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EmbolizaciÓn de fÍstula femoro-femoral



EMBOLIZACIÓN DE FÍSTULA FEMORO-FEMORAL



Embolización de fístula femoro-femoral
MERCEDES GUERRA
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular.
Hospital Universitario de Guadalajara

INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las fístulas arteriovenosas
(FAV), anomalías vasculares(AV) y malformaciones vasculares(MV), muchas de las cuales contienen FAV, son uno de los retos más importantes a los que nos enfrentamos los cirujanos
vasculares cuando se nos consulta para tratarlas.
Existen muchos aspectos del tratamiento y
las indicaciones del mismo que se pueden mejorar. Sin duda estas mejoras se harán realidad con
técnicas endovasculares más avanzadas y la
experiencia técnica que se adquiera con ellas.

ETIOLOGÍA
Las FAV que afectan a la aorta y sus ramas
integran una categoría especial, su posición central y elevado flujo sanguíneo suelen causar consecuencias hemodinámicas importantes que frecuentemente se traducen en insuficiencia cardíaca anterógrada, por lo que se suelen manifestar


pronto con síntomas graves que requieren diagnóstico precoz y tratamiento quirúrgico.
Otras FAV adquiridas casi siempre son aisladas y de origen traumático, aunque ocasionalmente pueden estar implicados otros factores
etiológicos como infecciones, aneurismas y
neoplasias y, raramente, se pueden producir fístulas espontáneas sin una causa subyacente evidente.
Una de las primeras y clásicas descripciones
de una FAV adquirida fue causada por una
extracción sanguínea, en la actualidad los traumatismos yatrogénicos se han incrementado
hasta ser en laactualidad los responsables de la
mayoría de las fístulas traumáticas. (1)

Por tanto podríamos clasificar las FAV en
función de su etiología en: a) congénitas y b)
adquiridas; y estas últimas en b1) traumáticas y
b2) yatrogénicas.
En un extenso estudio se observó que las
heridas penetrantes son las causas del 63% de
202 FAV traumáticas, mientras que las heridas
de bala y los traumatismos contusos eran responsables del 26% y del 1% respectivamente.
Las FAV secundarias a traumatismos contusos suelen ser consecuencia de fracturas de
huesos largos y laceración de arterias adyacentes por los fragmentos óseos.
La localización más frecuente de las FAV
traumáticas son las arterias del cuello y del
estrecho torácico (54%). Las FAV de los miembros superiores (22%) e inferiores (20%) son
menos frecuentes. Las FAV de los vasos del
abdomen y tórax sólo constituyen el 4% de las
fístulas. Los vasos individuales más afectados por


FAV son la arteria carótida y la vena yugular.
La mayoría de las fístulas yatrogénicas se
producen como resultado del intento de canulación de la arteria femoral para una arteriografía percutánea o un cateterismo coronario.
Otras ocasiones se producen tras intentos de
canulación de vía venosa central y más infrecuentemente como resultado de cirugías ortopédicas como artroplastias o clavos intramedulares.

EFECTOS HEMODINÁMICOS
DE LAS FAV
La reducción de la presión es especialmente
grave cuando la fístula es de gran tamaño y las
colaterales arteriales son pequeñas.


210 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

La inversión del flujo en la arteria distal a las
FAV reduce aún más la presión arterial periférica. Si la caída dela presión es lo suficientemente
pronunciada, puede haber una isquemia distal. Si
el flujo de la FAV es lo suficientemente abundante, existe hipertensión venosa asociada. Estos
dos trastornos son responsables de las principales manifestaciones y síntomas periféricos.
El patrón normal en reposo en las extremidades es de bajo flujo y alta resistencia, cambia
con el ejercicio a alto flujo y baja resistencia. En
la FAV periférica el patrón de velocidad es similar al del ejercicio.
A nivel sistémico el gasto cardíaco se incrementa aumentando la frecuencia cardíaca y el
volumen sistólico, de este modo se mantiene la
presión arterial y se reduce la presión venosa,
favoreciendo el flujo a los tejidos periféricos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Aunque el 65% de los pacientes con FAV
traumáticas se diagnostican durante la primera
semana después de la lesión, el 35 % se remiten
al especialista semanas o años más tarde. Durante la fase aguda, la mayoría de las fístulas son
asintomáticas y se identifican mediante exploración clínica y ecografía doppler.
El 61% de los pacientes presenta soplo en «maquinaria» en la primera semana postraumatismo,
en el 20% se acompaña de masa pulsátil, frémito en
el 11%, ausencia de pulso distal en el 8%, hemorragias en el 7% y compresión neurológica en el 1%.
En el período agudo es raro la presencia de
insuficiencia cardíaca, isquemia aguda o hipertensión venosa.
Las fístulas yatrogénicas suelen manifestarse
con signos y síntomas en el punto de canulación
como masa pulsátil, hematoma, dolor atípico y
soplo.

DIAGNÓSTICO
Para un especialista experimentado, ciertas
FAV y AV que contienen fístulas pueden ser evidentes, aunque muchas de ellas no lo son.La mayoría de los profesionales se enfrentan
a estos problemas ocasionalmente y tienen

pocas oportunidades para desarrollar o agudizar
su perspicacia diagnóstica. Es por ello que se
suele necesitar realizar pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico y evaluar la
extensión de la lesión.
Las FAV de larga evolución, las arterias aferentes y venas eferentes suelen estar dilatadas
por lo que pueden existir signos de hipertensión
venosa crónica secundaria. Además las FAV crónicas pueden provocar síntomas de insuficiencia
cardíaca anterógrada.
Los métodos diagnósticos más comúnmente
utilizados son el Eco-Doppler, la RM y se reserva la arteriografía para evaluaciones preintervencionistas. Describimos a continuación la aplicación de los métodos de diagnóstico en función de la etiología de FAV.
Estudios diagnósticos
para fístulas congénitas
En el pasado las pruebas no cruentas como
el Eco-Doppler estaban infrautilizadas en este
cuadro clínico, ya que muchos, si no la mayoría,
de los médicos que se enfrentan a esta patología han confiado principalmente en la angiografía. Este planteamiento de indicar siempre arteriografía sigue prevaleciendo ya que muchos clínicos no son conscientes de que la angiografía
sólo es necesaria si se ha decidido la necesidad
de una intervención terapéutica. Por tanto , en la
mayoría de los casos, la presencia o ausencia de
FAV y su relativa gravedad se pueden determinar mediante métodos incruentos, permitiendo
tomar decisiones sobre su manejo sin angiografía y sin las molestias y los riesgos asociados, una
consideración importante en lactantes y niños.
Estudios diagnósticos
para fístulas adquiridas
Tradicionalmente, la mayoría delas FAV


adquiridas son de origen traumático.
Actualmente, las formas traumáticas más comunes son resultado de una complicación de técnicas invasivas de cateterización, especialmente de
técnicas que aplican un abordaje de arteria
femoral. La técnica Seldinger convencional implica la punción de la pared posterior de la arteria


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pudiendo acceder a la vena originando inadvertidamente FAV yatrogénicas.
Estas FAV pueden ser diagnosticadas fácilmente por Eco-Doppler así como monitorizar
tratamientos de embolización con trombina.
Eco-Doppler
La ecografía-doppler combina una imagen
ecográfica con una sonda Doppler bidireccional.
La FAV traumáticas se visualizan como «destellos» multicolor, desde naranja hasta blanco en
las arterias y venas rojas y azules. Los tejidos circundantes que transmiten la vibración parecen
«encenderse» con cada ciclo cardíaco debido a
un artefacto de movimiento.
La ecografía doppler puede ser una herramienta útil para la identificación y localización
de una FAV adquirida o congénita, aunque no
pueda medir directamente el flujo de una fístula,
sí lo puede medir de forma indirecta a través de
los registros de velocidad obtenidos sobre la
arteria aferente de la extremidad afecta en comparación con la sana.
Se cifra la sensibilidad de la ecografía doppler para esta patología en un 95%, pero presenta limitaciones.
Las limitaciones de la ecografía doppler en
las fístulas congénitas consisten en la incapacidad para determinar la extensión anatómica y
para visualizar directamente la fístula, así como
para visualizar las fístulas centrales.
La aplicación por tanto es el diagnóstico y
guía de tratamientotrombótico o embólico en
las FAV adquiridas y congénitas. (Fig.1)

a–  211

Resonancia magnética
La RM posee numerosas ventajas específicas
frente al TC para la evaluación e las FAV congénitas. No utiliza contrastes yodados y muestra
con mayor claridad la extensión anatómica por
lo que se ha convertido en el estudio diagnóstico de elección en la evaluación de las FAV congénitas que se presentan en el contexto de MAV
con apariencia tumoral.
Angio-tomografía computerizada
Para fístulas traumáticas sobre todo de
localización central es la prueba de elección
presentando una sensibilidad del 90% y una
especificidad del 100% para esta fístulas producidas sobre todo por traumatismos penetrantes y contusos. (Fig. 2)

Fig. 2. Angio-TC que muestra fístula arteriovenosa
femoral derecha postcateterismo.

Arteriografía

Fig. 1. Muestra diagnóstico de Fístula arteriovenosa
femoral mediante Eco-Doppler.

Para la planificación de un procedimiento
terapéutico se precisa de un estudio angiográfico, en él podemos apreciar un llenado venoso
prematuro. Otros signos son incapacidad para
opacificar la arteria distalmente a la fístula.
Cualquier signo de llenado venoso prematuro
debería incluir un minucioso estudio radiológico
que en ocasiones conlleva la cateterización
selectiva de la arteria afecta par realizar la inyección del contraste.


212 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

TRATAMIENTO
Las fístulas traumáticas suelen requerir reparación inmediata, mientras que muchos autores
aconsejan tratamiento conservador frente a las
fístulas yatrogénicas ya que se han descrito
casos de cierre espontaneo de las mismas. Se
han publicado series que describen una mediade 28 días y un 90% de cierres espontáneos en
4 meses.
El abordaje preferido para el manejo de
estas lesiones es la embolización a través de
catéteres pero una complicación frecuente es la
embolización venosa.
Tratamiento fístulas adquiridas
traumáticas
Las lesiones arteriales producidas por traumatismos cerrados son poco frecuentes y pueden estar asociadas a una mortalidad y morbilidad importante si no se manejan de forma adecuada. Las intervenciones quirúrgicas suponen
un tratamiento efectivo pero se asocian a una
mayor tasa de complicaciones, cifrada en torno
al 10-30%. Y a un 2% de mortalidad postoperatoria. (2,3)
Tratamiento fístulas adquiridas
yatrogénicas
La arteria femoral común es el acceso más
frecuentemente utilizado para procedimientos
endovasculares y es fundamental conocer y
manejar las complicaciones relacionadas con
este tipo de accesos. Las complicaciones más
frecuentes incluyen hematomas, pseudoaneurismas y fístulas entre otros. La incidencia de fístulas suele oscilar entre el 0.006% y 0-88%(4)
Existen factores predisponentes, inherentes
a la técnica, para este tipo de complicaciones,
como el uso de introductores de calibre superior a 8F, técnica de punción poco depurada,
punciones por encima del ligamento inguinal o
de femoral superficial o profunda. Otros factores predisponentes son dependientes del
paciente, como el género femenino, coagulopatías, hipertensión, arteriosclerosis severa de la
femoral con calcificación, ingle hostil, bifurcación

femoral alta, escasa movilidad de la cadera, obesidad, medicación anticoagulante, antiagregante
y fibrinolítica. (4, 5)
El tratamiento quirúrgico de las lesiones
yatrogénicas es resolutivo casial 100%, pero al
igual que en los traumatismos cerrados la morbilidad postoperatoria se cifra en el 25% y la
mortalidad en un 3.5%. Estos procedimientos
quirúrgicos suelen realizarse con anestesia
general, habitualmente los pacientes presentan
inestabilidad hemodinámica y los tejidos dañados suelen tener infiltración hemática, por lo
que la infección es una complicación postoperatoria frecuente sobre todo si ha de implantarse
material protésico. (4, 6)
Los continuos avances en técnicas de imagen
y dispositivos intravasculares han supuesto una
expansión considerable para las indicaciones de
tratamiento endovascular para estas lesiones,
con la ventaja potencial de evitar estas complicaciones de la reparación convencional. (2, 3)
Tratamiento de fístulas femorales
mediante stents recubiertos
El uso de stents recubiertos parece ser una
opción atractiva para el tratamiento endovascular de las fístulas femorales adquiridas tanto
traumáticas como yatrogénicas, con índices de
permeabilidad entre el 88% y el 100%. (2)
Piffaretti y col, publicaron en 2007 la serie
de traumatismos vasculares cerrados más
amplia, tratados con técnicas endovasculares,
entre los años 2000 y 2006 registraron 81
pacientes. En su serie presentan 6 casos de
fístula arteriovenosa femoral secundarias a fractura de fémur, tratadas mediante stents recubiertos (Wallgraft®).
Entre los criterios de inclusión de los candidatos a tratamiento endovascular, se requiere
que tanto la arteria proximal a la lesión como la
distal sean puntos adecuados para la fijación del
stent, por otro lado es preciso que la lesión puedas ser cruzada por las guías y entre los criterios de exclusión podemos incluir a mujeresgestantes o en período de lactancia y aquellas
lesiones no subsidiarias de ser cruzadas por los
dispositivos o guías.
Los stents utilizados como en la serie antes
mencionada y recomendados son autoexpandi-


EMBOLIZACIÓN DE FÍSTULA FEMORO-FEMORAL

bles de nitinol recubiertos de PTFE (4) o
Dacron (6), se desaconseja el uso de stents
balón-expandibles ya que podrían suponer un
mayor trauma a la arteria ya dañada, por otro
lado algunos autores defienden que la mayor flexibilidad de los stents cubiertos facilitan la posibilidad de implantarlos en zonas de articulaciones si es necesario, sin embargo se han descrito
fracturas de stents posicionados en la articulación de la cadera.
La mayoría de los autores prefieren el abordaje desde la femoral contralateral, tras navegación con guía de 0.35 se implantan catéteres
guía o introductores guía contralaterales que
aseguran el canal de trabajo para la realización
de las arteriografías necesarias y el intercambio
de guías de mayor soporte para la navegación
del stent a través de la bifurcación aórtica. En los
casos en los que la morfología de la bifurcación
aórtica no permite el acceso contralateral, o la
Ilíaca externa es muy elongada, nos inclinamos
por abordajes ipsilaterales anterógrados; se suelen utilizar dispositivos de micropunción 4F para
la cateterización arterial y se requiere que la fístula a tratar mediante la implantación de stent
recubierto suele localizarse en la arteria
Femoral Superficial.
El tratamiento endovascular supone una
menor mortalidad postoperatoria inmediata,

Fig. 3. Arteriografía diagnóstica de fístula arteriovenosa femoral.

a–  213

Fig. 4. Arteriografía que demuestra exclusión de fístulaarteriovenosa femoral mediante la implantación de stent recubierto.

derivada en ocasiones de un control más rápido
del sangrado y de la estabilización del paciente
reduciendo así las complicaciones postoperatorias. Por otro lado los fracasos tardíos atribuibles, en ocasiones, a los tratamientos endovasculares, como la trombosis intrastent (7), no
impiden la realización de tratamientos convencionales posteriores realizándose estos en
pacientes ya estables, con tejidos no traumatizados y libres de contaminación, que igualmente
supone una menor morbilidad. (Fig. 3 y Fig. 4)
El tratamiento con stent recubierto precisa
de seguimiento a mayor plazo, como ya se ha
dicho anteriormente, se han descrito casos de
fractura de stents posicionados en la zona de la
articulación de la cadera, por otro lado en la
mayoría de las ocasiones la fístula depende de la
arteria femoral superficial o profunda, pero en
los casos que hubiera de implantarse el stent en
femoral común, impediría el uso de dicha arteria
como acceso en el futuro. Por ello se han descrito otras técnicas endovasculares utilizando
distintos métodos de embolización.
Tratamiento de fístulas femorales
mediante embolización con coils
El uso de coils puede plantearse sobre todo
si el trayecto fistuloso es largo. Puede realizarse
un abordaje ipsilateral si se prefiere (8).


214 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Fig. 5. Muestra
embolización con coils
a través de introductor
guía posicionado vía
contralateral (Cortesía
de C.G. Koshy y col.).

Algunos autores publican casos de fístulas
tratadas con coils por vía ipsilateral. Describen
la embolización del trayecto fistuloso con numerososcoils insertados vía ipsilateral, a través de
la vena femoral, cateterizada mediante micropunción con introductor de 4FR.
Otros asocian la embolización con coils por
vía venosa femoral con la inyección de líquidos
trombogénicos por vía arterial , como los cianocrilatos, y también encontramos autores que
asocian la embolización con coils vía venosa con
la implantación de stent recubiertos en arteria
femoral. (9, 10, 11, 12)
Estas asociaciones de tratamiento suelen
plantearse ya que habitualmente es necesario
utilizar numerosos coils para poder ocluir la fístula y ello conlleva un alargamiento de los tiempos del procedimiento con el aumento de radiación y mayor uso de contraste consecuentemente, de esta forma se reduce el número de
coils implantados y se acorta el proceso aumentando el éxito técnico del mismo. (Fig. 5)
Tratamiento de fístulas femorales
mediante embolización con Amplatzer®
Para la embolización mediante la utilización
de estos dispositivos, el abordaje contralateral
suele ser de elección, salvo en los casos de anatomía desfavorable como antes comentamos,
tras conseguir la progresión de guías de 0.35, se

navega vía contralateral con catéteres guía o
introductores guía que permitan el paso del dispositivo de «taponamiento» Amplatzer® II plug
(AGA Medical Corporation), de este modo un
dispositivo de 16 y18 mm pueden navegar por
un introductor de 7Fr. (13)
Chaury y colaboradores publicaron en 2010,
un caso de una paciente que presentaba una fístula arteriovenosa femoral dependiente de la
femoral profunda a consecuencia de un traumatismo por arma de fuego sufrido 50 años antes.
Tras la realización de la arteriografía se evidenció una morfología anguladade la bifurcación
aórtica y una gran elongación de la Ilíaca Externa
por lo que se eligió un abordaje ipsilateral. En
este caso se optó por posicionar un introductor
de 7Fr vía venosa y otro vía arterial para implantar 2 Amplatzer® II en extremo venoso y en el
trayecto fistuloso de la fístula y otro en el extremo arterial.
Algunos autores encuentran diferentes ventajas en la utilización de estos dispositivos frente a coils, por un lado la utilización de un sólo
dispositivo frente a los múltiples coils que suelen precisarse, hace que se simplifique la técnica,
a lo que hay que añadir la posibilidad de reposicionamiento antes del despliegue del Amplatzer
(14) y no menos ventajoso es ,en esta patología
a tratar en concreto, la minimización de la posibilidad de embolización pulmonar cuando se
emplean coils de pequeño tamaño.
Tratamiento de fístulas femorales
mediante embolización con Trombina
Existe un grupo de fístulas femorales que se
presentan asociadas a pseudoaneurismas y cuya
etiología suele ser el intervencionismo coronario. En este grupo de fístulas se han descrito tratamientos con embolización de trombina y oclusión venosa mediante balón de angioplastia para
evitar embolización central del material trombogénico a través del sistema venoso.
Derek y colaboradores publicaron en 2008
la técnica realizada para el sellado con trombina,
realizándose previamente una arteriografía diagnóstica por abordaje contralateral. Se posiciona
un balón de angioplastia en extremo venoso de
la fístula por abordaje contralateral, comprobándose mediante arteriografía la oclusión venosa


EMBOLIZACIÓN DE FÍSTULA FEMORO-FEMORAL

a–  215

CONCLUSIONES

Fig. 6. Arteriografíadiagnóstica de fístula
arteriovenosa y
pseudoaneurisma
femoral. (Cortesía de
C.G. Koshy y col.).

temporal con el inflado del balón se procede a
la inyección de trombina eco-guiada. (15, 16)
Los tratamientos con inyección de trombina fueron descritos inicialmente en 1986 por
Cope y Zeit (17), la inyección de trombina
puede conllevar riesgo de embolización distal
que puede precisar tratamientos adicionales
con cirugía.
En los casos en los que se asocian fístulas y
pseudoaneurismas puede aumentarse el riesgo
de embolia de trombina por el alto flujo del
trayecto fistuloso, pudiendo inclusoconllevar
embolización en territorio venoso y pulmonar,
por ello parece que el uso asociado del balón
de angioplastia puede minimizar estos riesgos.
(Fig. 6)
Tratamiento de fístulas femorales
mediante N-butil.cianocrilato
Se han publicado también casos de cierres
de fístula arteriovenosa implantando stents
recubiertos por vía venosa y embolización
mediante coils en sistema venoso. Peynircioglu
y col. Publicaron en 2008 un caso de embolización con coils vía transvenosa combinándolo
con la inyección de N-buti-cianocrilato
(ONYX®), en ocasiones además se asocian
estos dos métodos a la implantación vía arterial de stent recubierto. (18)
La principal complicación potencial es la
embolización distal del líquido de embolización.

Tradicionalmente, el tratamiento de las fístulas arteriovenosas femorales ha sido la cirugía,
tras haber agotado las posibilidades de tratamiento conservador. Las técnicas endovasculares adquieren popularidad en el manejo de esta
patología ya que disminuyen la pérdida sanguínea, la estancia hospitalaria y el riesgo quirúrgico y son especialmente útiles enpacientes con
importantes comorbilidades.
La elección del mejor tratamiento debe
determinarse de forma individual según el caso
y la experiencia del equipo, así como dependerá
de la disponibilidad de los distintos materiales a
utilizar.

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