INTRODUCCION
Las hemorragias post parto son consecuencia del sangrado excesivo (≥500 cc de sangre, aunque no existe un criterio estricto para la definición) que ocurre una vez finalizado el segundo periodo del parto, originadas bien desde el sitio de implantación placentaria, bien de un traumatismo del tracto genital y/o las estructuras adyacentes o de ambas cosas. También defectos de coagulación se pueden desarrollar, complicando y agravando lo anterior.
Por lo tanto la hemorragia postparto es la descripción de un acontecimiento y no un diagnóstico, por lo que en todos los casos debemos encontrar la etiología específica para instaurar un tratamiento específico. La falta de dicho diagnóstico puede dar lugar a demoras y complicaciones ocasionalmente funestas; por ello en este tema describiremos cada una de las causas específicas.

1. DEFINCION:
Es la pérdida de 500 cc o mas de sangre por vía vaginal durante las primeras 24 horas después del parto y que tiene el potencial de producir inestabilidad hemodinamica. Pérdida externa o interna de mas de 500cc de sangre después de un parto o mas de 1000cc después de una cesarea.
Cualquier pérdida hematica que no se compense fisiológicamente y pueda ocasionar daño a tejidos, por pérdida hematica mayor a 500 cc, o descenso del 10% o mas del hematocrito en las primeras dos horas del post-parto.
La hemorragia postparto (HPP) constituye la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo, principalmente en países en vía de desarrollo. La HPP es causa demortalidad entre un 25 y 60% en distintos países. Cuando esta se encuentra en determinada paciente es necesario determinar su causa.
2. INCIDENCIA:
La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesarea. La muerte en el mundo por hemorragia posparto en países en vías de desarrollo es 1 por 1000 partos. La Organización Mundial de la salud estimo en 20 millones el número anual de las complicaciones maternas por HPP.
3. CLASIFICACIÓN
Hemorragia postparto inmediato: Perdida sanguínea de 500ml o mas originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Hemorragia postparto tardía (o del puerperio propiamente dicho): Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 días).
Hemorragia del puerperio alejado: Es la que se produce después de los primeros diez días, hasta los 45 días posteriores al nacimiento.
Hemorragia del puerperio tardío: Es la que se produce después de los 45 días hasta los 60 días posteriores al nacimiento.

4. CAUSAS
Atonía uterina.
Retención de placenta.
Retención de restos placentarios.
Laceraciones o hematomas del tracto genital.
Inversión uterina.
Coagulación intravascular diseminada.
Endometritis.
Subinvolución uterina.
Subinvolución del sitio de implantación placentaria.
Retorno anormal de la menstruación.
Pólipo placentario.
Atonía uterina
Definición:
Se caracteriza por la incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante elpuerperio inmediato, ocasionando una perdida continua de sangre desde el lugar donde estaba implantada la placenta.
Al examen físico, la palpación abdominal arroja un utero blando que no se contrae y aumentado de tamaño. Al examinar el canal delparto, este no presenta laceraciones, el cuello uterino esta dilatado, y los signos vitales se alteran dependiendo de la cuantía de la perdida hematica.
La primera medida terapéutica que se debe llevar a cabo es realizar masajes uterinos comprensivos y uniformes a través del abdomen materno, luego se debe administrar oxitócicos.
Cuadro clínico
Útero aumentado de tamaño.
Consistencia blanda.
Sangrado vía vaginal abundante.
Al estímulo manual se contrae, disminuye de tamaño.
Cambios hemodinamicos
Taquicardia.
Hipotensión.
Taquipnea.
Shock hipovolemico.

Factores de riesgo
Sobredistensión uterina:
Macrosomía
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Gestante añosa
Gran multiparidad
Antecedente: HPP, cesarea, legrado
Obesidad
Fibromatosis uterina
Parto prolongado o precipitado
Uso de oxitocina, sulfato de Mg, sedantes
Desprendimiento prematuro de placenta
Infección intraamniótica

Diagnostico
La pérdida normal de sangre durante el parto es de alrededor de 500 mililitros (medio litro). Cualquier sangramiento mayor de esa cantidad en el posparto inmediato es considerado como una hemorragia. En otro momento del puerperio no debe ocurrir ninguna pérdida sanguínea. Por tanto, si estas pérdidas se producen, la mujer debe ser llevada al médico de urgencia.



Complicaciones
La principal complicaciónque puede desencadenar la atonía uterina es la hemorragia severa, que se traduce en pérdida del conocimiento por choque hipovolémico (pérdida importante de sangre), paro cardiaco o respiratorio, y alto riesgo de muerte.
Tratamiento
Colocación de vía segura
Evacuación vesical
Masaje uterino bimanual externo
Evacuación uterina de coagulos
Administrar Ergonovina 0.2 mg IM
Oxitocina
Control seriado de Hemoglobina y hematocrito
Masaje uterino bimanual combinado interno
Referencia oportuna
Acompañante con potencial donante de sangre
Uso de prostaglandinas










RETENCION PLACENTARIA
Definición:
Una vez desprendida la placenta puede quedar detenida en el segmento inferior del útero. El diagnóstico fue explicado en 'asistencia del parto'. La expulsión se realiza mediante expresión simple uterina ayudada por los pujos de la parturienta. Esta situación no puede considerarse como patológica.
- Otras veces, la placenta no se desprende de su lecho de inserción (1% de los partos) en un tiempo prudencial, que se estima en 30 minutos
- En algunas ocasiones puede ocurrir que la placenta se desprenda pero no pueda expulsarse por trastornos dinamicos uterinos.
Se producen así por hiperdinamia anillos de constricción por encima del segmento inferior que determinan la retención sobre ellos de: toda la placenta desprendida incarceración, o parte de ella engatillamiento.

Se considera retención placentaria cuando a los 30 minutos de haberse producido el nacimiento del bebe la placenta no se desprende

Etiología
El hecho de que no sedesprenda la placenta puede deberse a:
 
1. No se producen contracciones uterinas normales que originen el despegamiento placentario normal. Esta atonía uterina es frecuente en partos prolongados o con gran distensión uterina (parto gemelar, hidramnios).
2. Existencia de alteraciones uterinas (miomas, malformaciones) o anomalías de la placenta.
3. Placenta insertada en un lugar poco habitual (cuerno uterino) o que se trate de una adherencia normal, o que se trate de una placenta accreta.
4. La retención placentaria es frecuente en partos prematuros.
5. Las incarceraciones y engatillamientos pueden deberse a maniobras intempestivas, como tracciones de cordón o expresiones uterinas inadecuadas.

Clínica:
 La placenta no se desprende. El útero esta blando, elevado hasta el ombligo, puede que desviado hacia un lado (generalmente hacia la derecha). En algunos casos (incarceraciones y engatillamientos) mediante palpación el útero presenta irregularidades e induraciones.

Conducta
Si transcurrida media hora tras la expulsión del feto no se ha verificado el alumbramiento, y se supone que la placenta no se ha desprendido, se intentara el despegamiento, siguiendo los siguientes pasos:
 
a) Se rectifica la postura del útero, se endereza y se aplica un masaje suave para que se contraiga.
2. Se administra oxitocina (vía intravenosa). Si se había administrado durante el periodo expulsivo se incrementara la dosis hasta 100-500 mU/minuto
3. Si no se logra el desprendimiento se realiza la maniobra de Credé: consiste en ejercer una buena presión sobre el útero,abarcandole con la mano, el dedo pulgar sobre la cara anterior y los demas en la posterior. Repetir 3-4 veces. No olvidar que se pueden producir desprendimientos parciales de placenta (riesgo de hemorragia). No debe confundirse con la simple expresión uterina que se realiza apoyando toda la mano sobre el útero para ayudar a la expulsión de la placenta ya desprendida.
4. Si no se logra el desprendimiento maniobra de Credé con anestesia.
5. Realizar la extracción manual de la placenta: con la enferma anestesiada, se introduce la mano con los dedos unidos (mano en comadrón) en el útero y se despega cuidadosamente la placenta con el borde cubital, mientras la mano externa sujeta el útero. Despegada la placenta la mano externa tira del cordón para extraer la placenta y la mano interna comprueba que el útero ha quedado vacío.
 
En algunos casos en que se sospecha incarceración o engatillamiento (la placenta ya esta desprendida) se resuelve con espasmolíticos. Si en la extracción manual se descubre una placenta accreta se realizara histerectomía.

1 Diagnostico
Ultrasonido
Curetraje uterino (precaución )
antibioticoterapia

INVERSION UTERINA

Definición:

La inversión uterina es una complicación poco frecuente que se produce inmediatamente después de expulsar la placenta, y consiste en la inversión del útero dentro de su propia cavidad, descendiendo por la vagina hasta asomarse por la vulva.
Normalmente se produce cuando se aplica una presión continua y excesiva sobre el fondo uterino, por una tracción indebida del cordón, o porque la placenta esta adherida alútero (acreta) y no se desprende correctamente.
La gravedad de la inversión uterina estriba en que provoca una hemorragia abundante, acompañada de fuerte dolor y, en ocasiones, shock.

Es la salida de la cara endometrial del útero hacia  a  la vagina, puede  llegar a su maxima expresión que es  su exteriorización hasta la vulva.

Epidemiologia

Se considera una patología propia del alumbramiento. Se asocia  mas frecuentemente posterior a aborto o entre los embarazos de 4 a 6 meses, asociado  frecuentemente a una tracción fuerte sobre  el cordón, ademas que durante estas semanas de gestación la placenta se encuentra mas adherida al útero. Existe un porcentaje menor en el que las inversiones uterinas son debidas a presencia de tumores uterinos pediculados benignos o malignos.  

Etiologia

Se asocian a conductas sistematicamente  agresivas  en el alumbramiento, maniobra de Credé  (presión ejercida sobre el fondo uterino para acelerar el alumbramiento) y/o a la tracción excesiva del cordón umbilical. El acretismo placentario no diagnosticado previamente es factor de riesgo.

Fisiopatología

Se considera la vía espontanea y la provocada; la primera requiere de los siguientes cambios: cérvix dilatado, vacío súbito con expulsión brusca del contenido del útero, inserción fúndica, placenta y que coincida con una zona hipotónica del útero que se deprima y se paralice desencadenado un gradiente de contracción inverso. Una vez instalado esto, se genera  una sensación de cuerpo extraño  que necesita ser eliminado  provocando nuevas contracciones y favorece massu progresión.
 
En la inversión provocada, ademas de los factores descritos, existe una conducta inapropiada y agresiva al momento del alumbramiento con la finalidad de acelerar éste periodo  mediante la tracción excesiva del cordón umbilical. Se asocia también a: la brevedad de cordón, a la compresión  manual sobre el fondo uterino (Maniobra de Credé) y también a la extracción manual de la placenta.
    
También se reporta que la mujer primípara es un factor predisponente hasta un 50-60 %, debido a que tienen mas posibilidades de presentar atonía uterina secundaria al trabajo de parto prolongado y periodo expulsivo de 60 a 90 minutos.  También se asocia en este grupo de pacientes: la  inserción fúndica, excitación neurogénica o emocional  aumentada y a la inmadurez  de la  inervación  y de la musculatura uterina.

Clasificación: en función de la importancia de la inversión

Grado 1º: depresión del fondo uterino  en cúpula sin alcanzar orificio cervical   interno.
Grado 2º: el fondo uterino franquea el orificio cervical, pero permanece en la vagina.
Grado 3º: fondo uterino se exterioriza  fuera de la vagina  hasta la vulva
Grado 4º: tracción de las paredes vaginales  que  participan en la inversión, la cual corresponde  también a inversión de la vagina.

Cuadro clínico

Existe hemorragia en el 94% de los casos (800 a 1,800 ml) que puede evolucionar en el 40% de los casos a choque hipovolémico.
Dolor violento y repentino en 7% casos.
El choque es en parte por la hemorragia y por dolor debido a la tracción  ejercida sobre las fibras nerviosas ytransmitida a través de los ligamentos del útero, ocasionalmente la paciente refiere deseos de pujar.

En la inversión uterina crónica, puede haber hiperpolimenorrea, dolor, secreción  fétida, disuria y polaquiuria.

Diagnóstico

a Clínico: Se realiza en el momento del alumbramiento. En la inversión uterina de 3º y 4º grado es con una simple inspección perineal observando una masa voluminosa, rojiza, blanda y dolorosa con los dos orificios tubarios situados  a los lados.

En la inversión de 2º grado, se palpa en la región umbilical ausencia del fondo del útero. La revisión uterina sistematica  confirma el diagnóstico.

b Físico:
Pequeña depresión del fondo uterino
Útero bocirde
Ausencia del útero a la palpación abdominal


TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser urgente para evitar la formación de edema y del anillo de tracción que condiciona en corto tiempo necrosis del útero. En caso de presentarse también estado de choque, se deben tratar simultaneamente ambas condiciones con la finalidad de prevenir la muerte materna.

CUADRO CLINICO.
Hipotensión.
Palidez.
Oliguria.
Shock hipovolémico.
Sangrado por vía vaginal de moderado a grave.
Taquicardia.
Taquipnea.
Palidez.
Útero flacido o con desgarros del canal del parto.
Abdomen agudo.
Alteración del estado de conciencia.








5. FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSPARTO.
Anterparto
Intraparto
Presencia de preeclampia (mas aún si existió administración de sulfato de magnesio).
Nuliparidad
Gran distensión uterina (feto macrosómico, embarazo múltiple, polihidramnios,gran miomatosis uterina).
Antecedente de cesarea anterior.
Antecedente de hemorragia posparto previa.
Antecedente de trastornos de coagulación.
Edad avanzada.
Gran multiparidad.
Intervalo intergenésico corto.
Trabajo de parto prolongado (superior a 15 a 18 horas).
Período expulsivo prolongado.
Episiotomía medio lateral.
Descenso de presentación prolongado.
Desgarros y laceraciones (cervicales, vaginales, perineales).
Parto asistido con fórceps.

6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial:
- Hemograma, Hb, Grupo y Rh
- TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas
- Creatinina, Glucosa
- Proteínas totales y fraccionadas
- Gases arteriales
- Electrolitos séricos
- Examen completo de orina


b). Imagenes: Solicitar el primer día.
Radiografía de Tórax.
Ecografía abdomino-pélvica.

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Miomas.
Pólipos.
Rotura de víscera abdominal.
Varices

8. COMPLICACIONES
Anemia.
Shock hipovolémico.
Endometritis.
Sepsis generalizada.

9. TRATAMIENTO
Prevención de la Hemorragia Postparto
Administración inmediata de 10 UI de oxitocina IM en el momento de la expulsión del hombro anterior.
Pinzamiento y sección del cordón umbilical en el primer minuto del nacimiento.
Tensión controlada del cordón umbilical acompañado de masaje uterino.
Continuar masaje uterino a fin de propiciar la expulsión de la placenta y la formación del globo de seguridad de Pinard




10. PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA POST-PARTO
Las mujeres embarazadas pueden sufrir una pérdida de sangre que ponga enpeligro su vida a la hora del parto.
Las mujeres anémicas son mas vulnerables aún con una pérdida de sangre moderada.
Afortunadamente la mayoría de las PPH pueden prevenirse.
Manejo activo en la tercera etapa del parto (MATEP
El MATEP reduce la incidencia de la PPH, la cantidad de pérdida de sangre y el uso de transfusiones, así que debería ser incluido en los programas de intervenciones orientadas a reducir las muertes por PPH.
Los componentes usuales del MATEP incluyen:
Administración de oxitocina u otro farmaco uterotónico antes que transcurra un minuto después del nacimiento del bebé.
Tracción controlada del cordón.
Masaje uterino después del nacimiento de la placenta cuando corresponda.
Misoprostol y la Prevención de Hemorragia Post-Parto
En situaciones donde no hay oxitocina disponible o donde las habilidades de los proveedores de parto son limitadas, la rapida administración de misoprostol después del nacimiento del bebé reduce la ocurrencia de hemorragia.
Los componentes usuales de la administración de misoprostol incluyen:
• Administración de 600 microgramos (mcg) de misoprostol oral o sublingual después del nacimiento del bebé.
• Tracción controlada del cordón SÓLO cuando una proveedor calificado esté presente en el nacimiento
• Masaje uterino después de la expulsión de la placenta cuando corresponda.


BIBLIOGRAFIA
https://es.slideshare.net/analu11/hemorragia-postparto-10162898?related=1
www.webconsultas.com/el/postparto/hemorragia-posparto-4480
www.inmp.gob.pe/images/archivos//Hemorragia%20Post%20parto.pdf