Enfermedad de Chagas en Pediatría

TRANSMISIÓN DE CHAGAS CONNATAL
La transmisión vertical, es la principal vía de adquisición de la infección por Tripanosoma Cruzi en niños menores de un año. La vía connatal de madre a hijo puede ocurrir intraútero o intraparto. La prevalencia en Argentina es de 7.5%, estimando que habría 50.000 recien nacidos expuestoa a riesgo y 1.500 casos producidos por año. La captación precoz de la gestante serología positiva, cobra importancia en la dtección de los casos transmitidos de madre a hijo, el seguimiento de la curva serológica en el recien nacido y su primer año de vida y el diagnóstico oportuno pasible de tratamiento tripanomicida curativo.Es aconsejable que en todo Servicio de Obstetricia, Perinatología y Pediatría se efectúe el control prenatal de rutina de toda embarazada en el primer trimestre de gestación y a todo recien nacido hijo de madre portadora de infección.

IDENTIFICACIÓN DE LA GESTANTE PORTADORA DE CHAGAS
- Durante el control prenatal se debera detectar la asocoación de infección y embarazo a fin de derivar oportunamente la gestante al momento del parto y/ o estudiar el recien nacido.
-Evitar el diagnóstico tardío, la referencia postergada y los nacimientos en instituciones no capacitadas para el manejo de estos casos, ya que la resultante sera un potencial infectado de Chagas crónico.
IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN PRECOZ
-Controlar la transmisión vertical.
-Captar precozmente la embarazada portadora de infección.
-Detectar oportunamente elrecien nacido infectado e indicar tratamiento específico.
-Realizar seguimiento de todo niño hijo de madre reactiva, hasta el primer año de vida a traves de la curva serológica trimestral.
PERFIL CLINICO
La expresión clínica de la infección de Chagas connatal en la mayoría de los casos es asintomatica.
Los signos clínicos mas frecuentes en orden decreciente cuando es sintomatica, son:
-hepato-esplenomegalia
-anemia
-ictericia
-taquicardia persistente
Pueden algunos casos asociarse a:
-meningoencefalitis
-miocarditis
-sepsis
-sindrome febril prolongado
-exantemas
-poliadenopatías
-sindrome de inmunodeficiencia congénito
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO
De acuerdo al esquema escalonado de decisiones, determinar en toda gestante en el primer trimestre de embarazo, Hemoaglutinación Indirecta (H.A.I.), y enzimoinmunoensayo IgG o Test de Inmunofluorescencia (T.I.F.).Se recomienda que las pruebas de H.A.I. y T.I.F. sean tituladas para permitir en el caso que así lo requiera realizar curva de seguimiento serológico. Se consideran títulos reactivos aquellos resultados por encima de 1/28 para H.A.I. y de 1/32 para T.I.F. Para confirmación diagnóstica se requiere la realización de la dupla H.A.I. + IgG o H.A.I. + T.I.F
En el caso de ser una embarazada reactiva se debe estudiar el Recien Nacido en el primer mes de vida.Para ello se utilizan pruebas parasitológicas directas, MicroStrout o Strout seriado de sangre de talón.
Conducta a seguir:
CONTROL DE TRANSMISION CONNATAL DE T. CRUZI

a)Strout negativo, en el primer mes,continuar con seguimiento y control al tercero y sexto mes con dupla serológica titulada H.AI.+T.I.F. o H.A.I. + IgG.
b)Si resultara negativo o no reactivo, repetir las pruebas a los nueve meses y al año de vida. Si resultara no reactivo o negativo se indica el alta.
c)Si resultara positivo o reactivo, indicar tratamiento específico de acuerdo a Normas.
d)Si el Strout en el primer mes de vida resultara positivo con la visualización directa del parasito iniciar tratamiento tripanomicida de acuerdo a Normas.
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NORMAS CONTROL DEL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE PORTADORA DE CHAGAS
1. Identificación Serológica madre gestante: Determinación de H.A.I. y T.I.F o H.A.I. e I.g. G. anti T.C *
2. En el Recién Nacido investigar
• Parasitemia en sangre capilar (función talón) por los siguientes métodos: micro Strout - Strout seriado -Hemocultivo - Xeno diagnostico.
• La infección debe ser certificada por la visualización de parasitos en sangre. No es valido el diagnóstico serológico en esta etapa de la vida.
• Si la parasitología es negativa por métodos de observación inmediata (3 o 4 Strout en días sucesivos), se espera confirmación por Xenodiagnóstico y/o aumento de anticuerpos: imunogenemia: I.g. M. anti T.C..
• Curva de seguimiento serológico: a) Strout negativo, realizar seguimiento y control al sexto mes de vida con dupla serológica H.A.I. y T.I.F. o H.A.I e IgG. b) Si resultara no reactivo, repetir las pruebas a los doce meses de vida: no reactivo dar el alta, reactivo indicar tratamiento.
TRATAMIENTO
Tratamiento etiológico vía oral Nifurtimox: presentación en comprimidos de 120 mg.
• Dosis: Recién Nacido: 12 a 15 mg./kg./día, administrados en dos tomas.
• Duración: 60 días.
• Benznidazol presentación comprimidos de 100 mg
• Dosis: 5 mg./Kg./día,administrados en dos tomas.
• Duración: 30 días.
Recomendaciones:
*Es fundamental el control médico diario en la primera semana de instalado el tratamiento, luego semanal,quincenal y mensual.
*Ante la presencia de reacciones secundarias se debe suspender de inmediato la administración de drogas tripanomicidas.
*En caso de supresión del tratamiento por intolerancia a la droga, sólo se reiniciara el mismo , luego de 30 días de suspensión con el otro producto.No utilizar la misma droga.
*Se realizara electrocardiograma y Rx Tórax, previos
*Laboratorio : Citológico - V.S.G. - Glucemia - Uremia - Creatinina - G.O.T. - G.P.T. - Orina - Clearence Creatinina, previo,luego semanal, quincenal y mensual hasta culminar el tratamiento.
*En ningún caso repetir el tratamiento con la misma droga.
*Se considera curado con la negativización de la parasitología y l uego los 6 meses de la negativización serológica.
**Se recomienda solicitar conjuntamente pruebas p/ Sífilis, Toxoplasmosis, Hepatitis B, H.I.V.,C.M.V. y Rubeola.
(GOBIERNO DE CÓRDOBA- Ministerio de Salud- Dirección Acción Social en Salud Maternidad e Infancia)
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ENFERMEDAD DE CHAGAS AGUDO EN EDAD PEDIATRICA
CONCEPTOS GENERALES
La Enfermedad de Chagas Agudo, verdadera forma sindrómica en edad pediatrica, se contrae por contacto directo contriatomíneos infectados. La vía de infección tripanosómica se caracteriza por la introducción del parasito al organismo, a traves de sus deyecciones, entre la epidermis fina o por escoriaciones de la piel y/o mucosas. Se disemina por vía linfatica y sanguínea, colonizando especialmente los tejidos cardíaco y nervioso.L a parasitemia activa puede llevar al óbito en las primeras etapas de vida. Para que la infección se produzca es necesario un trípode constituido por 1. contacto con el vector infectado.2-Déficit de crecimiento o patologías asociadas. 3.Sistema inmunológico deprimido. Los dos últimos componentes aumentan el riesgo de enfermar y la vulnerabilidad del niño. Existe estrecha relación entre enfermedad, medio habitat y procedencia de areas endémicas urbanas y rurales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clínico es polimórfica, instalandose en la primera semana a partir del contacto con el vector. En la mayoría de los casos pasa desapercibido si no se piensa en esta patología. Su duración oscila entre 15 y 45 días, de acuerdo a la severidad de la infección y/o enfermedad. Puede evolucionar durante años sin presentar manifestaciones aparentes en un 30% de los casos. Su presentación puede ser monosintomatica o polisintomatica. La forma monosintom hhhatica es común al adulto, constituyendo el 3% del total en niños y, esta dada por el complejo oftalmoganglionar o signo de Romaña. Se caracteriza por edema bipalpebral, unilateral, acrioadenitis, adenitis preauricular, parotídea y submaxilar. Es indoloro, de color rojo violaceo y desaparece en30 a 60 días desde su comienzo.
La forma polisintomatica puede expresarse como un síndrome febril prolongado sin causa aparente, con o sin miocarditis,síndrome bronquial o cuadros cararrales a repetición, sin respuesta a la antibióticoterapia específica, síndrome gastrointestinal, convulsiones de etiología indeterminada, hepatoesplenomegalia, siendo menos frecuente la orquiepididimitis y la meningoencefalitis en nuestro medio.
METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
1.-Laboratorio Específico: Perfil Parasitológico: es indispensable para la certificación diagnóstica en fase inicial comprendiendo Strout,Strout Seriado. Son pruebas directas de lectura rapida que se repiten secuencialmente en aquellos casos en que exista sospecha clínica, hasta la visualización directa del parasito en sangre.Perfil Serológico: se indican dos reacciones tituladas según Normas, una de alta sensibilidad y otra de alta especificidad.Se solicitan en todo niño mayor de seis meses y menor de cuatro años, en que se sospeche contacto con el vector, aun en ausencia de síntomas y signos clínicos. El resultado reactivo de ambas es indicativo de Chagas de reciente comienzo.
2.-Laboratorio general: comprende citológico, eritrosedimentación, glucemia, uremia, creatinemia, G.O.T., G.P.T.,orina completa, clearence de creatinina, IgG,IgA,IgM. En la primera fase del período agudo predomina una discreta disminución de las cifras de hemoglobina, con o sin aumento de glóbulos blancos a predominio linfocitario y eosinofilia con disminución de las inmunoglobulinas.3.-Electrocardiograma: las alteraciones electrocardiograficas reflejan el grado de compromiso miocardico. Los hallazgos mas frecuentes son: trastornos inespecíficos de la conducción o Bloqueo Incompleto de Rama Derecha, Bloqueo Completo de Rama Derecha, QRS de bajo voltaje y en menor grado prolongación del PR. En el 50% de los casos el trazado electrocardiografico se encuentra dentro de límites normales; en el 30% que presentan alteraciones, al finalizar tratamiento regresa a la normalidad.
Radiografía de Torax: el Indice Cardio Toraxico (I.C.T.) puede ser normal o encontrarse leve, moderada o severamente aumentado de acuerdo al grado de lesión miocardica.
5.-Otros medios: Ecocardiograma, Holter.
TRATAMIENTO
El diagnóstico de Chagas Agudo o de Reciente Comienzo es indicación de internación en la primera semana, dependiendo su permanencia de la evolución clínica y respuesta al tratamiento de acuerdo a Normas.
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NORMAS DE ATENCION DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EDAD PEDIATRICA
1. La Parasitología positiva indica infección aguda y se debe instalar tratamiento.
2. Entre los 6 meses de edad y 4 años y medio: Strout - H.A.I. - T.I.F., o H.A.I. e IgG.
3. La Positividad de las pruebas serológicas H.A.I. y T.I.F. o H.A.I. e IgG indica infección aguda o de reciente comienzo y se debe instalar tratamiento.
TRATAMIENTO
Tratamiento etiológico por vía oral.
• Nifurtimox: presentación en comprimidos de 120 mg
• Dosis
- Entre 2 meses y 4 años y medio de edad 8 a 15 mg./kg./día, administrados en 3 tomas (cada 8 horas)
• Duración: 60 días.
•Benznidazol: presentación en comprimidos de 100 mg
• Dosis: 5 mg./Kg./día cada 12 horas.
• Duración: 30 días.
Recomendaciones:
*Es fundamental el control médico diario en la primera semana de instalado el tratamiento, luego semanal.
*Ante la presencia de reacciones secundarias se debe suspender de inmediato la administración de drogas tripanomicidas.
*En caso de supresión del tratamiento por intolerancia a la droga, sólo se reiniciara el mismo , luego de 30 días de suspensión con el otro medicamento.
*Se realizara electrocardiograma y Rx Tórax, previo.
*Laboratorio : Citológico - V.S.G. - Glucemia - Uremia - Creatinina - G.O.T.- G.P.T.Orina - Clearence Creatinina, previo,luego semanal, quincenal y mensual.
*En ningún caso repetir el tratamiento con la misma droga.
*Se considera curado con la negativización de la parasitología y luego de los 6 meses de la negativización serológica, que varía de acuerdo a la edad del paciente.
REACCIONES ADVERSAS A LAS DROGAS TRIPANOMICIDAS
De presentación al comienzo o dentro de los primeros quince días de la administración de la droga
• Rush cutaneo de leve a severo; trastornos digestivos: nauseas, vómitos, epigastralgia,disminución del apetito o anorexia.
• Mas tardíamente detención de la curva de crecimiento y
• Fenómenos neuro tóxicos periféricos y/o centrales como irritabilidad facil, llanto persistente, temblores, insomnio, mialgias.
• Tardíos alteraciones de la sensibilidad hipo, hiper o parastesias.
• Alteraciones de la fórmula roja: disminución de glóbulos rojos, descensomoderado de las cifras de hemoglobina.
• Alteraciones de la fórmula blanca: leucocitosis moderada a predominio neutrófilos segmentados, excepcionalmente puede presentarse una leucocitosis exagerada. En raros casos neutropenia, linfopenia y eosinofilia.
• Elevación de transaminasas que acompañan al proceso de parasitemia activa y respuesta al tratamiento en forma lineal, luego en meseta.
• Es importante el control diario inicial para el ajuste de dosis en casos de signos de intolerancia, se debe disminuir en primera instancia la dosis y si ello no resultara suspender el tratamiento por 72 horas si desaparecen los síntomas recontinuar. Caso contrario suspender tratamiento y no repetir por intolerancia.
• Solo un 3% de los niños presentan efectos adversos tempranos que ceden al disminuir la dosis de la droga administrada.
• Se recomienda en aquellos casos de niños portadores de anemia administrar primero tratamiento específico con hierro y polivitamínicos y luego indicar la droga.
• En todos estos niños se debe investigar antes de indicar tratamiento otras patologías: TBC, HIV, Sífilis, Gonococcia, Toxoplasmosis. En caso de existir asociación comunicar a la brevedad al Comité de Expertos del Dto. de Maternidad e Infancia, para asumir la conducta terapéutica oportuna, sin normatizar al momento actual.
Se encuentra contraindicada en afecciones hepaticas, renales o neurológicas moderadas a severas y en inmunocomprometidos.
(GOBIERNO DE CÓRDOBA - Ministerio de Salud - Dirección Acción Social en Salud - Maternidad e Infancia)
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