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Generales: embolizaciÓn y coils



GENERALES: EMBOLIZACIÓN Y COILS
La embolización vascular puede definirse
como el uso percutáneo y endovascular de una
variedad de agentes o materiales con el fin de
conseguir la oclusión de un vaso. Es una técnica
mínimamente invasiva que ha permitido tratar
diferentes y múltiples patologías.
La embolización ha experimentado un aumento notable en
los últimos veinte años debido a la introducción
en el mercado de nuevos dispositivos, el progreso de la tecnología médica así como la introducción de nuevas microguías y microcatéteres
lo que ha facilitado el tratamiento de diversas
patologías vasculares.
Existen diferentes tipos de agentes embolizantes con diversas técnicas de embolización.
Éstos pueden clasificarse en función de su característica física (sólida o líquida), capacidad de
reabsorción y su tamaño [1].
Basándonos en


esta clasificación, los coils o espirales metálicas
pueden definirse como agentes embolizantes
sólidos no reabsorbibles de gran tamaño. En función de su mecanismo de liberación pueden ser
de liberación mecánica o de liberación controlada o electrolisis.

La primera embolización de una malformación arteriovenosa cerebral fue realizada por los
Dres. Lussenhop y Spence empleando silastic,
aunque el desarrollo de la embolización transcatéter tiene sus orígenes en el tratamiento de la
hemorragia gastrointestinal empleando espuma
gelatinosa (Gelfoam) o transplante autólogo de
coágulos que se inyectaron por primera vez en
loscatéteres de diagnóstico para tratar la
hemorragia.

Los coils o espirales metálicas constan de una
fibra central hecha de acero inoxidable o platino
y pueden llevar adheridas fibras de diversos
materiales para reforzar el efecto trombótico.
Son dispositivos permanentes y están disponibles
en una amplia variedad de tamaños.
(Fig. 1 y 2).
Se introducen a través de un catéter, empujados por una guía o por suero fisiológico y al libe-

Fig. 1. Distintos tipos de coils.

Fig. 2. Detalle de un coil en espiral.


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

b

Fig. 3. Introducción de un coil a través de un catéter
diagnóstico para su implantación.



rarse por el extremo distal recuperan la forma original produciendo una oclusión vascular [2,3]. La
estabilidad del catéter portador es fundamental para evitar la migración del coil o malposición.Asimismo la estabilidad se consigue con cierto grado de
sobredimensionamiento lo que minimiza el riesgo
de migración. Sin embargo, una sobredimensión
exagerada aumentará el alargamiento del alambre
del coil pudiendo no generar la trombosis del vaso.
Se recomienda una relación de sobredimensionamiento del 15% para las arterias, así como un porcentaje mayor para las venas [4 ]. (Fig. 3).
Los avances técnicos han logrado nuevos diseños desarrollándose coils de pequeño tamaño
para utilizar a través de microcatéteres con mejor
adaptación a la morfología del vaso y con una liberación en la lesión de pequeños vasos de forma
fácil, segura y precisa. Además, si su liberación no
es la adecuada, se pueden reposicionar y retirar.

Existen microcoils con partículas de hidrogel adheridas [4]. El hidrogel es un polímero que, encontacto con la sangre se expande 6-7 veces su volumen original con la ventaja de que se excluye más
volumen con menor cantidad de microcoils.


Las técnicas básicas de liberación de coils
que se pueden seguir son cinco [5]
a) Técnica Coaxial: Mediante catéter de liberación se van lanzando coils, de modo que

c)

d)

e)

quede una masa de coils superpuesta para
asegurar una adecuada densidad de material y poder inducir trombosis del vaso a
tratar. De este modo, se evita elongación
excesiva de los coils a liberar. Se puede emplear un catéter guía que hace de soporte
para otro de menos calibre, que es el que
avanza contra los coils ya liberados.
Técnica de andamiaje: Se liberará en primer
lugar un coil grande para que ejerza una
fuerte presión radial sobre las paredes del
vaso. Posteriormente, se liberan dentro de
este
coil otros de menos diámetro de modo que el primero hace de andamio o soporte para los otros. El endoesqueleto
que proporcionan los coils grandes es el
que soporta a los de menor diámetro. Esta técnica es la que se utiliza en los vasos
de alto flujo y diámetro.

Técnica del ancla: Se comienza liberando
sólo una pequeña parte de un coil en un
colateral del vaso principal a tratar y el
resto en su luz. Este primer coil hace de
soporte para el resto de coils a liberar. Es
una técnica de recurso en casos en los
que la migración pueda ser catastrófica.
Se
utiliza principalmente en malformaciones
y fístulas arteriovenosas (FAV).

Técnica del doble catéter: Especialmente en
situación de muy alto riesgo por alto flujo.
Consiste en la introducción de un primer
catéter que libera casi completamente un
primer coil.Otro segundo microcatéter en
paralelo libera otros coils sobre el primero, que hace de red para evitar migraciones. Finalmente, cuando se ha liberado un
buen número de coils, se libera completamente el primero.
Técnica no selectiva: Es el procedimiento
utilizado para la oclusión de la luz residual
entre una endoprótesis recubierta y la pared de un vaso generalmente aneurismático o dilatado. En este espacio se coloca el
catéter portador y se liberan coils de gran
tamaño. Ayudados por flujo inyectado a
través del mismo catéter, estos coils navegan y se anclan en los lugares de salida de
flujo induciendo la rápida trombosis de la
luz residual y de sus colaterales.




Tabla I. Dispositivos para embolización disponibles en España en abril de 2010 [5].



TIPOS DE COILS
Los dispositivos que se pueden encontrar en
el mercado español en abril de 2010 se hallan
resumidos en la Tabla I [5]. Además de los citados, se comercializan coils electrolargables
autorizados en Estados Unidos sólo para su uso
neurovascular, como el guglielmi detachable coil

que permiten una liberación muy precisa así
como una rápida inducción de trombosis.

INDICACIONES ACTUALES
DEL USO DE COILS
El empleo de coils ha sido cada vez más generalizado, siendo una herramienta del arsenal


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

terapéutico utilizada por los cirujanos vasculares en las situaciones y patologías que a continuación se detallan:
a) Prevención de la aparición de endofuga
tipo II en la cirugía endovascular del
aneurisma de aorta, mediante la embolización con coils de la arteria hipogástrica,
mesentérica inferior y subclavia.
i.Arteria hipogástrica: Está indicada
su embolización para prevenir la aparición de una endofuga tipo II por
reflujo desde la ilíaca interna. La
exclusión puede realizarse mediante
embolización selectiva (liberación de
coils para inducir la trombosis de la ilíaca interna, los cuales deberán presentar un tamaño suficiente como
para que no se desplacen a las ramas
de ésta) o embolización no selectiva
(consistente en el relleno del saco de
la ilíaca común con coils una vez
implantada la endoprótesis aortoilíaca). Fig. 4

Fig. 4.
Imágen radiográfica de coils implantados
intraarteriales.

ii. Arteria mesentérica inferior
Sugerido por algunos autores. Existen
grupos de trabajo que lo realizan de
forma sistémica.
Hay publicada una
serie de 30 casos en la que los autores no tuvieron ninguna complicación
[6].
iii. Arteria subclavia: La embolización
de la arteria subclavia con coils es una
maniobra frecuente en el tratamiento
endovascular de aneurismas torácicos con el fin de evitar la aparición de
endofugas tipos I y II.
b) Embolización de aneurismas, bien sean
aneurismas mesentéricos o renales
i. Aneurismas Mesentéricos: Las
indicaciones establecidas para el tratamiento de los aneurismas asintomáticos son: a) aneurismas de la arteria esplénica en pacientes gestantes o
que requieren trasplante hepático; b)
aneurismas de arteria hepática en
pacientes con poliarteritis nudosa o
displasia fibromuscular; c) aneurismas
de diámetro > 2,0 cm, tanto en esplénica o hepática, y d) pseudoaneurismas de arteria esplénica o pseudoaneurismas intrahepáticos [5,7]. El tratamiento endovascular y la embolización con coils en estos casos está
cada vez más extendido.
ii. AneurismasRenales: Las indicaciones de tratamiento del aneurisma
de arteria renal (AAR) mediante la
embolización con coils y/o stent son
las siguientes: a) AAR > 1 cm con
difícil control de HTA; b) todos los
AAR > 2,0 cm, y c) en los AAR de
entre 1,5 y 2,0 cm en función del control de la hipertensión y si son en
mujeres [5,8].
c) Tratamiento de Pseudoaneurismas. Los
pseudoaneurismas son la complicación
más frecuente tras un cateterismo femoral, entre un 0,6-6% según las series, siendo factores favorecedores: la anticoagulación, uso de introductores de alto perfil,
hipertensión arterial, obesidad, mala
práctica en la punción o compresión, cal-


EMBOLIZACIÓN CON COILS

cificación, sexo femenino y hemodiálisis
[5,9]. La embolización con coils se puede
realizar de forma percutánea y endovascular, puncionando directamente el pseudoaneurisma, con un procedimiento semejante a como se hace la inyección de
trombina.
d) Tratamiento de fístulas arteriovenosas
congénitas o adquiridas así como de malformaciones arteriovenosas. El tratamiento es difícil, debiéndose reservar
para pacientes sintomáticos.
La mayoría
de autores indican la embolización
mediante agentes líquidos o tipo gel
pudiéndose emplear éstos de forma
combinada con coils para lograr una oclusión más rápida de las zonas en las que se
aplica el esclerosante [5 ].
e) Embolización en Flebología. Se ha descrito últimamente el uso de coils en el tratamiento de varices (en casos muy especiales) así como en el tratamiento de los
varicoceles.

COMPLICACIONES Y FUTURO
EN EL EMPLEO DE COILS
La principal complicación derivada del uso
de coils es la migración o desplazamiento del
mismo de forma accidental, siendo la zona dedestino más frecuente la arteria femoral profunda en caso de que suceda durante procedimientos de embolización de arteria hipogástrica. Por
otra parte, la infección de los coils es algo excepcional, estando publicados en la literatura científica 6 casos [11].
En cuanto a los nuevos diseños y modelos
de coils, podemos decir que la nueva generación
tiene el objetivo de inducir una respuesta trombótica rápida, siendo coils biológicamente activos

a–  21

de platino mezclados con ácido poliglicólico o
láctico (Coil Matrix, Boston Scientific) o de platino
cubiertos con un hidrogel (Hydrocoil, Microvention); agregando así volumen al coil. En un futuro
no muy lejano podremos contar con coils recubiertos con factores de crecimiento o con genes
programados para cicatrizar el cuello del aneurisma [12 ].

BIBLIOGRAFÍA
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Vaquero C, editor. Manual de Guías de Procedimientos
Endovasculares.
Tratamiento endovascular de las malformaciones vasculares periféricas. 2009. p. 187-8.
2. Llort C. Técnica e indicaciones de la embolización (micropartículas y microcoils) de pequeños vasos y sector visceral. Angiología. 2010; 62 (Esp Cong): 91-6.
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4. Berenstein A, Song JK, Niimi Y. Treatment of cerebral
aneurysms with hydrogel-coated platinum coils (hydrocoil): early single-center experience. Am J Neuroradiol.

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en varios territorios. Angiología. 2010; 62 (Esp Cong): 97102.
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abdominal aortic aneurysm stent grafting with systematic
mesenteric and lumbar coil embolization. Ann Vasc Surg
2006;20: 458-63
7. Berceli SA. Hepatic and splenic artery aneurysms. Semin Vasc
Surg. 2005; 18: 196-201.

8. Eskandari MK, Resnick SA. Aneurysms of the renal artery.
Semin Vasc Surg. 2005; 18: 202-8.
9. Corriere AM, Guzmán RJ. True and false aneurysms of the
femoral artery.
Semin Vasc Surg. 2005; 18: 216-23
10.
Yakes WF, Rossi P, Odink H. How I do it. Arteriovenous malformation management. Cardiovasc Intervent Radiol. 1996
19: 65-71.
11. Falagas ME, Nikou SA, Siempos II. Infections related to coils
used for embolization of arteries: review of the published
evidence. J Vasc Interv Radiol. Hopkins LN, Ecker RD. Cerebral endovascular in neurosurgery. Neurosurgery. White J, Ken C, Cloft H, Kallmes D. Coils in a Nutshell: A
Review of Coil Physical Properties. Am J Neuroradiol.






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