DESARROLLO DE LA GUÍA
La primera Guía de Tratamiento Antiretroviral fue editada ydifundida el año 2001, siendo reemplazada por la Guía Clínica VIH/ SIDA GES el año 2005.

1 Grupo de trabajo
Los siguientes profesionales aportaron a la elaboración de esta guía. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusión, y que éstas no representan necesariamente la posición de cada uno de los integrantes de la lista.

Grupo de trabajo VIH/SIDA ADULTOS
Dr. Carlos Pérez Médico Internista Infectólogo Jefe Programa de Enfermedades Infecciosas y Profesor Asociado de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Director Hospital Clínico Universidad Católica Ex Presidente Sociedad Chilena de Infectología Miembro Comité Consultivo SIDA de la Sociedad Chilena de Infectología Médica Internista Infectólogo Jefa Unidad de Infectología Hospital San Juan de Dios Profesora agregada Facultad de Medicina Universidad de Chile Miembro Comité Consultivo SIDA de la Sociedad Chilena de Infectología Médico Internista Infectólogo Jefe Unidad de Infectología Hospital San Borja - Arriarán Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad de Chile Miembro Comité Consultivo SIDA Sociedad Chilena de Infectología Presidente Fundación Arriarán Médico Internista Inmunólogo. Director del Centro de VIH Hospital Clínico Universidad de Chile. Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad de Chile. Ex Presidente de la Sociedad Chilena de Inmunología Coordinador Comité Consultivo SIDA de la Sociedad Chilena de Infectología Médico Pediatra Infectóloga.Docente Facultad de Medicina Occidente, Universidad de ChileHospital San Juan de Dios Presidenta Comité Nacional de Sida Pediátrico, de la Sociedad Chilena de Pediatría. Presidenta Rama de Infectología de la Sociedad Chilena de Pediatría Jefe Departamento Infectología Complejo Asistencial Barros Luco Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad de Santiago Médico Asesor Comisión Nacional del SIDA, Coordinador Guía Clínica Director de la Sociedad Médica de Santiago Miembro Sociedad Chilena de Infectología Médico Cirujano, Ginecólogo Obstetra Master en SIDA Universidad de Barcelona Consejero técnico Médicos sin Fronteras Francia Enfermera Universitaria. Encargada Area Atención Integral Comisión Nacional del SIDA,DIPRECE, Subsecretaría de Salud Pública Egresada de Magister en Políticas Públicas en Salud , U de Chile Coordinadora Ejecutiva Comisión Nacional del SIDA (2005-2008) DIPRECE Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

Guía Clínica 2010 Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA Dr Anibal Hurtado Médico-cirujano, Dermatólogo Instructor Facultad de Medicina U. De Chile. Socio titular, Sociedad Chilena de Dermatología,Servicio de Dertmatología Hospital del Salvador Coordinador Ejecutivo Comisión Nacional del SIDA,DIPRECE. Subsecretaría Salud Pública Secretaría Técnica GES División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud Secretaría Técnica GES División dePrevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud

Grupo de trabajo VIH/SIDA Niños y niñas
Elba Wu H Carmen Larrañaga.L EU Sra. Gloria Berríos EU Sra. Edith Ortiz Dr Aníbal Hurtado Pamela Vásquez Médico, Pediatra, Infectóloga, Sociedad Chilena de Pediatría. Presidenta Comité Nacional de SIDA Pediátrico ( SOCHIPE) de Sociedad Chilena de Pediatría. Fac. Medicina, Pediatría, Hospital San Juan de Dios. Médico, Pediatra, Viróloga. Sociedad Chilena de Pediatría Secretaria Comité Nacional de SIDA Pediátrico de Sociedad Chilena de Pediatría.Virología, Facultad de Medicina de Universidad de Chile Enfermera Universitaria. Encargada Area Atención Integral Comisión Nacional del SIDA,DIPRECE, Subsecretaría de Salud Pública Egresada de Magister en Políticas Públicas en Salud , U de Chile Coordinadora Ejecutiva Comisión Nacional del SIDA (2005-2008) DIPRECE Subsecretaría de Salud Pública Médico-cirujano, Dermatólogo.Instructor Facultad de Medicina U. De Chile. Socio titular, Sociedad Chilena de Dermatología, Servicio de Dertmatología Hospital del Salvador. Coordinador Ejecutivo Comisión Nacional del SIDA,DIPRECE. Subsecretaría Salud Pública Secretaría Técnica GES División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud Secretaría Técnica GES División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública

2 Declaración de conflictos de interés
Los participantes en la redacción de esta guía han declarado los siguientes conflictos de interés: El Dr. Carlos Pérez ha declarado los siguientes conflictos de interés: - Honorarios por participación en reuniones científicas de Bristol Myers Squibb, Merck Sharp & Dohme, y Abbott - Participación en protocolos de investigación financiados por los Laboratorios Bristol Myers Squibb, Abbott y Tibotec La Dra. Patricia Vásquez ha declarado los siguientes conflictos de interés: - Asesoría a Laboratorio Abbott - Apoyo financiero para asistencia a eventos científicos por parte de Laboratorio Abbott, Bristol, GlaxoSmithKline, Janssen , Merck Sharp & Dohme y Roche - Honorarios por participación en reuniones científicas de Abbott, Merck Sharp & Dohme y Pfizer El Dr. Marcelo Wolff ha declarado los siguientes conflictos de interés: - Miembro de consejo asesor latinoamericano de Merck, Sharp and Dohme - Apoyo educacional para asistencia e invitación a eventos científicos en el país y el extranjero por parte de MSD; Abbott; Bristol-Myers-Squibb y GlaxoSmithKline - Apoyo financiero de MSD para proyecto institucional de creación de base de datos de pacientes VIH en control - Director del programa de formación en Infectología de la Facultad de Medicina de la Universidadde Chile que tiene apoyo financiero para el pago del arancel universitario para becarios por parte de Laboratorios Abbott y MSD El Dr. Alejandro Afani ha declarado los siguientes conflictos de interés: - Apoyo educacional para asistencia e invitación a eventos científicos en el país y el extranjero por parte de Roche, MSD; Abbott; Bristol-Myers-Squibb, Pfizer y GlaxoSmithKline - Apoyo financiero de MSD, GlaxoSmithKline, y Abbott para proyectos institucionales de docencia de postgrado en VIH a través de cursos locales y visitas itinerantes en terreno para la revisión de casos clínicos - Participación en protocolos de investigación clínica con GlaxoSmithKline, MSD, y Schering Plough. El Dr. Carlos Beltrán ha declarado los siguientes conflictos de interés: - Apoyo educacional para asistencia e invitación a eventos científicos en el país y el extranjero por parte de MSD; Abbott; Bristol-Myers-Squibb y GlaxoSmithKline - Director del programa de formación en Infectología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago que tiene apoyo financiero para el pago del arancel universitario para becarios por parte de Laboratorio MSD - Honorario por participación en reunión científica de Bristol Myers Squibb en el extranjero - Participación en protocolos de investigación clínica con GlaxoSmithKline, MSD, Bristol Myers Squibb, Tibotec y Schering Plough. El Dr. Carlos Pilasi ha declarado no poseer conflictos de interés.

3 Revisión de la evidencia
EstaGuía está basada en la mejor evidencia disponible hasta marzo de 2009, identificando las intervenciones más efectivas y en lo posible las más costo-efectivas y está desarrollada sistemáticamente para apoyar las decisiones clínicas en circunstancias específicas. La búsqueda se organizó en torno a preguntas que dieran respuesta a cada uno de los puntos abordados. Para la confección de esta Guía se efectuó una revisión completa de todas las Guías Clínicas publicadas hasta marzo de 2009 que contuvieran una definición explícita de la calidad de la evidencia que respaldara las recomendaciones. También se revisaron los artículos más relevantes que constituyen la evidencia citada en las guías revisadas y otros artículos considerados relevantes por el grupo de trabajo. Se consultaron además documentos oficiales del Ministerio de Salud tales como boletines epidemiológicos y el documento del Modelo de Atención Integral VIH/ SIDA. Finalmente se consideró en su elaboración la experiencia nacional evaluada mediante el “Estudio de Evaluación del Impacto de las TAR en PVVIH beneficiarias del Sistema Público de Salud Chileno” que da cuenta del seguimiento prospectivo de eficacia y toxicidad de los pacientes en TAR en el Sistema Público de Salud de Chile. Las recomendaciones se han analizado en su validación externa (generalización de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red publica, sociedades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y sector privado.

4 Formulación de recomendaciones
La formulación deestas recomendaciones se efectuó por consenso simple. En los puntos en que no se obtuvo consenso se procedió a una nueva revisión de la evidencia hasta el logro de este consenso. Se consideró la perspectiva de los usuarios, mediante el análisis de los estudios que evalúan los factores asociados a la adherencia a los tratamientos, así como la eficacia y perfiles de seguridad de los ARV recomendados.

5 Validación de la Guía
No se consideró la validación previa de la Guía en usuarios diana mediante una aplicación piloto, sin embargo se procederá a una estricta evaluación de su aplicación y de los indicadores de proceso y de impacto. Previo a su publicación, la sección de niños y niñas de esta guía fue sometida además a revisión por
Dra Anamaría Peña. Dra María Isabel Galaz Letelier Médico Encargado Programa VIH/SIDA Hospiral Sótero del Río,Servicio de Salud Metropolitano Sur Médico Encargado Programa VIH/SIDA del Hospital Roberto del Río, Servicio de Salud Metropolitano Norte

6 Vigencia y actualización
Se considera un plazo de vigencia no inferior a 3 años, sin embargo esta Guía será sometida a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante que haga aconsejable la revisión de las recomendaciones.

ANEXO 1. Abreviaturas utilizadas en la guía.
/r 3TC AGREE AHRQ APP APRI ARV ATV AZT CD4 CMV CV d4T ddIDM DRV EC EFV EMS ETS FPV FTC GALT gr IDV II IF IFI INNTR INTR IP ISP ITS IV Kgs. LIA LGP LPV/ r mg ml NAVIH NFV NVP NHS NIH Boosting de Ritonavir Lamivudina Appraisal of Guideline Research and Evaluation Agency for Health Research and Quality Amenaza de parto prematuro Antiretroviral Pregnancy Registry International Antiretroviral Atazanavir Zidovudina Linfocitos T CD4+ CItomegalovirus Carga Viral Estavudina Didanosina Diabetes mellitus Darunavir Cápsulas entéricas Efavirenz Etilmetanosulfonato Enfermedades de transmisión sexual Fosamprenavir Emtricitabina Tejido linfoide del tubo digestivo Gramos Indinavir Inhibidores de la integrasa Inhibidores de fusión Inmunofluorescencia directa Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa Inhibidores nucleósidos (nucleótidos) de la transcriptasa reversa Inhibidores de la proteasa Instituto de Salud Pública Infecciones de transmisión sexual Intravenoso Kilogramos Inmunoblot Linfadenopàtía generalizada persistente Lopinavir con boosting de Ritonavir Miligramos Mililitros Nefropatía asociada a VIH Nelfinavir Nevirapina Nacional Health Service National Institute of Health



Guía Clínica 2010 Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA NIL PAP PBQ PCR PEEC PTGO PVVIH RIPA RN RPM RTV RVS SIDA SIGN SIRI SNC SNP SQV SRI TAM TAR TDF TR TV VHB VHC VHS VIH Neumonitis Intersticial Linfoide Papanicolau Perfil bioquímico Reacción de Polimerasa en Cadena Programa de evaluación externa de calidad Prueba de tolerancia a la glucosa oral Personas viviendo con VIHRadioinmunoprecipitación Recién nacido Rotura prematura de membranas Ritonavir Respuesta virológica sostenida Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Scottish Intercollegiate Guidelines Network Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Periférico Saquinavir Síndrome de reconstitución inmune Mutaciones para análogos de Timidina Terapia antiretroviral Tenofovir difumarato Transcriptasa Reversa Transmisión vertical Virus Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus Herpes Simple Virus de la inmunodeficiencia humana

ANEXO 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación
Tabla Niveles de Evidencia
Nivel de Evidencia I Tipo de Diseño de investigación Evidencia obtenida de un meta-análisis o de al menos un estudio randomizado controlados Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado con resultados de laboratorio Evidencia obtenida de expertos, opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas

II

III

Tabla Grados de Recomendación
Grado Recomendación A B C D E Fortaleza de las Recomendaciones Evidencia fuerte a favor Evidencia moderada a favor Opcional No debe ofrecerse en forma rutinaria No debe usarse bajo ninguna condición

ANEXO 3. PROCESO DIAGNÓSTICO DEL VIH
En este capítulo, se presenta un resumen del proceso de detección y diagnóstico, extraído del“Manual de Procedimientos para la Detección y Diagnóstico de la Infección por VIH” elaborado por Ministerio de Salud. A nivel mundial, en 1985 se desarrollaron las primeras pruebas para detectar anticuerpos contra el VIH y se comenzaron a utilizar en los productos sanguíneos en EEUU y Japón. En la actualidad, se usan de un modo rutinario en los laboratorios de microbiología clínica y en los bancos de sangre o centros de transfusiones en varios países del mundo. El test ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay- Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas), ha sido el más utilizado para la detección de anticuerpos anti-VIH que el organismo genera como respuesta a la infección. Los tamizajes para VIH son altamente sensibles, detectan mínimas cantidades de anticuerpos, por lo que pequeñas interferencias de substancias similares podrían conducir a un resultado falso positivo, cuya probabilidad es mayor cuanto más baja es la prevalencia del VIH en la población estudiada. Por ello, es obligatorio que los exámenes con resultados positivos sean repetidos para reafirmar la positividad. Cuando la positividad se repite, se confirman los resultados con otras técnicas de alta especificidad, usualmente con técnicas de Inmunoblot o Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Además, se debe solicitar una segunda muestra de sangre para confirmar la identidad del paciente y evitar posibles equivocaciones en la manipulación de las muestras de sangre o suero que conduzcan a confusión de los resultados entre una persona y otra. Internacionalmente se ha establecido un periodo de 3 meses después de adquirido el viruscomo el periodo de tiempo en que la mayoría de las personas desarrollan anticuerpos antiVIH detectables1 por el examen. A este tiempo se le denomina Período de Ventana y es el que transcurre desde que una persona adquiere el VIH hasta que el organismo crea los anticuerpos, suficientes para ser detectados por el examen. En Chile, la detección del VIH se hace principalmente a través de un examen de tamizaje que puede efectuarse en establecimientos de salud de atención abierta o cerrada del sistema público o privado de salud. Está establecido que este examen debe ser voluntario, confidencial y acompañado de consejería2. El examen se puede realizar en el sector público en: Establecimientos de atención primaria Centros ambulatorios de especialidad Hospitales El examen se puede realizar en el sector privado en: Clínicas Laboratorios clínicos Mutuales Centros médicos Fundaciones
1 2

www.cdc.gov/mmwwr/preview/mmwrhtml/rr5019a1.htm. Ley 19.779 y Reglamento del Examen para la Detección del Virus de Inmunodeficiencia humana, Decreto Ns 182 de 2005

Hospitales clínicos universitarios Hospitales institucionales Organismos no gubernamentales (ONG) que cumplen con los requisitos normativos para toma de exámenes.

Diagnóstico
La infección por VIH se asocia en todas sus etapas con una intensa replicación viral, principalmente en linfocitos y macrófagos. Los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las células inmunes quese destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulante, carga viral (CV), y el sistema inmunológico, medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4. De esta manera, la persona infectada se mantiene asintomática (etapa A). Sin embargo, después de un período variable de tiempo se rompe este equilibrio, la CV comienza a aumentar y los recuentos CD4 declinan progresivamente. El deterioro inmunológico permite la aparición de diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores, con lo que se llega a las etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento. La detección de la infección por VIH se basa en exámenes sanguíneos estándar, como la prueba de anticuerpos para VIH, si estos resultan reactivos, el Instituto de Salud Pública realiza métodos diagnósticos suplementarios más específicos que permiten confirmar el diagnóstico serológico3. Aproximadamente, un 55% de los tamizajes reactivos que ingresan al Instituto de Salud Pública, Laboratorio de Referencia Nacional para la confirmación, son confirmados como positivos y alrededor de un 66% de éstos corresponde a exámenes provenientes del sector público. La tasa poblacional de exámenes de VIH positivos confirmados por el ISP se mantuvo relativamente estable entre 1999 y 2004 (12 a 12 por 100.000 hab.) Entre 2005 y 2007 aumentó de 12 a 14,2. Después de que el paciente es confirmado como VIH + por el ISP, y realizada la prueba de identidad, procede la determinación de la fase del VIH en la cual se encuentra el paciente —la etapificación. Para ello, elprofesional médico realiza un análisis integral del paciente, que considera la evaluación clínica y la medición de los CD4, la carga viral, así como otros exámenes complementarios. En nuestro país los primeros casos de SIDA fueron diagnosticados y notificados hace 25 años. Desde esa fecha hasta diciembre del año 2008, los casos reportados al sistema de vigilancia alcanzaron a 9.193 casos de SIDA y 10.767 infecciones VIH.

3

Reglamento del Examen para la Detección del Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto Ns 182 de 2005 y Norma Técnica Vigilancia de Laboratorio, de 2006, Instituto de Salud Pública.


Procesos relevantes para la detección, diagnóstico, control y tratamiento de la infección por VIH.
En la detección, diagnóstico, control y tratamiento de la infección por VIH se identifican tres procesos fundamentales. (ver ilustración 1) El proceso de atención, que sigue a las acciones realizadas al usuario — paciente o donante— a lo largo de la red de atención pública y privada. El proceso de vigilancia epidemiológica, que corresponde a la recolección sistemática, al seguimiento, el análisis y la interpretación de los datos, sobre eventos de salud (en este caso el VIH) o condiciones relacionadas, para ser utilizados en la planificación, implementación y evaluación de las acciones de salud, con el fin de lograr una acción de prevención y control más efectiva y dinámica en los diferentes niveles de control. El proceso de planificación, desde el cualse asegura la instalación y desarrollo de los procesos de atención y vigilancia epidemiológica, permitiendo monitorear y evaluar la oportunidad y calidad de la atención, en lo individual, y el impacto sobre el curso de la epidemia de VIH/SIDA, en lo colectivo.


Ilustración Ns 1 Procesos relevantes para la detección, diagnóstico y tratamiento de la infección por VIH

100 Ministerio de Salud

Subsecretaría de Salud Pública


Guía Clínica 2010 Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA

Proceso de atención clínica para la detección, diagnóstico, control y tratamiento del VIH/SIDA.
Nos referiremos al proceso de atención clínica, identificando las especificidades y considerando cada una de las probables puertas de entrada y los tipos de usuarios o grupos de interés que ingresan a través de ellas. Una de las premisas básicas para que una persona pueda realizarse el test de detección del VIH es la voluntariedad de dicha decisión. Supone considerar el impacto que el resultado tendrá en la vida del individuo, por lo cual debe ser un acto voluntario, una decisión personal tomada sobre la base de información consistente, actualizada y con evidencia científica. Se debe tener en consideración algunos elementos éticos y técnicos para que el proceso se realice de una manera que garantice el ejercicio de la ciudadanía y el respeto por la persona. Asimismo, es necesario que el sistema de salud resguarde los principios de voluntariedad,confidencialidad de la información, confiabilidad del examen, eficacia en la referencia a los centros responsables de la atención y tratamiento de la red de atención pública o privada y acceso oportuno a control y tratamiento. Así, en el proceso de diagnóstico confluyen los usuarios y el sistema de salud. Desde esta perspectiva, se trata de un proceso con responsabilidades compartidas, en el cual el sistema debe proporcionar el acceso oportuno al diagnóstico, la atención, control y tratamiento y la persona debe comprometerse a retirar e informarse de los resultados de su examen, a asistir a los controles médicos y mantenerse adherente a los tratamientos. Hitos del proceso El flujo habitual se inicia en el momento que se realiza la solicitud u oferta del examen de detección del VIH al usuario/paciente4 y termina con la entrega de la información del resultado del examen a dicha persona y la derivación al centro de atención correspondiente para la etapificación e ingreso a control y tratamiento si corresponde. La solicitud del examen debe quedar registrada en la ficha clínica y la orden de examen debe consignar los siguientes datos: Datos de origen Fecha de emisión de la orden Servicio de Salud y establecimiento de origen de la orden Especialidad de origen de la orden Datos clínicos5 Identificación de la prestación requerida

4

Usuario: se refiere a una persona que solicita el examen de detección del VIH por iniciativa propia en un establecimiento de salud. Paciente: se refiere a cualquier persona que está en control ambulatorio por alguna causa en establecimientos de salud o que seencuentra hospitalizado en algún servicio clínico de un establecimiento de atención cerrada. 5 Decreto Ns 433 de 1993, del Ministerio de Salud, Reglamento de Laboratorios Clínicos

Datos del usuario/paciente RUN Nombres, apellido paterno, apellido materno Ns de ficha clínica Clave o código de identificación del usuario/paciente Datos profesional solicitante6 Nombres, apellido paterno, apellido materno profesional solicitante RUN profesional solicitante En el caso de los donantes7 que son confirmados por el Instituto de Salud Pública como positivos, entran al mismo proceso asistencial. En el siguiente cuadro se muestran los hitos más importantes del proceso de atención clínica, los cuales serán analizados en detalle en este documento. Un hito es un hecho clave y fundamental dentro de un proceso, es un punto de control intermedio antes de que el proceso finalice. Asimismo, un HITO tiene asociadas diferentes actividades necesarias para el cumplimiento del proceso. Los hitos que se grafican en la Ilustración han sido identificados como puntos críticos para la continuidad de la atención del usuario/paciente. Por ello se han establecido como tales, entendiendo que para su cumplimiento cabal se requiere de todas las acciones asociadas al mismo. A partir de los hitos identificados e indicados en el cuadro previo, se presenta el siguiente flujograma estándar, en el que se reflejan las principales etapas que se deben realizar en el proceso de atención clínica ydel diagnóstico de laboratorio. Este corresponde a un proceso estándar que puede tener algunas diferencias según la puerta de entrada al sistema de atención y el tipo de persona al que se está ofreciendo el examen.
CONSENTIMIENTO INFORMADO TOMA DE MUESTRA

PROCESAMIENTO DE MUESTRA

CONFIRMACIÓN EXAMEN

PRUEBA DE IDENTIDAD ENTREGA DE RESULTADOS AL USUARIO/PACIENTE ETAPIFICACIÓN CONTROL Y TRATAMIENTO

6 7

Decreto Ns 433 de 1993, del Ministerio de Salud, Reglamento de Laboratorios Clínicos. Donante: se refiere a aquella persona que acude a un Establecimiento de Salud a donar sangre u órganos

Consentimiento informado En Chile, la Ley 19.779 y el Reglamento del Examen para la Detección del Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto Ns 182 de 2005 del MINSAL, establecen que «el examen para detectar el virus de inmunodeficiencia humana será siempre confidencial y voluntario, debiendo constar por escrito el consentimiento del interesado o de su representante legal. El examen de detección se realizará previa información a éstos acerca de las características, naturaleza y consecuencias que para la salud implica la infección causada por dicho virus, así como las medidas preventivas científicamente comprobadas como eficaces Tanto la entrega de información pre examen como la firma del consentimiento informado y la entrega del resultado del mismo se realizan en una actividad de consejería8, que debe ser realizada por personas capacitadas eninformar tanto acerca de las características, la naturaleza y las consecuencias de la infección como de las medidas preventivas científicamente comprobadas como válidas. Todo el proceso se realiza en un contexto de confidencialidad que, según el Artículo 2s del Reglamento de la Ley Ns 19.779, indica quienes intervienen en el proceso del examen y, por lo tanto, están sujetos a mantener la confidencialidad de la información9. En los establecimientos de la red pública y privada de salud, la actividad deberá ser realizada por personal capacitado en consejería en VIH/SIDA e ITS y se deberá implementar en lugares que cuenten con condiciones para atención de público y que garanticen privacidad. Estos lugares pueden corresponder tanto a establecimientos de atención ambulatoria públicos —tanto de nivel primario como de especialidad— como a establecimientos privados —consultas médicas, clínicas y laboratorios privados. También en establecimientos hospitalarios públicos y privados, en sus diferentes unidades y servicios (servicios clínicos, centros de sangre o bancos de sangre). La consejería asociada al examen de detección del VIH se complementa con la consejería para la prevención del VIH e ITS, en aquellos casos que requieren de un mayor proceso de análisis del riesgo personal, de planificación de estrategias de prevención y de apoyo para su implementación. Consejería asociada al examen de detección del VIH Sus objetivos son: Apoyar la toma de decisiones informadas respecto del examen de detección del VIH y sus resultados. Entregar el resultado del examen de detección del VIH y derivar a losServicios de Salud pertinentes, si se requiere.
Esta puede formar parte de una consulta o un control, o ser una actividad independiente. Artículo 2s del Reglamento de la Ley Ns 19.779: “El examen para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana será siempre confidencial. Todo el personal de salud, tanto profesional como auxiliar que, a raíz del desarrollo de su trabajo, intervenga o tome conocimiento de la realización de un examen de este tipo deberá mantener la más estricta confidencialidad sobre la persona involucrada, los resultados del mismo y toda circunstancia relacionada con dicho procedimiento, conforme a las normas sobre secreto profesional, las de la Ley Ns 19.628, el Estatuto Administrativo y demás normas legales sobre la materia. Asimismo, estarán sujetas a este deber de confidencialidad las personas que laboren para el Ministerio de Salud y los Servicios de Salud que tengan conocimiento de información sobre exámenes de esta naturaleza en razón de la recolección de datos estadísticos sobre la materia y del estudio y elaboración de políticas, planes o programas para enfrentar la transmisión del virus”.


Los tipos de consejería asociada al examen de detección del VIH, los tipos de usuarios y las respectivas definiciones corresponden a lo indicado en el cuadro siguiente:

104 Ministerio de Salud

Subsecretaría de Salud Pública


Guía Clínica 2010 Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA

Tipos de Consejeríasegún tipos de Usuarios Tipo de Consejería asociada al examen de detección Consejería y detección del VIH en donantes de sangre y órganos Tipo de Usuario Donantes órganos de sangre y Definición Se realizará a todas las personas a las que se les aplica el procedimiento de la Ley 19.779 y el Decreto Ns 182/05 del MINSAL. Los screening practicados a la sangre de los donantes son obligatorios y permiten evitar las infecciones transmitidas por sangre, por ello se realiza el test de detección del VIH La consejería está orientada a informar de los objetivos de la donación y la realización del test a su sangre, a fin de que el usuario decida si acepta el procedimiento o se autoexcluye. Es un procedimiento recomendado en el marco de una atención habitual de un usuario/a que consulta en un establecimiento de salud. El objetivo principal es permitir la toma de decisiones clínicas específicas o proponer los servicios médicos disponibles que no son posibles de proporcionar si no se conoce el estado serológico del paciente. Se realizará a aquellas personas a las que se les ofrece el examen de detección del VIH, en el marco de la atención clínica definida por el contexto normativo de programas de salud o por situaciones clínicas que lo ameritan.

Consejería y detección del VIH en el que el profesional de salud 10 ofrece el examen

Consejería y detección del VIH por iniciativa del usuario/a

Embarazadas; Personas en control por TBC; Victimas de Violencia Sexual; Personal de salud que se haya expuesto a accidentes cortopunzantes de riesgo para la transmisión del VIH; Personas en riesgo deadquirir una ITS y que asisten a Consulta de Salud Sexual; Consultantes con sintomatología sugerente de Infecciones de Transmisión Sexual ; Personas en control de Salud Sexual (comercio sexual); Pacientes en diálisis Pacientes en los que el médico y/o profesional de la salud indique el examen por signos sugerentes de la infección por VIH. Usuarios/as que solicitan el examen por iniciativa propia

Es aquella que se realiza a una persona que se acerca por iniciativa propia a un establecimiento de salud para solicitar el examen y conocer su estado serológico.

Norma de prevención de la transmisión Vertical del VIH, aprobada por Resolución Exenta Ns 622 del 17 de Octubre de 2005.; Manual de Organización y Normas Técnicas, Programa nacional de Control de la Tuberculosos, Ministerio de Salud, 2005. Aprobada por Resolución Exenta Ns 444 del 4 de agosto de 2005, Ministerio de Salud, Chile. “Normas y Guía Clínica para la Atención en Servicios de Urgencia de Personas Víctimas de Violencia Sexual”, aprobada por Exenta Ns 527/04 del MINSAL.10“Norma General Técnica Ns 48 sobre Manejo post exposición laboral a sangre, en el contexto de la prevención de la infección por VIH”.,aprobada por el Decreto Exento Ns 561 del 7 de marzo del MINSAL. 10 Norma de Manejo y Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS),aprobada por Decreto Exento Ns 424 del 17 de Julio de 2008; 10 Norma de Manejo y Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS),aprobada por Decreto Exento Ns 424 del 17 de Julio de 2008; Norma de Manejo y Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS),aprobada porDecreto Exento Ns 424 del 17 de Julio de 2008; Decreto Ns 2357 de 2005 y su Modificación Decreto Ns 558 de 2001 que “Aprueba Reglamento sobre Centros de Diálisis”. Artículo 17 y Resolución exenta Ns 60 de 2007; “Normas de carácter técnico médico y administrativo para el cumplimiento de las garantías explicitas en salud de la Ley 19.966”


ANEXO 4. CLASIFICACIÓN DE LAS ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR VIH.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH/ SIDA
A.Infección asintomática Infección aguda Linfadenopatía generalizada persistente B.Infección crónica sintomática, sin condiciones definitorias de SIDA. Incluye: Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes Síndrome diarreico crónico >1 mes Síndrome febril prolongado >1 mes Baja de peso 1 episodio o >1 dermatoma Listerosis Nocardiosis Angiomatosis bacilar Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis Proceso inflamatorio pelviano Polineuropatía periférica Púrpura trombocitopénico idiopático Displasia cervical

C Condiciones clínicas indicadoras de SIDA. Incluye: Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis carinii Criptococosis meníngea o extrapulmonar Toxoplasmosis cerebral Enfermedad por micobacterias atípicas Retinitis por CMV Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial Encefalopatía VIH Leucoencefalopatía multifocal progresiva Criptosporidiasis crónica >1 mes Isosporosis crónica >1 mes Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mes Neumonía recurrente. Bacteremia recurrente porSalmonella spp. Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central Cáncer cervicouterino invasor Síndrome consuntivo



ANEXO 5. CLASIFICACIÓN CDC 1993

Linfocitos CD4 1 (>499) 2 (200-499) 3 ( 500 o cetoacidosis > 1250 < 10

3.1 – 0 > 6 o diálisis 2.6 – 5.0 >5 5.1 – 10.0 > 10 5.1 – 10.0 > 10 5.1 – 10.0 > 10 5.1 – 10.0 > 10 2.1 – 5.0 > 5 o pancreatitis 2.1 – 5.0 > 5 o pancreatitis Hipotensión o Hipotensión severa hidratación EV y/o hospitalización 3 – 4 x día 5 – 7 y/o >7, hipotensión, Hipotensión severa nocturna hidratación EV y/o hospitalización Grado 4: Hematuria severa y/o insuficiencia renal obstructiva Leve Requiere Interfiere con el Limita la marcha tratamiento sueño Ansiedad o Moderada Severa, requiere Psicosis aguda y/o depresión leve asistencia hospitalización Rash leve y/o Máculas o Generalizadas Anafilaxis, Stevens prurito máculo – Johnson o pápulas difusas exfoliación Grado 4: Rash con fiebre y/o síntomas digestivos o respiratorios

ANEXO 8. AJUSTE DE DOSIS DE LOS ANTIRETROVIRALES EN INSUFICIENCIA RENAL

Antiretroviral Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC)

Dosis diaria 300 mgs c/ 12 horas 150 mgs c/ 12 horas

Dosis en Insuficiencia renal < 30 ml/ min: 300 mgs/ día 30 – 49 ml/ min: 150 mgs/ día 15 – 29 ml/ min: 600-750 mgs/ semanales HDC – 14 ml/ min: 150 – 300 mgs/ semanales 30– 49 ml/ min: 125 - 200 mgs/ día 10 – 29 ml/ min: 100-125 mgs/ día HDC: 75-125 mgs/ día Sin ajuste de dosis 30 – 49 ml/ min: 300 mgs c/ 48 horas 10 – 29 ml/ min: 600 mgs/ semanales HDC: 300 mgs/ semanales Sin ajuste de dosis Sin ajuste de dosis Sin ajuste de dosis Sin ajuste de dosis Sin ajuste de dosis

Didanosina (ddI) Abacavir * Tenofovir Efavirenz Nevirapina Inhibidores de proteasa Enfuvirtida (T20) Raltegravir

250 – 400 mgs/ día 300 mgs c/ 12 horas 300 mgs/ día 600 mgs/ día 200 mgs c/ 12 horas Varía según IP 90 mgs c/ 12 horas SC 400 mgs c/ 12 horas

* Tenofovir debe usarse con precaución y monitoreo continuo de función renal en pacientes con Insuficiencia renal (Peso < 60 Kgs y edad > 50 años se asocia a riesgo aumentado de deterioro adicional de función renal).

ANEXO 9. CLASIFICACIÓN DE ARV EN EMBARAZO, CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES DE USO
Antiretroviral Clasificación FDA C Consideraciones Sin evidencia de teratogenicidad. Bien tolerado, seguridad a corto plazo demostrada para madre e hijo Sin evidencia de teratogenicidad. Si existe coinfección con VHB puede producir reactivación si se suspende postparto Puede producir acidosis láctica fatal si se combina con d4T Sin evidencia de teratogenicidad. Hipersensibilidad en 5-8% en no embarazadas; se desconoce datos en embarazo. Sin evidencia de teratogenicidad Desmineralización ósea en uso crónico de significado clínico incierto Malformaciones significativas Recomendaciones INTRpreferido para usar en combinaciones de ARV basado en estudios de eficacia y amplia experiencia Debido a amplia experiencia en su uso, en combinación con AZT es el régimen recomendado INTR alternativo INTR alternativo

Zidovudina (AZT)

Lamivudina (3TC)

C

Didanosina (ddI)

B

Abacavir

C

Tenofovir

B

Efavirenz

D

Nevirapina

B

Atazanavir

B

Lopinavir/ ritonavir

C

Sin evidencia de teratogenicidad. Aumento de toxicidad hepática potencialmente letal en mujeres con 3 CD4>250/mm al inicio de terapia Sin evidencia de teratogenicidad Riesgo de aumento de bilirrubina en RN no observado clínicamente Bien tolerado. Seguridad a corto plazo demostrada en estudios fase I / II Sin evidencia de teratogenicidad. Bien tolerado. Seguridad a corto plazo demostrada

INTR alternativo después de haber considerado otros ARV. Monitorizar función renal por toxicidad renal er Debe evitarse en 1 trimestre. Después deberá considerarse sólo después de haber analizado otras alternativas Si la mujer se embaraza utilizando NVP y es bien tolerada puede continuarse independiente de los CD4

IP alternativo. Indicar potenciado con Ritonavir

Saquinavir

B

IP de elección. Se han descrito hiperglicemia o exacerbación de DM y cetoacidosis diabética IP alternativo. Indicar potenciado con Ritonavir


Guía Clínica 2010 Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA para madre e hijo Sin evidencia de teratogenicidad. Experiencia limitada en dosis completa en embarazo. Limitada experiencia en humanos Sinexperiencia en humanos Limitada experiencia en humanos Sin experiencia en humanos


Se recomienda su uso asociado a otro IP para aumentar los niveles del 2s IP Datos insuficientes para recomendar su uso Datos insuficientes para recomendar su uso Datos insuficientes para recomendar su uso Datos insuficientes para recomendar su uso

Fosamprenavir Darunavir Enfuvirtida (T20) Raltegravir


ANEXO 10. RED DE ATENCIÓN VIH/ SIDA EN EL SISTEMA PÚBLICO
Consejería, detección y derivación
ATENCIÓN PRIMARIA AT. AMBULATORIA ESPECIALIDADES AT. HOSPITALARIA
Elisa + Consejería post-test Confirmación

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
Caso confirmado

CENTROS DE ATENCIÓN VIH

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