80.
Fiabilidad del Test en el epígrafe 8.3. 48 Influencia de las variables bio-psico-sociales de salud
en la adherencia a la practica físico-deportiva en adolescentes.

  RESPIRACIÓN.
En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se esta observando la respiración.
Normalmente la espiración es un poco mas prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:
* frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién nacidos y losniños presentan frecuencias respiratorias mas elevadas.
* taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
* bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
* obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, traquea). La inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión intratoracica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenómeno se conoce comotiraje. También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce comocornaje o estridor.
Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:
* cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)
* hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de anexos de la piel)
* aleteo nasal: es mas notorio en niños con insuficiencia respiratoria
* si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratoracica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).
Tipos de respiración:
* hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia estan aumentadas.
* respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).
* respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porquedespués de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un maximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
* respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es mas extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración ataxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Preguntas
1. ¿Cual es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes?
3. ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente esta en fatiga respiratoria?
4. ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa?
5. ¿A qué se llama cornaje o estridor?
6. ¿En qué casos se observa una espiración prolongada?
 

TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y mas baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36 ºC y 37ºC.
Lugar del registro | Límite de lo normal |
Boca | hasta 37 ºC |
Axila | hasta 37,0 ºC |
Ingle | hasta 37 ºC|
Recto | hasta 37,6 ºC |
Los sitios mas frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco mas altos (del orden de 0 ºC a 0,5ºC).
Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera fiebre.
Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre tifoidea).
Los niños desarrollan temperaturas elevadas con mas facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor, o de tipo electrónicos. Los de mercurio son los mas usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:
* un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37 ºC.
* hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.* hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.
Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una temperatura elevada, piel mas caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina mas oscura, mas concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. Esto hace que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relación con la causa por la cual la temperatura esta elevada.
Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
* infecciones: son las mas frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del síndrome febril.
* enfermedades neoplasicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células renales, etc.
* enfermedades inmunológicas y del colageno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y tratamientos.
Curvas febriles: se refiere a la evolución de la temperatura en el tiempo. Según esto, se distingue:
* Curva héctica o séptica: se caracteriza por“pick” febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y generalmente, son antecedidos por calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoración (diaforesis), especialmente si se han usado antipiréticos.
* Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego desciende a niveles normales.
* Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día, pero no alcanza niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 ºC se llamaría fiebre continua.
* Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y luego la temperatura se normaliza para volver a elevarse unos días después.
* Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante mas de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por gérmenes difíciles de aislar. 
* Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia. Habitualmente detras de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej., conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuando considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar él mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.
* PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los siguientesfactores
1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la presión maxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el diastole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.
Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los mas usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión.
Los esfigmomanómetros de mercurio son mas confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son mas livianos y faciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presión arterial conviene medirla en el brazo,estando el paciente sentado o acostado, cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en que el paciente debiera estar mas relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad deortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocación del manguito. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial. Ademas, el manguito debe quedar a la altura del corazón. Si se ubica mas abajo, se registran presionesfalsamente elevadas (estos errores ocurren con mas frecuencia cuando se usan manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del corazón durante la medición). 

Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco mas y luego de desinfla el manguito lentamente. La presión en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica (por método palpatorio).
Este es un buen método para ubicar a qué nivel esta la presión sistólica, sin tener que inflar el manguito mas de los necesario.

Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta ocasión se ubica la capsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco mas arriba de la presión sistólica obtenida por el método palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón corresponde a la presión sistólica obtenida por el método auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser así, se registra como presión sistólica, el valor mas elevado.
Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica.En ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general se considera como la presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen.
La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una presión de 120/80 mm de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80 mm Hg. Ademas del registro numérico, se debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este último valor la presión diastólica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el primer ruido pulsatil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presióndel manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.
Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento palpatorio, podría ocurrir:
* que el manguito se infle mas que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
* que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el
manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión arterial normal, puede bastar efectuar solamente el método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara.
Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relación entre el tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se esta efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en niños se debe disponer de manguitos mas pequeños.
Valores normales de la presión arterial
Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120 mm Hg, o, a los mas, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg).