Stevens-Johnson
Resumen
El caso clínico que a continuación se presenta se trata de un adulto de 40 años de ocupación marino, que llegó al país en un barco procedente de Filipinas. Durante la travesía presento un rash cutáneo generalizado desconociéndose la causa, posteriormente presentó formación de ámpulas, vesículas y flictenas confluyentes en toda la superficie corporal en un 70%. Tuvo una estancia hospitalaria de 36 días. Se utilizo el Plan de Cuidados de Enfermería con un sistema de atención totalmente compensatorio, posteriormente requirió uno parcialmente compensatorio. El paciente presentó una evolución satisfactoria hasta su egreso y traslado a su lugar de origen.
INTRODUCCIÓN
En este artículo se describe, en síntesis, un caso clínico de relativa complejidad en lo que al cuidado de enfermería se refiere. Consideramos que su utilidad radica en ejemplificar en forma sencilla, el esfuerzo por construir una práctica de enfermería profesional.

Los modelos conceptuales permiten tener una visión más amplia de la Enfermería para proponer un modelo de valoración donde se reconocen respuestas humanas del individuo. El Modelo de Atención de Enfermería que se utiliza en el Hospital en su contenido lo ubica como un modelo ecléctico por su diversidad teórica y holístico porque contempla los tres paradigmas de Enfermería representados de la siguiente manera: Henderson con su definición de Enfermería, sus niveles de dependencia y fuentes de dificultad (filosófico), Orem con sus necesidades universales y sistemas de Enfermería (crítica) los diagnósticos de la NANDA (racional yobjetividad) y en cuanto a la parte metodologíca se realiza una valoración y diagnóstico de Enfermería, una planeación y ejecución del cuidado y por ultimo una evaluación del mismo.
Por lo tanto la enfermera debe tener un amplio conocimiento de las patologías, que le permita determinar las áreas en las que requiere centrar su valoración clínica para detectar problemas reales o potenciales del paciente, determinar diagnósticos y establecer su plan de cuidados orientados a la resolución de los mismos.
El presente caso se desarrolló con base en el Modelo de Atención de Enfermería del Grupo Ángeles.
Objetivos
Dar a conocer los principales cuidados de Enfermería que se proporcionan en pacientes con este padecimiento.
 Unificar criterios de manejo en pacientes con esta patología.
HISTORIA NATURAL DEL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Se define como la dermatosis aguda y grave, (a menudo mortal) generalizada con malestar general, estomatitis, conjuntivitis purulenta y lesiones vesículo ampulares hemorrágicas, diseminadas en toda la superficie corporal; se desencadena secundaria a infecciones virales o bacterianas o por medicamentos. El agente causal puede ser cualquiera de los que a continuación se mencionan
Fármacos: pirazolonas y derivados, anticonvulsivantes como carbamacepina, o DFH, penicilina, sulfamidas de eliminación lenta, trimetropin sufalmetoxazol y psicofármacos, sustancias químicas, infecciones virales( herpes), infecciones bacterianas. Se presenta en individuos de ambos sexos sin importar edad, nivel socioeconómico, ocupación, nacionalidad o raza. se puede presentar en individuos quetrabajen en fábricas de solventes.
La persona afectada puede presentar signos y síntomas específicos como: estomatitis ( se manifiesta por vesículas en los labios, lengua, cara interna de los carrillos, paladar y faringe y deja ulceraciones hemorrágicas) hay dificultad para la deglución y salivación abundante.
Conjuntivitis purulenta y bilateral, puede haber iritis, iridocitis , ulceras cornéales, atrofia lagrimal y fimosis palpebral.
Rinitis con formación de costras y epistaxis.
La vaginitis y balanitis son erosivas y puede haber uretritis.
Como signos inespecíficos se pueden presentar: fiebre elevada entre 39° a 40° C, malestar general, cefalea , dolor a nivel de la garganta y articulaciones, Taquipnea, pulso débil.
Los cambios tisulares que se observan son: en la piel cara y tronco presenta una dermatosis generalizada y constituida por una erupción vesiculo-ampollar en ocasiones hemorrágica que provoca erosiones y costras melicericas, paroniquia y desprendimiento de uñas, en cuero cabelludo quedan placas alopécicas.
Como complicaciones tenemos las siguientes: Convulsiones, arritmias, pericarditis, miositis, septicemia, desequilibrio hidroelectrolitico, choque, ceguera, coma y en algunos casos muerte, la severidad dependerá de un diagnóstico y tratamiento oportuno.
HISTORIA CLÍNICA
Se trata de un paciente masculino de 40 años de edad, casado, de nivel socioeconómico bajo de ocupación marinero, con antecedentes heredo familiares sin importancia para su padecimiento actual, antecedentes patológicos personales solo refiere otitis crónica bilateral. Alérgicos negados. Inició elpadecimiento hace aproximadamente 6 días con un rash cutáneo generalizado, desconociéndose la causa que ocasiona la formación de ámpulas, vesículas y flictemas que son confluyentes, generalizándose en toda la superficie dérmica corporal que abarca prácticamente el 70 %.
Exploración física: Se evidencia la presencia de flictenas sobre todo en la región glútea, vesículas y ampollas en el dorso de las manos muy dolorosas a su ingreso, signos vitales dentro de los valores normales. En los ojos presenta hiperemia conjuntival con secreción purulenta y xeroftalmía y xerostomía mucosa oral seca con evidencia de ulceraciones en carrillos, no sangrantes, campos pulmonares sin compromiso. Con flictenas en todo el cuerpo muy dolorosas.
Se realizan ex. Lab BH, QS, EGO y tiempos de coagulación.
Se inicia tx con antibióticos, analgésicos y soluciones.
Sin diagnóstico: Stevens- Johnson, Necrolisis epidérmico toxica y deshidratación.
Tratamiento: Programado para lavado quirúrgico y medidas de sostén.
VALORACIÓN CLÍNICA DE ENFERMERÍA
Al ingreso, sus necesidades universales eran relacionadas con oxigenación, hidratación, alimentación, eliminación, soledad, interacción social, auto concepto y prevención de riesgo. Debido a su falta de fuerza y conocimiento, se determinaba su nivel de total dependencia. El paciente fue revalorado en distintas ocasiones, durante su estancia en el hospital, ya que al requerir de varias intervenciones quirúrgicas, tanto sus necesidades, como su plan de cuidados fueron cambiando y ajustándose de acuerdo a su evolución.
En cuanto a las necesidades de desarrollo, sevieron obstaculizadas debido a que no podía movilizarse libremente, no podía trabajar ni ser trasladado a su lugar de origen. Su evolución cursó con mejoría del tejido de granulación, debido a los lavados quirúrgicos, debridaciones y colocación de dermis cultivada, que se le realizaron durante su estancia en el Hospital de México, así como las medidas de protección y los cuidados de Enfermería que se le proporcionaron.
En lo que se refiere a los sistemas de Enfermería, el paciente era totalmente dependiente, las revaloraciones continuas permitieron al personal de Enfermería, la toma de decisiones relacionada con la atención del paciente.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El paciente fue valorado por el especialista en Cirugía Plástica, mismo que lo programa para lavado quirúrgico.
Durante su estancia en el Hospital de México, del 29 de julio del 2002 al 4 de septiembre del mismo año, al paciente se le realizaron 12 aseos quirúrgicos más debridación y 4 colocaciones de epidermis cultivada.
El paciente ingresa a la terapia intensiva el día 29 de julio del 2002, después de habérsele realizado un lavado quirúrgico en donde se denudaron las lesiones ampollosas.
Se realizan revaloraciones del paciente cada vez que regresa de quirófano y el plan de cuidados se modificó sistemáticamente según las necesidades del paciente.
Los Diagnósticos de Enfermería que se identificaron en el paciente fueron
RIESGO DE INFECCIÓN.
Situación en que el individuo tiene mayor riesgo de ser invadido organismos patógenos.
Intervenciones de Enfermería
Aplicar aislamiento protector.
Verificar que se aplique latécnica correcta del lavado de manos.
Uso de técnica aséptica y circuito cerrado para aspiración de secreciones.
Evaluar el estado de los catéteres I.V., instalados en busca de datos de infección y aplicar protocolos establecidos.
Emplear técnica aséptica estricta para llevar a cabo los procedimientos invasivos.
Reducir al mínimo la exposición del paciente a los factores de riesgo.
Proporcionar cuidados a sonda foley.
Evaluar el estado de la piel
Manejo de la zona de aplicación de injerto.
Evitar que el paciente manipule la zona de injerto.
DOLOR AGUDO
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial con inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.
Intervenciones de Enfermería
La evaluación del dolor con la escala EVA (Evaluación Visual Análoga) en cada turno.
Ministración de medicamentos indicados y evaluar efectividad.
Aplicar medidas de confort ( Disminución del ruido, luces etc).
Asistir al paciente para movilización pasiva.
Evaluar factores no verbales del dolor( posición, facies etc).
Evaluar signos vitales, efectividad del medicamento y documentarlo.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Estado en que el individuo tiene una alteración de la epidermis o la dermis.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar el grado de daño.Mantener la piel limpia y seca.
Evaluar circulación distal de miembros inferiores.
Asegurar cambios frecuentes de posición del paciente.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
Situación en que elindividuo sufre daño de sus membranas mucosas o tejidos córneo, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.
Objetivo: El paciente recuperará su integridad tisular
Intervenciones de Enfermería
Evaluar la integridad de los tejidos del paciente.
Evitar la diseminación de la secreción de las vesículas.
Enseñar al paciente la técnica aséptica.
Educar al paciente sobre el tratamiento del cuidado de la piel y la aplicación de medidas preventivas de los cuidados a seguir.
TRANSTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
Confusión en la imagen que la persona tiene de su yo físico.
Objetivo: El paciente identificará de acuerdo a su incapacidad y a los factores de riesgo, mecanismos para mantener su salud y auto cuidado.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar el efecto del cambio corporal en la etapa de desarrollo del paciente dentro de su entorno para definir características.
Permanecer con el paciente a pesar de sus enojos, inquietudes, hostilidad y aceptar como indicación de que el paciente necesita ayuda.
Alentar al paciente a su auto cuidado.
Favorecer que el paciente vea su parte corporal modificada.
ALTERACIÓN DE LA MUCOSA ORAL
Situación en la que el individuo ve alterada la integridad del tejido de su cavidad oral.
Objetivo: El paciente tendrá intactas sus membranas mucosas orales.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar la integridad de las membranas mucosas orales del paciente.
Brindar cuidados a la cavidad oral del paciente( lubricación y aseo).
Valorar nutrición e ingesta de líquidos.
Observar presencia de factores de riesgo para la mucosa.
Fomentar el auto cuidado del pacienteen lo relacionado a la higiene bucal.
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ
La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Objetivo: Evitar la aparición de cianosis y otros síntomas de hipoxia.
Intervenciones de Enfermería
Identificar y anotar patrón respiratorio.
Auscultación de características de ruidos respiratorios y la presencia de secreciones.
Evaluar parámetros del ventilador.
Aspirar vías respiratorias según indicaciones.
Elevar la cabecera de la cama para promover la sensación fisiológica / psicológica de máxima inspiración.
Administración de oxígeno.
Enseñar técnicas de respiración.
Aplicación de las precauciones estándar por gotas y aire.
RIESGO DE ASPIRACIÓN
Estado en que la persona está en riesgo de que secreciones gastrointestinales, oro-faríngeas, sólidos o líquidos pasen al árbol bronquial.
Objetivo: El paciente identificará los factores causantes de riesgo.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar la presencia de debilidad neuromuscular.
Valorar la cantidad y características de las secreciones y la potencia del reflejo.
Mantener el equipo de aspiración cerca del paciente, aspirar cuantas veces sea necesario y auscultar campos pulmonares antes y después de cada aspiración.
Ayudar al paciente mediante drenaje postural, elevar la cabecera de la cama.
Realizar anotaciones en los registros de enfermería.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS ÁEREAS
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Objetivo: El paciente será capaz de eliminar las secreciones confacilidad
Intervenciones de Enfermería
 Identificar los factores causantes y anotarlos.
 Aspiración naso/traqueal/oral para limpiar las vías respiratorias siempre que sea necesario.
 Realizar drenaje postural y puño percusión a los pacientes.
 Colocar posición semifowler y aplicación de ejercicios respiratorios.
 Administración de medicamentos indicados por el médico.
 Realizar los registros de enfermería.
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL
Estado en que la persona sufre una disminución, retraso o falta de capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de lenguaje.
Objetivo: El paciente establecerá un método de comunicación.
Intervenciones de Enfermería
Identificar el patrón de comunicación actual del paciente.
Proporcionar al paciente medios de comunicación.
Utilizar técnicas de comunicación que faciliten la interacción con el paciente.
Enseñar y apoyar el uso de técnicas efectivas de comunicación.
Mantener en lo posible un ambiente de tranquilidad.
Apoyar el uso de técnicas adecuadas de comunicación manejada por el paciente.
RIESGO DE LA ALTERACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Estado en que la persona Está en riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales.
Objetivo: El paciente demostrará una conducta de control y de mantenimiento de la temperatura corporal apropiada.
Intervenciones de Enfermería
Determinar si la enfermedad /situación presente es el resultado de la exposición a los factores ambiéntales, cirugía o traumatismo.
Controlar / mantener el medio ambiente. Proporcionarmedidas de calor / frió según esté indicado.
Restablecer / mantener la temperatura central dentro de los límites normales del paciente.
Manejo de curva térmica y realizar registros clínicos de enfermería.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Riesgo de disminución o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intra vasculares, intersticiales o intracelulares. Se refiere a la pérdida o exceso tanto de los líquidos corporales como los líquidos de reposición.
Objetivo: Que el paciente mantenga un equilibrio hidroelectrolítico normal.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar los signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolitico(edema deshidratación).
Monitorear y registrar los ingresos y egresos del paciente.
Pesar al paciente.
Valorar los efectos de los fármaco y tratamiento médico.
RIESGO DE LESIÓN
Estado en que la persona está en riesgo de sufrir una lesión como resultado de la interacción de condiciones ambientales con recursos adaptativos y defensivos.
Objetivo: Que el paciente no sufra lesiones en el ámbito hospitalario.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar factores de riesgo.
 Implementar medidas de seguridad con relación a aspectos clínicos, aplicación de técnicas y uso de dispositivos de traslado.
 Manejo de la movilidad, aplicación de calor/frío, manejo de medicamentos, sangre, técnicas relacionadas a manejo de quemaduras.
 Documentar en la nota de enfermería el tipo de riesgo del paciente.
 Iinvolucrar al paciente en los cuidados.
RIESGO DE TRAUMATISMO
Acentuación del riesgo de lesión tisular accidental por ejemplo heridasquemaduras y fracturas.
Objetivo: El paciente reconocerá la necesidad de buscar ayuda para evitar accidentes y lesiones.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar los riesgos de seguridad del entorno.
 Evaluar riesgo de caída.
 Asistir en la movilización en cama
 Deambulación y baño no dejar solo al paciente.
 Mantener objetos personales cerca del paciente.
 Especificar el uso de alarmas
 Aplicar protocolo de caídas
DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN
Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
Objetivo: El paciente satisfará/ o mantendrá sus necesidades nutricionales diarias. El paciente Mantendrá la vía aérea libre.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar los signos de deterioro de la capacidad de deglución del paciente.
 Mantener la vía aérea libre del paciente.
 Evaluar las necesidades nutricionales del paciente para inicio de alimentación parenteral.
TEMOR
Sensación de miedo que guarda relación con una fuente identificable que el individuo valida.
Objetivo: El paciente mostrará un estado de tranquilidad y seguridad.
Intervenciones de Enfermería
Identificar los signos y síntomas de temor en el paciente( desesperación, angustia insomnio, intranquilidad etc).
Identificar los signos de negación / depresión e informar al médico así como documentarlo en la nota de enfermería.
Evitar discusiones con el paciente.
Alentar al paciente que exprese sus sentimientos.
DÉFICIT DE CONOCIMIENTO
Situación en la que falta información específica sobre una situación por ej; terapias,plan de tratamiento
Objetivo: El paciente manifestará comprender su situación, proceso de la enfermedad y el tratamiento.
Intervenciones de Enfermería
Evaluara el déficit de conocimiento del paciente con relación a su padecimiento y tratamiento.
Determinará si existen impedimentos para el aprendizaje ej; Barrera del lenguaje, déficit sensorial, estabilidad física.
Alentar al paciente para que incorpore las habilidades aprendidas a su rutina diaria.
Involucrar al paciente en el plan de cuidados.
ALTERACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO
Situación en que la interrupción del sueño causa molestias o interfiere con el estilo de vida del individuo.
Objetivo: El paciente identificará los factores que contribuyen a la alteración del patrón del sueño.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar el patrón del sueño del paciente.
Evaluar los signos de perdida del sueño del paciente.
Organizar la atención de Enfermería para que permita al paciente el mayor tiempo posible de sueño interrumpido.
Educar al paciente sobre lo que significa la alteración del patrón del sueño y el plan de cuidados.
ALTERACIÓN DE LA PROTECCIÓN
Estado en que la persona experimenta una disminución de la capacidad de protegerse de amenazas internas y externas como enfermedades o lesiones.
Objetivo: Favorecer un ambiente de seguridad y confort.
Intervenciones de Enfermería
Valorar el nivel de dependencia o independencia.
Utilizar protocolos específicos de control de infecciones.
Valorar continuidad de la piel así como procesos de cicatrización.
Vigilar signos y síntomas de infección.
Alentar al paciente en suauto cuidado
Mantener una actitud positiva para que se sienta motivado.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA
Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama.
Intervenciones de enfermería
Asistir al paciente en la movilización pasiva.
Evitar movimientos bruscos en la cama.
DETERIORO DE LA DEAMBULACIÓN
Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Intervenciones de Enfermería
Mantener posición decúbito dorsal y semifowler.
Vigilar circulación distal.
Mantener en reposo relativo.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo de una o más extremidades.
Intervenciones de Enfermería
Evaluar el grado de movilidad.
Cambios frecuentes de posición.
Evaluar presencia de dolor, circulación de extremidades y temperatura.
Mantener equilibrio entre reposo y movilidad.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO BAÑO E HIGIENE
Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño-higiene.
Intervenciones de Enfermería
 Baño de regadera.
 Respetar individualidad y privacía.
 Aseo de cavidades y continuar en orden céfalo caudal y finalizar en genitales.
 Asistir a la paciente en su vestido.
DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO: USO DEL W.C.
Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar el uso del cómodo u orinal.
Intervenciones de enfermería
Asistir al paciente en la colocación y retiro del cómodo.
Respetar la privacía.
Mantener limpia y seca la región perianal.
Cuando se decidió el egreso del paciente se elaboró un plande alta, basado en las necesidades propias de su convalecencia, se informa al paciente sobre el cuidado de las zonas receptoras de injerto, evitar factores de riesgo que puedan causar infección, administración de medicamentos preescritos por su médico, tipo de alimentos permitidos dentro de su dieta, visitas periódicas al médico y terapia de rehabilitación
Cabe mencionar que el paciente permaneció en la unidad de terapia 36 días hasta el día que egresó, para ser llevado a su lugar de origen debido a su mejoría, cabe mencionar que el cuidado proporcionado por las enfermeras inicialmente, fue el de paciente con total dependencia y que gradualmente se fue haciendo parcialmente compensatorio, esto no se llevaría a cabo si el profesional de Enfermería no guiara, comprendiera y apoyara al paciente para lograr su independencia total lo más pronto posible.
PRESENTA LILIA RAMÍREZ RAMÍREZ
Enfermera Encargada de turno vespertino de Quirófano
Hospital de México
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