UNIVERSIDAD NACIONAL
”SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DANIEL ALCIDES CARRIÓN

PRACTICA Nº 07:
ANESTÉSICOS GENERALES – VÍA INHALATORIA – PLANOS QUIRÚRGICOS


INTRODUCCIÓN
El presente informe se basa específicamente sobre anestésicos generales, su mecanismo de acción, la farmacodinamia en nuestro organismo, sus efectos beneficiosos, adversos, acciones que generalmente podemos como estudiantes realizarlo mediante estas practicas de experimentación en los cobayos, de esta manera lograr comprender y ser expertos en la materia.
Etimológicamente la palabra anestesia significa sin dolor. La supresión del dolor es sin duda el objetivo principal, aunque no el único de la anestesia general.
El avance logrado en el desarrollo de la anestesia general ha permitido alcanzar logros importantísimos en el campo de la cirugía. La producción en el paciente, de un estado de anestesia general debe ser realizada por profesionales adecuadamente entrenados en el manejo de las drogas y de las técnicas necesarias para tal fin.

Desde hace miles de años se ha buscado la eliminación de la percepción dolorosa en seres humanos mediante sistemas como golpes en la cabeza, la mandíbula o el plexo solar, presión en las arterias carótidas, alcohol etílico y diferentes plantas y raíces, con resultados variables y poco controlados. Durante mucho tiempo, la cirugía ademas ha contado con la velocidad como arma frente al dolor y así, Vives et al. En sumanual de anestesia recogen el record histórico del cirujano inglés Syme que en 1843 tardó 9 segundos en amputar una pierna a mitad del muslo sin anestesia (ademas amputó el dedo índice del ayudante principal y el testículo izquierdo del enfermo para lograr este record de velocidad), de nuevo parece que resulta difícil pensar en técnicas depuradas y delicadas o que requieran cierto tiempo de intervención en estas condiciones.
En 1851 se fabrica la aguja hipodérmica y se empieza a modificar la anestesia general con éter (utilizada con éxito y cierto rigor desde solamente unos años antes ; 1846) consiguiendo el uso masivo de barbitúricos endovenosos a partir del primer tercio del siglo XX. No sería hasta la segunda mitad de siglo cuando empiezan a utilizarse de nuevo las técnicas anestésicas gaseosas con seguridad y hasta 1970 no se implantaría como técnica rutinaria y segura.
La anestesia, del mismo modo que ocurre con otras disciplinas, se mantiene en un cambio continuo y evolución permanente. Cada año se ponen a disposición de los clínicos nuevos equipos, medios, medicamentos y técnicas que son evaluadas desde el punto de vista técnico, practico y comercial de forma exhaustiva. Algunas de estas innovaciones alcanzan una gran difusión y son ampliamente aceptadas y utilizadas por la comunidad veterinaria mientras que otras tienen una utilidad mas restringida. De forma gradual, los nuevos avances van sustituyendo así, de forma gradual, a las técnicas y medicamentos mas antiguos y que se ven superados por la evolución médica.
LA DISCUSIÓN SE BASA EN LOS SIGUIENTES PARAMETROS.

1. ¿QUÉ ES LA VÍA INHALATORIA Y QUÉ SISTEMA UTILIZA?

Es una víatópica a través de la mucosa respiratoria se absorben líquidos volatiles y farmacos en forma de aerosol. El area de absorción es muy amplia (80-100 m2) y esta muy vascularizada, por lo que la absorción es rapida y puede ocasionar efectos sistémicos.

La velocidad de absorción depende de la concentración en el aire inspirado, frecuencia respiratoria, perfusión pulmonar y solubilidad en sangre:

* En la mucosa nasal se absorben algunos medicamentos como el polvo de extracto de hipófisis, anestésicos locales, etc.
* La mucosa de la traquea y bronquios absorbe con gran facilidad los gases anestésicos, líquidos volatiles o moléculas liposolubles de elevada tensión de vapor, anestésicos locales, etc.

En el caso de los medicamentos que se administran por inhalación debe tenerse en cuenta que solo el 20% de la dosis alcanza las vías aéreas; el 80% restante es deglutido y es inactivado por la acidez gastrica.

Se refiere que existen algunos farmacos que se administran por la vía respiratoria (inhalación), como por ejemplo los gases utilizados para la anestesia y los aerosoles para el asma en envases con dosificador.
Estos farmacos se dirigen directamente hacia los pulmones donde son absorbidos hacia el flujo sanguíneo.
Pocos farmacos se administran por esta vía, dado que la inhalación debe ser cuidadosamente controlada para que la persona reciba la cantidad justa de farmaco en un tiempo determinado.
Actúa el sistema respiratorio como fuente principal de administración para un farmaco inhalatorio ya que nos permite el paso de oxígeno y a la vez purifica y modifica.
Los sistemas con dosificadoresson útiles para los farmacos que actúan directamente sobre las vías que transportan el aire a los pulmones. Dado que la absorción en la sangre de una inhalación de aerosol es altamente variable, este método se utiliza raramente para administrar farmacos que actúan sobre tejidos u órganos diferentes de los pulmones.


2. ¿QUÉ CARACTERÍSTICAS TIENEN LOS FARMACOS QUE SE ADMINISTRAN POR ESTA VÍA?

Farmacos gaseosos y líquidos volatiles pueden ser inhalados y absorbidos a través del epitelio pulmonar y de las membranas del tracto respiratorio. Por esta vía del acceso de los farmacos a la circulación sistémica es rapido, debido a la gran superficie de absorción.
Los objetos terapéuticos que se persiguen son:
Introducir partículas de gases o líquidos volatiles en el organismo.
Depositar farmacos en la pared bronquial para que actúen localmente en la mucosa y musculatura bronquial. La absorción de los farmacos a través de esta vía de administración esta condicionada a las características ventilatorias del paciente al estado de las mucosas y del tono bronquial y al tamaño de las partículas atomizadas en el aerosol para poder alcanzar y depositarse en los bronquíolos.
Son líquidos volatiles en forma de aerosol, sólo un 20% de la dosis alcanza las vías aéreas y el 80% restante es deglutido y es inactivado por la acidez gastrica. Los anestésicos inhalatorios no se van a ligar a las proteínas plasmaticas y tienen sitios de acción inespecífico.
* Que se evapore rapidamente.
* Solubilidad.
* Que se elimine por vía respiratoria.
* Que sea un buen analgésico.
* Que sea un buen relajante nasal.
* Amplio margen de seguridad.
*Cambios rapidos en la profundidad de la anestesia.
3. ¿CUALES SON LAS DESVENTAJAS Y VENTAJAS DE LA VÍA INHALATORIA?

Vía de administración | Ventajas | Desventajas |
Inhalación | Inicio rapido.Rapida es su distribución.Aplicación directa en alteraciones respiratorias.Gran superficie de absorción. (200 m2)Se absorben con facilidad.No son dolorosos. | Riesgo de irritación tisular.Problemas de dosificación.Poca capacidad de regular la dosis.Algunas veces surgen reacciones locales y sistémicas a sustancias alérgicas. |

4. ¿QUÉ SON ANESTÉSICOS Y CUANTAS CLASES HAY?

Anestesia general: pérdida de conciencia y ausencia de reactividad ante impulsos dolorosos intensos. Se produce de forma reversible por la acción de un farmaco sobre el cerebro.
Los anestésicos generales tienen las siguientes acciones: insensibilidad al dolor, pérdida de reflejos, relajación de la musculatura esquelética, pérdida de conciencia. Al aplicar dosis altas de anestésicos generales aparecen efectos indeseables. Por ello la tendencia actual es usar varios farmacos de tal manera que cada uno de ellos realice una parte de la anestesia.
Clasificación de los anestésicos generales
Inhalatorios
Gases, óxido nitroso. Gas incoloro, no inflamable ni irritante, con olor agradable y de escasa potencia anestésica. La acción anestésica general se obtiene con concentraciones altas (concentración superior al 80%). En concentraciones de 50-70% se consigue analgesia intensa y abolición de sensación dolorosa.
En concentraciones de 20-35% se usa como sedante, consiguiéndose una analgesia moderada. Se emplea en odontología para reducir la dosis del anestésico local. Se administramediante mascarilla nasal de óxido nitroso, oxígeno y aire. El paciente sigue despierto y conserva los reflejos. Responde a nuestros requerimientos de colaboración. Por sí sólo el óxido nitroso no va a abolir el dolor. Es coadyuvante (que tiene acción analoga o auxiliar a la de un medicamento principal) del anestésico local. Para suprimir su acción se hace que respire oxígeno.
Efectos indeseables: aparecen con concentraciones altas:
- hipoxia.
- depresión cardíaca (enlentecimiento cardíaco y contractilidad miocardica).
- anemia megaloblastica: una de las causas es el déficit de vitamina B12. El óxido nitroso inactiva a la vitamina. Para que aparezca ésta anemia tiene que haber una exposición prolongada al anestésico.
. En odontología a las concentraciones empleadas no aparecen efectos indeseables.
Contraindicaciones:
- embarazadas.
- patología cardiovascular (insuficiencia cardíaca, hipertensión, cardiopatía isquémica).
- patología respiratoria (obstrucciones).
- en pacientes no colaboradores.
Halogenados, halotano, enflurano, isoflurano. El mecanismo de acción no se conoce muy bien. Hoy se piensa que actúan sobre los canales iónicos. El problema es que no se han encontrado receptores.
Farmacocinética. La concentración del anestésico en el tejido cerebral depende de presiones. Al alcanzar una determinada presión en el pulmón pasa a sangre, y a otra determinada presión pasa al cerebro. Se elimina por el pulmón otra vez.
Efectos indeseables:
- depresión directa del SNC.
- el halotano es muy hepatotóxico, característica común a muchos anestésicos generales.
Contraindicaciones:
- embarazadas (aunque se necesita una exposición prolongada paraque aparezcan malformaciones).
El halotano se emplea como mantenedor de la anestesia, no se usa solo.
Intravenosos.
Barbitúricos; tiopental.
Es un farmaco muy liposoluble con lo que atraviesa facilmente la barrera hematoencefalica. Produce pérdida de la conciencia. Lo que hace es dormir porque no tiene ni acción analgésica ni es relajante muscular.
Efectos indeseables: depresión SNC.

Benzodiazepinas: midazolam.
Actúa a los pocos minutos (aproximadamente igual que el anterior, al primer o segundo minuto).
Es ademas un relajante muscular.

Etomidato, ketamina, propofol.
Farmacos de acción muy rapida y breve.
La ketamina es un farmaco muy atípico poco empleado. Es el derivado de otro farmaco con muchos efectos indeseables. Produce una anestesia disociativa que se caracteriza por una pérdida de conciencia y por producir un estado parecido al estado cataléptico. Este estado aparece en cuadros de esquizofrenia. El sujeto se queda totalmente inmóvil.
No da problemas en niños, no es depresor del SNC y a veces produce hipotensión y taquicardia.
Neuroleptoanalgesia; fentanilo + droperidol.
Es la técnica mas empleada en anestesia. Neuroleptoanalgesia es asociar un neurolepto con un analgésico opiaceo. Son sustancias para enfermedades psiquiatricas como psicosis. Son tranquilizantes mayores con alta potencia sedante. Bloquean unos reflejos vegetativos. Tienen una acción antiemética (impiden el vómito). Con esto se consigue que el neuroléptico potencie la acción del analgésico. Por tanto no se dan dosis altas del opiaceo y no aparecen sus efectos indeseables. Deja al paciente en características óptimas para la cirugía. Con la asociación fentanilo(opiaceo con gran y rapida potencia analgésica) y el droperidol (neuroléptico) el paciente no pierde la concienca, se consigue un bloqueo psicoafectivo. Para perder la conciencia se utiliza el óxido nitroso al 50-70%.

5. ¿CÓMO ACTÚAN LOS ANESTÉSICOS VOLATILES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL?

Sin lugar a dudas la anestesia constituye uno de los avances mas notables en la historia de la medicina, sin embargo la verdadera comprensión de sus mecanismos de acción ha permanecido por mucho tiempo en la oscuridad.
Al reconocer diferentes componentes de la anestesia es imposible pretender hablar de un mecanismo único de la anestesia. Tradicionalmente se pensaba que la anestesia se producía en forma secundaria a una alteración en la estructura dinamica de la membrana lipídica de los nervios. Esta teoría se basaba en las observaciones de Meyer y Overton demostrando una correlación directa entre la potencia anestésica de una amplia gama de substancias químicas y su solubilidad en aceite.
Actualmente con los importantes avances de la biología molecular se ha visto que los sitios primarios de acción de los anestésicos generales son las proteínas, a diferencia de las creencias pasadas que postulaban a los lípidos de membrana. En particular, serían receptores de membrana, canales iónicos y sistemas enzimaticos intracelulares.

Los anestésicos generales, probablemente, ejercen su efecto en la transmisión sinaptica mas que en la conducción axonal y resulta altamente posible que la anestesia se produzca por drogas actuando en múltiples sitios.

Los canales iónicos de Na+, Ca++ y K+ juegan roles fundamentales en la excitabilidad de algunos tejidos yhay suficiente evidencia que los muestra como sitios importantes en la acción de anestésicos inhalatorios e intravenosos.

El mas importante neurotransmisor excitatorio en el sistema nervioso central es el L- glutamato, éste despolariza neuronas a través del receptor N-Metil-D Aspartato (NMDA). El mas potente depresor del sistema nervioso es el acido gama amino butírico GABA que hiperpolariza neuronas vía receptores GABAA asociado a canales de entrada de cloro intracelular. Se postula que el estado anestésico podría producirse aumentando las señales inhibitorias y suprimiendo las excitatorias, funciones que estarían moduladas por los receptores GABAA y NMDA, respectivamente.

Todavía queda mucho por avanzar en el conocimiento de la acción de los anestésicos generales. Es posible que en un futuro cercano sepamos con exactitud las secuencias aminoacídicas de los receptores involucrados en la producción del estado anestésico y la importancia real de cada una de ellas en lograr el estado anestésico. Esto podría tener implicancias importantísimas en el futuro desarrollo de nuevos anestésicos que estén exentos de efectos colaterales, al actuar sólo en los receptores deseados.

6. QUÉ SON LOS PLANOS DE LA ANESTESIA Y CUANTOS SON?
Son capaces de aumentar progresivamente la profundidad de la depresión central hasta producir la paralisis del centro vasomotor y respiratorio del bulbo y con ello la muerte del paciente.

I etapa de inducción o analgesia:
Corresponde a la acción del farmaco sobre los centros superiores. Comienza con la administración y acaba cuando el paciente pierde la conciencia.
Síntomas: trastorno de la percepción, no exiteperdida de la conciencia, disminuye las sensaciones dolorosas y a medida que ingresa el AG se produce abolición del dolor.
Signos: son normales.
Utilidad: puede usarse en analgesia obstétrica y extracciones dentales.

II excitación y delirio:
Comienza con la perdida de la conciencia y termina cuando comienza la respiración regular. En esta etapa hay perdida de la conciencia y amnesia pero el paciente puede presentar excitación, delirios, forcejeos, actividad refleja, respiración es irregular y puede presentar nauseas y vómitos.

III etapa de anestesia quirúrgica:
Comienza con la regularización de la respiración y termina con paralisis bulbar. En esta etapa se han descrito 4 planos diferentes para caracterizar mejor el nivel de profundidad de depresión del SNC:

* Plano 1.- comienza cuando la respiración se hace rítmica y perdida de reflejo palpebral y termina con los ojos inmóviles.

* Plano 2.- es de mayor interés, comienza cuando los ojos estan fijos y termina al iniciarse la paralisis de los músculos intercostales inferiores.

* Plano 3.- comienza con la paralisis de los músculos intercostales inferiores y termina con la de todos los músculos intercostales.

* Plano 4.- comienza con la paralisis completa de los músculos intercostales y termina con el diafragma. Es este plano debería hacerse la reversión de la anestesia ya que se esta alcanzando una fase muy peligrosa.

IV paralisis bulbar:
Corresponde a una depresión generalizada de los centros bulbares, lo que pone en peligro la vida del paciente. Este periodo comienza con la detención de la respiración y termina con el paro cardiaco.

7. QUÉPARAMETROS UTILIZA PAR IDENTIFICAR ESTOS PLANOS?

Puede ser difícil en la practica observar todos los parametros para poder identificar la anestesia en este caso utilizaremos unas cuantas como son: Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tono muscular, respuesta al dolor, reflejo.

8. SI EL CUY LLEGA AL PLANO IV Y PUEDE MORIR. ¿QUÉ PROCEDIMIENTOS REALIZA PARA REANIMACIÓN?

Como el estadio 4 corresponde ya a la inhibición de la acción del centro vasomotor y respiratorio con el correspondiente paro cardiorespiratorio en estos casos se usara la reanimación cardiopulmonar para poder reanimar al paciente

9. QUÉ ES LA REANIMACIÓN CARDIORRESPIRATORIA?
La reanimación es el conjunto de maniobras que se realizan para asegurar el aporte de sangre oxigenada al cerebro cuando fallan los mecanismos naturales.
Estas maniobras se ejecutan según detectemos la ausencia de una constante vital (la respiración o el pulso) o ambas. Es fundamental que se realicen de una manera rapida, exacta y ordenada, pues la ejecución de maniobras de reanimación sobre una persona que respire o tenga pulso puede ser fatal, acarreando lesiones internas graves e incluso la muerte.
Se ha de recordar que según la legislación Española, sólo un médico puede certificar el fallecimiento por lo cual, una persona no profesional de la medicina, ante la ausencia de pulso en la víctima, siempre realizara la reanimación.
Evaluación inicial
Con este proceso de exploración buscamos identificar perfectamente qué le ha ocurrido a una víctima de cualquier incidente. Siempre dividimos la evaluación en dos fases: valoración primaria y valoración secundaria. No obstante, también es muyimportante la previa evaluación del entorno y el primer contacto con la víctima.
Evaluación del entorno
A la llegada al lugar del incidente, antes de acceder a las posibles víctimas, es conveniente emplear unos instantes en realizar una inspección visual del accidente y de los alrededores en busca de otros riesgos que puedan poner en peligro nuestra propia vida. Es fundamental establecer las medidas de autoprotección necesarias, incluido el uso de guantes para la prevención de posibles contagios. Sin entretenerse excesivamente preguntar a testigos, acompañantes, familiares y a la propia víctima sobre lo ocurrido.
Ademas de esto, al conocer el tipo de accidente sufrido, podremos saber con bastante aproximación el tipo de lesiones que se han podido producir en la víctima.
Si se trata de un accidente de trafico, preguntaremos a las víctimas conscientes sobre el número de acompañantes y sus nombres para conocer el estado de orientación o conmoción en que se encuentran y, ademas, establecer una relación y, si procede, buscaremos otras posibles víctimas en el interior del maletero del vehículo o por los alrededores.
Observar si existe derrame de líquidos inflamables, materias tóxicas o corrosivas en las ropas de la víctima, objetos cortantes o punzantes que pueden herirnos. Todo ello servira para dar una asistencia eficaz.
A menudo se comete un error al iniciar el contacto con la víctima y es que nos ponemos a evaluar y nos olvidamos de hablar a la víctima y preguntarla por sus lesiones. Si al acercarnos a ella nos presentamos como miembro de alguna Entidad y mantenemos un tono cordial y afable durante la evaluación, informandola de lo que vamos a irhaciendo, conseguiremos no sólo colaboración por su parte sino que la inspiraremos confianza al establecer una relación de trato profesional con ella.
No olvidar que existen personas que no pueden vernos, oírnos o hablarnos (ciegos, sordos, mudos, disminuidos, etc.) o, simplemente, que no entienden nuestro idioma. En estos casos tratar de expresar lo necesario mediante gestos con las manos.
Valoración primaria y RCP
Consiste en la exploración de las constantes vitales con el único fin de detectar su presencia, sin entretenernos en cuantificar. Se realizara siempre de manera rapida y sistematica, siguiendo estos pasos:
Conciencia
Para evaluar la conciencia se preguntara a la víctima si nos escucha y cómo se encuentra, a la vez que la sacudimos ligeramente los hombros o se la pellizca en la cara (A.V.D.N.). No sólo buscaremos que el paciente nos dé una respuesta verbal sino que podemos esperar cualquier movimiento de defensa del tipo de apertura o cierre de ojos, retirada de la cara o manos ante pellizcos, etc
Si la víctima responde, pasaremos a realizar la valoración secundaria; si, por el contrario, no percibimos ninguna respuesta consideraremos a la víctima inconsciente, avisaremos a una ambulancia asistencial y/o a un facultativo y pasaremos a prepararnos para la evaluación de la respiración. Recordad que a una persona inconsciente como consecuencia de un golpe (traumatismo) siempre se la supondra y tratara como si tuviera lesión en la columna vertebral, tratando y movilizando el eje cabeza, cuello y tronco como un solo bloque.
 
 
Respiración
10. La evaluaremos acercando un lateral de nuestra cara a la boca y nariz de la víctimamientras que miramos su pecho y abdomen. Buscamos con esto oír y/o sentir en nuestra mejilla la entrada y salida del aire de la víctima, a la vez que nos permite ver y observar el movimiento respiratorio del tórax y abdomen.
En caso de no sentir la respiración, observaremos que la boca y faringe estén libres de objetos que puedan obstruir las vías aéreas (dentaduras, chicles, caramelos, flemas, vómitos, etc.), liberaremos la base de la lengua que también puede obstruir el paso del aire por la faringe. Para ello pondremos una mano en la frente, que empujara hacia abajo, y la otra en la nuca, que tirara hacia arriba, consiguiendo así estirar el cuello elevando la mandíbula y con ella la base de la lengua, volviendo de nuevo a comprobar la respiración. Esta maniobra es conocida como hiperextensión.
Si la respiración existe, giraremos su cabeza hacia un lado y pasaremos a realizar la valoración secundaria; si, por el contrario, la respiración no esta presente realizaremos 2 insuflaciones seguidas (boca a boca) y a continuación valoraremos el pulso.
Nos colocaremos a la altura de los hombros, quitaremos la ropa que nos moleste del pecho de la víctima (¡atención con los sujetadores que tienen aros metalicos!); aflojaremos corbata y cinturón, retiramos cadenas o collares y colocaremos a la víctima tumbada sobre un plano duro en decúbito supino (boca arriba) con los brazos a lo largo del cuerpo.
Respiración boca a boca
Consiste en introducir en los pulmones de la víctima el aire contenido en nuestra boca, faringe, laringe, traquea y bronquios antes de que quede viciado por nuestra propia respiración; es decir: el aire que aún no ha sufrido el totalintercambio gaseoso en nuestros pulmones.

Para ello, manteniendo el cuello de la víctima en extensión, pegaremos nuestros labios herméticamente alrededor de la boca de la víctima mientras pinzamos su nariz con los dedos índice y pulgar de la mano que mantenemos en la frente; le insuflaremos el aire con fuerza moderada durante no mas de dos segundos a la vez que miramos su tórax y abdomen y nos aseguramos de que lo que sube es el tórax. Esta fuerza debe ser muy controlada en el caso de que el paciente sea un niño y mas aún en el caso de lactantes.
No retirar la mano de la nuca; si lo hacemos porque la boca esta firmemente cerrada y es preciso abrirla (ver figura anterior) no la apoyeis en la garganta pues impediría la entrada del aire.

Si al insuflar vemos subir el abdomen es síntoma de que el aire pasa al estómago en vez de los pulmones; en este caso corregiremos la postura de la cabeza realizando de nuevo la hiperextensión del cuello o comprobando de nuevo la cavidad de la boca y faringe para detectar que la lengua o cuerpos extraños impidan la entrada de aire en los pulmones. Si esto es lo que ocurre, realizaremos la maniobra de desobstrucción.

Pulso
11. El pulso vamos a localizarle en cualquiera de las arterias carótidas situadas en el cuello a ambos lados de la nuez. Para ello utilizaremos 2 ó 3 dedos (nunca el pulgar) de la mano que teníamos en la nuca, que la haremos resbalar por cualquiera de los laterales de la traquea (mejor por el lado opuesto a nosotros) hasta la depresión existente entre ésta y los músculos externo-cleido-mastoideos, presionando hacia la nuez. Si sentimos el pulso seguiremos realizando el boca a boca a ritmo de 1insuflación cada 5 segundos; si, por el contrario, la víctima carece de pulso NO golpearemos el tórax con el puño y comenzaremos el masaje cardíaco externo.
Masaje cardiaco externo
Consiste en comprimir el corazón entre el esternón y la columna vertebral cargando nuestro peso sobre el tercio inferior del esternón de la víctima. Para localizar este punto con exactitud seguiremos con los dedos de una de nuestras manos el borde inferior de las costillas en dirección al esternón, y en la zona central del pecho chocaremos con la punta cartilaginosa del esternón (apófisis xifoides); en este punto pondremos 2 o 3 dedos de la otra mano en dirección a la cabeza y en este nuevo punto colocaremos el talón de la primera mano. Esta es la zona donde realizaremos las compresiones, quedando completamente desnuda y especialmente si existen sujetadores con aros metalicos; ello implica actuar con respeto a la intimidad del sujeto.

Para ello, sin apoyar ni la palma de la mano ni los dedos sobre la víctima, pondremos la otra mano sobre la primera (mejor entrelazando los dedos) y con los brazos rectos y perpendiculares al pecho de la víctima dejaremos caer nuestro peso con el fin de hacer descender el tórax unos centímetros[1].

Las compresiones seran secas y rítmicas (contaremos y uno y dos y tres etc.), en numero de 15, posteriormente volveremos a dar dos insuflaciones rapidas y de nuevo 15 masajes externos.
Cada conjunto de 2 insuflaciones y 15 masajes se denomina ciclo de reanimación con un socorrista.
Si son dos los reanimadores, el ciclo es de 1 insuflación y 5 masajes.
Consideraremos secuencia al conjunto de 4 ciclos completos de reanimación.Finalización de la reanimación
Al finalizar cada secuencia volveremos a valorar si el pulso esta presente. Si no hay pulso seguiremos realizando secuencias hasta que retorne. Cuando el pulso retorne volveremos a valorar la respiración actuando como se ha descrito anteriormente.
Daremos por finalizada la resucitación
cuando otra persona nos sustituya (otro socorrista, personal de ambulancia asistencial, médico, etc.)
cuando un médico certifique el fallecimiento de la víctima
cuando recupere las constantes vitales o
cuando estemos agotados y no podamos continuar con la reanimación.
Valoración secundaria
Consiste en determinar el estado de la víctima mediante la localización de todas sus lesiones. Para ello reevaluaremos y cuantificaremos su consciencia, respiración y pulso y realizaremos una exploración rapida pero ordenada y concienzuda de todo su cuerpo en busca de sangre, deformidades (bultos o huecos), secreciones (sudor, heces, orina o vómitos), anormalidades en el color, temperatura y aspectos de la piel, etc., etc. A ser posible siempre utilizaremos guantes para tocar a una víctima para evitar contagios de nosotros hacia ella o a la inversa, aunque su aspecto parezca saludable.
Si la víctima puede colaborar, la preguntaremos por sus molestias, dolores, etc., detectando cualquier problema de orientación o memoria antes de la exploración y mantendremos una ligera conversación informativa de las maniobras que vamos a hacer. No es conveniente informar de las lesiones sufridas para evitar choques emocionales. En esta entrevista tendremos en cuentan las características particulares de cada colectivo (niños, ancianos,discapacitados, sordos, mudos, extranjeros, etc.).
Para la exploración utilizaremos nuestras dos manos y a la vez observaremos visualmente la zona explorada. Las manos se moveran simultaneamente, a ambos lados del cuerpo aprovechando la simetría de este.
Comenzaremos nuestra exploración en la cabeza, (en el craneo y en el macizo facial, incluido el interior de la boca), bajaremos al cuello y hombros. Continuaremos por el tórax explorando el esternón y la parrilla costal; observaremos el abdomen prestando atención a su consistencia (un abdomen rígido puede indicar una lesión interna).
Bajaremos al vientre observando la presencia de heces u orina, a continuación exploramos las piernas comenzando por las caderas, siguiendo por el muslo, rodilla, pierna, tobillo y pies (incluidos dedos). Por último no nos olvidemos de las extremidades superiores, empezando por el brazo, codo y antebrazo, pasando luego a las muñecas y manos (incluidos dedos) .
En la exploración nos detendremos en las partes mas complejas y, ante una duda de lesión en alguna de las extremidades, podremos utilizar como modelo la otra, pues ambas son simétricas.
Si ha habido relajación de esfínteres, sospecharemos lesión en la columna y valoraremos la movilidad (diciendole que mueva los dedos) y la sensibilidad (mediante pellizcos o pinchazos) de las extremidades .
Posteriormente valoraremos de nuevo la respiración y el pulso con el fin de conocer su frecuencia y su fuerza.
Prestaremos también atención al color de la piel, al sudor y a la temperatura.
Hemorragia aguda
Si previamente al masaje cardiaco observamos que ha existido una hemorragia aguda, procederemos al taponamiento de laherida para evitar que con el bombeo artificial siga perdiendo mas sangre por esa herida. Esta maniobra debemos realizarla en el menor tiempo posible y, si fuese necesario, aplicaremos inmediatamente un taponamiento o un torniquete para poder dedicarnos enteramente a la reanimación.
Imposibilidad de toma de pulso en el cuello
Si existen problemas para la toma de pulso en la carótida, lo tomaremos en la otra arteria central: la femoral. Nunca utilizaremos los pulsos periféricos debido a su lejanía del corazón.
No hay entrada de aire en las insuflaciones
En cada insuflación el tórax tiene que subir, si no subiera o lo que subiera fuese el estómago, revisaríamos la hiperextensión del cuello y volveríamos a intentarlo. Si, aún así, siguiera sin subir, pensaríamos en una obstrucción de las vías respiratorias por lo que realizaríamos las maniobras de desobstrucción.
Maniobra de desobstrucción
Estas maniobras consisten en presionar la zona inferior del tórax para comprimir los pulmones y que estos expulsen fuertemente el aire contenido con el fin de empujar hacia el exterior el objeto que obstruye.
Si la víctima esta tumbada, nos sentaremos en sus muslos mirando hacia su cabeza, que la colocaremos ladeada. Situaremos nuestro puño en la boca del estomago (inmediatamente debajo de las costillas) y presionaremos oblicuamente hacia abajo y hacia la cabeza.
Si la víctima esta de pie o sentada la pasaremos los brazos por debajo de sus axilas y presionaremos, con el puño cerrado ayudado por la otra mano, en el mismo punto, oblicuamente hacia nosotros y hacia arriba. Las presiones han de ser secas y profundas. Continuaremos intercalando 2 insuflaciones cada 4compresiones abdominales.
Estas maniobras no se pueden hacer en víctimas con obstrucción parcial (tosen, se quejan, pueden hablar) que sólo las invitaremos a toser. Nunca dar golpes en la espalda a los adultos.
Tampoco las usaremos en embarazadas o en niños de corta edad. A estos últimos los colocaremos cabeza abajo e intentaremos desalojar el obstaculo mediante golpes fuertes entre los omoplatos.
RCP basica en lactantes y niños
Consideraciones sobre la RCP en lactantes
(0 a 12 meses):
Apertura de la vía aérea: hiperextensión moderada del cuello.
Ventilación artificial: técnica boca a boca-nariz (la boca del reanimador cubre la boca y nariz de lactante). Frecuencia: 20-25 insuflaciones por minuto.
Comprobación del pulso humeral.
Masaje cardíaco externo: Localización del punto de compresión un dedo por debajo de la línea intermamilar (entre las tetillas).
Efectuar compresiones toracicas con 2 dedos (2cm.). Frecuencia 100-120 comp./min.
Alternancia compresiones-ventilaciones: 5/1, con uno o dos reanimadores.
Obstrucción de la vía aérea: golpes interescapulares.

 
Consideraciones sobre la RCP en niños
(1 a 8 años):
Ventilación artificial: acomodar boca a boca o boca-nariz según edad. Frecuencia 15/20 insuflaciones por minuto.
Compresiones toracicas: utilizar el talón de la palma de una mano sobre la mitad inferior del esternón (3cm.). Frecuencia: 80-100 comp./min.
Alternancia compresiones-ventilaciones: 5/1 con uno o dos reanimadores.
 
12. SI EL ANIMAL FALLECE, REALIZAR LA DISECCIÓN Y AVERIGÜE LA CAUSA DE SU MUERTE.

En el caso de nuestra mesa ningún cuy falleció, por ende no se realizó la disección.

PRACTICA Nº 07:ANÉSTESICOS

MATERIALES:

* 2 cuyes por mesa.
* 1 balde de plastico transparente de 30 litros.
* Equipo de disección.
* 30 CC. De halotano por grupo de practica.
* una ampolla de adrenalina.
* Algodón.
* 3 pares de guantes.
* Estetoscopio, linterna, estilete de estimulación.
* agujas # 22
* 1 jeringa de 5 cc.
* 1 jeringa de 1 cc.
* Bandeja.
* Material de limpieza y aseo personal.
* 1 equipo de reanimación para animales.
* La practica podra ser modificada de acuerdo a los recursos disponibles.

PROCEDIMIENTO GENERAL.

1. Analizar las variables y parametros propuestos en el libro de farmacología LITTER para determinar los periodos y planos alcanzados en la anestesia general inhalatoria.

2. Determinar las variables que van a ser controladas como: Frecuencia y profundidad respiratoria, frecuencia cardiaca, motilidad, respuesta al dolor, tono muscular, reflejos, etc.

3. Colocar el balde transparente con la boca hacia abajo, colocar al animal en el interior. Empapar un algodón con 2 cc de halotano e introducirlo en el balde, controlar el tiempo y espera.

4. Cuando el animal no pueda mantenerse en pie, sacarlo del balde y realizar los controles pertinentes, determinando el periodo y plano alcanzados. Tratar de reanimar al animal con el equipo disponible. Controlar los tiempos. Para ello se procedera a intubar al animal y darle respiración artificial con el equipo de reanimación. Si es necesario colocar adrenalina (0.01-0.05mg/k)diluida SC para facilitar la función cardiovascular.

5. Nuevamente someta al animal al efecto del anestésico hasta Llegar alplano III. Proceder a realizar una incisión infraumbilical tratando de mantener al cuy en el plano III.

6. Proceder en forma similar con el segundo cuy tratando de Identificar todos los periodos y planos.

7. Realizar los esquemas que estime pertinentes y presentar los Controles en cuadros debidamente codificados.

8. Si el animal fallece proceder a la disección para determinar la causa de su muerte, observar a los órganos que aún continúan funcionando pese al paro cardiorrespiratorio.

PERIODOS DE LA ANESTESIA | RESPIRACION | PUPILA | MOV. OCULARES | REFLEJOS | TONO MUCULAR | PULSOFRECUENCIA | PRESION ARTERIAL | ELECTROENCEFALOGRAMA |
| TORACICA | ABDOMINAL | PALPEBRAL | CORNEANO | CONJUNTIVAL | FARINGEO | LARINGEO | CUTANEOS | PERITONEAL VOLTAJE | FRECUENCIA |
IANALGESIA | ++ | ++ | Miosis | voluntarios | + | + | + | + | + | + | + | normal | + | + | - | + |
IIEXITACION O DELIRIO | + | + | midriasis | ++++ | + | + | + | + | + | + | + | Aumentado | ++ | ++ | + | - |
IIIANESTESIA QUIRURGICA | Plano 1 | ++++ | ++++ | Miosis | ++++++++++ | - | + | - | + | + | + | + | Relajación | N | N | ++ | - |
| Plano 2 | +++ | +++ | Miosis | Fijos | - | + | - | - | - | - | + | Relajación | N | N | + | -- |
| Plano 3 | + | + | Miosis | Fijos | - | - | - | - | - | - | - | Relajación | + | - | + | -- |
| Plano 4 | +- | +- | Midriasis | Fijos | - | - | - | - | - | - | - | Relajación | ++ | -- | - | --- |
IVPARALISIS BULBAR | - | - | Midriasis | Fijos | - | - | - | - | - | - | - | Flacidez extrema | +++ | --- | -- | --- |

PROCEDIMIENTO

1. En primer lugar se tomaron los valores basales: variablesque van a ser controladas como: frecuencia y profundidad respiratoria, frecuencia cardiaca, motilidad, respuesta al dolor, tono muscular, reflejos, etc.

1. Frecuencia Respiratoria: 90 respiraciones por minuto
2. Frecuencia Cardiaca: 115 pulsaciones por minuto
3. Diametro pupilar: 5 mm
4. Reflejos:
5.1. Palpebral: normal
5.2. Corneano: normal
5. Tono muscular: normal
6. Respiración: toracica
7. Motilidad: +++

2. Colocar el balde transparente con la boca hacia abajo , colocar al animal en el interior . empapar un algodón con 2 cc de halotano e introducirlo en el balde, controlar el tiempo y esperar.

3. Cuando el animal no pueda mantenerse el pie, sacarlo del balde y realizarlos controles pertinentes, determinando en periodo y plano alcanzados. tratar de reanimar al animal con el equipo disponible. controlar loas tiempos. para ello se procedera a intubar al animal y darle respiración artificial con el equipo de reanimación. si es necesario colocar al animal adrenalina (0.014-0.05 mg/k) diluida SC para facilitar la función cardiovascular.

4. Nuevamente someter al animal al efecto del anestésico hasta llegar al plano III. Proc0eder a realizar una incisión infraumbilical tratando de mantener al cuy en el plano III.

5. Realizar los esquemas que estime pertinentes y presentar los controles en cuadros debidamente codificados.

RESULTADOS:
CUY N° 1

FASE | FREC.RESP. | FREC.CARD. | ESTADOALERTA | TONOMUSC. | REFLEJO | RSPTA. AL DOLOR |
BASAL | 170/min | 180/min | +++ | +++ | +++ | Si |
Fase I | 88/min | 90/min | - | ++ | ++ | No |
Fase II | 48/min |192/min | - | + | + | No |
Fase II | NSPD | 50/min | - | + | - | No |

NSPD: No Se Pudo Determinar.

CUY N° 2

FASE | FREC.RESP. | FREC.CARD. | ESTADOALERTA | TONOMUSC. | REFLEJO | RSPTA. AL DOLOR |
BASAL | 140/min | 150/min | +++ | +++ | +++ | Si |
Fase I | 99/min | 100/min | - | ++ | ++ | No |
Fase II | 52/min | 190/min | - | ++ | + | No |
Fase III | NSPD | 70/min | - | + | - | No |

En el primer plano
* El cuy se encuentra alerta
* Disminuyen la sensación de dolor

En el segundo plano
* Su respiración rapida e irregular
* Pupilas: dilatadas
* Secreción lagrimal
* Reflejos disminuido
* Tono muscular aumentado pulso elevado

En el tercer plano
* Respiración amplia
* Pupilas mioticas
* Secreción lagrimal
* Reflejo palpebral desaparece

CONCLUSIONES:

* Los anestésicos inhalatorios al actuar en el centro vasomotor y respiratorio deprime la respiración y el normal funcionamiento del sistema cardiocirculatorio como vemos en la practica, las funciones vitales del cuy disminuyen notablemente con la aplicación del sevorame.

* El grado o profundidad de la anestesia va depender de la concentración de las drogas en los tejidos del sistema nervioso central, lo cual depende de la concentración en la sangre, lo que a su vez esta en relación con la concentración en el aire inspirado, por eso las personas que tengan mayor volumen respiratorio seran mas susceptibles a los efectos del farmaco por ende necesitaran menos farmaco para llegar a los efectos deseados.

* También aquí influye la capacidad de solubilidad del farmaco en sangre mientras menos soluble el farmaco menorcantidad de farmaco habra que utilizar por que las presiones de oxígeno en sangre se acerca a la presión del farmaco en sangre por ley de boyle en la cual los gases estan a temperatura constante y su volumen es distinto por ende la presión de ellos debe ser distinta por esto debe de fijarse bien la solubilidad de los anestésicos en sangre.

* También otro factor determinante en la absorción del farmaco viene a ser el riego sanguíneo pulmonar ya que si éste órgano no tiene una buena perfusión, el pulmón sera incapaz de absorber la mayor cantidad posible de farmaco haciendo que se utilice mas concentración para obtener el efecto deseado.

BIBLIOGRAFÍA:

* Manuel Litter, Compendio de Farmacología, 4º edición.

* Bertram Katzung, Farmacología Basica y clínica, 7º edición.

* Goodman y Gilman, Las Bases Farmacológicas, Editorial Médica Panamericana (México) 9º edición.

ÍNDICE:

Pagina

* Introducción 3
* Cuestionario - Discusión 4
* Desarrollo de la practica 24
* Comentarios de la practica 33
* Conclusiones de la practica 34
* Bibliografía 35