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Fractura de parietal derecho en bola de ping-pong, a propósito de un caso



FRACTURA DE PARIETAL DERECHO EN BOLA DE PING-PONG, A PROPÓSITO DE UN CASO

FRACTURA DE PARIETAL DERECHO EN BOLA DE PING-PONG, A PROPÓSITO DE UN CASO
Resumen
Las fracturas de craneo se dividen según su morfología en lineales y deprimidas. Entre las fracturas deprimidas, se realiza mención especial a la fractura en bola de ping-pong, que consiste en la deformación del hueso elastico en crecimiento, dando un aspecto analogo al de la depresión que se produce en una pelota de ping-pong cuando se presiona enérgicamente. Se describe un caso clínico de escolar masculino de 7 años de edad, quien sufre traumatismo directo en parietal derecho, posterior a caída de propios pies, presentando deformidad ósea, y dolor somatico profundo. La edad media de presentación de este tipo de fractura es alrededor de los dos años de edad, siendo mayor la incidencia en lactantes, con un 70%, seguidamente de pre-escolares y raramente en escolares, representando el 2% de la totalidad de las fracturas de craneo. El mecanismo de producción en la mayor parte de las fracturas en bola de ping-pong es debido a traumatismo contra objetos romos y/o circulares, los cuales ejercen presión directa sobre la superficie ósea, culminando en una fractura con aspecto cóncavo; contrario al caso planteado, en el que el traumatismo es contra una superficie plana, sin finalizar en una fractura polifragmentaria, que es su forma habitual de presentación, sino en una fractura en pelota de ping-pong, siendo el mismo poco frecuente, y noreportado en la literatura.


Palabras Claves: Fractura, Craneo, Ping-Pong, Parietal

FRACTURE OF RIGHT PARIETAL IN PING-PONG BALL, WITH REFERENCE TO A CASE
Summary
Skull fractures are divided according to their morphology in linear and depressed. Among the depressed fractures, is made special mention to the fracture in ping-pong ball that consists of the deformation of the elastic bone in growth, giving an aspect analogous to the depression that occurs in a ping-pong ball when it's press energetically. We describe a clinic case of masculine school of 7 years old, who suffers direct traumatism in right parietal after to falling down of own feet, presenting bony deformity, and deep somatic pain. The average age of presentation of this type of fracture is around of the two years old, being greater the incidence in nursing infant, with a 70%, then of pre-school and rarely in schoolboy, representing 2% of the totality of skull fractures. The mechanism of production in the most part of the fractures in ping-pong ball is due to traumatism against circular and/or blunt objects, which exert direct pressure on the bone surface, culminating in a fracture with concave aspect; in opposite of the presented case , in that the traumatism is against a flat surface, without finalizing in a polifragmentaria fracture, that is their habitual form of presentation, if not in a fracture in ping-pong ball, being the same few frequent, and not reported in the literature.
Keywords: Fracture, Skull, Ping-Pong, ParietalIntroducción: Las fracturas en bola de ping-pong constituyen una variante de la fractura deprimida en la que la tabla interna y externa pueden quedar hundidas como una pelota de ping-pong. Ciertamente esto ocurre con frecuencia en los craneos de huesos húmedos como son las de los niños (2% en escolares) y no significa que el objeto productor sea circular, sino que basta con que sea romo y el craneo elastico para su producción; no reportandose en la literatura alguna estructura de superficie plana, sin que finalice en una fractura polifragmentaria.



Enfermedad Actual: Se trata de paciente escolar masculino de 7 años de edad, quien sufre traumatismo directo en parietal derecho, posterior a caída de propios pies, presentando deformidad ósea, y dolor somatico profundo en región parietal derecha sin irradiación ni concomitantes. Motivo por el cual fue traslado a la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, estado Carabobo, Venezuela, en el que es valorado e ingresado.

Historia Anterior: Antecedentes Familiares: Padre de 38 años aparentemente sano. Madre de 40 años aparentemente sana. Dos (2) hermanos aparentemente sanos. Antecedentes personales: Padres refieren negar patologías de base del paciente. No posee antecedentes quirúrgicos. Alergia al acetaminofen. Negando consumo de algún medicamento, drogas licitas e ilícitas.
Revisión por aparatos y sistemas: No se evidencio compromiso de otros aparatos y sistemas en el paciente, excepto la lesión del sistema esquelético el cual sedescribe en el examen físico.
Examen físico: A la exploración física se evidenció depresión del cuero cabelludo en zona parietal derecha abarcando 4 cm de diametro, y 1cm de profundidad. Sin signos de flogosis. Escala de Glasgow 15 puntos. Exploración vascular y nerviosa no denotó alteración.
Interconsultas y estudios realizados: Se solicito radiografías de craneo lateral, AP y PA, evidenciando foco de fractura en parietal derecho en bola de ping-pong. Posteriormente se realiza una Tomografía Axial Computarizada de craneo con ventana ósea, reportando traumatismo craneano simple en hueso parietal derecho, sin causar ningún daño al tejido nervioso.
Diagnóstico diferencial: Fractura de parietal polifragmentaria: Su mecanismo de producción consiste en un impacto de elevada energía, que abarque un area límite mayor de 13 cm2, provocando una gran tensión a la que somete al craneo en su totalidad, generandole deformidad, produciendo un estallido. Las fracturas estrelladas, polifragmentarias o “tela de araña”, en las que puede haber también hundimiento, se componen de líneas de fractura radiadas que parten del area de impacto y de otras circulares, concéntricas, que lo rodean, lo que es debido al comportamiento de las tablas externas e internas del diploe en las zonas que se abomba y en la que se deprimen. Dolor provocado, equimosis, deformidad y crepitación son sintomatología común. (1). Traumatismo craneo-encefalico: El paciente presenta síntomas neurológicos de diversa índole posteriores al trauma, ypuede cursar con pérdida del estado de alerta, casi siempre menor de 20 segundos, amnesia del evento y vómito, que se presentan con frecuencia pero no necesariamente indican deterioro; la mayoría de estos vómitos son en proyectil, no obstante, es importante evaluar este síntoma en asociación con algún otro como cefalea, ya que puede alertar de la formación de hematomas, sobre todo el epidural (2). Fractura craneal deprimida: El craneo cede ante la fuerza aplicada y se hunde, en alguna medida, hacía el interior. Por ello, se conocen también como hundimientos craneales, mas común el hueso parietal. Si el fragmento esta deprimido por debajo de la tabla de un hueso adyacente en mas de 5 mm, debe realizarse elevación quirúrgica. La fractura recae en la tabla externa y tiene la característica singular de ser, casi siempre, menor que la tabla interna. Se caracteriza por ser observable y palpable la deformidad, puede presentar sangrado y un nivel de conciencia alterado. Se diagnóstica al examen físico y con Tomografía Axial Computarizada (3, 4).

Tratamiento: El tratamiento sugerido, fue solo la administración de AINES y anticonvulsivantes, mientras se tenía en estricta vigilancia médica en el centro hospitalario.



Pronóstico: Reservado con hospitalización en centro hospitalario durante 2 meses para decidir conducta. Luego se da de alta, sin realizar conducta quirúrgica, estableciendo control anual con la realización de un electroencefalograma. El grado de recuperación depende de: la edad delpaciente, padecimiento o no de alguna patología de base, grado de contusión craneal, grado de actividad cerebral, cooperación del paciente. Existiendo criterios de buen pronóstico para el paciente al tener 7 años, solo ser de grado leve el traumatismo y ser cooperador.

Revisión bibliografica actualizada y específica del tema tratado: En el paciente pediatrico las fracturas craneales son frecuentes y pueden cursar sin alteraciones parenquimatosas. Durante los primeros 2 años de vida son frecuentes los secundarios a caídas de la cama o al iniciarse la deambulación. Los maltratos son una causa que debe tenerse en cuenta en el niño pequeño. Los accidentes de trafico a cualquier edad, los de bicicleta y deportivos en niños mayores y adolescentes son causa común de traumatismo craneal. La fractura en “pelota de ping-pong”, se observa en recién nacidos con traumatismo en el parto o en lactantes, en las que no llega a haber rotura de la cortical (5 ), pero en el caso mencionado se presenta en un paciente de edad escolar, lo que la literatura describe que se observa solo en el 2% de la totalidad de las fracturas de craneo (6), ademas que el mecanismo de producción presentado fue por caída de propios pies. Esta fractura constituye una variante especial de las deprimidas en las que las tablas craneales interna y externa quedan abolladas como una pelota de ping-pong, debido al objeto agresor que tiende ser de punta roma o redondeada, como un golpe con una piedra (7), contrario al caso planteado en el quela zona de impacto era totalmente plana, lo que hace relevante esta forma de producción. En este tipo de fractura no se detectan signos neurológicos y si se presentan, seguro que existe asociado a la fractura ósea una hemorragia intracraneal, un daño cerebral o una fragmentación ósea (8); siendo similar al caso del paciente, que presenta un Glasgow de 15 puntos, negando la presencia de daños a nivel nervioso. Se puede diagnosticar con Radiografías y Tomografía Axial Computarizada (7). El criterio a considerar para un tratamiento quirúrgico es que la fractura posea mas de 1 cm de hundimiento con respecto al resto del contorno; al paciente presentar exactamente 1 cm de profundidad, crea dudas con respecto a la conducta a realizar, ya que se estipula que solo la posibilidad de que la recuperación de este tipo de fractura sea progresiva (a partir de los 3 años de edad) es entre un 0,6 y 1% de los casos (6), disminuyendo aún mas mientras la edad avanza, y se debe monitorizar su cierre mediante un seguimiento radiografico. A pesar de estas cifras, se niega la conducta quirúrgica y se aplica lo antes mencionado, viendo una recuperación estable y sin complicaciones.

Agradecimiento

Laura Valentina Greco Bermúdez: Ante todo a Dios y a mis padres por apoyarme incondicionalmente en las actividades académicas, metas propuestas, por contribuir económicamente, sin ellos no estaría en donde me encuentro actualmente. A mi hermana por apoyarme y brindarme ayuda para realizar este viaje. Al Dr. Juliopor asesorarme, por estimularme a presentar este trabajo en Chile, y brindarme su apoyo incondicional, Gracias.

Bibliografía

1. Palomo JL., Ramos V., Palomo I., López A., Santos IM. Patología forense y neurología asociada de los traumatismos craneoencefalicos. Estudio practico. Cuad Med Forense 2008; 14(52):87-118.
2. Rodríguez M. Traumatismo craneoencefalico del niño y del adolescente. Editorial Mc Graw Hill. Primera edición 2008. Capítulo 1, pagina 8.
3. Newberry L. Sheehy Manual de Atención de Urgencias. pagina 617. Editorial Elsevier Mosby. 6ta edición. Capítulo IV. España 2007.
4. Mejía E. Muerte por traumatismo craneo encefalico severo en el servicio médico forense en la ciudad de Toluca, estado de México en el año 2000. Tesis año 2000. Universidad Autónoma del Estado de México.
5. Rey C. Avances en Cuidados Intensivos Pediatricos. Editorial Servicio de Publicaciones de la Universidad de Oviedo. 1era edición. Pagina 275
6.
Cambra F., Palomeque A. Cuidados Intensivos Pediatricos. An Pediatr Contin. 2005 (6):327-34
7. Wie D., Shanieff G., Colleti J. Clínicas Pediatricas de Norteamérica. Editorial Elsevier Masson. Pagina 4, 2006. Volumen 53. España.
8. Reyes D., Valdan R. Examen clínico del recién nacido. Obtenido desde pagina web:
https://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-l0000-00---off-0pediatra--00-0--0-10-0---0---0prompt-10---4-------0-1l--11-zh-50---20-help---00-0-1-00-0-0-11-1-0gbk-00&a=d&cl=CL1&d=HASH3ce301d68e32d7f54f1137.10.6.3




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