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Tratamiento endovascular luz falsa de la disecciÓn de aorta



TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR

LUZ FALSA DE LA
DISECCIÓN DE AORTA

DE LA



Tratamiento endovascular de la Luz Falsa
de la Disección de Aorta
ENRIQUE SAN NORBERTO, VICENTE GUTIÉRREZ, MIGUEL MARTÍN PEDROSA,
JOSÉ ANTONIO BRIZUELA Y CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico Universitario Valladolid.

Los avances recientes en diagnóstico, técnicas
quirúrgicas abiertas, endovasculares y seguimiento postoperatorio, han mejorado los resultados
del tratamiento quirúrgico de los pacientes con
disección tipo A ó B de aorta torácica. La persistencia de la permeabilidad de la falsa luz se ha
asociado por un incremento de las complicaciones, reoperaciones y mortalidad (1).



FISIOPATOLOGÍA DE LA LUZ FALSA
La fisiopatología de la disección aórtica en la
fase crónica es esencial para prevenir posibles
complicaciones y para seleccionar aquellos
pacientes candidatos para un tratamiento más
agresivo. La mayoría de las complicaciones ocurren en la fase aguda y la mortalidad continúa
relativamente alta, relacionada esencialmente
con la comorbilidad de enfermedades asociadas
ruptura aórtica debida a la dilatación progresiva
o la extensión de la disección.
Las variables relacionadas con una mayor dilatación aórtica son el tamaño de la puerta de entrada, el diámetro máximo de aorta descendente
en la fase subaguda y el patrón de alta presión en
la falsa luz. Una puerta deentrada mayor de 10
mm. implica el mayor riesgo de crecimiento de la
luz
falsa. El diámetro máximo aórtico en la fase subaguda es un predictor significativo de dilatación
progresiva que, de acuerdo con la ley de Laplace
es el factor que incrementa el stress de la pared.
Finalmente, el aumento de la presión de la luz falsa es debido, en la mayoría de las ocasiones, a una
puerta de entrada de gran tamaño sin flujo distal
de vaciamiento o una reentrada de tamaño similar.
Es prácticamente imposible identificar las reentra-

das, por lo que se consideran signos indirectos de
presión de la luz falsa elevada medida mediante
ETE (ecografía transesofágica), cuando la velocidad
del contraste ecocardiográfico en la luz falsa es


lenta o se mueve arriba y abajo durante varios ciclos. La RMN (resonancia magnética nuclear) también permite la medición del tiempo y el flujo de la
luz falsa a diferentes niveles de la aorta, lo que ayuda a definir si los tamaños de la puerta de entrada
y de reentrada son similares (2).
Un factor de sospecha, aunque no muy específico, de elevadas presiones en la luz falsa, es el
hallazgo de una imagen de la luz verdadera comprimida por la luz falsa con un ratio inferior a
1:5. La menor dilatación de la luz falsa en disecciones tipo A intervenidas es debido al pequeño
tamaño de la puerta de entrada y que además
suele estar localizada en la parte distal de la prótesis de la aorta ascendente.
Especialmente en las disecciones crónicas de
larga evolución, es muy importante considerar la
posibilidad de la existencia de múltiples fenestraciones a nivel de la aorta torácica descendente y de la aorta abdominal.
En disecciones
crónicas, con importante fibrosis ydilatación de
las capas aórticas más externas, incluso una
pequeña ruptura intimal puede impedir el reposicionamiento de la íntima a las capas media y
adventicia (3). En las disecciones agudas, la falsa
luz disminuye en tamaño sólo con la exclusión
de la puerta de entrada primaria. No obstante
en disecciones crónicas, el tamaño de la falsa luz
no disminuye hasta que cada ruptura intimal,
incluyendo la puerta de entrada primaria sea
excluida. Además el tiempo necesario para la
completa trombosis de la luz falsa torácica es


52 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

mayor en las disecciones crónicas. Estas diferencias se relacionan con la formación de múltiples
orificios de reentrada, el estado de endotelización de la luz falsa y la endotensión motivada
por las reentradas.

CAMBIOS EN LA LUZ FALSA
AÓRTICA TRAS LA REPARACIÓN
DE LA DISECCIÓN AGUDA TIPO A
La reparación quirúrgica de la disección tipo
A de Stanford, origina una disección crónica del
arco aórtico y de la aorta descendente en al
menos el 77% de los pacientes, mientras que la
luz falsa permanece permeable entre el 70 y el
100% de los casos (4-7). El crecimiento de la
aorta descendente se asocia con un incremento
en el riesgo de reintervención y mortalidad. La
permeabilidad de la luz falsa posee un impacto
negativo en la morbilidad y mortalidad (4 ).
El estudio de Park et al. (7) incluyó una
serie de 122 pacientes afectados de disección
aguda tipo I y sometidos a resección aórtica
extensión a la raíz aórtica o reemplazamiento
de hemiarco y comprendió un seguimiento
medio de 33.6 meses. En el periodo postoperatorio temprano la luz falsa de la aorta torácica continuabapermeable en el 69.7% de los
pacientes. La dilatación de la aorta descendente (incremento de su diámetro >1 cm durante
el seguimiento) ocurrió en el 47.5%, precisando una reoperación por el desarrollo de una
aneurisma de aorta descendente el 15.6%. La
dilatación de la aorta ocurrió más frecuentemente si la luz falsa estaba permeable, o era
mayor que la luz verdadera y en todos los
pacientes con síndrome de Marfan. Los resultados de trombosis de la falsa luz en casos de
disecciones tipo A con la ruptura intimal a nivel
del arco aórtico tratados mediante reemplazamiento quirúrgico del mismo son semejantes,
con trombosis del 66.7% en seguimientos
medios de 26 meses (9).
Entre el 50 y el 80% de los pacientes conservan permeable la luz falsa en aorta descendente tras la intervención por la disección aguda
tipo A (10, 11). La dilatación aneurismática acontece entre el 15 y el 60% en los siguientes 10

años, y casi el 25% de los pacientes requieren
una segunda cirugía entre los 5 y 10 años (12,
13). Factores de riesgo de eventos aórticos tardíos son la permeabilidad de la luz falsa, un diámetro aórtico inicial grande, una luz falsa
mayor en comparación con la luz verdadera, el
síndrome de Marfan y la edad temprana (10
12, 14).
En ocasiones, la permeabilidad de la luz falsa
se debe a una entrada de flujo directo en el
lugar de la anastomosis distal de la sustitución
previa de la aorta ascendente. Para diagnosticar


el origen de la permeabilidad de dicha luz falsa
se debe realizar un TC a los 30 (fase temprana
y a los 100 segundos (fase tardía) tras la inyección del medio de contraste (Fig. 1). Existen tres
opciones (15)
a) No permeabilidad de la luz falsa.
b)Permeabilidad de la luz falsa en la fase
temprana: diagnóstico de puerta de
entrada a nivel de la anastomosis distal.
c) Permeabilidad de la luz falsa solamente
en la fase tardía: suele ser por la existencia de un desgarro intimal a nivel de aorta
descendente o aorta abdominal.
Como los resultados del tratamiento quirúrgico de la disección aguda tipo A han mejorado, la evolución a largo plazo de la falsa luz ha
cobrado importancia. Los dos factores que pue-

Fig 1.
TC con contraste i.v.: Luz falsa permeable
tras reparación quirúrgica de disección tipo A
mediante resección e injerto de aorta torácica y
hemiarco con prótesis de dacron valvulada. Puerta
de entrada a nivel de la anastomosis distal.



TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA LUZ FALSA DE LA DISECCIÓN DE AORTA

den ser controlados por el cirujano durante la
primera cirugía son la completa resección del
desgarro intimal visible en el campo operatorio
y tratar de evitar la formación de nuevos desgarros intimales a nivel de la línea de sutura distal.
La causa más importante para que prosiga la
permeabilidad de la luz falsa es la existencia de
un desgarro intimal residual en la aorta distal a
la porción tratada quirúrgicamente. Se puede
pensar que un reemplazamiento aórtico más
extenso puede disminuir la prevalencia de permeabilidad de la luz falsa, de tal manera, existen
publicaciones que aportan mejores resultados al
respecto tras la sustitución del arco aórtico que
tras la exclusiva de aorta ascendente (16).
Además algunos autores abogan por la inserción
de un una trompa de elefante corta para excluir
posibles disrupciones intimales adyacentes a la
anastomosis (17). El siguiente paso sería desplegar esta trompade elefante sobre un stent autoexpandible para permitir la inserción de una
nueva endoprótesis distal para aseguran la
expansión de la luz verdadera y la trombosis de
la falsa luz, denominándose dicha técnica trompa
de elefante congelada (18). La elevada incidencia
de dilatación de la aorta descendente tras la
reparación quirúrgica de la disección aguda tipo
A, ha motivado el desarrollo de técnicas cada
vez más invasivas para intentar conseguir mejores resultados a medio y largo plazo, que todavía precisan estudios comparativos y seguimientos más largos (19).
La trombosis parcial de la falsa luz en aorta
distal tras la reparación quirúrgica de disección
aguda tipo I, es considerado un factor de riesgo
independiente para el crecimiento aórtico, la
aparición de sucesos relacionados con la aorta y
la disminución de la supervivencia a largo plazo
(20). Dichos hallazgos fueron demostrados previamente para disecciones tipo B (21). Esta
trombosis parcial puede ocluir desgarros intimales proximales o distales, impidiendo el flujo de
salida de la luz falsa y en la situación extrema
originando la formación de un fondo de saco. El
incremento en la presión de la luz falsa, aumentaría la tensión de la pared, lo que podría elevar
el riesgo de degeneración aneurismática distal
lo que eventualmente resultaría en una ruptura
aórtica.

a–  53

CAMBIOS EN LA LUZ FALSA TRAS
EL TRATAMIENTO MÉDICO O
ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN
AÓRTICA TIPO B
El tratamiento óptimo de la disección aórtica aguda tipo B continúa siendo un elemento de
investigación. Tradicionalmente el tratamiento
médico ha obtenido resultados equivalentes a la
resección quirúrgica de la puerta de entrada de
la luzfalsa (22), además en casos no complicados
consigue objetivos favorables (23).
Aunque la
mayoría de las muertes tardías se relacionan con
la comorbilidad concomitante, las complicaciones subsecuentes al desarrollo aneurismático y
a la ruptura tardía se han estimado entre el 20 y
el 50% de los pacientes (24, 25).
El paradigma que se asume es que la trombosis de la luz falsa confiere protección frente a
la ruptura aórtica. Por lo tanto, el éxito del tratamiento de la disección tipo B se basa en el
estatus de la luz falsa. Esta afirmación se soporta en seguimientos a largo plazo en que la supervivencia cae en casos con permeabilidad de la
falsa luz (26, 27), incrementando la importancia
del cese de flujo en la luz falsa para alcanzar el
éxito del tratamiento en las disecciones aórticas. La persistencia de una falsa luz presurizada
es un problema crítico en la fase crónica de las
disecciones tupo B, y varias investigaciones han
conferido a la expansión de la luz falsa el hecho

Fig 2. TC con contraste i.v.: Aneurisma de aorta
torácica descendente y permeabilidad de luz falsa
tras tratamiento médico de disección tipo B.


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

de ser el factor individual más importante de
causa de muerte al originar degeneración aneurismática y ruptura aórtica (28, 29) (Fig. 2).

Mientras que la trombosis de la luz falsa se
observa, prácticamente de manera constante a
nivel de colocación de la endoprótesis, la trombosis distal al dispositivo, particularmente a nivel abdominal es menos común. Se piensa que
las porciones no cubiertas de la disección poseen un flujo retrógrado desde disrupciones intimales distales, que impide latrombosis de la
falsa luz. Este hecho condiciona la longitud de
los dispositivos empleados.
La mayoría de los
investigadores implantan endoprótesis más largas que la puerta de entrada, habitualmente entre 10 y 15 cm. Esta longitud añadida confiere
una morfología aórtica más anatómica y además promueve la trombosis de la falsa luz. Dado que la ruptura aórtica es una causa de
muerte tras la implantación del dispositivo
(30), la aceleración de la trombosis de la falsa
luz puede mejorar los resultados de mortalidad
del tratamiento. Sin embargo, la extensión de la
longitud aórtica cubierta dentro del tercio distal de la aorta torácica descendente incrementa el riesgo de isquemia espinal. Por lo tanto, se
ha llegado a sugerir la implantación de dispositivos distales con stent libre no recubierto que
pueda estabilizar la pared aórtica e inducir la
trombosis de la falsa luz sin sacrificar flujo a nivel de las arterias intercostales.
Para clarificar el papel del tratamiento mediante endoprótesis de las disecciones aórticas
tipo B, se diseñó el estudio INSTEAD (Investigation of Stent-Grafts in Aortic Dissection), una investigación prospectiva, randomizada y multicéntrica realizada en Europa, para casos no complicados. Los datos reportados por este estudio respecto a la remodelación aórtica, basado principalmente en la prevención de la formación tardía
de aneurismas, demostraron como >90% de los
pacientes sometidos a tratamiento endovascular
experimentaban la trombosis de la luz falsa al
año de seguimiento, lo que era significativamente mayor que en el tratamiento médico (31). La
identificación de un mayor porcentaje de trombosis de la falsa luz en el grupo de tratamientoendovascular es prometedor, puesto que la persistencia de la permeabilidad de la luz falsa es un

factor de riesgo independiente para desarrollar
degeneración aneurismática en disecciones tratadas médicamente (23). La cobertura satisfactoria de la puerta de entrada induce una trombosis total o parcial de la falsa luz en el 80-100% de
los pacientes, incluso en disecciones crónicas y
disecciones retrógradas tipo A. El tiempo de desarrollo de la disección juega un papel importante en el grado de trombosis de la falsa luz, siendo más frecuente en aquellas disecciones tratadas durante sus seis primeros meses (32).
Por otra parte, se ha demostrado en el registro IRAD (Registry of Aortic Dissection) (23)
como la trombosis parcial de la luz falsa en pacientes tratados médicamente es un factor independiente de muerte, no comprobado en otros
estudios de seguimiento de disecciones tipo B
(33). El mecanismo propuesto para este hecho
es que el trombo puede ocluir las fenestraciones
distales de salida de flujo de la luz falsa, provocando un incremento significativo en la presión
dentro de ella, en comparación con una luz falsa
con un adecuado flujo de salida o aquella totalmente trombosada. El empleo de endoprótesis
podría solventar teóricamente este problema al
sellar la puerta de entrada, promoviendo la trombosis y en aquellos casos con trombosis parcial
permitiría la persistencia de fenestraciones intimales distales que originarían un flujo de baja presión en la luz falsa (34).
El comportamiento de la luz falsa tras el tratamiento endovascular de la disección tipo B
varía según sea aguda o crónica. Kusagawa et al.
(35), observaron que la trombosis de la luz falsa
era completa en el 76%de los pacientes tratados de disección aguda en seguimientos a 2
años, en comparación del 36% de los afectados
por una disección crónica. Estos hallazgos pueden variar según las definiciones y niveles de las
medidas de los diferentes estudios (36).
La diferencia más significativa entre los casos agudos y
crónicos se refiere a la extensión de la remodelación aórtica. En los casos agudos, existe una
rápida expansión de la luz verdadera y un colapso de la luz falsa alrededor del stent al año del
procedimiento. En las disecciones crónicas, los
diámetros de la luz verdadera y falsa no se
modifican de la misma manera, demostrando
una capacidad de remodelación menor.


TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA LUZ FALSA DE LA DISECCIÓN DE AORTA

TRATAMIENTO DE LA FALSA LUZ
PERSISTENTE CON FORMACIÓN
ANEURISMÁTICA TRAS
LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA O
ENDOVASCULAR DE LAS
DISECCIONES AÓRTICAS TIPO A Ó B
Como hemos comentado hasta este
momento, la permeabilidad de la luz falsa tras el
tratamiento médico, quirúrgico abierto o endovascular de la disección aórtica tipo A ó B es un
factor de riesgo de morbimortalidad en el seguimiento a medio y largo plazo. En la bibliografía
no existe ningún consenso sobre el momento
en que se debe actuar sobre la luz falsa permeable, no obstante lo que es mandatorio es realizar un seguimiento estrecho mediante pruebas
de imagen (angioTC) de estos pacientes, tanto
de los sometidos a reparación quirúrgica de la
aorta ascendente tras una disección tipo A, tras
el tratamiento médico de una disección tipo B
o tras el tratamiento quirúrgico abierto o endovascular de una disección tipo B complicada. De
esta forma, el momento de actuación sobre la
falsa luzvendría indicado por la degeneración
aneurismática aórtica en diámetro mayor a 5 cm, o por un rápido crecimiento (Fig. 3).

Fig 3. TC con contraste i.v. Disección crónica tipo
B con permeabilidad de la luz falsa y degeneración aneurismática de aorta torácica descendente con diámetro máximo de 76 mm.

a–  55

Jeganathan et al. (37), describieron el caso de
un paciente con una degeneración aneurismática de la aorta descendente tras tratamiento quirúrgico de una disección tipo A, originada por la
permeabilidad de la luz falsa con un flujo anterógrado a través de un fuga de la anastomosis
distal. Tras la reparación quirúrgica de dicha
anastomosis, la luz falsa continuaba permeable a
través de un flujo retrógrado, originado a nivel
de rupturas intimales de re-entrada en aorta
abdominal e iliacas. El tratamiento mediante
coils fue satisfactorio, con un seguimiento a 20
meses y reducción de 1.9 cm del diámetro aneurismático torácico. Hager et al. (38) en 2008,
reportaron la misma experiencia tras la degeneración aneurismática torácica de una disección
tipo B, y en 2009 Riga et al. (39), embolizaron la
falsa luz permeable de una disección tipo B tras
el tratamiento híbrido de una aneurisma tóracoabdominal con coils y Onyx.
La serie de nuestro centro de pacientes con
dilatación de aorta torácica tras colocación de
endoprótesis y luz falsa permeable, abarca 5
sujetos tratados durante los dos últimos años.
Dos de ellos tras disección tipo A tratada quirúrgicamente, dos disecciones agudas tipo B
complicadas y una disección crónica tipo B. El
éxito técnico primario ha sido completo, con
trombosis de la luz falsa en todos los casos, ningún crecimiento aneurismático y ningunaaparición de complicación relacionada con el procedimiento aórtico.
La disección tipo A demostraba una puerta
de entrada a nivel de anastomosis distal del
injerto previo de aorta ascendente y hemiarco
que había motivado el desarrollo de una aneurisma de cayado aórtico. Tras la reparación
endovascular híbrida mediante bypass desde
injerto previo a tronco braquiocefálico, bypass
carótido-subclavia izquierdo-derecho y reimplantación de la carótida izquierda en dicho
bypass, la luz falsa permaneció permeable a través de varias reentradas a nivel de aorta descendente y aorta abdominal. Tras el tratamiento
mediante embolización con coils de la luz falsa y
la prolongación hasta encrucijada aórtica toráco-abdominal de las endoprótesis aórticas, se
consiguió la trombosis a nivel de aorta torácica
de la luz falsa, disminuyendo el diámetro del


56 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

aneurisma en 1.6 cm en seguimiento a 18 meses
(Fig. 4).
Tras el tratamiento endovascular mediante
una
endoprótesis
torácica
Valiant®
(Medtronic/Ave, Santa Rosa, CA) de 36x36x150
mm en zona 2 con colación de un dispositivo
Amplatzer (AGA Medical, Goleen Valley, MN) en
origen de subclavia izquierda de una de las
disección agudas tipo B, en el TC de control a
los 3 meses se observó la permeabilidad de la
luz falsa, conjuntamente con la aparición de un
aneurisma de aorta descendente proximal a
arteria subclavia de 6.8 cm. Al no ser capaces de
acceder a la luz falsa a través de vía femoral,
empleamos un acceso braquial izquierdo, atravesando con el catéter guía el origen trombosado
de la subclavia por el Amplatzer, logrando la
embolización con coils de la luz falsamediante
esta variación técnica.
De manera semejante a la publicación de
Riga et al. (39), con el empleo de Onyx, en uno
de los sujetos con un gran saco aneurismático
en el que los coils no conseguían la trombosis
de la luz falsa, se empleó trombina. Durante la
inyección de la misma se desplegó un balón
Reliant® (Medtronic/Ave, Santa Rosa, CA) al
final de la última endoprótesis torácica colocada

Fig 5. Arteriografía intraoperatoria: inflado de
balón Reliant® en extremo distal de endoprótesis
torácica y lugar de menor diámetro aórtico
durante liberación de trombina en luz falsa.

a nivel de la encrucijada tóracoabdominal (lugar
con menor diámetro aórtico) con el fin de disminuir el flujo en la luz falsa y de esa manera evitar posibles fugas de material trombogénico
durante su liberación. (Fig. 5)

CONCLUSIONES

Fig 4.
A: AngioTC 3D, injerto de dacron en aorta
ascendente y hemiarco tras disección aguda tipo
A y reparación endovascular híbrida mediante
bypass desde injerto previo a tronco braquiocefálico, bypass carótido-subclavia izquierdo-derecho
y reimplantación de la carótida izquierda en dicho
bypass, 11 meses después. Permeabilidad de la luz
falsa. B: AngioTC 3D, trombosis de la luz falsa a
nivel de aneurisma de aorta torácica mediante
inserción de coils.

La permeabilidad de la luz falsa posee un
impacto negativo en la morbilidad y mortalidad
tanto tras la realización de tratamiento quirúrgico de la disección tipo A, como tras tratamiento médico de la disección tipo B. Además, la
trombosis parcial de la luz falsa, se considera un
factor de riesgo independiente para el crecimiento aórtico, la aparición de sucesos relacionados con la aorta y ladisminución de la supervivencia a largo plazo. En la literatura no existe
ningún consenso sobre el momento en que se
debe actuar sobre la luz falsa permeable, no obstante lo que es mandatorio es realizar un seguimiento estrecho mediante pruebas de imagen.
De tal forma, el momento de actuación vendría
indicado por la degeneración aneurismática aórtica en diámetro mayor a 5 -6 cm, o por un


TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA LUZ FALSA DE LA DISECCIÓN DE AORTA

rápido crecimiento. No obstante, el problema
clínico se mantiene si continúa permeable tras el
tratamiento quirúrgico abierto o la colocación
de endoprótesis aórtica. El tratamiento endovascular de la luz falsa de la disección de aorta mediante coils y sustancias embolizantes o
trombogénicas, permiten su trombosis, alcanzando un elevado éxito técnico primario y sin
complicaciones a corto plazo.

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