ASMA OCUPACIONAL

TECNOLOGÍA EN SALUD OCUPACIONAL

FISIOLOGÍA


OBJETIVO

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional.

METODOLOGÍA

La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin (Ver diagrama de flujo 1 y apéndice 1). Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.

IDEA PRINCIPAL

La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena practica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas debera tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.

BENEFICIOS, RIESGOS Y COSTOS

Con la implementación de estaguía se obtendran beneficios para los empleadores y los trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, con la disminución en la incidencia y en la prevalencia del AO y el RADS. Igualmente al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondra de una estadística real acerca de la magnitud del problema, y al hacer el proceso mas estandarizado, se lograra disminuir tiempo y recursos, tanto en la realización de los diagnósticos, como en la decisión terapéutica de cada caso. Con todos esos aspectos, junto con la corrección de las condiciones generadoras del riesgo se lograra contribuir directamente a reducir los costos por carga de enfermedad en el Sistema de Salud Colombiano. Los riesgos que pueden derivarse de la aplicación de la guía se relacionan con la toma de la espirometría y de la aplicación de pruebas de reto específicas. Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la guía, en cuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costos que se puedan derivar de ello, se relacionan directamente con la verificación de la adherencia a las recomendaciones por parte de la población usuaria, la evaluación de las condiciones ambientales, la implementación de los controles, principalmente los de ingeniería y de los programas de vigilancia médica que se recomiendan y que involucran la participación activa de profesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye la capacitación y actualización). Adicionalmente, se derivan de la búsqueda activa de casos para la intervención precoz y oportuna, así como de la aplicación de las opciones terapéuticas. También se impactaran los costos del sistema por la implementación de programas de rehabilitación integral.

POBLACIÓN USUARIA

La Guía esta destinada a los especialistas de Salud Ocupacionaly areas afines, así como a los profesionales de la salud (médicos del trabajo, médicos generales o especialistas y otros profesionales que tienen cabida dentro del Sistema de Seguridad Social Integral).

POBLACIÓN OBJETO

La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo.

ASMA OCUPACIONAL

Asma ocupacional (AO): Enfermedad caracterizada por limitación variable del flujo aéreo y/o hiperactividad y/o inflamación bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo en particular y no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo (Gil Hernandez F, 2005 Mapp. CE, et al. 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Orduz, 1999, Guerrero y cols., en SCMT 2007).

CIE 10-J459 Asma.
CIE 10-J450 Asma alérgica.
CIE 10-J-46X Estado asmatico.

Se pueden distinguir dos tipos de AO:

ASMA OCUPACIONAL ALÉRGICA

Con período de latencia, que corresponde a aquellos casos en los que se han identificado mecanismos inmunológicos, como lo ocurrido con los agentes de alto peso molecular (HWM por sus siglas en inglés) y de bajo peso molecular (LWM por sus siglas en inglés)

ASMA OCUPACIONAL NO ALÉRGICA

Sin período de latencia, que corresponde a aquella ocasionada por irritantes y el ejemplo de esto corresponde al síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS por sus siglas en inglés). Sin embargo, ante ciertas
circunstancias de exposición pueden coexistir los mecanismos inmunológicos y los no inmunológicos. Adicionalmente el asma se puede clasificar de acuerdo con la etiología, laintensidad, la frecuencia, el riesgo y la evolución clínica y funcional. De acuerdo con el mecanismo fisiopatológico se clasifica en dosgrandes grupos

1. Por mecanismos inmunológicos o causados por hipersensibilidad (con períodos de latencia):

• Sustancias de alto peso molecular (HMW) >1000 Dalton. - Cereales. -Animales. - Gomas. – Enzimas biológicas. - Granos. - Flores.

• Sustancias de bajo peso molecular (LMW) < 1.000 Dalton. - Isocianatos (DIT). - Anhídrido trimetílico. - Cedro rojo. - Metales. - Aminas.

2. Por mecanismos no inmunológicos o inducidos por irritantes (Sin periodos de latencia):

• Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas.

• Asma inducida por bajas dosis de irritantes (condición relevante pero aún controvertida).

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN REACTIVA DE LAS VÍAS AÉREAS (RADS

Cuadro de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias químicas, causada por exposiciones de corta duración pero de alta intensidad. Implica

1. Ausencia de síntomas respiratorios previos.
2. Exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes.
3. Inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses.
4. Síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea.
5. Evidencia objetiva de asma bronquial.
6. Descartar otro tipo de enfermedad pulmonar

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

La fisiopatología del asma esta caracterizado por
1. Obstrucción bronquial.
2. Hiperactividad bronquial (HRB).
3. Inflamación de la vía aérea.

La obstrucción de las vías aéreas se cree que es el resultado del proceso inflamatorio, el cual es reconocido como la característica fundamental del asma. Este proceso en las vías respiratorias asmaticas se caracteriza por: (GilHernandez F, 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007).
1. Infiltración por células inflamatorias, especialmente eosinófilos.
2. Edema.
3. Pérdida de la integridad epitelial.

También se cree que la inflamación de las vías aéreas juega un rol importante en la hiperactividad bronquial transitoria después de la reexposición a agentes sensibilizantes (Gil Hernandez F, 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007).36

Muchas de las investigaciones sobre los mecanismos que median la inflamación de las vías aéreas, que ocurre en los casos de asma, se han enfocado en las respuestas inducidas por los alérgenos de alto peso molecular (HMW). Los resultados muestran que la inhalación de alérgenos específicos por un individuo previamente sensibilizado, facilita la interacción de dichos alérgenos con los mastocitos y los macrófagos alveolares, que tienen anticuerpos específicos en la superficie celular (usualmente del tipo IgE). Esta interacción da inicio a una serie de eventos amplificadores que conducen a la inflamación de las vías aéreas, los cuales incluyen la secreción de mediadores de mastocitos, la activación de macrófagos y linfocitos y el reclutamiento de eosinófilos en las vías aéreas (Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007, Orriols, 2006). El proceso central de la inflamación es la generación y la liberación de varias citoquinas desde los macrófagos alveolares, los mastocitos, los linfocitos sensibilizados y las células del epitelio bronquial, las cuales también son responsables de la infiltración celular y del daño epitelial. Igualmente, varias moléculas adherentes (posible activación celular de regulación superior durante la cascada inflamatoria) son esenciales para el movimiento celular, la adherencia celular a las matrices extracelulares y otras células (Expert Panel Report 3, 2007, BalmesJR, 2007). El mecanismo de acción por el cual los sensibilizantes de bajo peso molecular (LMW) inducen asma no es aún bien entendido, aunque varios estudios han demostrado que también esta involucrada la inflamación, acorde con los resultados de la biopsia bronquial realizada a los trabajadores afectados (Balmes JR, 2007). La inhalación de un agente etiológico específico en un trabajador con asma inducida por el sensibilizante puede desencadenar una respuesta temprana, una tardía o ambas. La respuesta temprana corresponde a un episodio rapido pero auto limitado de broncoconstricción, que se cree es causado por la degranulación de los mastocitos y la liberación de mediadores como la histamina.

La respuesta tardía, es una reacción retardada caracterizada por inflamación, obstrucción persistente de la vía aérea e hiperactividad aérea, que puede presentarse de las 4 a las 8 horas. En este tipo de respuesta se ha propuesto que la liberación de sustancias como los leucotrienos, quimoquinas (ej., interleuquina 8, IL-8) y citoquinas (IL-4, IL-5, IL-3), pueden estar involucradas en el influjo de neutrófilos y eosinófilos dentro del epitelio de las vías aéreas. Los eosinófilos pueden liberar proteínas, mediadores de lípidos y radicales de oxígeno que pueden causar daño epitelial (Balmes JR, 2007, Orriols, 2006). Existe evidencia creciente acerca de que los linfocitos CD4+ especialmente el subtipo TH2, conocidos como células T-ayudadoras, estan involucradas en la liberación de las citoquinas que pueden activar tanto a los mastocitos como a los eosinófilos. En un asma alérgica mediada por IgE, las células TH2 pueden ser las responsables de mantener la inflamación de las vías aéreas (Expert Panel Report 3, 2007).
En el asma inducida por irritantes, el mecanismo por el cual ocurre la inflamación de las vías, aun no es bienentendido, se ha postulado que puede estar involucrada una activación de células nerviosas (Rutas neurogénicas), con la participación de reflejos axonales y neuropéptidos. Cuando se presenta exposición a altas concentraciones de irritantes, el daño 37
químico directo puede ser la causa de la inflamación de las vías aéreas, sin embargo, en ciertos individuos esta respuesta, persiste; la razón de esta persistencia aun no se ha podido explicar (Balmes JR, 2007). El proceso de inflamación de la vía aérea, desencadenado ya sea por un agente sensibilizante o un irritante, es seguido por edema de la mucosa, incremento en la secreción de la mucosa y de la permeabilidad epiteliar y capilar, lo que lleva a una reducción del calibre del lumen de las vías aéreas y conduce a una obstrucción del flujo de aire. El nivel de obstrucción de la vía aérea en pacientes con asma es un marcador de severidad de la enfermedad (Mapp CE, 2005, Balmes JR, 2007). Otros dos mecanismos por los cuales se pueden explicar una obstrucción variable de las vías respiratorias debido a exposiciones en el lugar de trabajo son: la broncoconstricción refleja y la broncoconstricción farmacológica. En la refleja, los neurorreceptores de la vía aérea son estimulados por agentes tales como el aire frio, los polvos, las nieblas, los vapores y los humos. Esta reacción no involucra mecanismos inmunológicos, y no conduce a inflamación de la vía aérea. En la mayoría de los casos, el trabajador tiene una historia de asma no ocupacional y se cree que este es el mecanismo primario de producción de asma agravada por el trabajo. La broncocontricción farmacológica, por su parte, ocurre cuando un agente en el lugar de trabajo causa una liberación directa de mediadores (ej., polvo de algodón en fabricas de textiles), o un efecto directo en la regulación autonómica del tonobroncomotor (ej., plaguicidas organofosforados inhibidores de la colinesterasa) (Mapp. CE, 2005, Balmes J.R, 2007).

PREVALENCIA
El asma ocupacional ha llegado a ser la enfermedad pulmonar relacionada con el trabajo mas predominante en los países desarrollados. Sin embargo, se desconoce la proporción exacta de casos recién diagnosticados de asma en adultos debido a la exposición ocupacional. Hasta el 15% de los casos de asma en los Estados Unidos pueden tener factores relacionados con el trabajo.
La incidencia del asma ocupacional varía dentro de cada sector. Por ejemplo, en la industria de los detergentes, la inhalación de una enzima en particular utilizada para producir detergente en polvo ha causado la aparición de síntomas respiratorios aproximadamente en los empleados en contacto con la enzima. Alrededor del 5% de las personas que trabajan con animales de laboratorio o con guantes con goma de latex natural han contraído asma ocupacional. Los isocianatos son agentes químicos de gran uso en muchas industrias, como la pintura con atomizador, la instalación de aislantes y la elaboración de plasticos, caucho y espuma. Estos agentes químicos pueden causar asma en el 10% de los trabajadores expuestos.
CAUSAS
El asma ocupacional puede ser causada por uno de los siguientes tres mecanismos
• Efectos irritantes directos-Entre los irritantes que provocan el asma ocupacional figuran el acido hidroclórico, el dióxido de azufre y el amoníaco, que se hallan en la industria petrolera y en la química. Los trabajadores en contacto con estas sustancias frecuentemente comienzan a jadear al respirar y sufrir otros síntomas de asma inmediatamente después de exponerse a la sustancia irritante. Esta es una reacción irritante en vez de una reacción alérgica, ya que en ella no participa el sistema inmunológico. Lostrabajadores que ya tienen asma u otro trastorno respiratorio se ven particularmente afectados por este tipo de contacto.
• Alergia (exposición a largo plazo Las alergias estan vinculadas a muchos casos de asma ocupacional. Este tipo de asma generalmente aparece sólo después de un contacto a largo plazo (meses o años) con una sustancia utilizada o producida en el trabajo. Esto se debe a que el sistema inmunológico del cuerpo necesita tiempo para desarrollar los anticuerpos alérgicos u otras respuestas inmunológicas a una sustancia en particular. Por ejemplo, los trabajadores de la industria de los detergentes pueden contraer una alergia a las enzimas de la bacteria Bacillus subtilis , y los trabajadores de las plantas procesadoras de alimentos pueden adquirir una alergia y síntomas de asma ocupacional por la exposición a semillas de ricino, granos de café verde y papaína. El asma ocupacional alérgica puede ocurrir en trabajadores de las industrias del plastico, el caucho y la resina después de entrar repetidamente en contacto con pequeñas moléculas químicas en el aire. Los veterinarios, los pescadores y las personas que trabajan con animales en los laboratorios pueden adquirir reacciones alérgicas a las proteínas animales, y los trabajadores de la salud pueden contraer asma al respirar proteínas en polvo de los guantes de latex o al mezclar medicamentos en polvo.
• Mecanismos farmacológicos - La inhalación de algunas sustancias en aerosol puede llevar directamente a la acumulación de agentes químicos que el cuerpo produce naturalmente, como la histamina o la acetilcolina en los pulmones, que a su vez pueden causar asma. Por ejemplo, los insecticidas, usados en labores agrícolas, pueden causar una acumulación de acetilcolina, que al causar que se contraigan los músculos de las vías respiratorias, estrecha esosconductos.

Causas químicas de asma ocupacional
|Químico |Industria/Ocupación |
|Diisocianatos |Plasticos, pinturas y adhesivos |
|Acido anhídrido |Uso de resinas epóxicas |
|Colofonia |Soldadura electrónica |
|Amino etil-etanolamina |Soldadura de aluminio |
|Fluoruro |Refinería de aluminio |
|Sales de platino |Refinería, platinado y joyería |
|Níquel y cobalto |Manufactura de metal duro, soldadura y platinado |
|Cromo |Teñido |
|Vanadio |Limpieza de calderas |
|Antibióticos, laxantes y otras drogas |Manufactura |
|Polvos organicos de tintes |Tintura de textiles |
|Diamina parafenilo |Tintura de pieles |
|Henna persulfato |Tinturadores de cabello|
|Formaldehído y glutaraldehído |Enfermeras, trabajadores de laboratorio |
|Azodicarbonamida |Manufactura de espuma |
|Aceites de corte |Maquinaria metalica |
|Esteres de cianoacrilato |Uso de adhesivos |

Causas animales de asma ocupacional

|Animal |Industria/Ocupación |
|Ratas, cangrejoa, calamares |Trabajadores de laboratorio veterinarios |
|Caballos |Veterinarios |
|Salmón, trucha |Procesamiento de pescado |
|Gusano de seda |Cultivo de seda |
|Gusanos |Pescadores |
|Lombriz o gusano (tornillo) |Trabajo de control biológico |
|Mosquito de río |Trabajadores de estaciones eléctricas |
|Langosta |Trabajadores de laboratorio |
|Pollos |Trabajadores de avícola |
|Palomas, pericos |Alimentadores|

Causas vegetales de asma ocupacional

|Vegetal |Industria/Ocupación |
|Harina |Panaderos y molineros |
|Granos |Granjeros, trabajadores de distribución |
|Polvo de madera |Carpinteros y aserradores |
|Grano de café |Trabajadores de procesamiento y distribución |
|Semilla de soya |Trabajadores de procesamiento y distribución |
|Hojas de té |Trabajadores de procesamiento y distribución |
|Semillas de castor |Trabajadores de procesamiento y distribución |
|Tragacanto |Elaboración de farmacos |
|Goma de acacia |Elaboración de farmacos |
|Latex |Producción y uso |
|Antígenos y esporas de hongo |Granjeros, biotecnología |
|Enzimas bacterianas |Preparación de alimentos, manufactura de polvo para lavar |Dentro de las causas vegetales mas frecuentes generadoras de asma ocupacional se encuentran las harinas, los granos y el polvo de madera dura. Los trabajadores expuestos a granos en la recolección, almacenamiento y trasporte y los expuestos a harina en panadería tienen alto riesgo de sensibilización.

Causas microbiológicas y enzimas de asma ocupacional

|Enzimas y Microbiológicas |Industria/Ocupación |
|Bacilo subtilis |Industria de detergentes |
|Tripsina y quimiotripsina |Industria farmacéutica Plasticos y trabajadores del caucho |
|Pepsina |Industria farmacéutica Plasticos y trabajadores del caucho |
|Extractos pancreaticos |Industria farmacéutica Plasticos y trabajadores del caucho |
|Papaina |Industria farmacéutica Plasticos y trabajadores del caucho |
Procesadores de alimentos |
|Bromelina |Industria farmacéutica Plasticos y trabajadores del caucho |
|Peptidasa |Industria farmacéutica Plasticos y trabajadores del caucho |
|Amilasas y proteasas |Detergentes, manufacturas, panaderos |
|Flaviastasa |Industria farmacéutica |

Seha encontrado que la alergia a esporas de hongos es la causa de asma en granjeros quienes han estado expuestos a altas concentraciones durante el proceso mecanizado de cosecha. Se ha descrito asma en trabajadores que manipulaban alcalasa, una enzima proteolítica manufacturada a partir de la fermentación de bacilo subtilis, la cual fue usada como un componente del polvo de jabón.

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición a agentes asmogénicos, se recomienda realizar la siguientes actividades.

INVENTARIO DE AGENTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS.
Elaborar un inventario detallado de todos los agentes utilizados, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional que puedan estar contenidos en: materias primas, productos intermedios, mezclas, productos finales y residuos generados. En el inventario es importante considerar otros agentes químicos de uso en mantenimiento general, limpieza y desinfección. Se debe identificar el ingreso potencial de contaminantes ya sea por vecindad con otras industrias, o a través del sistema de ventilación o por los residuos de combustión (partículas, vapores, gases y humos) de equipos y vehículos de uso interno en los sitios de trabajo.

REALIZAR UN RECONOCIMIENTO DE OPERACIONES Y PROCESOS DE PRODUCCIÓN

Describir detalladamente las operaciones del proceso productivo, identificar los agentes asmogénicos o aquellos sospechosos de generar asma ocupacional utilizados en cada una de las etapas del proceso, las propiedades fisicoquímicas, las cantidades en uso, frecuencia de uso, el estado físico, las formas de uso y manipulación. Tener en cuenta las diferentes areas de trabajo incluyendo los departamentos de adquisición y compras, transporte yalmacenamiento. Identificar las actividades de carga y descarga, uso y manipulación, envase, empaque y transferencia, etiquetado y rotulado, mantenimiento, limpieza, disposición de desechos resultantes del trabajo. Tener en cuenta las actividades no rutinarias como: operaciones de arranque de procesos y situaciones de emergencia como fugas y derrames de sustancias asmogénicas.

DISPONER DE UNA FUENTE DE INFORMACIÓN.

Recopilar la información técnica y peligrosidad de todos los agentes químicos y biológicos: Revisión de documentos y archivos; inspección directa de los productos utilizados en el lugar de trabajo; consulta con los trabajadores; revisión de etiquetas y rótulos de los recipientes contenedores; estudio y aplicación de las hojas datos de seguridad de materiales (Material Safety Data Sheets o MSDS por sus siglas en inglés) o fichas internacionales de seguridad química (International Chemical Safety Cards o ICSC por sus siglas en ingles); consulta de los sistemas de clasificación de peligrosidad y etiquetado establecidos por organismos internacionalmente tales como el Sistema Globalmente Armonizado (SGA) de ONU, la Comunidad Europea CE. Identificar las frases de riesgos (R) y consejos de prudencia (S) según la Directiva Europea, aplicables a los agentes químicos en uso. Disponer de los datos actualizados de los valores límites de exposición ocupacional y los indicadores biológicos de exposición actualizados definidos por las organizaciones internacionales como la ACGIH (TLVs), NIOSH (REL), OSHA (PEL), DFG (MAK), AIHA (WEELs), entre otros. Muchas de las fuentes que publican en forma periódica los valores límites permisibles traen la anotación piel (skin), indicando que se trata de una sustancia que puede contribuir significativamente a la exposición total por vía dérmica, incluyendo membranas mucosas yojos, por contacto con sustancias en estado de vapor, líquido o sólido. ACGIH indica unas 199 sustancias que pueden incorporarse al organismo a través de la piel (TLV´s – 2007).

UN ANALISIS DE LAS CIRCUNSTANCIAS DE EXPOSICIÓN DE LA FUERZA LABORAL

Identificar las circunstancias de exposición de los trabajadores, quienes y cuantos se exponen, porque, cuando ocurre la exposición y bajo qué condiciones, lugares de trabajo, tareas y turnos en los que ocurre.

IDENTIFICACIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL EXISTENTES

Identificar los sistemas de control aplicados para reducir la exposición y su eficacia. Controles en la fuente, el medio y el receptor. Medidas administrativas y técnicas implementadas. Programas y elementos de protección personal en uso. Programas de educación en higiene ocupacional, incluyendo la higiene personal en el lugar de trabajo y facilidades sanitarias. En situaciones en las que se identifica la presencia de agentes asmogénicos, sensibilizantes, mutagénicos o tóxicos para la reproducción, se deben implementar de forma inmediata las medidas preventivas y de control específico para eliminar o reducir la exposición al riesgo, sin esperar los resultados de la evaluación de la exposición.

RESUMEN CRÍTICO DE LA EVIDENCIA

Los factores que interactúan como determinantes en la aparición del asma ocupacional resultan muy variados, y dentro de estos se encuentran los atribuibles al agente, al trabajador y al medio ambiente laboral.
Los principales factores condicionantes del riesgo dependen de las características de la exposición al agente y de su dosis de acumulación en el pulmón. Los factores del trabajador 40 algunas veces no son bien conocidos o no estan determinados pero ello tiene, casi siempre, una marcada importancia en el desarrollo de la enfermedad. El medio en el que se desempeña eltrabajador contribuye con importantes factores de riesgo para el desarrollo de asma ocupacional. El nivel de exposición al agente asmógenico se considera el mas importante determinante de sensibilización y prevalencia de la patología. Sin embargo, este factor tiene a su vez varios elementos que es necesario tener en cuenta al momento de evaluar la exposición, ellos son: concentración ambiental del agente; duración, frecuencia e intensidad de la exposición; controles de ingeniería en los procesos; sistemas de ventilación y uso adecuado de elementos de protección respiratoria (EPP), como los mas importantes.

• Concentración del agente en el aire

Cuanto mayor sea la concentración de la sustancia, el riesgo de sensibilización se incrementara. La posibilidad de desarrollar asma ocupacional esta directamente relacionada con la concentración del agente asmogénico en el aire respirado, esto es valido tanto para los agentes irritantes como para los agentes sensibilizantes. En 1995, Chan-Yeung y Malo observaron que entre mas alta es la exposición a un agente ocupacional, mas alta es la prevalencia de AO con latencia, esto fue confirmado posteriormente por las investigaciones de Frew (Mapp. CE 2005, Malo, 2001). Nicholson y cols (2005) en su revisión sistematica concluyen que el nivel de evidencia existente sobre el incremento en el riesgo de sensibilización se incrementa con altas exposiciones. Adicionalmente, Mapp. CE (2005) afirma que una vez la persona se ha sensibilizado, el grado de exposición es el principal factor que influye en la presentación de los síntomas. En cuanto al riesgo de sensibilización a bajas concentraciones, aún falta información, así como sobre la existencia de un nivel de no efecto NOEL (Mapp CE, 2005).

• Duración, Frecuencia e Intensidad de la Exposición.

Todos estos constituyen variables degran importancia para determinar el riesgo de adquirir la enfermedad y estan muy relacionadas con la concentración del agente en el aire. Entendiendo por duración el tiempo durante el cual el individuo se expone al agente, frecuencia las veces que ocurre la exposición en un período de tiempo e intensidad que tan elevada puede ser la concentración a la que se expone el individuo.

• Naturaleza físico-química del agente.

Aspectos como reactividad, hidrosolubilidad, liposolubilidad y acidez son características que determinan el tipo de efecto y el lugar de las vías respiratorias donde se produce. A manera de ejemplo, todos los solventes organicos son en algún grado, irritantes, ello se debe a su actividad desengrasante y a la reactividad química de los grupos funcionales de las moléculas. Sustancias como el formaldehído y algunos alcoholes (ej., el alcohol isopropílico), tienen gran hidrosolubilidad, su acción se produce a nivel de vías aéreas superiores dañando el epitelio bronquial. Si la intensidad de la exposición es suficiente 41
podría iniciar el mecanismo que desencadena un síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas. Se señala que un número cercano a 300 sustancias han mostrado ser la causa de asma ocupacional, considerando que el número puede aumentar con la aparición de nuevos productos. Ademas de los agentes químicos y biológicos, se presentan en el ambito industrial otros tipos de agentes causantes de asma como los de origen vegetal: Harinas, polvo de madera, algodón, latex, y granos de cereales, así como por el manejo de microorganismos y enzimas, especialmente en la industria farmacéutica y de detergentes. Para identificar la causa del asma ocupacional, es imprescindible clasificar el agente según su origen: químico, animal, vegetal, microbiológico y enzimas, como también según el tipo deagente: compuestos de alto peso molecular, bajo peso molecular e irritantes.

DIAGNÓSTICO

A. Establecer el diagnóstico de Asma.
1) Síntomas episódicos de obstrucción de la vía aérea o hiperreactividad de la vía aérea
I. Tos que empeora particularmente en la noche.
II. Sibilancias recurrentes.
III. Dificultad para respirar recurrente.
IV. Opresión en el pecho recurrente.

2) Obstrucción de la vía aérea por lo menos parcialmente reversible
I. Mejoría del VEF1 con broncodilatador ≥12% y 200 ml.
II. Si la espirometría es normal realizar una prueba de broncoprovocación inespecífica con metacolina.

3) Excluir diagnósticos alternativos.
B. Comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo.
C. Asociación entre los síntomas del asma y el trabajo.
D. Exposición a un agente o proceso conocido causante de asma ocupacional.
E. Documentar objetivamente la asociación entre el asma y el trabajo, con uno de los siguientes
I. Medición seriada de flujo pico en el trabajo y fuera de este.
II. Eosinófilos en esputo en el trabajo y fuera de este.
III. Prueba de broncoprovocación con metacolina en el trabajo y fuera de este.
IV. Prueba de reto específica con el agente sospechado.

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN REACTIVA DE LA VÍA AÉREA

1. Ausencia de síntomas respiratorios previos.
2. Exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes.
3. Inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses.
4. Síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea.

5. Evidencia objetiva de asma bronquial.
6. Descartar otro tipo de enfermedad pulmonar.

TEST O PRUEBAS FUNCIONALES DE PRIMERA LÍNEA QUE SE RECOMIENDA UTILIZAR PARA DOCUMENTAR OBJETIVAMENTE EL DIAGNÓSTICO DEL AO

Los test opruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son:
• La medición seriada de flujo pico (PEF) 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo, por lo menos 4 veces al día.
• Cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido con solución salina

TEST O PRUEBAS FUNCIONALES COMPLEMENTARIAS SE RECOMIENDA UTILIZAR PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DEL AO Y CUANDO ESTAN INDICADAS

Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son
• La prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) luego de la jornada laboral y luego de un período fuera del trabajo mínimo de 8 días.
• Los test cutaneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST), cuando estan disponibles pueden ayudar al diagnóstico del agente causal.
• La prueba de reto específica (SIC) es el patrón de oro para el diagnóstico definitivo, pero su disponibilidad es escasa.

TRATAMIENTO

El manejo recomendado para los trabajadores con AO comprende los siguientes aspectos

1. Si el caso se debe a un agente sensibilizante, lo mas indicado es remover el agente causal. Si es necesario, se puede sustituir por otro agente no asociado con la producción de AO. Si no es posible la substitución, se deben aplicar los mas estrictos controles de higiene ocupacional en el lugar de trabajo. Esto último es valido también para los casos de asma preexistente que se agrava en el trabajo.

2. Si el caso se relaciona con una exposición aguda a un agente irritante, lo mas importante es prevenir exposiciones adicionales al agente.

3. En general, deben limitarse o eliminarse las exposiciones a irritantes, humo de tabaco y alergenos ambientales asociados con la producción de asma.

4. En los casos leves, elafectado puede seguir laborando, pero sin olvidar el control higiénico del lugar de trabajo. En casos severos puede ser necesario el cambio de trabajo. Debe continuarse la vigilancia médica de estos pacientes.

5. El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

REHABILITACIÓN

Se recomienda incluir en un programa de rehabilitación pulmonar a todo trabajador a quien se clasifique como un caso de AO. Estos programas según el Comité conjunto American Thoracic Society-European Respiratory Society (ATS-ERS), constituyen una intervención integral, multidisciplinaria que han demostrado tener impacto en la reducción de la disnea, incremento en el desempeño ante el ejercicio físico y mejoría de la calidad de vida. Debe ser parte integral del manejo clínico de todos los pacientes con deterioro respiratorio. Se sugiere que los programas de rehabilitación pulmonar contengan los siguientes componentes
• Evaluación del paciente
• Entrenamiento en ejercicio físico.
• Intervención nutricional
• Educación en busca de automanejo y autoeficiencia y que incluya abandono del habito de fumar si se requiere. Adicionalmente la formación y el desarrollo de habilidades para realizar otra actividad laboral.
• Soporte psicológico y social.

Cada uno de dichos componentes tendra que estar apoyado con los resultados de la evaluación individual del paciente, en la experiencia y el conocimiento del equipo tratante. Estos programas de rehabilitación requieren de la participación activa del paciente, de la familia y del grupo de salud que apoya el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA