EL ABORTO




















1. CONCEPTO Es poner fin legalmente o ilegalmente a un embarazo en sus primeras etapas si los médicos consideran que su continuación afectaría gravemente la salud de la madre o pondría en peligro. Aparte de las consideraciones emocionales, morales y religiosas, la legislación vigente en México estipula que el aborto provocado deliberadamente siempre es punible, excepto cuando es terapéutico, es decir cuando su finalidad es salvar la vida de la madre o interrumpir el embarazo producido por una violación.

Si repasamos la historia, constamos que las legislaciones sobre el aborto ha sido cambiante, a lo largo de distancias épocas y de un país a otro según los regimenes políticos imperantes, pero también veremos como, independientemente de las leyes, la mujer o la pareja han recurrido desde siempre al aborto, aunque ello suponga exponerse a peligros legales o arriesgar su salud y vida por culpa de las pésimas condiciones sanitarias en las que se llevan a cabo los abortos en la ilegalidad. La realidad de las cifras no puede ser más alarmante. Según el mundo son ilegales, la mortalidad debida a este ilegalidad alcanza las doscientos mil mujeres/año y en muchos países es la causa principal de muerte en las mujeres de entre quince y cuarenta años.

En las primeras décadas del siglo XX se puso de manifiesto el peligro de la superpoblación, cosa que significa que la pervivencia de la humanidad depende de la relación del número de nacimientos.


Las luchas de algunos grupos sociales conservadores en contra de estas medidas, han llevado a un panorama jurídico que se caracteriza por unas leyes quepodríamos llamar del tira y afloja.


2. CAUSAS DEL ABORTO.-
Diferentes infecciones padecidas por una gestante puede lesionar al feto. La más típica, la rubéola, puede producir retraso mental, ceguera o sordera en el recién nacido. La vacunación de niñas y adolescentes evita que se produzca la infección durante los embarazos futuros de las mujeres. Otras infecciones que pueden dañar el feto si se producen durante la gestación son el síndrome de inmune deficiencia adquirida SIDA, la varicela, y las infecciones por factores externos como: radiaciones, sustancias químicas, infecciones y enfermedades maternas. Debido a estas condiciones puede producirse un aborto espontáneo o dar a luz a un niño mal formado. Por ello los padres deciden que la mejor opción sería abortar que traer un niño que vaya a sufrir por el resto de su vida.


Algunos médicos aceptan el deseo de sus pacientes o incluso instan a que se elimine a los enfermos cuando son pequeños o incapaces de defenderse, como es el caso del embrión y del feto, olvidando que el medico está para preservar vida y la salud, no para matar.


“El derecho a la vida es inviolable”


Nuestra vida pertenece a Dios y no a nosotros mismos. Debe entenderse que no existe el derecho a abortar pues no existe el derecho de matar. Algunas anomalías son:
a– Problemas de la menstruación
a– Anomalías del útero
a– Drogadicción y alcoholismo
a– Infecciones maternales
a– Anomalías de los espermatozoides
a– Incompatibilidad sanguínea
a– Trastornos cromosómicos
a– Fiebre elevada

CAUSAS SOCIALES PARA EL ABORTO

Es un medio de control demográfico, especialmente útil enlos países subdesarrollados.

La explosión demográfica la exige, es mejor que seamos pocos pero bien alimentados. Este es el menos contundente de los argumentos que se dicen para defender la realización del aborto, pues es obvia la desviación de la ubicación para pensar que sea dramática o empeorará mas matando a alguien inocente.

“Mi novio me obliga a abortar si deseo continuar mi relación con el y yo lo quiero mucho”.

“Debo abortar, pues mis padres no tolerarán que haya quedado embarazada de mi novio”.

Todas estas afirmaciones tienen su base en la pobreza de principio de valoración personal, especialmente radicadas en jóvenes inmaduras.

Una pareja tiene la libertad de proceder, esa libertad la deben ejercer antes de decidir sobre la vida de otro porque
“La libertad exige responsabilidad”

La situación psicológica de la gran mayoría de las mujeres se ve afectada de una manera a otra, llegando a presentarse casos de desquiciamiento total.

Es verdaderamente una injusticia ante la que hay que reaccionar.

3. INSTRUMENTOS PARA EL ABORTO
Son:
a– Cucharillas de bordes cortantes
a– Cureta
a– Cánulas metálicas o plásticas
a– Especulo
Entre muchos mas instrumentos utilizados para este macabro hecho.

4. EL ABORTO NATURAL.-
Se calcula que el 25% de todos los embarazos finalizan en el aborto espontáneo y tres cuartas partes de los abortos suceden en los tres primeros meses.


Algunas mujeres tienen cierta predisposición a tener abortos y con cada aborto sucesivo disminuyen las posibilidades de que el embarazo llegue a su término.


Las causas del aborto espontáneo no se conocen con exactitud.
En lamitad de los casos, hay alteraciones del desarrollo del embrión o del tejido placentario, que puede ser consecuencia de trastornos de las propias células germinales o de una alteración de la implantación del óvulo en desarrollo.


También puede ser consecuencia de alteraciones en el entorno materno.


Se sabe que algunas carencias vitamínicas graves pueden ser causas de abortos en animales de experimentación.


Algunas mujeres que han tenido abortos repetidos padecen alteraciones hormonales.


Otros abortos espontáneos pueden ser consecuencias de situaciones maternales anormales, como enfermedades infecciosas agudas, enfermedades sistémicas como la diabetes o traumatismos graves.


Las malformaciones y los tumores uterinos también pueden ser la causa, la ansiedad extrema y otras alteraciones psíquicas pueden contribuir a la expulsión prematura del feto. El síntoma más común de una amenaza de aborto es el sangrado vaginal acompañado o no de dolor intermitente.


Sin embargo, una cuarta parte de las mujeres gestantes tienen pequeñas pérdidas de sangre durante las fases precoses del embarazo y de estas el 50% llevan el embarazo a término.


5. EL ABORTO ACCIDENTAL.-
Los accidentes son otra causa por la cual se puede producir un aborto, por lo general ocurre cuando la mujer embarazada baja o sube escaleras, debido al peso al cual no está acostumbrada por ello en ocasiones puede perder el equilibrio y por consiguiente caer.


Esta clase de aborto, generalmente se inicia con pequeñas pérdidas de sangre por la vagina, que en las siguientes próximas horas o días van en aumento.


En ocasiones remiten y el embarazocontinúa normalmente, pero en otros casos van en aumento y se acompañan de dolor.


Una ecografía mostrará signos de falta de activación del embarazo y el final irremediable es el aborto espontáneo.


6. EL ABORTO INDUCIDO
El aborto inducido es la interrupción deliberada del embarazo mediante extracción del feto de la cavidad uterina.


En función del periodo gestacional en el que se realiza, se empieza una u otra de las cuatro intervenciones quirúrgicas siguientes: la succión o aspiración que puede ser realizada durante el primer trimestre.


Mediante el uso de dilatadores sucesivos para conseguir el acceso a la cavidad uterina a través del cerviz, se introduce un tubo flexible conectado a una bomba de vacío denominado cánula para extraer el contenido uterino.


Puede realizarse en un periodo de tiempo que va de cinco a diez minutos en pacientes no internadas.


A continuación se introduce una letra (instrumento metálico en forma de cuchara) para eliminar más rápido cualquier residuo de las cubiertas uterinas.


El método de aspiración, introducido en China en 1958, pronto sustituyó al método anterior de dilatación y legrado.


Durante la primera etapa del segundo trimestre la interrupción del embarazo se puede realizar por una técnica especial de legrado aspiración combinada a veces con fórceps, denominada dilatación y evacuación.


La paciente debe permanecer ingresada en el hospital puesto que puede haber hemorragias y molestias tras su intervención.


A partir de la semana 15 de gestación el método más empleado es de infusiones salinas.


En esta técnica se utiliza agujahipodérmica o un tubo fino para extraer pequeñas cantidades de líquido amniótico del útero a través de la pared abdominal. Este líquido es sustituido lentamente por una solución salina concentrada al 20%.


Entre 24 y 48 horas empiezan a producirse contracciones uterinas, que producen la expulsión del feto y la paciente puede abandonar el hospital uno o dos días después.


7. LEGRADO
Debe hacerse con el instrumental y condiciones de asepsia adecuados y que lo practique una persona cualificada.


En los abortos producidos durante el primer trimestre de gestación, actualmente se usan dos procedimientos el legrado instrumental y el legrado por aspiración; el legrado instrumental se lleva a cabo, previa dilatación cervical del cuello uterino, mediante las clásicas cucharillas que tiene un borde cortante pero cuyo extremo es romo.


Introducidas en el útero por vía vaginal, se practica el legrado.


El legrado espirativo se hace introduciéndose en el útero unas cánulas metálicas o de plástico con unas aberturas adecuadas que varían según el modelo y que van conectados a un aparato de aspiración.


Con la cánula se arrastra y posteriormente se aspira el contenido uterino.


Si no se cuida este aspecto, puede presentarse graves cuadros de infección e incluso de shock séptico.


La perforación es otro de los problemas graves posibles.


Esta se suele producir o bien al intentar dilatar el cuello muy cerrado, o por esta el útero flexionado, hacia delante o atrás no siguiendo el mismo eje que el cuello uterino. Si la perforación se detecta, no entrante otro problema.


Pero si pasa desapercibida y no continuala intervención, aparte de no vaciar el útero totalmente, se puede provocar graves lesiones traumáticas a los órganos vecinos de la cavidad abdominal.






ABORTO TERAPÉUTICO


a– Por succión.-
Esta técnica que requiere de anestesia general o local se emplea generalmente entre el segundo y tercer mes de embarazo. Consiste en dilatar el cuello del útero insertar una onda de succión y extraer el feto. Antes del segundo mes de embarazo a un método que se recurre llamado dilatación y legrado.


a– Inyección Intraamniótica.-
A partir del cuarto mes de embarazo el aborto se vuelve mas complicado, por lo que se recurre a este método. Consiste en succionar el líquido amniótico y sustituirlo por una solución grecial inyectada que provoca la muerte del feto y su expulsión de la cavidad uterina.


O sea que el bebé se intoxica y muere, en algunas ocasiones se recurre a la cesárea o histerotomía recomendada para después de 12 semanas de gestación y especialmente cuando se quiere esterilizar a su progenitora.


Con esta técnica no es raro que la criatura salga viva.











UNIDAD # 2


ABORTO ESPONTÁNEO


1. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
a– Dolor suprapúbico y cólicos uterinos
a– Hemorragia vaginal
a– Dilatación cervical
a– Expulsión de productos de la concepción
a– Desaparición de los síntomas y signos de embarazo
a– Prueba de embarazo negativa o cuantitativa de beta – HCG que no aumenta el forma apropiada.
a– Hallazgos ultrasónicos adversos (por ejemplos saco gestacional vacío, desorganización fetal, falta de crecimiento fetal).

2. DEFINICIONES
El abortoespontáneo se define como el embarazo que termina antes de completarse la vigésima semana (139) días de gestación o implica la expulsión de parte o la totalidad de la placenta o de las membranas.


Aunque la definición incluye cosas con un lactante que nace vivo o muerto, con peso inferior a 500 gr. Puede no haber feto identificado. El aborto completo es la expulsión de todos los productos de la concepción antes de que complete la vigésima semana de gestación.


El aborto incompleto es la expulsión de parte de los productos de la concepción, pero no de todas en el mismo intervalo.


El aborto temprano se produce antes de las 12 semanas y el aborto tardío, entre las semanas 12 y 20.


La amenaza de aborto es la hemorragia uterina que se produce antes de completarse las 20 semanas, con o sin contracciones uterinas, sin expulsión de los productos de la concepción y sin dilatación del cuello uterino.


El aborto inevitable se refiere al estado en el cual se produce hemorragia de origen intrauterino antes de concluir las 20 semanas con dilatación continua y progresiva del cuello uterino, pero sin expulsión de los productos de la concepción.


FRECUENCIA


En el aspecto de la pérdida de la reproducción, el aborto espontáneo es tal vez el mas frecuente con infertilidad de 15 a 40 por ciento. Otras causas son infertilidad (15%) premadurez (10%) muerte fetal (1%) embarazo utópico (1%) y muerte neonatal (1%).


Cerca de 75% de los abortos espontáneos se producen antes de las 16 semanas.


3. ETIOLOGÍA
La mayor parte de los abortos espontáneos se relacionan con productos anormales de la concepción y ocurren antes deque se cuente con pruebas del embarazo. Más de 15% de los óvulos fecundados no se dividen; 15% se pierden antes de la implantación; casi el 25% de pierde durante la implantación y 10% después de la primera falta menstrual. En cerca de 60% de los abortos espontáneos que se producen durante el primer trimestre hay un cariotipo anormal.


Se cree que por lo menos 10% de las concepciones humanas tienen anomalías cromosómicas.


Hay otras causas de aborto espontáneo que constituyen el porcentaje mas pequeño de las pérdidas, la siguiente categoría mayor y las anomalías genéticas. Entre los factores identificados están, en orden decreciente de frecuencia, infecciones defectos anatómicos, (por ejemplo, defecto mulléricos maternos) factores endocrinos (relacionadas probablemente con insuficiencia del cuerpo amarillo) factores inmunológicos (en la actualidad bajo investigación activa y enfermedad general materna (por ejemplo diabetes, sacarina, hipertiroidismo). En la sección sobre aborto recurrente que se presenta a continuación se proporciona una exposición adicional de la etiología y recurrencias potenciales.


Las principales causas del aborto en el segundo trimestre son defectos anatómicos del útero o del cuello uterino, muerte fetal y placenta circunvalada (con hemorragia y trabajo de parto subsecuentes).


En el pasado, la sífilis y la eritroblastosis eran las causas de pérdidas en el segundo trimestre, pero por fortuna no son ya frecuentes en al actualidad.


Algunas veces hay traumatismos relacionados con el aborto, las cuales pueden producirse de forma directa, por ejemplo, con lesión local del útero embarazado, heridas en particularpenetrantes o lesiones ocasionadas con el volante o el cinturón de seguridad del automóvil en el trimestre por medio del embarazo o indirecta como en los casos de traumatismos quirúrgicos (por ejemplo, extirpación de un ovario con el cuerpo amarillo del embarazo, apendisectomía) irradiación corporal total superior a 3000 rads y choque eléctrico (por rayo o contacto con el cable de energía).


4. PATOLOGÍA
A menudo ocurre hemorragia en caso de aborto temprano espontáneo.


En la región de implantación ocurren necrosis o inflamación.


El embarazo se desprende en parte o por completo y se convierte de hecho en cuerpo extraño dentro del útero.


Las contracciones uterinas y la dilatación del cuello del útero ocasionan expulsión de la mayor parte de los productos de la concepción o de todos ellos.


Hay diferentes patrones de aborto espontáneo. Quizá se evacue el saco amniótico y su contenido, se expulse el embrión con rotura del saco amniótico y evacuación del feto solo, o pueden expulsarse de manera intacta todos los productos del embarazo con la desidia.


En los casos de aborto fallido puede haber organización parcial del coágulo de sangre que radia al feto, lo cual origina la formación de una masa carnosa, medular y de color rojo oscuro que se conoce como mala carnea o de sangre.


La degeneración vellosa hidropesía, fenómeno común en los abortos producidos por defectos ovulares, puede ser causada por una célula germinal anormal o un traumatismo accidental del embrión en desarrollo.


5. DATOS DE LABORATORIO
1. PRUEBAS DE EMBARAZO Como la ganodotropina crónica es producida sinciotiotrofoblasto, lasconcentraciones de beta – HCG del plasma que se reduce o son anormales bajas son predoctora de aborto espontáneo.

2. CUENTA COMPLETA DE SANGRE Si ha ocurrido hemorragia importante, la trometría revelada anemia. Si hay infección, el recuento leucocitario de elevará (12000 o 20000)


3. TIPOS DE SANGRE Y RH El conocimiento del tipo sanguíneo y del Rh en las pacientes con amenaza de aborto o abortos efectivos es obligatorio pues no solo ayuda a determinara la mayor brevedad la compatibilidad sanguínea, cuando la pérdida sanguínea es excesiva, sino también identifica a las mujeres que son Rh negativas, conocimiento que facilita la administración de inmunoglobulina Rh para la prevención de la isoinmunización Rh.

4. PROGESTERONA Durante el primer trimestre, el cuerpo amarillo es la principal fuente de progesterona y, de hay en adelante, la fuente principal será el sistema carioplacentareo.

El prignanidial (principal catabolito de la progesterona) y la progesterona del suero se reducen de manera precipitada en el aborto. Por otra parte, algunos abortos son ocasionados por defectos luteínicos y la reproducción inadecuada de progesterona.

5. ULTRASONOGRAFÍA Es sumamente precisa para diagnosticar el aborto espontáneo inminente y cada vez usa mas, en particular es través de la vagina. Los rayos X no son de utilidad en el diagnóstico de aborto temprano.


En abortos fallidos avanzados, las radiografías pueden revelar un esqueleto fetal distorsionado y gas intravascular en el feto.

6. PRESENTACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO
A Amenaza de Aborto.
El embarazo previable puede encontrarse en peligro, pero continúa. Elcuello uterino permanece cerrado, aunque puede observarse hemorragia o cólicos ligeros.


La placenta deberá permanecer en reposo, se prohibirá el coito, se vigilará su progresión. La administración de sedantes leves pueden ser útiles, pero en general el tratamiento con medicamentos es ineficaz para prevenir el aborto, ya que muchos de estos embarazos inciertos son anormales.


Aunque la progesterona se ha usado ampliamente en el tratamiento de amenazas de aborto, su uso es objeto de controversia ya que no hay datos clínicos que fundamenten sus beneficios, excepto n unas cuantas pacientes con defectos luteínicos documentados o deficiencia de progesterona. Los partidarios del uso de progesterona señalan como otro beneficio potencial de relajación del músculo liso.
No obstante, aún esta acción puede aumentar la incidencia de aborto fallido, y puede retenerse un embarazo anormal. Incluso una mala hidatidiforme.


El pronóstico en el caso de amenaza de aborto es bueno, cuando desaparecen todos los signos y síntomas anormales y cuando se manifiesta el restablecimiento de la evolución del embarazo.


La ultranosografía es útil en el tratamiento de amenaza de aborto porque detecta movimientos o latidos cardiacos fetales.


Este signo pronóstico es sumamente confiable después de siete semanas de gestación.


B.- Aborto Inevitable.
El dolor (cólicos uterinos) y la hemorragia con un cuello uterino abierto indican un aborto inminente y la expulsión del contenido uterino es inevitable.


En estos casos se observan dos o más de las siguientes alteraciones
a) Borramiento moderado del cuello uterino
b)Dilatación cervical mayor de 3 cm.
c) Rotura de las membranas.
d) Hemorragia durante más de siete días
e) Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos narcóticos
f) Otros signos de terminación del embarazo (por ejemplo, expulsión parcial de productos de la concepción).
El aborto inevitable y el incompleto requieren tratamiento similar.


C.- Aborto Incompleto.
Aunque han pasad algunos productos de la concepción y partes de la cavidad uterina, la presencia de tejido retenido se manifiesta por hemorragia continuada, cuello uterino blando y útero crecido y fofo.


De ordinario hay cólicos, pero pueden no ser intensos.


El sangrado suele persistir y a menudo es de suficiente intensidad para constituir una hemorragia franca. El examen debe realizarse tanto manualmente con un espejo. El tejido situado en el orificio externo debe extraerse con fórceps de esponjas y ser examinado por un patólogo.


Si el aborto es complicado o sea ha producido después del primer trimestre, es posible que la paciente requiera hospitalización.


El tipo y la compatibilidad cruzada por una posible transfusión sanguínea son necesarios en caso de que la hemorragia sea viva o que la hemoglobina inicial sea menor de 10 gr dl.


Se administrará dextrosa a 5% en solución de lactato de Ringer por vía intravenosa, con 10 unidades de oxitocinas por 500 ml.


La oxitocina contrae el útero, ayuda a la expulsión de tejidos o coágulos y limita la pérdida sanguínea.
Los preparadores del cornezuelo de centeno, que contraen el cuello uterino así como el útero, deben administrarse en forma intensa solo cuando hay certezaen el diagnóstico de aborto completo, se ha descartado la hipertensión crónica y la pérdida de sangre, se ha controlado con oxitocina. Las prostanglandinas son una alternativa. El grado de hemorragia y choque dicta si se requiere reemplazo de sangre.


Debe practicarse D y R por la posibilidad de que haya tejidos retenidos y se evacua el útero a la mayor brevedad.


La D y R con aspiración es sumamente eficaz y la oxitocina intravenosa antes de la instrumentación uterina disminuye la posibilidad de perforación del útero.


Puede usarse una cureta afilada para asegurar la extirpación completa de todos los tejidos después del raspado con aspiración.


D.- Aborto Completo.
Aunque puede continuar una hemorragia ligera durante un periodo breve después del paso del producto completo de la concepción, el aborto completo se distingue por cese del dolor así como la terminación de hemorragia viva.


Como el feto y la placenta pueden expulsarse por separado, es importante que el producto de la concepción se examine con sumo cuidado para determinar que esté completo y detectar enfermedades trofoblásticas.


Debe observarse a la paciente por si presenta mayor hemorragia.


Todos los productos de la concepción deben ser encaminados a fondo para valorar su integridad y característica.


El pronóstico es excelente cuando se han extraído todos los productos de la concepción y cuando se han descartado la posibilidad de cariocarcinoma y la gestación molar.


E.- Aborto Fallido.
El aborto fallido implica que el embarazo ha sido retenido a pesar de la muerte del feto.


Cualquiera de las causas deaborto puede ser el origen.


Se desconoce la razón por la cual el embarazo se mantiene, pero la función placentaria viable y las progesteronas exógenas de acción prolongada pueden ser el motivo.


En ambos casos es posible que la producción de progesterona reduzca la contratilidad uterina.


El aborto fallido a menudo se manifiesta con pérdida de síntomas del embarazo y una disminución del tamaño uterino.
Aunque el embrión o el feto han fallecido, no han pasado tejidos.


El dolor o la hipersensibilidad no son comunes. Puede haber secreción vaginal, el cuello uterino permanece firme y cerrado y no puede identificarse alguna anomalía de los anexos.


Si hay reducción intensa del nivel del fibrinógeno, infección o anemia, debe instituirse el tratamiento adecuado.


Cuando no hay cuagulopatía o infección, el pronóstico materno es bueno, ya que las secuelas graves del aborto fallido no complicado no son comunes.


F.- Aborto Séptico.
El aborto infectado y séptico constituye una secuencia interrumpida del grado en que se ha propagado la infección. La fiebre y las molestias pélvicas generalizadas pueden indicar un aborto infectado, mientras que el séptico se manifiesta por un escudado fético vaginal y del cuello uterino, dolor pélvico y abdominal, hipersensibilidad suprapúbica muy manifiesta, signos de peritonitis.


El grado de infección suele confirmarse mediante un recuento elevado de leucocitos y otros signos sistémicos de infección.


Los estudios correspondientes incluyen recuento sanguíneo completo, análisis de orina, cultivo de la secreción del útero y hemocultivos.
En la paciente condeterioro grave puede ser útil además obtener estudios sobre electrolitos, pruebas de función hepática, nitrógeno ureico en la sangre, creatinina, estudios de coagulación y gases sanguíneos arteriales.


Debe practicarse una D y R para asegurar que se han extirpado todos los productos de la concepción y la práctica de histerectomía abdominal se considerará cuando el microorganismo causal sea Clostridium, en caso se perforación uterina, si la sepsis no responde en forma adecuada al tratamiento, o cuando la respuesta de la paciente es incompleta después del choque séptico.


El pensamiento de la vena cava y la ligadura de la vena ovárica se recomiendan cuando ocurre embolización pulmonar séptica repetida.

7. COMPLICACIONES
La hemorragia intensa a persistente durante o después del aborto pone en peligro la vida de la paciente. Es obvio que cuando más avanzada sea la gestación, tanto mejor será la posibilidad de hemorragia excesiva.


Se desarrolla sepsis con mayor frecuencia después del aborto criminal o autoindicado, pero también puede ocurrir en mujeres que tienen actividad sexual inmediatamente después del aborto.


Otras complicaciones del aborto son secuelas de infección como salpingitis y siniquias intrauterinas o infertilidad.


El cariocarcenoma es una complicación rara del aborto.


El embarazo múltiple con pérdida de un feto y retención del otro no solo es posible, sino se ha documentado bien al inicio del embarazo. Vigilados estrechamente con ultrasonografía.


Por lo general, el feto es simplemente reabsorbido, pero la pérdida de un feto en la gestación múltiple se puede acompañar de cólicos ohemorragia vaginal.


TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES


El coito y las duchas vaginales se contraindican después del aborto y el repaso pélvico disminuye la incidencia de infecciones posteriores.


La perforación uterina se manifiesta por signos de hemorragia intraperitonial, rotura del intestino, no a la vejiga, o peritonitis.


Cuando hay sospecha de perforación uterina se indica la laparoscopia para determinar la extensión de la laceración o lesión intestinal.


La necesidad de laparotomía se basa principalmente en los resultados.


La tromboflebitis pélvica y los émbolos sépticos son secuelas graves.


Se considerará la aplicación de antibióticos, anticoagulantes, ligadura de las venas iliacas internas y ováricas, y punzamiento o ligadura de la vena cava.


8. PREVENCIÓN


La mayor parte de los abortos no se pueden prevenir, ni tampoco hay pruebas adecuadas de que fuese razonable hacerlo, ya que mucho son el resultado de anomalías cromosómicas.


Algunos abortos pueden prevenir mediante el estudio y tratamiento de trastornos maternos antes del embarazo, con cuidados obstétricos tempranos, con tratamientos adecuados de trastornos maternos, como la diabetes y la hipertensión y mediante protección de las mujeres embarazadas y los riesgos ambientales para la salud y exposición es rubéola y otras enfermedades.









UNIDAD # 3


ABORTO RECURRENTE

1. DEFINICIONES
El aborto habitual se define como tres pérdidas consecutivas y espontáneas de embarazo antes de las 20 semanas de gestación, con un feto que pesa menos de 500 gr.


El aborto recidivante es la pérdida de dosembarazos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación, con un feto con peso inferior a 500 gr. Es muy conveniente la identificación distintiva del número de abortos espontáneos consecutivos.

2. INCIDENCIA
El riesgo de un aborto espontáneo es de 15 a 40%; dos pérdidas consecutivas se producen en 2 a 3% de todas las mujeres y solo es cuando se alcanzan tres pérdidas consecutivas cuando la incidencia (< 1%) incide como resultado aleatorio.


Sin embargo, más importante aún es el hecho de que la vigilancia del embarazo subsecuente es fundamental, y debe iniciarse tan pronto se determina que la paciente ha concebido.


3. ETIOLOGÍA Y TERAPÉUTICA
A. GENÉTICA.-
No se identifica factor etiológico alguno en cerca de 50% de los casos de aborto recurrente.


De los factores causantes conocidos, hay tantas semejanzas como diferencias entre el primero y el segundo trimestre.


Es importante conocer el cariotipo del material abortado para asesorar a la pareja con aborto recurrente pues la incidencia del cariotipo anormal en cualquier aborto espontáneo del primer trimestre es 50 a 60 por ciento.


No obstante, si el primer aborto es cromosómicamente anormal, el segundo embarazo tendrá 80% de probabilidad de anormalidad cariotípica.


Las posibles causas de error genético son traslocación de cromosomas de los padres (causa importante de anomalías fetales al igual que de abortos), variación cromosómica.


La trisonomía, la no designación más frecuente se producen durante la primera división meiótica.


La trisonomía autosímica parece ser un acontecimiento que no ocurre al azar.


Laincidencia de cariotipos anormales parece ser entre 4 y 10% en parejas que tienen abortos habitual espontáneo.


En caso de defectos genéticos graves, el tratamiento debe adecuarse al progenitor afectado.


En caso de defecto materno el óvulo dañado se puede fecundar con el semen del marido.


B. ANOMALÍAS ANATÓMICAS DEL APARATO REPRODUCTOR
Las anomalías anatómicas fueron las causas de aborto habitual que se describieron en un inicio y representan hasta el 15% de las pérdidas de embarazo recurrentes del primer trimestre, y cerca del 33% del segundo.


Una dificultad importante de las vías reproductoras es que cerca de 50% de las mujeres con defectos uterinos no tienen problemas de reproducción.


La pérdida por anomalías anatómicas por lo general se produce muy al principio o durante el segundo trimestre.


El diagnóstico de anomalías anatómicas, suele efectuarse mediante histerosalpinagrafía, histeroscopía o laparoscopia.


Las anormalidades cervicales suelen corregirse mediante cerclaje o reconstrucción ístmica.


El tratamiento quirúrgico tiene éxito en casi 70% de las causas.


C. ANOMALÍAS HORMONALES
Entre las causas hormonales de aborto habitual están difusión tiroidea, insuficiencia de progesterona y diabetes sarcaria.


Aunque se han puesto en duda las relaciones entre la disfunción tiroidea y el aborto habitual, hay algunas causas que parecen responder en forma favorable el tratamiento tiroideo.


La deficiencia de progesterona puede ocasionar la mayor parte de las causas del aborto habitual por causas hormonales.


La mayor parte de los estudios que se inclinana favor de las anomalías hormonales se fundamentan en la respuesta al tratamiento con progesterona exógena.


Por lo común se administran supositorios vaginales o se intenta aumentar la producción de progesterona del cuerpo amarillo mediante clomífeno u otros agentes ovulatorios.


D. INFECCIONES
Las infecciones que pueden conducir a un aborto recurrente incluyen a las que son causadas por microplasma, ureaplasma, chlamydia, listeria, monocitogenes, herpes simple y citomigaloverus.


En las mujeres que han sufrido abortos habituales deben obtenerse tejido cervical o abdominal para el cultivo.


Se puede obtener títulos serios para T. pallidum B. Abortus o T. Gandie.
Deberán administrarse antibióticos si se confirma la infección y es indispensable la vigilancia apropiada del tratamiento.
E. FACTORES INMUNOLÓGICOS
En comparación con las mujeres que tienen un embarazo a término, las que tienen abortos habituales manifiestan las siguientes características


1) Comparten más antígenos HLA-A y –B con sus compañeros.
2) Tienen menos inhibidores de la inmunidad mediada por células.
3) Son más propensas a la ausencia de antígenos de transplante.
4) Tienen más fetos que son compatibles con el antígeno de transplante.
5) Comparten en mayor grado la transferina de tipo G con su compañero.
6) Tiene una frecuencia baja de respuesta serica antitomigalovirus.
7) Su título de anticuerpos linfocitatóxicos es mas bajo de lo que esperaría.
8) Su título de anticuerpos antiespermatozoide es menor a lo que cubre espresas.


La mujer que tiene grupos sanguíneos P o PK produce anticuerposante – P que puede ser un factor en el aborto recurrente.


F. ENFERMEDAD SISTÉMICA
Las causas sistémicas de aborto recurrente suelen diagnosticarse con facilidad.
Quizá las enfermedades vasculares de la colágena sean más sutiles y se acompañen de un incremento notable de tasa de abortos espontáneos.


Debe efectuarse selección para ver si existe una enfermedad vascular de la colágena o cualquier otra que se sospeche.


La diabetes sacarina franca se asocia con un aumento por lo menos tres veces en la taza de abortos espontáneos. De hecho se ha demostrado una clara correlación entre las concentraciones elevadas de hemoglobina A1c y el aborto espontáneo.




4. DIAGNOSTICO
Debe realizarse un historial cuidadoso de reproducción y antecedentes familiares de tres generaciones en ambos progenitores, y determinar si se han presentado anomalías congénitas, pérdidas tempranas de embarazo o problemas cromosómicos por otros miembros de la familia.


El examen físico tiene por objeto escribir anomalías uterinas o cervicales.


Los métodos sugeridos más comúnmente para descartar trastornos inmunitarios son los anticuerpos antinucleares.


La mayor probabilidad para el crecimiento celular será bajo la forma de líquido amniótico o residuos de tejido fetal.


La placenta es mas difícil de cultivar, y en caso debe tenerse cuidado en mantener el tejido aséptico.


5. PRONÓSTICO
El aborto repetido es una experiencia, psicológica muy difícil para las pacientes y sus familias.


No obstante, aún sin tratamiento no se trata de una situación sin alternativas.


La incidencia de abortodel primer trimestre después de una pérdida es de 24% después de dos pérdidas, 26% y después de tres perdidas 32 por ciento.


Las recomendaciones actuales para la vigilancia temprana del embarazo en una paciente que tiene abortos recurrentes incluyen la administración prenatal de vitaminas con ácido fólico durante tres meses antes de la concepción y un espaciamiento de tres meses entre embarazos.


Los exámenes ultrasonográficos subsecuentes vigilan el crecimiento y la vigilancia continua. Debe instruirse a la paciente que ayuda al aborto y que preserve cualquier tejido para estudio de cariotipo. Los estudios cervicales son desde luego imperativos cuando hay probabilidad de insuficiencia cervical.















UNIDAD # 4


EMBARAZO EXTRAUTERINO

(EMBARAZO ECTÓPICO)

1. BASES PARA EL DIAGNOSTICO
a– Amenarria seguida por hemorragia vaginal irregular.
a– Hipersensibilidad o masa anexa.
a– Evidencia ultrasónica de masa anexal o ninguna gestación intrauterina.
a– Beta HCC, positiva.

DOLOR E HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL


Un embarazo extrauterino (ECTÓPICO) es aquel en que un óvulo fecundado se implanta en una región diferente a la cavidad uterina.


Por lo general menos de 99% de los embarazos intrauterinos se producen en una trompa.


Las mujeres que se han sometido a tratamientos de salpingitis o en las que se ha efectuado tubo plástica hay mayor propensión al embarazo ectópico tubario.

2. ETIOLOGÍA
A. FACTORES TUBARIOS
Hasta el 50% de las mujeres con embarazos ectopicos han tenido previamente salpingitis.


La salpingitis llega a identificarse desdeel punto de vista histológico en casi 50% de las muestras de embarazos tubarios resecadas.
Otros factores tubarios que impiden el traslado del óvulo fecundado son pliegues adherentes a la luz tubaria debido a salpingitis estmicanudosa, anomalías de desarrollo de la trompa anatomía tubaria anormal causada por exposición dentro del útero, detilestilbestid microcirugía orgánica o tubarea, previa ligadura tubaria, tratamiento conservador del embarazo tubareo no roto, adherencias intrínsecas, tumores pélvicos, endometriosis, longitud a tortuosidad excesivos funcional y trastornos que acompañan a los dispositivos intrauterinos.


B. ANOMALÍAS DEL CIGOTO
Se han informado diversas anormalidades del cigoto en el embarazo ectópico como una muerte cromosómica, malformaciones y defectos del conducto neural y también un aumento de la frecuencia de embarazo ectópico en compañeras de varones que tienen vientres anormales de espermatozoides o frecuencia elevada de espermatozoides defectuosos.


C. FACTORES OVÁRICOS
Los factores ováricos, que tal vez producen el desarrollo de un embarazo ectópico, son la fecundación de un óvulo no expulsado, la trasmigración del óvulo, ovulación y fecundación después de mediados del ciclo y crecimiento ovárico, a causa del uso de clomífeno.


D. HORMONAS EXÓGENAS
Se han acumulado pruebas de que la administración de hormonas exógenas puede desempeñar una función en la gestación ectópica.


Si se ha administrado una “píldora de la mañana siguiente” y falta en la prevención del embarazo, se incrementará 10 veces la incidencia de gestación ectópica.


Hasta el 16% de los embarazos que ocurren enmujeres que tienen colocado en DIU con progesterona son ectopicos.


E. OTROS FACTORES
Otros factores relacionados con el embarazo ectópico son aborto tubario o implantación subsecuente, propensión del óvulo fecundado a implantarse en una parte poco común, endometriosis, presencia que DIU, casos entre los cuales 1 de cada 8 embarazos ováricos primario, fecundación in vitro y transferencia del embrión implantación temprana anormal y cualquier forma de hemorragia intrapiritoneal.


3. PATOLOGÍA
Un aspecto importante del embarazo ectópico es la falta de resistencia del endosalpinx y la invasión por el trofoblasto, por este motivo, la implantación se produce por debajo del endosalpinx, en el músculo y tejido conectivo junto a la serosis tubaria.


La rotura puede ser intracapsular o extracapsular.


Esta última se produce cuando las vellosidades del óvulo hacen erosión a través de la pared tubaria y la serosis tubaria se rompe al retirarse hasta el punto de rotura.


La hemorragia puede cesar temporalmente después de la rotura extracapsular o intracapsular, pero rara vez sobrevive el embrión.


Un embarazo abdominal por lo general, es primario; muy rara vez puede ser secundario o rotura o aborto tubario, manteniendo el trofoblasto su inserción tubaria o implantándose todo el óvulo de nuevo en otro sitio. El cuerpo lutio del embarazo solo continúa siempre y cuando haya tejido trofoblastico viable.


4. DATOS CLÍNICOS
No hay síntomas o signos específicos que sean patognómicos de embarazo ectópico, pero una combinación de datos puede ser sugestiva.


Deben valorarse cuidadosamente los signos y síntomas depérdida de sangre.


Más de 16% de los embarazos ectopicos llegarán a consulta como urgencias quirúrgicas.


A. SÍNTOMAS
Los siguientes síntomas pueden ayudar para el diagnóstico de embarazo ectópico.

a– Hay datos pélvicos de la parte baja del abdomen en más de 99% de los casos.
a– Ocurre hemorragia uterina anormal en casi 75% de los casos, independiente del sitio.
a– En casi 68% de los casos hay amenorrea secundaria tiene menos de dos semanas de duración.
a– Solo en casi 7% de los embarazos ectopicos se expulsa un cilindro uterino por vía vaginal.

B.SIGNOS
Los signos siguientes son importantes para el diagnóstico de gestación ectópico, cuando se realiza la exploración


1. Hipersensibilidad abdominal: Hipersensibilidad abdominal difusa a localizada se presenta en mas de 50% de las gestaciones ectópicas.
2. Hipersensibilidad de los anexos: se presenta en mas de 75% de los casos.
3. Masa en un anexo: Se palpa una masa en uno de los anexos en mas de 53% de las pacientes y suele ser blanduzca y mal definida.
4. Cambios uterinos: Los cambios típicos del embarazo en el útero no guardan una correlación con lo que dura el embarazo ectópico avanzado.
5. Fiebre: Es rara y ocurre solo casi en 2% de los pacientes.




5. EXÁMENES ESPECIALES
Desde el punto de vista ultrasónico, el diagnóstico de gestación ectópico depende de si se encuentra una cavidad uterina vacía y productos de la concepción fuera del útero.
1. Culdocentesis: Se llama culdocentesis a la introducción transvaginal de una aguja hacia el fondo de saco con la finalidad de saber si hay sangre libreen el abdomen.
El procedimiento es simple y seguro y puede ser útil en el diagnóstico de hemorragia intrapersonal


2. Laparoscopia: Para el diagnóstico del embarazo ectópico temprano: mo roto es de mucha utilidad.
3. Dilatación y raspado: Este procedimiento puede excluir el embarazo intrauterino.
A diferencia del aborto incompleto, la hemorragia uterina disfuncional, la cantidad de tejido que se abstiene es escasa.
4. Laparoscopia explicatorio: Este es el procedimiento diagnostico final que establece la presencia o ausencia del embarazo ectópico.

6. DATOS DE LABORATORIO
1. Pruebas de embarazo: Estas son positivas en 82.5% de los embarazos ectopicos y negativas en solo 17.5 por ciento.
2. Hematocrito: Es mayor de 39% en mas de 72% de los casos y será de 21 a 30% en 23% de los casos de embarazo ectópico.
3. Cuenta de leucocitos: Es variable, pero cerca de 50% de los casos y tiene una cuenta menor de 10.000/UG, en tanto que casi 36% la tendrá de 10.000 a 15.000 /UG.
4. Reticulocitos: Pueden estar incrementados en mas de 2 por ciento.

La hematina se detecta mediante espectrascopui en la sangre periférica dos días después de la acumulación de un decilitro o mas de sangre dentro del peritoneo.


7. PREVENCIÓN
La salpingitis se tratará en forma temprana y enérgica, se llevará a cabo rápidamente dilatación y raspado cuando hay aborto incompleto y se evita la formación de adherencias al efectuarse la operación. Salvo el tubario, la mayor parte de las otras formas de embarazo ectópico no son prevenibles.





[pic]