Drenaje Toracico (Pleur-evac)
El drenaje toracico es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastínica que permita el correcto funcionamiento del corazón en los post-operados de cirugía toracica o cardiaca.

Objetivo:
* Evaluar las constantes vitales y función respiratoria del paciente.
* Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje toracico.
* Valorar y registrar la cantidad de líquido drenado y sus características.

* Garantizar una manipulación aséptica y segura del tubo o catéter toracico así como, de la unidad de drenaje

Este sistema esta indicado para:

Neumotórax cerrado  o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmón, que puede producirse de manera espontanea o por traumatismo toracico no penetrante.

Neumotórax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural, y/o hemotórax o colección de sangre en dicho espacio, habitual en politraumatizados.

Neumotórax iatrogénico que puede surgir como complicación de la ventilación mecanica, en cuyo caso siempre deberan ser evacuados; o por perforación no intencionada del pulmón durante procedimientos invasores como la inserción de catéteres centrales a subclavia o yugular.

Neumotórax a tensión, querequiere de una actuación inmediata pues supone una urgencia vital provocada por la acumulación excesiva de aire en el espacio pleural, con un aumento de la presión intratoracica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastínicas vitales hacia el lado contra lateral.

Los derrames pleurales o acumulación de líquido que sean persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotórax es un tipo específico de derrame iatrogénico que puede ocurrir por colocación incorrecta de una vía central o extravasación de la misma.

Los derrames paraneumónicos que constituyan empiemas o exudados tabicados que puedan requerir de tratamientos específicos a través del tubo toracico.

Composición del Sistema
Este sistema esta compuesto de un sistema de tres camaras
La primera camara cumple la función de recolectora o recogida: Recolecta el líquido aspirado de la cavidad pleural, esta graduada para controlar el volumen evacuado.
La segunda camara tiene la función de sello hidraulico o precinto de agua: Consta de un reservorio de agua conectada con la camara de recolección y con la camara de succión, tiene tres finalidades:
-Permite la fuente de succión y extrae el aire del tórax del paciente a través de la camara de recolección.
-Impide la reentrada de aire al cerrar la comunicación entre el tubo toracico del paciente y la atmosfera del exterior.
-Permite la visualización de la salida del aire del tórax del pacientemediante el burbujeo en la botella
Esta camara consiste a su vez de valvulas:
-Valvula de alta presión negativa que protege al paciente contra la aspiración del aire ambiente hacia la cavidad toracica, si se pierde el sello hidraulico.
- Valvula de escape de presión positiva, evita la producción de un neumotórax a tensión si hay un aumento brusco de presión positiva en la cavidad toracica (por ejemplo, tos, acodamiento del tubo, mal funcionamiento de la succión). Se activa para facilitar la fuga de presiones superiores.
La tercera camara de control de succión o aspiración: Utiliza un sistema de burbujeo para mantener la aspiración en el nivel deseado. Esta en contacto con la atmósfera exterior. El nivel del agua es igual a la aspiración ejercida mientras la camara burbujea.

Este sistema cuenta con dos conexiones externas:
1 La primer conexión sirve para conectar el sistema a la fuente de vacío o succión, desde la camara de control de succión a través de un tubo de unos 30 cm. de goma de latex. Esta se encuentra situada en el lado superior izquierdo.
La segunda conexión sirve para conectar el sistema al tubo toracico del paciente desde la camara de recolección a través de un tubo de goma de latex de unos 150 cm. Esta situado el lado superior derecho.
Material:
* Gorro y mascarilla facial. 
* Sedo-analgesia (midazolam mas fentanest o propofol mas fentanest) según protocolo o indicaciones médicas y/o anestésico local (lidocaína o bupivacaína).* Mesa de mayo.
* Set de curas textil con y sin agujero mas toalla seca para manos.
* Bata y guantes estériles.
* Gasas estériles, pinza de pintar y antiséptico.
* Mango y hoja de bisturí.
* Pinzas hemostaticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catéter.
* Tubo o catéter toracico en función de la edad y del objetivo terapéutico.
* Pinza Kocher curvada.
* Sistema cerrado de drenaje toracico.
* Agua bidestilada estéril y jeringa de irrigación de 50cc según modelo.
* Porta-agujas e hilo de seda para sutura.
* Cinta adhesiva para protección del apósito.
* Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.

Procedimiento
1.- Ante todo, asegúrese de que el paciente ha firmado el formulario de consentimiento. Conteste a las preguntas que el paciente desee formularle. Seguidamente, prepare el equipo necesario (incluyendo un sistema de aspiración) y disponga de un Pleur-evac desechable.
* Lavado higiénico de manos.
* Apertura de la unidad estéril y descartable de drenaje toracico. Desembale cuidadosamente el Pleur-evac y cuélguelo en su soporte desechable o en el bastidor de la cama. Para llenarlo necesecitara un recipiente grande de agua estéril y una jeringa de 60 ml. De pera o émbolo. Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoración del estado general. Informar al paciente del procedimiento
* Colocación de guantes estériles.
Quite la conexiónde plastico del tubo corto de agua. Retire la pera o el émbolo de la jeringa y conecte el cilindro. Vierta agua en el tubo utilizando el cuerpo de la jeringa como embudo.

Llene siempre, la camara de precinto de agua o aspiración, de agua hasta el nivel de 2cm, independientemente de lo que decida el médico sobre la aspiración. Compruebe periódicamente el nivel de agua. Rellene la camara cuando sea necesario.

Si el médico no desea aplicar aspiración, deje abierto el extremo del tubo corto. Esto permitira que el aire se escape desde la cavidad pleural.
Si el médico decide aspirar, retire el tapón de plastico que comunica el respiradero con la camara de control de aspiración. Conecte el cilindro de una jeringa al respiradero, utilizando el mismo método antes descrito, y vierta agua en la camara.
Llene la camara de control de aspiración hasta el nivel de 20 cm o de acuerdo a las instrucciones del médico. Sustituya el tapón de plastico para minimizar el ruido de burbujeo. Asegúrese de que nada ocluye el respiradero.
Nota: Compruebe el nivel de agua en la camara de aspiración como mínimo una vez en cada turno. Si existe evaporación tendra que rellenar la camara.
En este momento, el médico preparara al paciente y, con su ayuda, implantara el tubo de drenaje toracico. Mientras tanto, retire el adaptador del tubo largo que comunica con la camara recolectora o recogida del Pleur-evac. Espere a que el médico conecte este tubo de drenaje toracicoal paciente. Asegure con cinta adhesiva las conexiones para prevenir fugas de aire y mantener unidos los tubos. Sin embargo nunca tape por completo la conexión de plastico para poder observar el drenaje.

Conecte el tubo corto de la camara de precinto de agua al sistema de aspiración utilizando el conector de plastico adecuado. Ponga en marcha la aspiración y auméntela poco a poco hasta que se produzca burbujeo en la camara de control de aspiración.
Al final de cada turno, determine el drenaje acumulado en la camara de recolección o recogida. Indique en la parte frontal del equipo la fecha y la hora en la que hizo la medición.
Nota: AL medir el drenaje, recuerde situar los ojos a la altura del nivel del líquido.

Es posible que se produzca paso de líquido de una camara a otra, en especial si se mueve el equipo. Esto puede hacer que disminuya el volumen anotado previamente en la primera camara. Para evitar errores, compruebe el volumen de cada camara antes de medir el volumen de líquido recogido.
10 Quiza deba tomar una muestra de líquido drenado para analisis. En tal caso, conecte una jeringuilla con una aguja de 18g o 20g al diafragma autoprecintable que existe en la parte posterior de la camara de recolección o recogida. Extraiga la cantidad deseada, tape y marque la jeringuilla y envíela al laboratorio. Asegúrese de que la aguja esta firmemente conectada.
Nota: No intente vaciar totalmente el contenido de la camara de recolección o recogida através de este diafragma si la camara se llena por completo es necesario sustituir todo el equipo.
Evaluación de Resultados
El personal de enfermería debe valorar lo siguiente:
* Valoración del drenaje de aire (se escuchara el sonido) o líquido en el momento de la conexión.
* Evaluar la presencia de enfisema subcutaneo en el lugar de inserción o alrededor.
* Registro del tipo de tubo toracico, calibre, lugar de inserción y modo de drenaje.
* Registro de las constantes vitales del paciente y valoración de la función respiratoria y estado general.
* Registro periódico de la cantidad, características y velocidad del débito conseguido.
* Procurar la realización de una radiografía portatil de tórax según protocolo o indicación médica.
* Informar y permitir la visita de los familiares.

Extracción del sistema de drenaje y catéter toracico

Se debe retirar el catéter toracico conectado a un sistema cerrado de drenaje bajo indicación médica y una vez que se haya producido la re expansión pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml. /día.
Cuando exista ausencia de fluctuaciones en la camara bajo sello de agua durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, ya que esto indica la posibilidad de re expansión pulmonar la cual debera ser verificada mediante la auscultación y percusión del tórax y confirmada mediante radiografía.
Antes de retirar el sistema de drenaje y el catéter, el médico sueleindicar  pinzar dicho catéter toracico de 12 a 24 horas para valorar el grado de tolerancia del paciente.
 
Material
* Gorro y Mascarilla facial.
* Mesa de mayo.
* Instrumental de sutura: pinzas de disección, tijeras de sacar? puntos, pinza de pintar, tijeras y porta-agujas (opcional).
* Hilo de sutura o puntos adhesivos.
* Gasas estériles.
* Guantes estériles.
* Vaselina.
* Cinta elastica adhesiva o esparadrapo ancho de 10cms.

Procedimiento
*
* Informar al paciente del procedimiento a realizar.
* Lavado higiénico de manos.
* Administración de la analgesia prescrita.
* Preparación aséptica de la mesa de mayo.
* Valorar el estado general del paciente y registrar las constantes vitales.
* Colocar al paciente en posición, semi- fowler o en decúbito lateral.
* Retirar el vendaje oclusivo previo dejando a la vista el lugar de inserción y desinfectar.
* Pince con dos pinzas hemostaticas cruzadas y protegidas el segundo tubo toracico antes de proceder a retirar el primero.
* Favorezca la colaboración del paciente, procurando que retenga el aire tras una inspiración o espiración maxima.
* Con guantes estériles prepare el apósito con gasas estériles lubricadas.
* Aplique el apósito sobre el lugar de inserción una vez retirado el catéter por el médico y suturado o cerrado el orificio de entrada por el mismo.
* Efectúe una fijación oclusiva con la vendaadhesiva o el esparadrapo mediante la aplicación de cintas transversas sobre el mismo.
* Dejar cómodo al paciente
* Lavado higiénico de manos.
*
* Valoración de Resultados
*
* Registrar de nuevo los signos vitales y función respiratoria del paciente y comparela con la previa.
* Anote día y hora del procedimiento, quién lo realizó, valoración y aspecto de la herida, incidencias si las hubiese y grado de tolerancia por parte del paciente.
* Verificar la posible aparición de disnea, dolor toracico, respiración dificultosa, enfisema subcutaneo, desaturación, etc. durante las próximas horas.

COMPLICACIONES
* Neumotórax, por la punción accidental del pulmón. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efectúa un médico experto, el paciente esta sedado o es colaborador y si se realiza bajo control ecografico o bajo escopia.
* Hemotórax, por la laceración de los vasos intercostales.
* Lesión del nervio intercostal, con dolor local persistente.
* Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago o bazo) o toracicos (aorta toracica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y mas factible cuando se necesita la inserción baja del tubo toracico y en niños de mas corta edad.
* Enfisema subcutaneo, si parte de los orificios del catéter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de inserción

Cuidadosespecíficos de Enfermería

* Observar si hay signos y síntomas de neumotórax
* Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos estan firmemente fijadas
* Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho
* Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede
* Fijar el tubo firmemente
* Observar la posición del tubo mediante estudios radiograficos
* Observar periódicamente la corriente/salida del tubo toracico y las fugas de aire
* Observar si hay burbujas en la camara de aspiración del sistema de drenaje del tubo toracico y corrientes en la camara hermética
* Monitorizar la permeabilidad del tubo toracico desmontando e inspeccionando pérdidas del tubo
* Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo toracico
* Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural
* Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón
* Observar si hay signos de infección
* Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas.
* Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo
* Cambiar el apósito alrededor del tubo toracico cada 48 a 72 horas, y si es necesario
* Utilizar vaselina para cambiar el vendaje.
* Asegurarse de que el pleur-evac del tubo toracico se mantiene en una posición vertical.
* Cambiar el pleur-evac, cuando sea necesario.