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Historia Clínica - Medicina Interna



Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Catedra de Medicina Interna II

Historia Clínica

Datos de Filiación:

Nombre: José Eulogio Morrillo Chamorro
Edad: 64 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Casado
Hijos: 2
Profesión: Jubilado (Policía Suboficial Primero)
Lugar de Nacimiento: Tulcan
Residencias Ocasionales: Quito
Residencias Habituales: Quito
Dirección: Av. Occidental y Machala
Teléfono: 2492 072
Instrucción: Secundaria
Religión: Católico

Motivo de Consulta:

Acudió a esta casa de salud por tener llenura comiendo poco, con dolor en el flanco derecho que se intensificaba al acostarse sobre su lado derecho, inclusive la correa aumentaba el dolor.

Enfermedad Actual:

Llenura del estómago que empezó hace un año y medio que fue aumentando, se le llenaba el estómago, al momento se encuentra bien y come normal.

Presenta tos seca de luego de la operación que ha aumentado de forma variable, luego de pintar la casa la tos aumento y produce flema de color blanco.

Revisión Actual de Sistemas:

Estomago Duodeno:Nausea: no
Vomito: no
Hematemesis: no
Acidismo: si
Aerofagia: si
Eructos: si
Hipo: no
Yeyuno Íleon y Colón:
Diarrea: no
Estreñimiento: no
Melenas: no
Meteorismo: si (le duraba 6 horas)
Características de las heces: normales
Hígado y vías biliares:
Ictericia: no
Acolia: no
Coluria: no

Antecedentes Patológicos Pasados:

Patologías:

Calculos vesícula: operado hace 15 años → hipotiroidismo

Habitos:

Fumaba repentinamente
Toma alcohol repentinamente
Alimentación 3 veces al día dieta balanmceada

Antecedentes Patológicos Familiares:

Madre: sufre accidente de transito
Padre: Gangrena en la pierna

Historia Social:

* Casado a los 35 años con 2 hijos
* Buena relación intrafamiliar
* Vive en casa propia con todos los servicios
* Tiene perros
* Toma pastilla para la tiroides Tiroxina

Examen Físico:

S:

Tos seca, tiene la sensación de carraspeo en la garganta
Respira bien
No se cansa
Ninguna molestia

O:

PA: 120/80
P: 80
Tº: 36.5
FR: 20

Oniconiosis
Frenito abolido en pulmón derecho
Abdomen normal
Peso: 66Kg.
Talla: 1.71 m.




• En la actualidad, se utiliza en las campañas contra la tuberculosis – una de cuyas fases es la detección de casos- el examen bacteriológico del esputo de tosedores crónicos. El resultado de este examen, si es negativo. Descarta practicamente la etiología tuberculosa del padecimiento: pero si es positivo, ya no se trata de detección, si no de diagnostico: el paciente es tuberculoso.
• El examen citológico de Papanicolaou para la detección de cancer cervicouterino mediante el estudio de las células de descamación del cérvix, es un excelente método que permite, si se hace el diagnostico con estudios complementarios, tratar la enfermedad en estados iníciales y conseguir su curación.
• La toma de la tención arterial rebela anomalías que son frecuencia eran desconocidas para el paciente y que requieren atención y tratamiento. Es recomendable que este estudio,así como el examen electro cardiografico, se practiquen anualmente con fines preventivos, en personas mayores de 30 años.
Estas acciones corresponden a la prevención secundaria. Son las que tradicionalmente realiza el médico. Generalmente no se piensa que esta acción es también preventiva; y en realidad si lo es. Si se trata de un padecimiento transmisible el diagnostico se basa en el examen clico completo y cuidadoso y en la indicación e interpretación correcta de los estudios de laboratorio. Al realizar su labor habitual, el médico tiene una excelente oportunidad para detectar otras situaciones patológicas diferentes de las que motivaron la consulta; por otra parte, tiene una buena ocasión para dar educación al paciente, tanto en relación con el padecimiento de que se trata como en aspectos generales de salud. El conocimiento que el médico tenga sobre los productos terapéuticos empleados evitara la iatrogenia. Prevenir esta situación es su responsabilidad.
Limitación de la invalidez
El diagnostico y los tratamientos oportunos de los padecimientos contribuyen a conseguir este propósito. El retraso en la atención médica se debe generalmente al poco interés que el público tiene en su salud.
Puede existir otros factores: difícil accesibilidad a los servicios médicos, limitaciones económicas, bajo nivel cultural, etc. Las instituciones de salud y las de seguridad social, tratan de solucionarlos. Pero siempre habra necesidad de orientar y educar a la población para la mejor utilización de los servicios existentes sean estos públicos o privados.





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