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Servicio de traumatologia - ficha de identificación



SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Rodrigo Flores Hernandez

Genero: masculino

Edad: 20

Lugar de nacimiento: San Quintin, Bc.

Lugar de residencia: Ensenada, Bc.

Tiempo de residencia: 1 año.

Dirección:Paseo Miravalle 234.

Estado civil: soltero.

Ocupación: pescador.

Tipo de sangre: o +

Escolaridad: preparatoria.

Tipo de interrogatorio: directo.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelo paterno finado a los 45 años por accidente automovilístico. Abuelo materno finado a los 75 por complicaciones de DM2. Padre murió a los 65 por cancer de colon, y su madre a los 64 por cancer pulmonar. Menciona un hermano de 38 años con hipertensión (no conoce tiempo de evolución). Niega hijos.



Si No Edad Descripción

Inmunizaciones x 20 La ultima que se aplico, fue la de tétanos, sin complicaciones.


Alergias X

Transfusiones X

Cirugias X

Medicamentos X

Tatuajes x Una calavera en antebrazo izquierdo.

Fracturas X

Toxicomanias x Comenzó a tomar desde los 13 años, ocasionalmente llegando a la ebriedad una vez a la semana (cerveza).

Fuma 6 cigarrillos por día, desde los 18 años.

Otros

Piercings x 19 Arete en la lengua.


Andrológicos

IVSA: 16 años.

Método anticonceptivo: condón.

Enfermedades de transmisión sexual: No ETS.

Número de parejas sexuales: 5, dos fueron de alto riesgo.

ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLÓGICOS

Habita en casa rentada de una planta, hecha de bloque y concreto, ventilación e iluminación adecuada, en la planta baja tiene un baño, dividiéndose en sala comedor, cocina, cuarto de televisión y una recamara. El lugar cuenta con todos los servicios como lo es agua potable, drenaje y luz. El recolector de basura pasa cada lunes. Su dieta es buena en cantidad y calidad. Ingiere vegetales 3/7, cereales 4/7, carnes rojas 5/7, carnes blancas 2/7 y frituras 6/7. Refiere bañarse todos los días, se lava los dientes 3 veces al día. Dice limpiar su casa todos los días, lavar baños una vez a la semana. Algunos días por las tardes le gusta salir a caminar alrededor de su casa. Duerme todos los días por lo menos 6 horas, su sueño es profundo y refiere descansar cuando duerme, no toma siestas durante el día.



PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere mordedura de perro hace 2 meses en mano derecha y antebrazo por la cual acudió a urgencias para ser tratado con asepsia de heridas y suturas, después del accidente refiere tener secuelas las cuales son imposibilidad de extender cuarto dedo de la mano derecha. Acude a consulta por imposibilidad de extender su cuarto dedo de la mano derecha a consecuencia de mordedura de perro hace aproximadamente 2 meses. Paciente dice que fue suturado en sus heridas y recetado medicamento para el dolor e infección de los cuales no recuerda el nombre. El paciente dice no tenerdolor en su dedo solo la imposibilidad de moverlo de forma correcta. Al momento de preguntar en una escala del una al diez su dolor este dice que es un 5. Dice no haber recibido ningún tipo de tratamiento antes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Peso habitual, sin cambio de peso, debilidad, fatiga.

Piel y anexos: interrogados y negados.

Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta

- Resfriados frecuentes.

Cuello: interrogados y negados.

Respiratorio: interrogados y negados.

Cardiovascular: Refiere sentir palpitaciones cuando realiza esfuezo.

Digestivo: Estreñimiento.

urinario: Refiere problemas para la micción desde hace 1 años el cual no se ha tratado.

Musculo esquelético: Imposibilidad de extender su 4to dedo de mano derecha, niego algún otro problema.

Nervioso: interrogados y negados.

Hematologicos: interrogados y negados.

Endocrino: interrogados y negados.

Psiquiatrico: interrogados y negados.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Paciente masculino de edad aparente a la cronológica. Esta ubicada en sus tres esferas, sin fascies de dolor, aparentemente integra, movimientos libremente escogidos, marcha simétrica, posición libremente escogida, lenguaje fluido y coherente. Paciente presenta buena higiene.

Temperatura: 37, Tensión arterial: 120/80, Frecuencia Cardiaca: 67, Frecuencia Respiratoria: 18

Pulso: 65

Craneo normocefalo. Cabello corto, abundante,lacio, color rubio sin presencia de canas. Frente amplia y recta. Cejas pobladas, color rubio oscuro. Ojos simétricos de gran tamaño, color café oscuro, no hay dificultad en los movimiento. La cara es simétrica, redonda, sin fascies de dolor, Nariz grande y recta, simétrica, mucosa nasal permeable y el olfato no esta afectado. La permeabilidad no esta afectada y no tiene rudeza respiratoria. El tabique se encuentra integro. A la palpación, no hay presencia de dolor en nariz, ni senos paranasales. Boca es pequeña, y simétrica, tiene los labios delgados e hidratados. El cuello es de forma cilíndrica, simétrico, de tamaño largo, su piel es hidratada y su contorno es liso. Temperatura es homogénea a las demas partes del cuerpo. La traquea es central, móvil y desplazable. No hay afectación en la glandula tiroides, a la palpación no hay dolor ni presencia de nódulos o tumores.

Torax longilineo, simétrico integro. Color homogéneo al de las extremidades, con movimientos respiratorios de amplexión y amplexación normales, murmullo vesicular perceptible, a la percusion claro pulmonar en ambos pulmones, area precordial dentro de límites normales con ruidos cardiacos de buena frecuencia e intensidad, rítmico. choque de punta en el 5to espacio intercostal izquierdo.

Abdomen plano, piel de color blanco, homogéneo respecto a todo el cuerpo, de buena hidratación de textura lisa, cicatriz umbilical central,pulso aórtico no visible, no se observa peristalsis, abdomen simétrico con panículo adiposo de aproximadamente 3cm, con presencia de vello, de acuerdo al género, sin alteración de patrones venosos, reflejos abdominales normales, se encontró una peristalsis de 15xmin. A la percusión se obtuvo sonido submate en casi todo el abdomen. Sin presencia de soplos aórtico, hepatico, pancreatico, esplénico y renales. Palpación de abdomen temperatura similar al resto del cuerpo, no hay presencia de hernias. A la palpación superficial no se encuentran partes dolorosas. A la palpación profunda no se palpan masas o tumoraciones dolorosas.



Extremidades superiores simétricas y proporcionados con el tamaño del tronco, la piel hidratada, y tiene poco vello. No presenta mialgias, artralgias en ningún brazo.

En las extremidades inferiores se encuentran piernas largas, delgadas, piel hidratada, con. Tienen buen tono muscular. Los ganglios inguinales son indoloros y móviles. Los pulsos femorales, son frecuentes, intensos y rítmicos. El Ademas el paciente tiene pie plano y no hay presencia de anormalidades en las uñas de los pies.

INTEGRACIÓN DE HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS

Sección de tendón extensor de cuarto dedo mano derecha.

Laboratorio: Preoperatorios: BHC, Quimica sanguínea, TP, TTP, perfil viral, VIH.

Tratamiento: El paciente sera sometido a una plastia de tendón extensor de cuarto dedo mano derecha.





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