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Clasificación de las teorías en enfermería - Teoría de enfermería sun camino de herradura?



Aquichan
Universidad de La Sabana

Teoría de enfermería sun camino de herradura?




María Mercedes Durán de Villalobos1

Teoría de enfermería
sun camino de herradura?

RESUMEN

Esta revisión pretende reflexionar sobre las dificultades que tenemos las enfermeras para la selección, utilización y desarrollo de la
teoría de enfermería que respalde la práctica autónoma.
Se revisa la historia de la evolución de la teoría a partir del nacimiento del
pensamiento teórico disciplinar hasta la generación de la teoría de rango mefio. Posteriormente, se acnaran elementos fundamentanes
para diferenciar la teoría de enfermería prestada a la teoría propia, y se'analizan a partir de la literatura de enfermería los aspectos que,


a juicio dg la autora, han sido obstáculos para el desarrollo teórico: la diferencia semántica y estructural del modelo conceptual y la teoría
de enfermería, la utilización de la teoría propia y la teoría prestada, y el surgimiento de la teoría de rango medio y su trascendencia para
la práctica disciplinar.

PALABRAS CLAVE

Epistemología, enfermería, teoría de enfermería.
(Fuente: DeCS, Bireme).

Recibido: 12 de junio de 2007

1Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria, Bogotá, Colombia. mmvillalobos@gmail.com

AÑO 7 - VOL. 7 Ns 2 • CHÍA, COLOMBIA - OCTUBRE 2007 • 161-173

Aceptado: 2 de agosto de 2007






Nursing Theory: A Bridle Path?
ABSTRACT

The purpose of this review is to reflect on the difficulties we nurses face in the selection, use and development of nursing theory that
supports independent practice. The history of theoretical development is reviewed, beginning with the birth of disciplinary theoretical
thought and extending to the generation of middle-range theory. Fundamental elgments for differentiating'between borrowed theory in
nursing and nursingA’s own theory are clarified, and the aspects the author regards as obstacles to theoretical development are analyzed
on the basis of nursing literature. They incnude the semantic and structural difference between the conceptual model and nursing theory,


the use of nursingA’s own theory and borrowed theory, and emergence of the middle-range theory and its importance in nursing practice.
KEY WORDS

Knowledge, nursing, nursing theory.


Teoria de enfermagem, um caminho de ferradura?
RESUMO

Esta revisao trata de reflexionar acerca das dificuldades das enfermeiras para selecionar, utilizar e desenvolver a teoria da enfermagem
respaldando a prática autônoma.
É revisada a historia da evoluçao da teoria desde o nascimento do pensamento teórico disciplinar até a
geraçao da teoria de rango médio. Sao clarificados elementos fundamentais para diferenciar a teoria emprestada á teoria própria e
analisados, partindoda literatura de enfermagem, aspetos que, segundo a autora, tem sido obstáculos para desenvolvimento teórico: a
diferencia semantica y estrutural do modelo conceitual e a teoria de enfermagem, a utilizaçao da teoria própria e a teoria emprestada, e
a emergência da teoria de rango médio e a sua transcendência para a pratica disciplinar.

PALAVRAS-CHAVES

Conhecimento, enfermagen, teoria de enfermagen.





Teoría de enfermería sun camino de herradura?

Introducción
Por qué ha existido y existe todavía entre las enfermeras controversia sobre la teoría de
enfermería y su aplicación en la práctica y la investigación?
O, sfinalmente, llegaremos a
un acuerdo entre nosotras antes de perder la oportunidad de desarrollar plenamente el
liderazgo que deberíamos tener dentro del grupo de las disciplinas orientadas a la práctica
del cuidado y promoción de la salud?
A pesar de las sugerencias de Florence Nightingale (1) relacionadas con la dirección
que debía tomar el desarrollo del conocimiento de enfermería, la evolución de éste nos ha
llevado, en ocasiones, a alejarnos de la responsabilidad que demanda la disciplina, y
solamente a partir de la década de los sesenta comenzamos a descubrir nuevamente el
tipo de conocimientos que nos permitirán establecernos como una ciencia enfocada al
cuidado y a la promoción del bienestar de los seres humanos en la salud y la enfermedad.
Nightingale, en Notas de enfermería (1), señaló
Está claro, como lo apunta Newman (2), que aunque los lineamientos para el desarrollo del
conocimiento fueronclaros, la enfermería del siglo XX basó su conocimiento en el conocimiento
médico. Las enfermeras A“instruidasA” por los médicos aprendieron lo necesario para llevar a cabo
el régimen médico.
Pero como veremos, el conocimiento de enfermería florece y es necesario
conocerlo para apreciar su riqueza y utilidad.

Algo de historia
Margaret Newman (2) y Afaf I. Meleis (3) hacen un recuento claro sobre el desarrollo
teórico y epistemológico de enfermería, respectivamente, y coinciden en sus apreciaciones
referentes a cuál ha sido el sendero de la teoría de enfermería. Sendero porque, como se
verá, el camino ha sido largo, de más de cuarenta años, tortuoso, ascendente o descendente y, en términos coloquiales, se podría sugerir que ha sido un A”camino de herraduraA”
Las autoras coinciden en apreciar que durante las primeras décadas del siglo pasado,
el conocimiento disciplinar de enfermería se basó en gran parte en el conocimiento médico
y que, aún teniendo educación universitaria autónoma, ésta giró alrededor de las necesidades de llenar el régimen de prescripción médica para el paciente; y podríamos sugerir,
con cautela, que la modalidad organizativa curricular y los contenidos programáticos de las
asignaturas profesionales por áreas de especialización, son comunes hoy en día.
Paralelamente, y por algún tiempo (años treinta, cuarenta y cincuenta) otro enfoque
que contribuyó al desarrollo del conocimiento de enfermería fue el de manejo administrativo y educativo. Este periodo cambió la pregunta sobre cómo atender al paciente y asegurar el régimen médico, hacia cuál currículo plantear paraeducar mejor a las enfermeras, y


cómo enseñarlo.
Igualmente, se relacionó con los roles funcionales para los cuales debía
estar preparada la enfermera.
Por tanto, mucho del interés y énfasis curricular y de preparación de los docentes de enfermería tuvo que ver con contenidos administrativos, pedagógicos, didácticos, disciplinas que manejan conocimientos útiles para enfermería, pero que
no son conocimiento de enfermería, y nuevamente la propuesta de Nightingale quedó
relegada a un segundo o tercer plano.

2 Camino de polvo o adoquín hecho para que transitaran bestias de carga y que aún existe en ciertas zonas muy montañosas de
nuestro país.
Es un camino trazado sin las consideraciones tecnológicas modernas, pero que fue fundamental para el desarrollo
de los países y las regiones, antes de la aparición y utilización de los automóviles, camionesA…





La etapa de educación y administración fue importante para el
posterior desarrollo teórico, ya que generó preguntas tales como:
squé es enfermería?, scuál es la diferencia del cuidado que brinda
una enfermera con el que brinda una auxiliar de enfermería?, scuál
es la diferencia entre enfermería y medicina?, y otras tantas que
urgieron a las enfermeras a articular el núcleo teórico de enfermería (4). De acuerdo con Meleis (3), esta etapa aligeró el camino
para el desarrollo teórico posterior, a pesar de no haber tenido en
cuenta, por sí misma, el conocimiento disciplinar.
Este proceso dio paso a la investigación. Pero a una investigación que inicialmente tuvo un enfoque de roles, centrada en las
enfermerasmás que en enfermería. La etapa de investigación fue
básica para el desarrollo teórico ya que, durante este periodo, las
enfermeras sentaron los cimientos y las instrumentaciones para el
desarrollo científico, la crítica y el avance académico. Aunque los
marcos de referencia y los hechos fundamentales del núcleo de la
disciplina faltaban por desarrollar, durante este periodo se formuló la sintaxis disciplinar (5, 6).
Finalmente, los primeros años de la década de los sesenta
dieron apertura a lo que se puede considerar el desarrollo teórico
de enfermería. Muchos esfuerzos se dieron en esta década a partir
de los académicos, el soporte y la financiación de la investigación
y el reconocimiento de las publicaciones científicas, hechos que
fueron fundamentales para el giro que dio la disciplina de enfermería, pero sobre todo para la mejor comprensión de la necesidad de
la utilización de la teoría, generación y validación de la misma para
garantizar la autonomía de la práctica disciplinar.

El tipo de teoría para enfermería
Para entender el tipo de teoría que requiere enfermería debemos
atender a dos preguntas: squé es la teoría? y spor qué para enfermería?
La teoría es un elemento esencial para el desarrollo de las
disciplinas, y es componente primario del conocimiento disciplinar. Son numerosas las autoras que han clarificado el concepto, y
éste depende básicamente de la utilización que se pretenda para
la teoría como se puede apreciar en Ellis, McKey, Hardy, Jacox,
Fawcett, Meleis, Stevens, citadas por De Villalobos (7) y Chinn y
Kramer (8). Burns y Grove (9), así mismo,explican gráficamente
cómo para validar los hechos del mundo empírico de enfermería se
requiere el desarrollo teórico que, junto con el desarrollo de la
ciencia de enfermería, generarán el conocimiento disciplinar necesario para garantizar la autonomía de la práctica clínica.
Villalobos (7) aclara que este proceso generador de conocimiento debe producirse a partir del pensamiento abstracto porque
las respuestas a las preguntas del conocimiento se generan a
partir de la abstracción. La abstracción es clave en el mundo de

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enfermería, dada la complejidad de la naturaleza de los conceptos
metaparadigmáticos de la disciplina (10, 11). Además, porque sin
abstracción enfermería queda atrapada en el mundo del empirismo
en el cual dicho mundo puede ser sentido y experimentado, pero
nunca entendido.
La abstracción permite la generación y la prueba teórica (lo
único que puede explicar el mundo de enfermería), y de esta manera avanzar en la conformación de un cuerpo propio de conocimientos disciplinares. El conocimiento abstracto es el que permite que
los hallazgos científicos derivados de investigación se desarrollen
en teorías que, guiadas por un soporte filosófico, puedan sustentar
la práctica.
En síntesis, podemos asegurar que la teoría es uno de los
componentes de la estructura del conocimiento que nos permite
dar sentido al mundo empírico y, por tanto, entender de una manera más coherente y controlada nuestra práctica.
Para responder acerca del porqué, es importante concordar
que enfermería requiere teoría para la práctica einvestigación, y
es preciso no perder de vista que la teoría es la herramienta fundamental para la práctica, y que tanto la teoría como la investigación
son requerimiento esencial para aquélla; esta afirmación no es
motivo de discusión en los medios académicos, a pesar de las
afirmaciones de Levine (12) sobre las dificultades y los malos
entendidos iniciales sobre la necesidad del desarrollo teórico, y
la confusión semántica que aclararemos posteriormente en esta
revisión.
Donalson y Crowly (13) aclaran con amplitud el significado de
ser una disciplina profesional, como lo es enfermería, y de las
necesidades teóricas que den respuesta a la relación de la disciplina con la práctica; en este sentido explican la urgencia de tener
una amplia gama de teorías que expliquen, predigan y prescriban
o controlen los fenómenos de la misma. Continúan expresando que
la disciplina requiere teoría descriptiva y explicativa, para entender los fenómenos básicos del dominio de enfermería, pero agregan, al igual que Stevens (14), que para generar práctica confiable
y autónoma se requiere teoría de prescripción o de control. Pero
cualquiera sea el tipo de teoría con el cual nos encontremos para
comprender la práctica, debe ser significativa, relevante y, sobre
todo, comprensible.
Dickoff y James (15, 16), y Dickoff, James y Weidenbach (17
18) en 1968 propusieron formas aclaratorias sobre la teoría de
enfermería e hicieron énfasis en la necesidad de tener una teoría
orientada hacia la acción que apuntara a moldear la realidad de la
práctica, no de una manera fútil, sino a través de unaconceptualización clara, de fines y medios de la misma, la cual se basara en su
conocimiento adecuado con relación a la estructura, el desarrollo
y el potencial futuros. Dadas estas condiciones, está claro que para
la disciplina no es suficiente el desarrollo teórico prescriptivo ex-


Teoría de enfermería sun camino de herradura?


clusivamente, se requiere también una estructura conceptual inventada o extraída de
la práctica, que sirva como prerrequisito o
propósito para ajustar en ésta la teoría o teorías de más concreto alcance o mayor
operatividad. En palabras comunes, la teoría
prescriptiva es la adecuada para guiar las
acciones que conducen a dar forma a nuestra
realidad.

sY cómo podría enfermería, una disciplina nueva, producir este tipo de teoría
sofisticada? Los autores proponen que la respuesta radica en el eventual y privilegiado
intercambio con el mundo empírico de la práctica disciplinar. Este rico recurso de conocimiento preconceptual es la raíz para la
comprensión de fenómenos complejos y patrones de comportamiento que, al articularse
en conceptos y proposiciones, conducen al
desarrollo teórico pero teniendo en cuenta
que este desarrollo no debe seguir los procedimientos ortodoxos de otras disciplinas académicas, sino aquellos que conduzcan a un
proceso de utilidad para las peculiaridades
de enfermería.

Los primeros años de la
década de los sesenta
dieron apertura a lo que
se puede considerar el
desarrollo teórico de
enfermería. Muchos
esfuerzos se dieron en
esta década a partir de
los académicos, el
soporte y la financiación
de la investigación, y elreconocimiento de las
publicaciones científicas.


A manera de conclusión se puede afirmar que la teoría es el
componente que da forma e identificación a la disciplina, y que las
teorías que ésta utiliza deben estar impregnadas por las clarificaciones de los supuestos básicos y los valores compartidos por las
enfermeras que, en última instancia, definen los resultados y el
propósito de la práctica (19, 20). Dicho de otra manera, clarifica la
complejidad intelectual y la interacción de los elementos del dominio de enfermería, lo que permite plantear investigación relevante
y aplicable a la práctica, situación que hace la diferencia entre una
práctica de cuidado experta y coordinada y la mera ejecución de
tareas sin conexión o delegadas de la práctica médica, por más
sofisticadas que éstas sean (21, 8).
Otras de las ganancias que aportan las teorías al conocimiento
de enfermería fueron mencionadas por Fawcett (10), y vale la pena
hacerlas notar en esta revisión
1. Permiten identificar estándares para la práctica, ya que la
teoría razona sobre las mejores opciones y estrategias que se deben
tener en cuenta al determinar las intervenciones de cuidado.
2. Identifican ambientes en donde la práctica de enfermería
debe ocurrir, y las características de los recipientes del cuidado de
enfermería, ya que la teoría no es universal, más bien apunta a
comprender fenómenos o situaciones determinados facilitando su
comprensión y resolución, en un momento dado.

3. Identifican los diversos procesos de enfermería y las tecnologías que deben utilizarse
para la práctica, incluyendo instrumentos devaloración, etiquetas sobre los problemas de
los pacientes o usuarios del cuidado, estrategias de intervención y criterios para la evaluación de los resultados del cuidado.
4. Dirigen las formas de prestación de servicios
de enfermería porque, junto con los elementos
filosóficos, proveen marcos de referencia para
el cuidado y las diversas formas de atención
que puede brindar enfermería.
5. Sirven de base para los sistemas de información que requiere enfermería para la
toma de decisiones fundamentales para el
cuidado.
6. Dan forma a los programas de aseguramiento de la calidad de los servicios de enfermería que son consecuencia o resultado
del desarrollo de los puntos anteriores.

Como se puede deducir, sin hacer aclaraciones adicionales, la teoría junto con la
investigación pueden ser los agentes de cambio que permitan a
enfermería no sólo sustentar la práctica, sino proponer cambios
para revaluar los modelos de prestación de servicios que realmente se ajusten a las necesidades de los usuarios de las empresas que gestionan las necesidades de salud de la gente, es
decir, modificar con evidencias las decisiones sobre políticas de
salud.

Terminología de la teoría de enfermería
La terminología de la teoría de enfermería ha sido algo problemática, como puede derivarse de la literatura respectiva. Los conceptos utilizados se han manejado de forma indiscriminada (modelo
conceptual, modelo teórico, marco de referencia, teoría), y tal vez
sea ésta una de las razones para que se haya generado dificultad
para su comprensión y utilización, hasta llegar a extremos de
descartarla totalmente enel trabajo científico, en algunos sectores de enfermería.
La teoría puede explicarse desde tres puntos de vista que se
notan claramente, tanto en la literatura como en el lenguaje cotidiano de las enfermeras: a) la diferencia semántica y estructural
de los modelos conceptuales y las teorías, que así mismo tiene
que ver con la jerarquía de abstracción, como lo propone Fawcett
(22); b) la utilización de teoría propia y de teoría prestada, y c) el
surgimiento de la teoría de rango medio y la teoría práctica.

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Pero antes de comenzar a discutir los tres aspectos mencionados en el párrafo anterior es importante proponer una conceptualización de teoría y de teoría de enfermería.
De acuerdo con Meleis (3), la teoría es
una articulación organizada, coherente y sistemática, de una serie de
definiciones que se relacionan de forma coherente con los cuestionamientos
de una disciplina y que se articulan en un todo significativo. Es una
descripción simbólica de aspectos de la realidad que se descubren o
inventan para describir, explicar, predecir o prescribir eventos, situaciones, respuestas, condiciones o relaciones.
Las teorías manejan conceptos relacionados con los fenómenos de la disciplina. Estos conceptos se
relacionan entre sí dando forma a las proposiciones teóricas.


La teoría de enfermería la define la misma autora, como
la conceptualización de algún aspecto de la realidad de enfermería que
se propone con el fin de describir y explicar los fenómenos, y de
mostrar las relaciones entre fenómenos, predecir consecuencias o
prescribir el cuidado deenfermería. Las teorías de enfermería son los
depósitos en donde se almacenan o guardan los hallazgos sobre los
conceptos que maneja enfermería tales como, comodidad, sanación,
recuperación, movilidad, descanso, cuidado, fatiga, cuidado familiar,
ayudar a ser capaz de, transiciones, tristeza, dolor, insomnioA… También son los depósitos en donde se acumulan las respuestas para los
fenómenos significativos de la práctica, tales como niveles de cognición
posaccidente cerebrovascular, procesos de recuperación, rechazo a
un régimen de rehabilitación posinfarto del miocardio, admisiones concurrentes, para mencionar algunos ejemplos.

Estas definiciones o conceptualizaciones de teoría nos proponen una serie de requisitos que se deben contemplar al hablar de
ésta: primero, la teoría debe estar enmarcada dentro de los límites
de la disciplina, es decir, debe referirse a fenómenos que encajen
dentro de las fronteras del dominio disciplinar, o dentro de las
fronteras del metaparadigma disciplinar, y deben tener un propósito determinado; segundo, deben caracterizar el fenómeno,
situación, problemaA… bien de manera total, como sería el caso
de los síntomas desagradables (23), o de una forma parcial como
sería el caso de los modos adaptativos que forman parte del
modelo de Adaptación de Callista Roy (24); tercero, las relaciones entre las proposiciones teóricas deben estar determinadas
con toda claridad, es decir, debe reflejarse una estructura o modus operandi de la teoría, y cuarto, puede derivarse de la observación de hechos empíricos, de la evidencia resultante de procesos
investigativos o deuna combinación de éstos.
Lo enunciado concuerda con los pensamientos de Dickoff y
James (15) referentes a que la teoría no es un fin en sí del desarrollo del conocimiento, sino un medio (instrumento) para su comprensión y sistematización, y además que todas las propuestas
teóricas apuntan a conceptualizaciones e interpretaciones de la
realidad que para enfermería, idealmente, deben estar ligadas a la
clarificación de la práctica disciplinar.

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Con las aclaraciones anteriores podemos ocuparnos de los tres
puntos sobre la terminología de la teoría.


a. Diferencia semántica y estructural de los
modelos conceptuales y las teorías
La diferencia semántica está íntimamente relacionada con los niveles de abstracción del conocimiento y la estructura de las teorías, lo que llama Fawcett (22) la jerarquía u A”holarchyA”3 estructural
del conocimiento. La propuesta señala que existe una diferencia
dado el nivel de abstracción, entre los modelos conceptuales y las
teorías, y que éstas a su vez pueden clasificarse por su mismo nivel
de abstracción y posibilidad de operacionalización de sus conceptos integrantes.
En este orden de ideas se podría decir que el modelo conceptual de enfermería es la expresión de la entidad teórica de mayor
abstracción dentro de la jerarquía del conocimiento de enfermería.
La función del modelo es expresar, a través de conceptos y proposiciones, de una manera amplia, un fenómeno de interés para
enfermería (25); en este sentido, se puede afirmar que el modelo
representa un paradigma de enfermería, unenfoque4 , una guía
que da perspectiva a la práctica, un horizonte, incluyendo formas
instrumentales e indicadores empíricos derivados de la meta del
modelo; por ejemplo, y por nombrar algunos, los modelos de Roy
(24), Rogers (26, 27), Orem (28), Neuman (29) proponen la generación de una práctica con perspectiva o enfoque adaptativo, de
promoción y A”unitariedadA” de las personas, de autocuidado y de
prevención respectivamente; estas propuestas hoy en día dan forma a ciertos paradigmas de enfermería: rogeriano, de Roy, de
autocuidado, entre otros.
El modelo conceptual es descriptivo en su esencia y es imposible generar investigación a menos que se fragmente en partes
lógicas y se hagan operativos sus conceptos; sin embargo, siempre
conceptualizan, bajo su propia caracterización los conceptos mayores de la disciplina identificados en el metaparadigma.
No existe
el mejor modelo, ni tampoco éstos explican en su totalidad los
fenómenos de enfermería. Cada uno, de acuerdo con los intereses
3 Concepto acuñado por la doctora J. Fawcett que pretende dar un significado integral y no
jerárquico a la estructura del conocimiento. Es decir, lo muestra con un sentido de integración y totalidad, y no estructurado de acuerdo con cierta categorización abstracta. De esta
forma sugiere que todos los elementos, ya sean abstractos o concretos, son de igual importancia para el desarrollo del conocimiento; son de igual importancia tanto los conceptos
metaparadigmáticos y las filosofías, como los indicadores empíricos. En este sentido es
importante aclarar que en esta A”holarchy A” los elementos de mayor abstracciónque los
modelos conceptuales se consideran filosofías.
(Este concepto no tiene todavía traducción
al castellano, por tanto se continuará utilizando el término A”jerarquíaA”.)

4 Es importante no confundir el término A”paradigmaA” que apunta a describir una forma de
pensamiento, una forma de utilización de herramientas científicas y de la práctica, con el
término A”metaparadigmaA” que describe los cuatro conceptos (persona, ambiente, salud y
cuidado de enfermería) que delimitan las áreas de conocimiento o dominio de la disciplina de
enfermería.


Teoría de enfermería sun camino de herradura?

de la teórica, trata de mostrar la relevancia de ciertos aspectos de
un fenómeno y deja de lado otros que no le son de interés particular. Pero de todas formas se utilizan de manera efectiva para dar
estructura y significado a las actividades generales de la práctica
la educación y la administración, y como referentes mayores en la
investigación.
De otro lado, aparece el concepto de teoría que es la segunda
entidad teórica, en nivel de abstracción, según Fawcett (22), y la
que se suele confundir con modelo conceptual.
Las mismas teorías
se diferencian en grandes teorías, teorías y teorías de rango medio. La teoría de mayor amplitud es la gran teoría, la de menor
amplitud es la microteoría, y la ubicaremos dentro del concepto de
teoría de rango medio. Dejaremos las teorías de rango medio para
posterior discusión.


que se requieren tanto modelos conceptuales como teorías de
diversa amplitud para dar interpretación a nuestros fenómenos.
Continuando con el nivel de abstracción y la teoría nosencontramos finalmente con la teoría de rango medio (TRM) o teoría de
mediano rango que es la más concreta que maneja enfermería. Su
nacimiento puede ubicarse en los primeros años de la década de
1990, aunque Fawcett (22) sugiere que teorías como la de Relaciones interpersonales de Peplau (33) y la de Promoción de salud
de Pender (34), se ubican en esta categoría. Meleis (3) considera
que el surgimiento de la teoría de rango medio fue un avance
significativo para el desarrollo disciplinar y ésta ha evolucionado
hasta la fecha, de manera significativa, como se verá. Las TMR
originarias de la sociología (23), se ocupan de fenómenos específicos de enfermería, y surgen y reflejan tanto la práctica como
los procesos clínicos. Son sustantivamente específicas, se limitan a fenómenos del mundo real, manejan un número limitado de
conceptos concretos que están definidos operativamente y de
proposiciones que dejan apreciar con claridad sus relaciones, lo
que permite, con relativa sencillez, la prueba empírica (23, 25
35-37), y de acuerdo con nuestra experiencia práctica utilizan un
lenguaje coloquial que se ajusta perfectamente a la comprensión
y las necesidades de enfermería.

La gran teoría se compone de conceptos y proposiciones abstractos, pero un poco menos generales que los de los modelos
conceptuales. La mayoría de los modelos conceptuales se consideran grandes teorías, aunque algunas autoras como Fawcett (22
discrepan de esta clasificación. La autora sugiere que la gran teoría es más restrictiva al interpretar los fenómenos o las situaciones; como ejemplos se pueden citar lasteorías de: expansión de la
conciencia de Newman (30), la de Ser y llegar a ser humano de
Parse (31) y la de Cuidado humano de Watson
(32). Las teorías, al igual que los modelos
son descriptivas y explicativas, pero pueden
La terminología de la
llegar a ser predictivas y, al igual que los
teoría de enfermería ha
modelos, requieren operacionalizaciones para
aplicarlas en la práctica y la investigación. Es
sido algo problemática
decir, es necesaria su instrumentación especomo puede derivarse de
cífica, y además requieren indicadores empíricos concretos para la medición.

la literatura respectiva.

Como se puede observar, es difícil hacer
una delimitación inequívoca entre modelo
conceptual, gran teoría y teoría: un modelo
debe modelar o moldear otra entidad, o un
fenómeno, y presenta un grupo de conceptos
discretos que no siempre proponen relaciones claras, mientras que la teoría no necesariamente modela el fenómeno, más bien
clarifica propiedades, relaciones, estructuras
y funciones.
Siendo así, es necesario sugerir que la
discusión semántica parece estar totalmente
fuera de lugar, y que como propone Meleis
(3), el concepto A”teoríaA” es suficiente para
describir las conceptualizaciones teóricas que
ha propuesto y propondrá enfermería para
satisfacer las necesidades de la disciplina, y

Los conceptos utilizados
se han manejado de
forma indiscriminada, y
tal vez sea ésta una de
las razones para que se
haya generado dificultad
para su comprensión y
utilización, hasta llegar a
extremos de descartarla
totalmente en el trabajo
científico.

Concretamente, la TRM esverificable a
través de la prueba hipotética, y permite
generalizar propuestas para el trabajo con
ciertos fenómenos de enfermería (8, 38, 39).

Dentro de esta categoría se pueden incluir
las llamadas teorías clínicas, las teorías prácticas y las microteorías, que aunque algunos
autores las caracterizan de manera independiente, en verdad no presentan características tan diferenciadas que ameriten un
análisis particular.

b. Teoría propia y teoría
prestada
El otro aspecto que llama la atención sobre
el desarrollo teórico es el falso dilema sobre
si enfermería trabaja con teoría propia o con
teoría prestada, y el significado de esta diferencia para el desarrollo de la disciplina.
Estos planteamientos se relacionan con
dos aspectos, primero si consideramos que
enfermería es una ciencia, y segundo si la
teoría es de enfermería o para enfermería
hecho que está íntimamente ligado con el
anterior.

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Comenzaremos afirmando que, sin duda
enfermería es una disciplina (2, 3, 8, 9, 11,
13, 22, 24, 26, 27, 40), y que consecuentemente ésta abarca el conocimiento delimitado por el metaparadigma disciplinar. Ese
conocimiento está conformado, en esencia
por la teoría, materia de nuestra discusión,
y por la ciencia de enfermería derivada de
los hallazgos sistemáticos de la indagación
científica.

El modelo conceptual de
enfermería es la
expresión de la entidad
teórica de mayor

mos resolver nos invitan a mirar al conocimiento como un bien compartido ya que la
verdadera diferencia entre disciplinas radica
no tanto en los problemas que indagamos,sino en cómo los interpretamos, los resolvemos, y en los instrumentos y métodos que
utilizamos para alcanzar las respuestas.

Con referencia a si la teoría es de enfermería o para enfermería Barrett (43) cojerarquía del
menta sobre este hecho y sugiere que el
Teoría propia o teoría prestada: esta disasunto está relacionado con la manera como
conocimiento de
cusión ha perdurado en nuestro medio, hascomprendamos la posición de enfermería en
ta el presente, en el sentido de si enfermería
cuanto a si es una ciencia básica o una cienenfermería. La función
debe utilizar solamente teoría propia o debe
cia aplicada. A”De A” significa que el conocidel modelo es expresar
usar a su vez teoría de otras disciplinas.
miento, o desarrollo teórico es original de la
Johnson (41) explica que este dilema se puedisciplina y describe la singularidad del fenóa través de conceptos y
de enfocar desde dos puntos de vista, el tipo
meno de enfermería. Así mismo, implica el
proposiciones, de una
de conocimiento que requiere la práctica
surgimiento de nuevo conocimiento derivadisciplinar, la disponibilidad de conocimiendo de enfermería.
A”Para A” significa que el
manera amplia, un
to que tiene enfermería para suplir esta nedesarrollo teórico es una síntesis de conocicesidad, y la producción o el enfoque de los
miento de varias disciplinas y se aplica en la
fenómeno de interés
fenómenos de los productos de la indagapráctica de enfermería. Es decir, que el conopara enfermería.
ción científica. Es decir, que siendo enfercimiento ya estaba desarrollado con anteriomería una disciplina que lidia con la
ridad yahora lo utiliza enfermería. Pero el
complejidad de los seres humanos, es difícil
elemento crítico se centra en si enfermería
pensar en que, dada su juventud teórica,
se percibe como una ciencia básica cuyo núpodremos satisfacernos con la teoría planteada por enfermería,
cleo está exclusivamente definido para enfermería, o por el contracon exclusividad. Lo referente a los productos de indagación radirio es una ciencia aplicada que utiliza el conocimiento, sea éste
ca en el tipo de preguntas que queremos respondernos con la
cual fuere, para sustentar la práctica.
investigación y, en este sentido, la determinación de los fenómeLas teóricas del paradigma de la simultaneidad, entre ellas
nos permitirá mirar el conocimiento con frescura, originalidad y
Rogers (26, 27), Parse (31, 44), Newman (30) y Watson (46)
creatividad, para así llegar a aumentar los planteamientos teórirepresentan la teoría del A”de A”. Definen enfermería como una
cos requeridos. En fin, es difícil imaginar el conocimiento y la
ciencia básica asentada en el conocimiento de los seres humateoría de enfermería totalmente apartados de los conocimientos
nos unitarios, irreducibles, en total compenetración con su amde las ciencias biológicas, sociales y humanas, pero también es
biente (un todo único e inseparable) y, como señala Rogers (45),
difícil imaginar que sin teoría propuesta por enfermería se puela teoría del A”de A” es un conocimiento totalmente emergente, un
dan responder las inquietudes de la práctica, con lo cual el cononuevo producto, lo cual genera a su vez, otro lenguaje, diferente
cimiento estaría incompleto ynunca llegaríamos a generar una
al de las ciencias biomédicas, y esto es importante porque como
práctica disciplinar autónoma que esté respaldada por una teosugiere Watson (46), sin un lenguaje propio somos invisibles
ría que clarifique los cuestionamientos surgidos de ésta.
como disciplina y enfermería seguirá percibida como una práctiSiguiendo este orden de ideas, no sería apresurado pensar que
ca derivada de las ciencias médicas y sociales con un perfil totalel conocimiento generado a partir de teorías prestadas ha evolumente indiferenciado.
cionado porque finalmente éste se utilizó en el contexto propio de
Dos teóricas del paradigma de la totalidad, Roy y Orem, están
la disciplina de enfermería y por ello lo prestado, eventualmente
de acuerdo con la teoría A”de A” aunque su terminología difiere un
se cambia y reajusta a la necesidad disciplinar porque se utiliza de
tanto de las mencionadas anteriormente (43). Esto demuestra que
manera única y específica para sus requerimientos existentes (42).

el hecho A”de-para A” no es exclusivamente paradigmático; más
En última instancia tenemos que recordar que el conocimiento es
bien, que la idea es transversal y se maneja en los dos paradigmas.
universal, y que si bien existen barreras artificiales que delimitan
Aún así hay teóricas del paradigma de la totalidad que mantienen
espacios y definen los ámbitos de las disciplinas, cada vez la
la idea de la teoría A”para A”, esta posición nació a partir de la
interdisciplinariedad y la naturaleza de los problemas que debe-

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abstracción dentro de la

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Teoría de enfermería sun camino de herradura?

propuesta de que la teoría prestada, una vez utilizada y reformulada
para solucionar los problemas de enfermería, conduciría a nuevos
conceptos y teorías de enfermería (41, 47).
A pesar de las diferencias de epistemología y ontología de las
dos visiones, está claro que las teóricas del A”de y paraA” están
identificadas con la importancia de la ciencia y el conocimiento de
enfermería, y con la necesidad de que la disciplina tenga su diferenciación propia y particular; aunque como se puede esperar, las
diferencias persisten, no sólo para la práctica, sino para la indagación. Nuestro deber es contribuir al logro de esta meta aunque es
imposible y poco deseable unificar el pensamiento general de enfermería.

c. Surgimiento de la teoría de rango medio
(TRM) y la teoría práctica
El tercer elemento de esta revisión tiene que ver con la teoría de
rango medio (TRM) y la práctica, que ya fueron comentadas parcialmente. Pero, spor qué dedicar un espacio a la TRM?

que facilitó su desarrollo al hacer una diferenciación entre la gran
teoría y la TRM en términos de bajo nivel de abstracción, alcance
relativo, y utilización y caracterización concretas, y probabilidad
de prueba hipotética. Es decir, que la TRM sobrepasa las posibilidades de la descripción y explicación pudiendo llegar a proponer
teorías productoras de situaciones, o sea teorías prescriptivas.

Pero la esencia de la TRM radica en la posibilidad de sus fundamentos empíricos de relacionarse a través de codificaciones objetivas (21, 46-48). Consistentemente con loplanteado, enfermería
ha determinado las características de la TRM como sigue
1. Limitada amplitud, ya que aunque suficientemente general dado
que los fenómenos de interés se pueden utilizar en múltiples
situaciones, ofrece acceso a la solución de problemas clínicos
de forma deliberativa y fácil de comprender (49).
2. Relacionadas con fenómenos concretos y específicos, pero que
atraviesan de manera transversal numerosos fenómenos de
enfermería. Esta característica se relaciona con la anterior, y
los ejemplos facilitan apreciar su significado. La teoría de Síntomas desagradables de Lenz y cols. (23, 50) tiene que ver con
síntomas como el dolor, la disnea, la fatiga y la náusea. Estos
síntomas pueden aparecer en numerosas situaciones, con
pacientes de cualquier edad.
Es decir, la teoría es útil para
solucionar numerosos problemas de la práctica y como referente
para la investigación. La teoría de la Incertidumbre (51, 52) de
Mishel, la cual se presentó inicialmente como A”incertidumbre
ante la enfermedad crónicaA”, y posteriormente se planteó para
situaciones agudas. Esta nueva posibilidad permitió utilizar la
teoría en múltiples circunstancias, que, como se señala en esta
segunda característica, puede trabajarse
transversalmente.

Sin duda alguna los modelos conceptuales y las teorías fueron
piedra angular para el futuro de la teoría; jugaron y continúan
jugando un papel definitivo en el proceso de pensamiento y desarrollo teórico de enfermería ya que generaron y reforzaron la identidad profesional de la disciplina. Así mismo, se consideran como
los elementos disciplinares quedieron nacimiento a la teoría. Y
existen numerosas teorías de menor amplitud que se han derivado
de los modelos conceptuales y las grandes teorías, pero en gran
parte del medio de enfermería ha existido
cierta resistencia para su utilización. La primera razón, que es poco válida y que es
imposible referir por ausencia de literatura
El otro aspecto que
pertinente, toca con expresiones como las
siguientes: A”los modelos conceptuales y las
llama la atención sobre
teorías no se pueden aplicar en la práctica
el desarrollo teórico es
porque son muy confusosA”, o A”utilizan lenguaje sofisticado que no es comprensibleA”,
el falso dilema sobre si
o A” son muy abstractos y no es posible
operacionalizarlos con facilidadA”A… y en
enfermería trabaja con
nuestro medio, en especial, porque se aseteoría propia o con
gura que A”con tanto paciente es imposible
aplicar un modelo o teoríaA”. Estas razones
teoría prestada, y el
son totalmente inválidas, pero hasta cierto
significado de esta
punto no se pueden ignorar porque tal vez
han sido una oportunidad para la generadiferencia para el
ción y el éxito de las TRM, como veremos a
desarrollo de la
continuación.
La TRM tuvo su origen en la sociología, y
fue el trabajo de Robert Merton (1968) el

disciplina.

3. Compuestas por pocos conceptos y proposiciones. Esta característica va de la mano con
la sencillez de la teoría. El número de conceptos facilita la comprensión y operacionalización
de éstos, y genera proposiciones que son susceptibles de llevarse a la prueba empírica.
Esta
característica es muy importante porque a
partir de ella se puedegenerar la teoría productora de situaciones o teoría prescriptiva ya
que el limitado número de proposiciones conduce a una capacidad de control muy superior
que con las descripciones complejas que se
suceden cuando existen numerosos conceptos
imposibles de delimitar con indicadores empíricos y, por tanto, muy difíciles de observar
empíricamente. Así mismo, esta característica
hace que la estructura de la teoría sea mucho
más fácil de comprender y se comporte con
agilidad.


Apropiadas para la prueba empírica, sin
ser meras consideraciones empíricas.

5. Aplicables directamente en la práctica e
investigación. Estas dos características
se derivan de tres anteriores descripciones, porque gracias a la facilidad de manejo de la TRM es utilizable en la práctica
dando forma a varias expresiones de ésta
como son intervenciones a partir de diagnósticos, elaboración de guías y protocolos clínicos, definición de estándares
de cuidado y otros indicadores empíricos
que expresan las características de la
práctica. De la misma forma, en la investigación son útiles como marcos teóricos
y de referencia, por la facilidad de articulación con indicadores empíricos, bien
sean éstos derivados de esquemas cualitativos o cuantitativos.

Siendo enfermería una
disciplina que lidia con
la complejidad de los
seres humanos, es difícil
pensar en que, dada su
juventud teórica
podremos satisfacernos
con la teoría planteada
por enfermería, con
exclusividad.

6. Manejan lenguaje genérico utilizado en la práctica. Ejemplo de
esto son los títulos de algunasteorías: síntomas desagradables
incertidumbre, afrontamiento, transiciones, tristeza crónica, dolor
agudo y efectos colaterales. Como se puede ver, ésta es la terminología del diario vivir de la práctica, es la que utilizamos cuando
cuidamos, es comprensible para todas las enfermeras.
Estos atributos son atractivos para las enfermeras investiga
doras y clínicas, quienes ven en las TMR una herramienta útil y
sencilla que responde a sus necesidades disciplinares. Al contrario de los modelos conceptuales que, como se dijo, son
descripciones amplias que dan una perspectiva a enfermería,
las teorías de mediano rango tienen fuentes un tanto más
concretas, y sin duda se puede asegurar que provienen, en su
mayoría, de la combinación de la práctica y la investigación
(53, 54).

sCómo se generan las TMR?
Lenz (1996), citada por Liher y Smith (49) identificó, en un análisis
del estado del arte de las 22 TMR existentes a la fecha, seis estrategias disciplinares que describen los métodos que se utilizan en
la generación de TMR. Las estrategias no son mutuamente
excluyentes porque en numerosas ocasiones las teóricas usan más
de un método para desarrollar sus planteamientos.
La primera estrategia es inductiva y se soporta en resultados de
investigación. La segunda es deductiva y deriva la teoría de guías
de la práctica clínica. Estos dos recursos, investigación y práctica, son los más comunes para el desarrollo de la TMR. Los resultados de la investigación de teoría fundamentada y de otros

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métodos cualitativos interpretativos sonrecursos para la generación de la teoría.
Ejemplo de ello son: la teoría de Cuidado de la
mujer (55), Promoción del autocuidado (56)
Depresión posparto (57).
Las teóricas reportan la combinación de
resultados de investigación y revisión de literatura; el análisis y la síntesis de conceptos y
otras técnicas para el desarrollo teórico, tal
como lo llevaron a cabo en 2000 con la teoría
de transiciones (58). Lenz y cols., 1995 y 1997
(23, 52), utilizaron observaciones de la práctica, en primera instancia, para el desarrollo de
la teoría de Síntomas desagradables y posteriormente utilizaron resultados de investigación. Igual estrategia utilizó Good (59) al
proponer la teoría del Manejo del dolor agudo.

La tercera estrategia es la derivación de
un modelo conceptual o una gran teoría. Dada la dificultad que
existe de trabajar el modelo conceptual o la gran teoría como un
todo, en la prueba empírica e investigación se ha sugerido el desarrollo de TMR derivadas de ellos. La forma como opera esta estrategia es la siguiente: se mantienen los supuestos del modelo o
gran teoría que son pertinentes a la TMR propuesta, se seleccionan conceptos y proposiciones manteniendo coherencia a partir
del análisis y la síntesis de conceptos para la teoría en desarrollo,
y se crea una estructura diferente. Ejemplos son la teoría de Expresión de empatía (60) que se deriva del modelo de Orlando, la de
Autocuidado para indigentes (61) derivada del modelo de Orem, y
la Prevención como intervención (62) basada en el modelo de
Neuman, entre otras. Otros modelos que han gestado TMR son el
de Rogers, Newman, Roy 57-63).
La cuarta estrategia es una combinación de teorías de enfermería y de otras disciplinas. Esta TMR se desarrolla combinando
conceptos o elementos de múltiples teorías.
(64) utilizó elementos
de Rogers complementados con conceptos de la psicología del
desarrollo de Piaget y Fagin, para la teoría de Autotrascendencia.
Otro ejemplo es la teoría de Dunn (65) de Adaptación al dolor
crónico.
Utilizó conceptos de Lazarus y Folkman, Benson y Wilson
y del modelo conceptual de Adaptación de Roy.
La estrategia número cinco es derivar la teoría de teorías de
otras disciplinas. Las disciplinas que más ha utilizado enfermería
para tal efecto son las ciencias del comportamiento (psicología
sociología y antropología). Ejemplo de la estrategia lo presentan
la teoría de Comodidad de (66), ya que la autora reporta utilización
de conceptos derivados de revisiones de literatura de medicina,
psiquiatría, ergonomía y psicología, además de enfermería; la Incertidumbre de (67), quien reporta inclusión de aspectos de la


Teoría de enfermería sun camino de herradura?

teoría de Caos, y Mercer quien utilizó la teoría de Roles para plantear la TMR5 de rol maternal (68).
Finalmente, la sexta estrategia propone sintetizar la teoría de
resultados de investigación, pero aparentemente esta categoría
se puede agrupar con las números uno y dos, ya que es casi imposible pensar en TMR de enfermería que no esté ligada a la práctica
de alguna forma ya sea ésta presentada como hechos y situaciones
particulares, o como estándares, guías, protocolos de cuidado
entre otros.
Como se puede apreciar, la TMR esla herramienta adecuada
para sustentar las intervenciones de cuidado de enfermería ya que
genera explicaciones sobre el porqué de los fenómenos íntimamente ligados al quehacer cotidiano de enfermería (69), e igualmente da respuesta al planeamiento del mismo cuando se trabaja
con una perspectiva profesional basada en un modelo conceptual o
una gran teoría. Se debe aclarar que cuando se da este enlace
entre utilización de modelo o gran teoría con la TMR es indispensable tener la certeza de que tanto la una como la otra se ubican
en la misma visión de enfermería. De otra forma se rompería con
una estructura mental organizada que da sentido a la práctica.
Este manejo debe sustentarse de forma analítica, y es posible de
llevar a cabo ya que las presentaciones de las TMR permiten, con
facilidad, a través de los supuestos que las respaldan y de un
análisis evaluativo, hacer la ubicación pertinente. Por ejemplo, el
modelo de Adaptación de Roy (24) que se ubica en la visión del
mundo de enfermería de la reciprocidad o interactiva-integrativa
es compatible con la TMR de Incertidumbre de Mishel (53, 54), o el
modelo de los Seres humanos unitarios de Rogers (26, 27), que ese
ubica en la visión de simultaneidad o unitaria transformativa, es
compatible con la teoría de Autotrascendencia de Reed.
La teoría práctica, como se dijo anteriormente, se puede considerar una TRM. Sin embargo, es una teoría mucho más concreta
que interpreta la realidad de una forma rígida y limitada, por ello
su amplitud y abstracción giran dentro de límites predeterminados. No se puede utilizar transversalmente comola TRM porque
está ligada a poblaciones muy especiales o a determinado campo
de la práctica. La estructura es lineal y sencilla. Los conceptos se
operacionalizan fácilmente y las proposiciones permiten ver con
claridad las relaciones lo que conduce a una prueba empírica relativamente sencilla. Las fuentes que dan origen a la teoría práctica
son las grandes teorías o las TRM y la práctica, naturalmente. Se
podría sugerir que la teoría práctica tiende a convertirse en una
microteoría, que es el nivel de teoría de más baja abstracción, y
muchos académicos la definen como un grupo de proposiciones o
hipótesis (70).
La simplicidad de estas teorías no nos debe confundir ya que son
instrumentos muy valiosos para respondernos ciertas cuestiones.
Permiten, por ejemplo, probar relaciones de proposiciones de TRM
identificar situaciones concretas como el cuidado de un determinado

catéter o una úlcera por decúbito, y juzgar a priori o de forma proactiva
circunstancias previsibles para el cuidado de cualquier tipo de paciente o persona que requiera cuidado de enfermería.
Sería imposible mencionar en esta revisión todas las posibilidades y combinaciones de que disponemos en la actualidad para
transformar nuestra práctica en una práctica diferenciada, creativa
y autónoma que resuelva los problemas del cuidado de los pacientes. Esta es una invitación a reflexionar sobre lo que podemos
crear para nuestro futuro y sobre la riqueza con que contamos en
la actualidad y que podemos generar en el mediano plazo para
garantizar el cuidado de calidad. Si respondemos que sí a la invitación nosestaríamos contestando la pregunta introductoria de esta
revisión, es decir, que en el mediano plazo, utilizando nuestro
conocimiento teórico, podríamos dar respuestas más asertivas a
las inquietudes sobre el liderazgo que debe mantener enfermería
relacionado con el cuidado y la promoción de la salud de la gente
que cuidamos.
Las TRM se deben utilizar con amabilidad y amigablemente. Si
pensamos que podemos avanzar en la idea de la práctica descrita
en el párrafo anterior, debemos dejar de lado las discusiones retóricas y centrarnos en la idea de generar conocimiento que resuelva
los vacíos de la práctica disciplinar a partir de condiciones que
para nosotras están dadas, ya que nuestra enfermería está en
capacidad de aportar a esta meta porque su desarrollo académico
es suficiente para lograrlo. Para reforzar esta posición citaré el
comentario de Fawcett (71), cuando cita a Jean Watson (1997) al
referirse a la práctica de enfermería
Si no deseamos continuar con una práctica de enfermería qua6 médica
sino con práctica qua enfermería, nuestra práctica debe basarse en
conocimiento desarrollado por sus integrantes y no en conocimiento
desarrollado por una maza disciplinar ajena e indiscriminada respecto
al interés propio. Este conocimiento propio se evidencia con los modelos conceptuales, con más de 50 TRM derivadas de sólo siete de esos
modelos conceptuales, y muchas otras más teorías de rango medio
que han sido desarrolladas por enfermeras. El conocimiento de enfermería abarca patrones de conocimiento que nos explican a través de
teorías de rango medio empíricas, éticas, estéticas,sociopolíticas y
personales cómo es nuestro mundo y cuáles son nuestros fenómenos
de interés. Podemos preguntarnos scómo sería el mundo de la salud si
enfermería dejara de desarrollar actividades de enfermería qua medicina y se dedicara a lo propio de la práctica disciplinar del cuidado
desarrollando una práctica de enfermería qua enfermería?

La respuesta la tenemos todas nosotras y en nuestras manos
está lograr la utopía.

5 Teoría de rango medio
6 Característica de, capacidad de, cómo.


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