PROCESO DE  ATENCIÓN DE ENFERMERÍA




Enfermería Médico Quirúrgica

1. VALORACIÓN
Paciente de 26 años que ingresa en urgencias tras accidente de moto. Choque lateral contra el quitamiedos saliendo despedido, sin retirada de casco. Hace 20 minutos.
A) Exploración física:
A la llegada nos encontramos al paciente inconsciente en PCR, con pérdida del miembro superior derecho, y fractura del fémur izquierdo con hemorragia importante en dicho miembro. Se procede a la retirada del casco y a se le practica una intubación orotraqueal.

* Constantes vitales: -T.A.: 85/30
-F.C.: 120 l.p.m.
-SAT. Oxigeno: 90%
B) Antecedentes clínicos: desconocidos
C) Indicaciones médicas:
- Precisa de aporte de volumen para mantener la volemia.
- precisa de resucitación avanzada y aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) para mantener la T.A.
D) Valoración de las necesidades basicas según Virginia Henderson:
1. Oxigenación: el paciente ha de ser intubado y recibir ventilación asistida hasta que la PCR remita. Si sale de la PCR y recupera el estado de consciencia, aplicar oxigenoterapia con gafas nasales a 3 l/min para aumentar la saturación.
2. Nutrición: debido al estado de inconsciencia del paciente, se le aplicara nutrición parenteral.
3. Eliminación: precisa de pañal ya que no controla sus esfínteresdebido a su estado de inconsciencia. Posiblemente presente oliguria, ya que tiene una volemia reducida provocada por la pérdida de sangre. Esta oliguria es un fallo renal positivo ya que no le conviene perder mas líquidos debido a su estado volémico.
4. Movimiento y postura: es precisa la inmovilización del paciente así como que descanse sobre una superficie rígida para evitar lesiones en la medula espinal. Una vez que hayamos certificado que no hay lesiones en la médula, sera necesario aplicar cambios posturales y el uso de un colchón anti escaras para evitar posibles ulceras por presión, ya que presentara una movilidad reducida.
5. Reposo y sueño: el paciente esta inconsciente, pero habra que mantenerlo sobre una superficie rígida para evitar lesiones medulares.
6. Prendas de vestir: paciente completamente dependiente.
7. Higiene: precisara de aseo diario hasta que recupere sus funciones, así como de la cura de las heridas provocadas por el traumatismo.
8. Temperatura: posible presencia de fiebre debida al proceso inflamatorio que sufre debido a las heridas. Convendría reducir temporalmente la temperatura general del paciente hasta 32 ºC puesto que no han pasado mas de treinta minutos desde su entrada en PCR, ya que así reduciríamos la necesidad de oxigeno que precisen sus células.
9. Seguridad: debido a las lesiones distales en las extremidades del paciente, esta contraindicado el uso de soluciones que contengan adrenalina, ya que producen vasoespasmos, que pueden dar lugar a la perdida de algún dedo.
10. Comunicación: debido a su estado de inconsciencia, no precisa.
11. Valores y creencias: debido al desconocimiento de sus creencias religiosas, y a que en ese momento el paciente tendra otras prioridades, no aplicaría ningún cuidado destinado a cubrir esta necesidad.
12. Trabajo y autorrealización: debido a su estado de inconsciencia, no precisa.
13. Recreo: debido a su estado de inconsciencia, no precisa.
14. Aprendizaje: le es imposible participar en ninguna labor de aprendizaje debido a su déficit cognitivo.

2. DIAGNÓSTICOS
a) Riesgo de shock hipovolémico producido por pérdida de sangre debida a las múltiples hemorragias que sufre el paciente.
- NIC: aplicar sueroterapia según prescripción médica para remitir su situación volémica.
- NOC: mejoría del estado volémico.
b) Riesgo de ulceras por presión debidas a la inmovilidad del paciente.
-NIC: aplicar masajes y friegas en las zonas de presión durante el aseo diario para activar la circulación. Si se han descartado riesgos medulares aplicar cambios posturales hasta que el paciente recupere su autonomía.
-NOC: se evita la aparición de escaras.
c) Riesgo de flebitis relacionado con la infección del catéter.
-NIC: elevar el miembro y curar diariamente la zona de punción. Debido a la pérdida del miembro superior derecho, habra que ponerle la vía en el brazo izquierdo.
-NOC: control de la inflación.
d) Riesgo de infección de lasheridas provocadas por el accidente.
-NIC: realizar hemostasia manual de las heridas abiertas, y lavarlas diariamente con suero y desinfectantes (clorexidina). Si se realiza una amputación para evitar la infección de la parte del miembro superior derecho que no ha sido arrancada convendría la colocación de un vendaje rígido para evitar edemas y favorecer su cicatrización.
-NOC: las heridas se mantienen limpias.

3. PLANIFICACIÓN
- Controlar la evolución de las constantes vitales.
- Cambios posturales cada dos horas y realización de masajes para activar la circulación para evitar las posibles ulceras por presión. Solicitar un colchón anti escaras.
- Cuidado diario de la vía.
- Administrar medicación según pauta médica.
- Preparar al enfermo para las pruebas que precise
- Aplicar medidas para la fiebre.
- Aseo diario y cura de heridas.
- Explicar a la familia los distintos procesos.
- Administrar ventilación asistida, y oxigenoterapia con gafas nasales cuando recupere la consciencia.
4. EJECUCIÓN
Poner en practica las técnicas expuestas durante la planificación, y enseñar a la familia a colaborar en el cuidado del paciente.

5. VALORACIÓN
Tras un largo proceso de rehabilitación tanto física como psicológica (debida a la amputación del miembro superior derecho el paciente evoluciona favorablemente en el aspecto físico.
Precisara atención psicológica extrahospitalaria para adaptarse a su nueva situación tras la pérdida de una de sus extremidades