El cólico del
lactante
B. Ferrer Lorente, M.B. Ferrer Lorente*, J. Dalmau Serra**
Centro de Atención Primaria de Alaquas. *Centro
de Atención Primaria de Mislata. **Sección de
Nutrición. Hospital Infantil «La Fe».
Valencia
Resumen
El cólico del
lactante se diagnostica en el 15-40% de los niños en los primeros cuatro
meses de vida independientemente del
tipo de lactancia. En la practica se define como episodios de
llanto intenso e inconsolable de predominio vespertino y que se acompaña
de otros síntomas sugestivos de «dolor» abdominal. El cuadro tiende a resolverse espontaneamente alrededor de
los 3-4 meses. La etiología es probablemente multifactorial
(problemas de relación familiar, alteraciones de la función
gastrointestinal e intolerancia/alergia a la proteína de la leche de
vaca), pero la causa exacta es todavía desconocida. A pesar de la
evolución espontaneamente favorable, la mayoría de los
padres necesita apoyo del pediatra. El
tratamiento consiste basicamente en tranquilizar a los padres y
proporcionarles unas pautas de manejo. En niños con
cólicos severos puede ensayarse una fórmula de alto grado de
hidrólisis y si existe mejoría, mantenerla durante
3-4 meses. No esta justificada la interrupción de la lactancia
materna y en estos casos puede intentarse una dieta materna libre de alergenos
alimentarios (proteína de vaca, huevo y pescado).
The interruption of breast-feeding is not justifiable in these
cases.Rather the attempt should be made to place the mother on a diet free of
food allergens (cow’s milk protein, eggs and fish).
(Acta Pediatr Esp 2000; 58: 297-302)
Introducción
El cólico del
lactante (CL) es un problema frecuente en la consulta del pediatra. La prevalencia de este
trastorno varía entre el 15-40% de los niños en los primeros
cuatro meses de vida, independientemente del
tipo de lactancia (materna o fórmula -10. Esta amplia variación se debe probablemente a los distintos
criterios empleados para su diagnóstico. Así, cuando se aplican
criterios rigurosos como
los de Wessel2, la prevalencia disminuye al 9 %9. Los criterios mas comúnmente utilizados son los de
Wessel2 y los de Carey11. Wessel define el CL como episodios de
llanto intenso y vigoroso al menos 3 horas al día, 3 días a la
semana durante al menos tres semanas en un bebé sano y bien alimentado.
Otros autores modifican estos criterios disminuyendo el tiempo de llanto
necesario para el diagnóstico12-14, ya que es difícil que los
padres y el pediatra resistan un llanto de estas
características sin intervenir. Barr y cols. simplifican el concepto y
lo definen como un
niño sano cuyo llanto es percibido como
excesivo por sus padres15. Para poder definir el llanto como excesivo,
primero hay que establecer cuantas horas de llanto diarias son normales
en un niño. Distintos autores consideran normales desde 1 hora 6 minutos
de media hasta 2 horas 45 minutos10, 16-21.Estas cifras siempre estan
por debajo de la media de horas de llanto de los lactantes con CL10, 19, 20. En
la practica el CL se diagnostica por la presencia de crisis de llanto
inconsolable e intenso que a menudo se producen por la tarde y que se asocian a
otros síntomas como distensión abdominal, movimientos de
flexión de piernas sobre el abdomen y enrojecimiento cutaneo con
el llanto en niños menores de tres meses por lo demas sanos10,
22, 23. Los síntomas comienzan tras la toma y suelen empeorar a lo largo
del
día. Aunque el CL es de predominio vespertino, existe gran variabilidad
a lo largo del día y
Nutrición infantil
Summary
Infant colic is diagnosed in 15% to 40% of children during the first four
months of life regardless of whether they are breast or bottle-fed. This colic
is characterized by intense inconsolable crying, predominantly in the evenings,
often accompanied by other symptoms suggestive of abdominal pain. It tends to
resolve spontaneously around the age of 3 to 4 months. The etiology is probably
multifactorial (family relationship problems, alterations in the
gastrointestinal function and intolerance/allergy to the protein in cow’s
milk), though the exact causes are still unknown. Despite the spontaneous
favorable outcome, the majority of the parents need some support from the
pediatrician, consisting basically of reassuring them and providing them with certain
guidelines. When the colic is very severe, aformula that ensures high-grade
hydrolysis can be applied and maintained for a 3 to 4month period if it
produces an improvement.
EL COLICO DEL LACTANTE
34 de un día a otro20, 22, 24. Generalmente aparece en las primeras 2-4 semanas de vida y persiste
hasta el 3-4 mes23. El cuadro tiende a la resolución
espontanea a partir de esta edad, sin consecuencias a largo plazo,
aunque algunos autores encuentran que estos niños tienen con mayor
frecuencia trastornos del sueño25 y problemas de
conducta a los tres años8. nen y cols. sobre la
microflora intestinal del
niño con CL severos, que tiene algunos aspectos distintos de la de los
niños sin cólicos35. Los mismos autores demostraron la existencia
de una vesícula biliar hipocontractil en relación
posiblemente con una disfunción en la secreción de
colecistoquinina36. Las madres relacionan la mayor parte de los síntomas
con los «gases». Las fuentes de este gas
son el aire deglutido y la fermentación colónica. No existe
evidencia de que el aire deglutido provoque CL y es probable que sea
consecuencia y no causa del
mismo1, 37, La fermentación de los
hidratos de carbono produce gas. Moore y cols. y Miller y cols. comunicaron en
sus trabajos una excreción aumentada de hidrógeno en niños
con CL tras la ingestión de alimentos con lactosa39, 40, pero no hay
evidencias de que el llanto mejore con una fórmula con bajo contenido en
lactosa40, 41. También se ha hecho referencia alreflujo
gastroesofagico como
causa del cólico,
un reflujo silencioso cuya única manifestación sería el
llanto42. Estos datos sugieren que debe existir una alteración de la
función intestinal en los niños con CL, pero la naturaleza exacta
de ésta permanece sin aclarar43. Causas alérgicas De las posibles
causas del
CL es probable que la alergia/intolerancia a la proteína de la leche de
vaca (IPLV) sea la mas ampliamente aceptada44. A
principios de siglo, Shannon sugirió
que la transmisión de antígenos alimentarios a través de
la leche materna desencadenaba cólicos 45. A lo largo de los
siguientes años, numerosos trabajos mostraron evidencias mas o
menos discutibles del
papel etiológico de la PLV. Jakobsson y cols. encontraron una
mejoría en los niños con CL al suprimir la PLV en las madres
lactantes46 y posteriormente el CL se relacionó con el contenido de IgG
bovina en la leche materna47, 48. Lothe y cols. han mostrado en diversos
estudios que la PLV puede ser un factor etiológico importante en las
formas moderadas y severas del CL. Al sustituir la leche de fórmula
primero por una leche de soja y posteriormente por un hidrolizado de
caseína encontraron que el 71% de los cólicos era provocado por
la PLV y el 53% de estos niños no mejoraba o empeoraba con leche de soja
y fórmula de PLV. Todos ellos mejoraron con el hidrolizado49. Asimismo y
de acuerdo con otros trabajos50-52, demostraron que los niños con CL
padecían con mayor frecuenciaque la población normal IPLV y otras
alergias alimentarias a la edad de un año. Aunque muchos autores objetaron deficiencias
metodológicas22, 23, 53, 54, todos ellos coinciden en que la leche de
soja no es una opción de tratamiento en el CL, dada la frecuencia con
que pacientes que no toleran la PLV tampoco toleran la leche de soja19, 22, 23,
53-55.
Etiología
La etiología del
cólico del lactante es multifactorial y
a pesar del
gran número de trabajos que existen al respecto, su causa exacta se
desconoce todavía. Se han propuesto
múltiples teorías que pueden agruparse y que probablemente
estén relacionadas entre sí. Causas psicológicas El CL se
plantea como el
resultado de un trastorno de conducta por una relación padre-hijo
alterada sumado a un caracter difícil del niño11, 26, 27. Estos problemas de relación son el resultado de la mala
interpretación de las conductas de los niños y de las
expectativas incumplidas de los padres. Se ha relacionado también
con factores socioeconómicos, la edad y la paridad de la madre25. No
puede afirmarse que el manejo de los padres sea la causa del cólico,
pero sí que es posible que contribuya a perpetuarlo. Cambios en las
conductas paternas pueden reducir el llanto de los niños con este trastorno28-30. Causas gastrointestinales En 1952 Jorup
sugirió que en los niños con CL existía un
hiperperistaltismo intestinal31. La clínica que acompaña al
llanto inconsolable es muy sugestiva de una afectaciónintestinal10, 22,
23, pero es complicado demostrar la existencia de una lesión, ya que
éticamente no es aceptable practicar una técnica invasiva para
estudiar la mucosa del
intestino del
niño con cólico. Indirectamente, muchos autores han comunicado hallazgos relacionados con la posible
inmadurez y/o alteración de la motilidad intestinal. Lothe y cols., en distintos estudios, encontraron niveles de
motilina basal altos tanto en niños alimentados con fórmula como con lactancia
materna, incluso antes de que desarrollen el cólico32, 33 . La motilina
acelera el vaciado gastrico y aumenta la actividad motora del
intestino reduciendo el tiempo de transito. El incremento de motilina
basal podría reflejar una inmadurez intestinal, que explicaría
asimismo el aumento de la absorción intestinal de macromoléculas como
la lactoalbúmina, que se ha encontrado en los niños con CL33.
También se han detectado niveles altos de
serotonina34, pero su contribución al cólico y la causa por la
que aumenta el nivel de esta hormona permanece sin aclarar. Otros hallazgos
relacionados con la afectación intestinal son los que aportan Letho-
Posteriormente24 y tras subsanar los posibles errores metodológicos, en un trabajo doble ciego reprodujeron los síntomas del CL al administrar
ß-lactoalbúmina a un grupo de niños a los que inicialmente
habían tratado con un hidrolizado de caseína. Estos
niñosmejoraron del CL (disminuye la media de
horas de llanto) con el hidrolizado y empeoraron significativamente respecto al
placebo al administrarles capsulas con ß-lactoalbúmina.
Estos resultados coinciden con los obtenidos anteriormente por Jakobsson en un grupo de niños con lactancia materna56. En 1989
Forsyth y cols.22 publicaron un trabajo interesante, a
pesar del
pequeño tamaño de la muestra. Se trata de un
estudio de distribución aleatoria, doble ciego y de secuencia cruzada
que permite asegurar que la mejoría observada no es espontanea.
Demostraron que los niños con cólico disminuyen las horas de
llanto al tomar un hidrolizado y que las aumentan al
cambiar a una fórmula adaptada. Hay que reseñar la posibilidad del efecto placebo del cambio de
fórmula (2/17 niños mejoraron con los tres cambios realizados),
lo que coincide con otros trabajos12, 57. Ademas, comprobaron que existe
gran variabilidad en las horas de cólico de un
día a otro e incluso mejorando con el hidrolizado, los niños
pueden padecer horas de cólico algunos días22. Otros autores
también relacionan el CL con la PLV y atribuyen
un alto porcentaje (11-12%) de los CL severos a la IPLV19, 23, 58. Hill y cols. sugieren que algunos de estos niños padecen una
IPLV transitoria, que mejora espontaneamente a las seis semanas de vida
aproximadamente59, 60. CL, y no se ha demostrado que supere el efecto del
placebo70-72. Sobre el efecto analgésico de la glucosa
y la sacarosaexisten numerosos trabajos73-77. La glucosa alivia el dolor
por inducción de la liberación de endorfinas73-74 y su efecto
esta relacionado con la concentración de la solución75,
76. Markestad analiza el uso de la sacarosa en los niños con CL y
encuentra que su efecto apaciguador es significativamente mayor (sacarosa 12%
frente a placebo . El empleo de
«anisetes» esta ampliamente difundido en nuestro medio.
Se utilizan infusiones caseras o comerciales preparadas con semillas maduras de
anís estrellado o verde. El principio activo (anetol)
tiene propiedades carminativas y eupépticas79. En dosis altas y excesivas estan descritos cuadros de
irritabilidad, hipertonía y convulsiones en animales de
experimentación80. También en lactantes se ha descrito un cuadro de irritabilidad, llanto, movimientos oculares
anormales y cianosis relacionado con una excesiva concentración y abuso
en el consumo de la infusión de anís81. El uso
de infusiones que contienen manzanilla, regaliz, hinojo y melisa parece ser
efectivo en el cólico del
lactante82. Modificación de las conductas de los
padres En la literatura encontramos numerosos trabajos sobre tratamientos
basados en la modificación de las conductas y actitudes de los padres;
sin embargo, los resultados son contradictorios y difíciles de comparar.
Barr y cols. sugieren que «pasear» al niño con este trastorno no mejora el llanto83. Responder
rapidamente al llanto, mantener al niño en movimiento, el usode
chupetes y tranquilizarlo suavemente, junto con una serie de consejos e
informaciones a los padres no parece proporcionar mejor resultado que
simplemente tranquilizar e informar a los padres29, 84, 85 formulando una plan
de manejo individualizado86. Taubman demuestra la efectividad de los consejos a
los padres sobre el manejo de los niños con CL,
de forma que la mejoría obtenida es similar a la que se consigue al
aplicar una dieta libre de PLV y, a pesar del reducido número de pacientes de
la muestra, enfatiza la importancia de los consejos a los padres87.
Modificaciones en la dieta Eliminar la PLV de la dieta es efectivo tanto en
grupos seleccionados como
en la población general de niños con CL55, aunque la
mayoría de los estudios se basa en grupos de niños con
cólicos moderados y severos22, 24, 49, 56,
Utilizar un hidrolizado de caseína mejora los
síntomas del
cólico22, 24, 49, 55, 56, 58, 59, 88 y únicamente esta
justificado su ensayo en los CL moderados y severos23, 55. En el caso de la
lactancia materna la frecuencia del CL es la misma14, 47, 56, 89.
A estas madres debe aconsejarseles una dieta
EL COLICO DEL LACTANTE
Tratamiento
A pesar de la evolución favorable del CL espontaneamente, que
desaparece o mejora alrededor de los 3-4 meses de vida, la mayoría de
los padres necesita y solicita ayuda médica. Los
enfoques terapéuticos varían según la causa a la que se
atribuye el cólico, pero no esta nada claro cual deellos
es mas efectivo. Tratamientos farmacológicos Se han ensayado diferentes anticolinérgicos como el clorhidrato de
diciclomina (Bentylol®), que demuestra ser efectivo en el alivio de los
síntomas55, 57, 61-63, aunque no parece ser superior a las
modificaciones dietéticas64. La presencia de efectos adversos como
somnolencia, estreñimiento y dificultad respiratoria desaconseja su
uso61, 62, 65-67. La dimeticona (Aeroplus®, Aerored®) es un agente tensioactivo que actúa sobre la
formación de gas, no es tóxica y no se absorbe68. Ha sido
utilizada ampliamente; sin embargo, aunque sí disminuye la flatulencia
en adultos69, no ocurre lo mismo en niños con
36 libre de PLV y otros alergenos alimentarios, como el pescado o el huevo90,
91, aunque también sobre esto hay opiniones contradictorias92, y
técnicas correctas de amamantamiento93, 94. En resumen, un esquema terapéutico podría ser: –
Tranquilizar a los padres. Valorar si la causa del llanto puede no ser el
cólico (hambre, frío, calor), intentar establecer rutinas
diarias, patrones de sueño, etc. y, sobre todo, aconsejarles que antes
de llegar a estar exhaustos por el llanto del niño intenten buscar el
apoyo de otros familiares dejando al niño con ellos, si es necesario. No
se han demostrado complicaciones a largo plazo y el desarrollo posterior es
normal, aunque sufren mas problemas relacionados con la
alimentación (comportamientos negativos, dolor abdominal)95.Posiblemente
estos niños necesitan mas tranquilidad y menos estímulos.
En ocasiones, un tacto rectal y una dilatación
suave del
esfínter anal proporcionan un alivio espectacular de los síntomas
y algunas veces definitivo96. – En cólicos severos esta
justificado un ensayo durante 2-3 semanas con una
fórmula de alto grado de hidrólisis y si existe mejoría,
mantenerla hasta los tres o cuatro meses de vida. No hay motivos para seguir
administrandola mas alla de este
tiempo. – En las lactancias maternas puede intentarse una dieta materna
libre de PLV y de otros alergenos alimentarios (huevo, pescado). Aunque
algunos estudios sugieren una mayor incidencia de síntomas
alérgicos en estos niños19, hay que intentar que los padres no se
queden con la idea de que sus hijos son obligatoriamente alérgicos, por
las implicaciones que este diagnóstico representa a largo plazo; y
cuando no existe mejoría con el cambio de leche, se seguira
apoyando a estos padres intentando evitar los sentimientos de
frustración e impotencia que el CL genera en ellos.
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 58, N.o 5, 2000
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aceptación: 5-IV-00 J. Dalmau Serra Sección de Nutrición
Hospital Infantil «La Fe» Avda. Campanar, 21 46009 Valencia
